第一節(jié)　人工氣道的建立與氣道管理

建立人工氣道的目的是保持患者氣道通暢，有助于清除呼吸道分泌物及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況，結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈?/p>

人工氣道分為上人工氣道和下人工氣道，上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。

（一）建立人工氣道的方法

1.上人工氣道

上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道，有助于保持上呼吸道的通暢?？谘蕷獾肋m用于舌后墜而導(dǎo)致的上呼吸道梗阻、癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐。在經(jīng)口氣管插管時，為防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息，可于插管旁置入口咽氣道。鼻咽氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻，此時需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。

2.經(jīng)口氣管插管

經(jīng)口氣管插管應(yīng)該在靜脈麻醉及肌松劑下施行，除非患者已深度昏迷。

適應(yīng)證：①嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血；③消化液誤吸、下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞，氣管食管瘺等，嚴(yán)重影響正常呼吸；⑤心跳驟?；蚝粑E停，需緊急心肺復(fù)蘇。

禁忌證或相對禁忌證：①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口氣管插管；②無法后仰，如疑有頸椎骨折。

3.經(jīng)鼻氣管插管

經(jīng)鼻氣管插管較易固定，舒適度優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流，故不建議常規(guī)應(yīng)用。

適應(yīng)證：除緊急搶救外，其余適應(yīng)證同經(jīng)口氣管插管。

禁忌證或相對禁忌證：①嚴(yán)重鼻或頜面骨折；②凝血功能障礙；③鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；④顱底骨折。

4.逆行氣管插管

逆行氣管插管是指先行環(huán)甲膜穿刺，送入引導(dǎo)鋼絲，將引導(dǎo)鋼絲經(jīng)喉送至口咽部，由口腔或鼻腔穿出，再將氣管導(dǎo)管沿引導(dǎo)鋼絲插入氣管。

適應(yīng)證：因上呼吸道解剖因素或在病理條件下，無法看到聲帶甚至?xí)?，無法完成經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管。

禁忌證：①甲狀腺腫大，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點有腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不能配合者。

5.氣管切開

對于需要較長時間機(jī)械通氣的患者，氣管切開是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有利于氣道分泌物的清除，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率。但關(guān)于氣管切開最佳時機(jī)的選擇仍有爭議。

適應(yīng)證：①預(yù)期或需要較長時間機(jī)械通氣治療；②上呼吸道梗阻和咽喉部疾病所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹，有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③誤吸或下呼吸道分泌物較多，患者氣道清除能力差，如高齡或破傷風(fēng)抽搐；④減少通氣死腔，以利于機(jī)械通氣支持；⑤頭頸部大手術(shù)后，保證呼吸道通暢；⑥高位頸椎損傷者。

以下情況行氣管切開應(yīng)慎重：①切開部位有感染灶；②切開部位有腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌散性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。

（二）人工氣道的管理

機(jī)械通氣患者應(yīng)定時聽診呼吸音，注意觀察在容量控制機(jī)械通氣時氣道峰壓（airway peak－pressure）是否增加，在壓力控制機(jī)械通氣時潮氣量（tidal volume，VT）是否減少，患者能否有效咳嗽，需定時吸引以確保無分泌物阻塞。

1.持續(xù)聲門下吸引

當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時，可進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管氣囊之間的分泌物，又不損傷聲帶。在長期進(jìn)行機(jī)械通氣患者，持續(xù)聲門下吸引可延緩VAP的發(fā)生，降低VAP發(fā)生率，減少革蘭陽性菌及流感嗜血桿菌的感染幾率。

2.氣道濕化

機(jī)械通氣時的主動氣道濕化是指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱型濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫。無論何種氣道濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度盡可能維持在37℃，相對濕度維持在100%。