第三節(jié)　病毒性肝炎

病毒性肝炎（viral hepatitis）是指由肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)變性、壞死為主要病變的常見(jiàn)傳染病。其傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，是嚴(yán)重影響人類健康的重大傳染病。目前已證實(shí)引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型病毒性肝炎病毒（HAV）、乙型病毒性肝炎病毒（HBV）、丙型病毒性肝炎病毒（HCV）、丁型病毒性肝炎病毒（HDV）、戊型病毒性肝炎病毒（HEV）及庚型病毒性肝炎病毒（HGV）六種。我國(guó)乙型病毒性肝炎最多見(jiàn)，其次是丙型病毒性肝炎和甲型病毒性肝炎。各種年齡及不同性別均可罹患本病。

病毒性肝炎可出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、肝大和肝功能損害，部分患者可有黃疸和發(fā)熱。急性肝炎患者多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎易轉(zhuǎn)為慢性，其中少數(shù)可發(fā)展為肝硬化，甚至原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因與傳播途徑

目前共發(fā)現(xiàn)六種肝炎病毒，各種肝炎病毒的特點(diǎn)見(jiàn)表14-3。

表14-3　各型肝炎病毒的特點(diǎn)

注：共同感染是指HDV與HBV同時(shí)感染；重疊感染是指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV。

（二）發(fā)病機(jī)制

病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，至今尚未完全闡明。病毒性肝炎的發(fā)生取決于多種因素，尤其是與機(jī)體的免疫狀態(tài)有密切關(guān)系。

研究表明，HAV和HCV可直接破壞肝細(xì)胞而導(dǎo)致發(fā)病，HCV還可通過(guò)細(xì)胞免疫機(jī)制而導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。但HBV并不直接作用于肝細(xì)胞，而是通過(guò)細(xì)胞免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，病毒在肝細(xì)胞中復(fù)制后釋放入血，其中一部分與肝細(xì)胞膜結(jié)合，使肝細(xì)胞表面的抗原性發(fā)生改變。存在于肝細(xì)胞表面的HBV抗原在和相應(yīng)抗體結(jié)合后可形成免疫復(fù)合物，可通過(guò)激活補(bǔ)體系統(tǒng)參與破壞肝細(xì)胞。

由于感染的病毒數(shù)量、毒力以及機(jī)體免疫反應(yīng)不同，引起的肝細(xì)胞的損害程度也就不一樣，故有不同的臨床病理類型，常見(jiàn)的有：①若免疫功能正常，感染病毒數(shù)量較少，毒力較弱，則導(dǎo)致急性（普通型）肝炎；②若免疫功能過(guò)強(qiáng)，感染病毒數(shù)量多，毒力強(qiáng)，則表現(xiàn)為重型肝炎；③若免疫功能不足，感染病毒數(shù)量少，毒力弱，則表現(xiàn)為慢性肝炎；④若免疫功能耐受或缺陷，病毒與宿主共存，受感染的肝細(xì)胞不被破壞，則形成無(wú)癥狀的病毒攜帶者。

二、基本病理變化

各型病毒性肝炎的病變基本相同，都以肝細(xì)胞的變性、壞死為主，同時(shí)伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肝細(xì)胞再生和間質(zhì)纖維組織增生。

（一）肝細(xì)胞變性、壞死

1．肝細(xì)胞變性

（1）細(xì)胞水腫：最常見(jiàn)的病變。鏡下觀察：肝細(xì)胞明顯腫大，細(xì)胞質(zhì)半透明，疏松呈網(wǎng)狀，稱為細(xì)胞質(zhì)疏松化。進(jìn)一步發(fā)展，肝細(xì)胞體積更加腫大，細(xì)胞質(zhì)幾乎完全透明時(shí)，稱為氣球樣變。

（2）嗜酸性變：一般常累及單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞，病變肝細(xì)胞散在于肝小葉內(nèi)。鏡下觀察：病變肝細(xì)胞由于細(xì)胞質(zhì)水分脫失、濃縮，使肝細(xì)胞體積變小，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性增強(qiáng)且紅染，細(xì)胞核染色也較深。

2．肝細(xì)胞壞死

（1）嗜酸性壞死：由嗜酸性變發(fā)展而來(lái)，細(xì)胞質(zhì)進(jìn)一步濃縮，細(xì)胞核也濃縮、消失，最終形成深紅色濃染的圓形小體，稱為嗜酸性小體。肝細(xì)胞壞死為單個(gè)肝細(xì)胞的死亡，屬細(xì)胞凋亡。

