第二節(jié)　腰椎管狹窄的分類

腰椎管狹窄癥的分型有解剖分型和病因?qū)W分型，其中解剖分型包括中央椎管狹窄和側(cè)方通道狹窄。

一、解剖學(xué)分型

（一）中央椎管狹窄

通常發(fā)生在椎間盤水平，即椎管前后矢狀徑減小并可能由此導(dǎo)致神經(jīng)性間歇性跛行以及臀部、大腿或小腿疼痛。狹窄的原因通常是由于黃韌帶肥厚、上位椎小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎體邊緣骨質(zhì)增生以及椎間盤突出。

（二）側(cè)方通道狹窄

包括側(cè)隱窩狹窄，根管狹窄以及椎間孔狹窄等，其標(biāo)準(zhǔn)是上關(guān)節(jié)突與椎體后緣的距離小于3～4mm。這些部位的狹窄都可以擠壓神經(jīng)根并引起放射痛。

1981年Crock對(duì)腰神經(jīng)根管的正常和病理解剖進(jìn)行了詳細(xì)的研究，分析了腰神經(jīng)根管狹窄的病因。在此基礎(chǔ)之上，1988年Lee等根據(jù)腰神經(jīng)根管走行方向及形狀特點(diǎn)、內(nèi)容物、病理生理及手術(shù)減壓的不同需要，以峽部和椎弓根下部為界，將神經(jīng)根管分為入口區(qū)、中間區(qū)、出口區(qū)。將神經(jīng)根管狹窄分為三類：神經(jīng)入口狹窄，此區(qū)位于腰椎管側(cè)方至上關(guān)節(jié)突下方；中間區(qū)狹窄，位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎弓根下方；神經(jīng)出口狹窄，位于椎間孔圍繞的區(qū)域。Lee等根據(jù)此三區(qū)的解剖及病理特點(diǎn)，提出對(duì)每一區(qū)的減壓方法。此分類方法明確了神經(jīng)根管狹窄的范圍，對(duì)確定手術(shù)減壓目的、區(qū)域，減少對(duì)脊柱的損傷、保持脊柱的穩(wěn)定性有十分重要的臨床意義。

Kelm等簡(jiǎn)化了腰椎管狹窄的解剖分類，即：①外側(cè)型，繼發(fā)于上關(guān)節(jié)突增生。②中間型，繼發(fā)于下關(guān)節(jié)突增生。③中央型，繼發(fā)于骨質(zhì)增生，黃韌帶肥厚，椎板增厚。④三葉草型，椎板增厚同時(shí)伴有側(cè)后方的間盤突出。

二、病因?qū)W分型

腰椎管狹窄癥按照病因可以分為原發(fā)性腰椎管狹窄癥和繼發(fā)性椎管狹窄癥。

（一）原發(fā)性腰椎管狹窄

病因包括先天性畸形和發(fā)育異常。先天性畸形包括椎弓封閉不全、椎體分節(jié)不良、軟骨發(fā)育不全、骨質(zhì)硬化癥等。先天性狹窄常見于軟骨發(fā)育不良或其他身材矮小綜合征，也包括身材正常但先天性短椎弓根伴多節(jié)段椎間盤膨出，后者一般在30～40歲時(shí)出現(xiàn)癥狀。發(fā)育異常包括椎弓過早骨化、椎弓根短小、胸腰椎后凸畸形、楔形椎等。

（二）繼發(fā)性（獲得性）腰椎管狹窄

主要是繼發(fā)于腰椎退行性變、醫(yī)源性因素、全身性的疾病以及外傷。退變包括椎間盤退變突出、小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚和脊柱滑脫造成中央椎管和兩側(cè)通道的狹窄。醫(yī)源性包括全椎板切除、腰椎融合、椎間盤髓核摘除術(shù)。全身性的疾病造成腰椎管狹窄的有Paget病、氟中毒、肢端肥大癥、腫瘤和強(qiáng)直性脊柱炎。其中以退行性狹窄最常見，多發(fā)生在老年人，女性發