（2）溶解性壞死：由嚴(yán)重的細(xì)胞水腫發(fā)展而來(lái)。病毒性肝炎的類型不同，壞死的范圍和分布也不相同，溶解性壞死可分為如下類型。①點(diǎn)狀壞死（spotty necrosis），單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞的壞死，常見(jiàn)于急性普通型肝炎。②碎片狀壞死（piecemeal necrosis），肝小葉周邊部肝細(xì)胞的灶性壞死和崩解，常見(jiàn)于慢性肝炎。③橋接壞死（bridging necrosis）：中央靜脈與匯管區(qū)之間、兩個(gè)匯管區(qū)之間或兩個(gè)中央靜脈之間出現(xiàn)的互相連接的壞死帶，常見(jiàn)于中度與重度慢性肝炎。④亞大片壞死及大片壞死：亞大片壞死是指波及肝小葉較大范圍的壞死或全部的融合性溶解、壞死，常見(jiàn)于亞急性重癥肝炎；大片壞死是指波及幾乎整個(gè)肝小葉的大片狀融合性溶解、壞死，由于壞死范圍廣，正常肝組織結(jié)構(gòu)塌陷而很難辨認(rèn)，常見(jiàn)匯管區(qū)集中現(xiàn)象及大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)于急性重癥肝炎。

（二）炎細(xì)胞浸潤(rùn)

肝小葉內(nèi)或匯管區(qū)可見(jiàn)以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主的炎細(xì)胞呈散在性或灶狀浸潤(rùn)，壞死灶內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞。

（三）增生

1．肝細(xì)胞再生和小膽管增生

壞死的肝細(xì)胞常出現(xiàn)再生。再生的肝細(xì)胞體積較大，細(xì)胞質(zhì)略呈嗜堿性，細(xì)胞核大且深染，有時(shí)可見(jiàn)雙核。再生的肝細(xì)胞可沿原有的網(wǎng)狀支架排列，但壞死嚴(yán)重時(shí)，原小葉內(nèi)的網(wǎng)狀支架塌陷，再生的肝細(xì)胞則呈團(tuán)塊狀排列，稱為結(jié)節(jié)狀再生。在匯管區(qū)或大片壞死灶內(nèi)，可見(jiàn)小膽管增生。

2．間質(zhì)反應(yīng)性增生

間質(zhì)反應(yīng)性增生包括：①Kupffer細(xì)胞增生、肥大，突出于竇壁并可脫入竇腔內(nèi)變?yōu)橛巫叩耐淌杉?xì)胞，參與炎細(xì)胞浸潤(rùn)；②間葉細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，參與損傷的修復(fù)。此外，間葉細(xì)胞在肝炎早期可增生、分化為組織細(xì)胞，參與炎癥反應(yīng)。

三、臨床病理類型

（一）普通型病毒性肝炎

普通型病毒性肝炎分為以下兩種類型。

1．急性普通型病毒性肝炎

急性普通型病毒性肝炎最常見(jiàn)。臨床上根據(jù)患者是否出現(xiàn)黃疸，又分為黃疸型及無(wú)黃疸型兩種。我國(guó)以無(wú)黃疸型肝炎居多，且主要為乙型病毒性肝炎，少部分為丙型病毒性肝炎。黃疸型肝炎病變略重，病程較短，多見(jiàn)于甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎。黃疸型肝炎與無(wú)黃疸型肝炎的病理變化基本相同。

（1）病理變化：肉眼觀察，見(jiàn)肝臟大，質(zhì)較軟，表面光滑。鏡下觀察，見(jiàn)肝細(xì)胞發(fā)生廣泛變性，以細(xì)胞水腫為主，表現(xiàn)為肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)疏松、淡染和氣球樣變（圖14-4）。由于肝細(xì)胞體積增大，排列紊亂擁擠，導(dǎo)致肝竇受壓變窄，肝細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)膽汁淤積現(xiàn)象。肝細(xì)胞壞死輕微，肝小葉內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀壞死與嗜酸性小體。肝小葉內(nèi)與匯管區(qū)可見(jiàn)輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖14-4　急性普通型病毒性肝炎

（2）臨床病理聯(lián)系：患者可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、厭油、嘔吐等癥狀。彌漫性肝細(xì)胞腫大，使肝臟體積變大，包膜緊張，可引起肝區(qū)疼痛。肝細(xì)胞壞死，可引起肝功能異常。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)酶釋放入血，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高時(shí)，病變嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。

（3）結(jié)局：多數(shù)患者在6個(gè)月內(nèi)可治愈。甲型病毒性肝炎預(yù)后好，但乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎往往恢復(fù)較慢，其中5%～10%的乙型病毒性肝炎和70%的丙型病毒性肝炎可轉(zhuǎn)變?yōu)槁云胀ㄐ筒《拘愿窝住?/p>

2．慢性普通型病毒性肝炎

病毒性肝炎病程持續(xù)半年以上即稱為慢性普通型病毒性肝炎。造成肝炎慢性化的因素有感染病毒的類型、治療不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫因素、伴有其他傳染病、長(zhǎng)期飲酒或服用肝毒性藥物等。

（1）病理變化：根據(jù)肝細(xì)胞壞死、炎癥、纖維化程度，將慢性普通型病毒性肝炎分為輕度、中度和重度三類（表14-4）。

表14-4　三類慢性普通型病毒性肝炎的比較

毛玻璃樣肝細(xì)胞：經(jīng)HE染色后在光鏡下觀察，在HBsAg攜帶者和慢性普通型病毒性肝炎患者的部分肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)充滿嗜酸性的細(xì)顆粒物質(zhì)，細(xì)胞質(zhì)不透明，似毛玻璃樣，故此類細(xì)胞稱為毛玻璃樣肝細(xì)胞。免疫組織化學(xué)和免疫熒光檢查HBsAg反應(yīng)呈陽(yáng)性。

（2）臨床病理聯(lián)系：慢性普通型病毒性肝炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為肝大及肝區(qū)疼痛，重者還可伴有脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是診斷的重要依據(jù)，如患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素可有不同程度升高，凝血酶原活性下降，白蛋白含量降低或白蛋白與球蛋白比值下降甚至倒置。

（3）結(jié)局：輕度慢性普通型病毒性肝炎可以痊愈或病變相對(duì)靜止。重度慢性普通型病毒性肝炎晚期，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?/p>

（二）重型病毒性肝炎

重型病毒性肝炎較少見(jiàn)，是最嚴(yán)重的一型病毒性肝炎。根據(jù)發(fā)病緩急及病變程度的不同，可將其分為急性重型病毒性肝炎和亞急性重型病毒性肝炎兩種。

1．急性重型病毒性肝炎

本病起病急驟，病程短暫，多數(shù)患者在10d左右死亡，故又稱為暴發(fā)型肝炎。

（1）病理變化：肉眼觀察，見(jiàn)肝體積明顯縮小，重量減至600～800g（正常成人為1300～1500g），尤以左葉明顯，包膜皺縮，質(zhì)地柔軟，切面呈黃色（淤膽）或紅褐色（出血）（圖14-5（a）），因此又稱為急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮。鏡下觀察，見(jiàn)肝細(xì)胞壞死廣泛而嚴(yán)重，超過(guò)肝實(shí)質(zhì)的2/3，肝索解離，肝細(xì)胞溶解，出現(xiàn)彌漫性大片壞死（圖14-5（b））。肝細(xì)胞壞死多從肝小葉中央開(kāi)始，并迅速向四周擴(kuò)展，僅肝小葉周邊部殘留少許變性的肝細(xì)胞。溶解壞死的肝細(xì)胞很快被清除，僅殘留網(wǎng)狀支架。肝小葉內(nèi)及匯管區(qū)有大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞為主。數(shù)日后網(wǎng)狀支架塌陷，殘留的肝細(xì)胞無(wú)明顯再生現(xiàn)象。

圖14-5　急性重型病毒性肝炎

注：（a）肝臟體積顯著縮小，重量明顯減輕，包膜皺縮，質(zhì)地柔軟；

（b）肝細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性大片壞死、消失，殘存的肝細(xì)胞呈島嶼狀或散在分布。

（2）臨床病理聯(lián)系：大量肝細(xì)胞溶解、壞死，可導(dǎo)致以下病變。①膽紅素大量入血，引起嚴(yán)重的肝細(xì)胞性黃疸；②凝血因子合成障礙，導(dǎo)致明顯的出血傾向，如皮膚或黏膜出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑；③肝功能衰竭，肝臟對(duì)各種代謝產(chǎn)物的解毒功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致肝性腦病。此外，由于膽紅素代謝障礙及血液循環(huán)障礙等，還可誘發(fā)腎功能衰竭，此時(shí)稱為肝腎綜合征（hepatorenal syndrome）。

（3）結(jié)局：急性重型病毒性肝炎預(yù)后極差，大多數(shù)在短期內(nèi)死亡，主要死亡原因?yàn)楦喂δ芩ソ摺⒏涡阅X病，其次為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、消化道大出血、腎功能衰竭等，少數(shù)遷延而轉(zhuǎn)為亞急性重型病毒性肝炎。

2．亞急性重型病毒性肝炎

本病大多數(shù)由急性重型病毒性肝炎遷延而來(lái)，起病較緩慢，呈亞急性經(jīng)過(guò)，少數(shù)由急性普通型病毒性肝炎惡化發(fā)展而來(lái)，病程較長(zhǎng)（數(shù)周至數(shù)月）。

（1）病理變化：①肉眼觀察：肝體積有不同程度的縮小，重量減輕，軟硬程度不一，表面包膜皺縮不平，部分區(qū)域呈大小不一的結(jié)節(jié)狀，切面見(jiàn)壞死區(qū)呈紅褐色或土黃色，再生的結(jié)節(jié)因膽汁淤積而呈現(xiàn)黃綠色。②鏡下觀察：肝細(xì)胞新舊不等地發(fā)生成片壞死，亞急性重型病毒性肝炎的特點(diǎn)為：既有肝細(xì)胞的大片壞死，又有結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞再生；壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維支架塌陷和膠原化，纖維組織增生明顯，殘存的肝細(xì)胞再生時(shí)不能沿原有支架排列，而呈結(jié)節(jié)狀；肝小葉內(nèi)、外可見(jiàn)大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，肝小葉周邊有小膽管增生，有膽汁淤積和膽栓形成。

（2）臨床病理聯(lián)系：由于肝實(shí)質(zhì)有較大范圍的壞死，臨床上常有較重的肝功能不全的表現(xiàn)。

（3）結(jié)局：如治療得當(dāng)且及時(shí)，病變可停止發(fā)展并有可能治愈；多數(shù)病變常繼續(xù)發(fā)展而轉(zhuǎn)變?yōu)閴乃篮笮愿斡不?；病情?yán)重者可死于肝功能衰竭。

四、防治與護(hù)理原則

一般采取綜合療法，絕大多數(shù)病毒性肝炎患者都可恢復(fù)健康。防治與護(hù)理原則以適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主，適當(dāng)輔以藥物，避免飲酒、過(guò)度勞累，不使用對(duì)肝臟有損害的藥物，以防止肝臟發(fā)生永久性、彌漫性病變，促進(jìn)肝臟組織的再生以及肝功能的恢復(fù)。

（1）按傳染病一般護(hù)理常規(guī)治療，肝性腦病者按昏迷常規(guī)及壓瘡護(hù)理常規(guī)治療。

（2）消化道隔離：用過(guò)的注射器、針頭及沖洗液必須經(jīng)高壓蒸氣滅菌，或者煮沸消毒30min，食具、便器和大小便均需按規(guī)定消毒。

（3）休息：患者在急性病毒性肝炎的早期，應(yīng)住院或就地隔離治療；慢性病毒性肝炎復(fù)發(fā)惡化時(shí)應(yīng)臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后注意動(dòng)靜結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量，但要避免過(guò)度勞累。對(duì)于HBsAg攜帶者要隨訪。重型病毒性肝炎患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

（4）營(yíng)養(yǎng)：給予患者易消化、易吸收、營(yíng)養(yǎng)充分的飲食，鼓勵(lì)患者多吃水果，有肝性腦病前驅(qū)癥狀或已昏迷者，給予低蛋白飲食。

（5）注意觀察大便顏色的變化；注意是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如有出血、意識(shí)障礙、精神改變或昏迷等，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（6）指導(dǎo)患者及其家屬掌握有關(guān)疾病傳播的知識(shí)，生活要有規(guī)律，忌暴飲暴食，忌煙、酒，忌亂吃補(bǔ)藥，忌亂投醫(yī)、濫用藥。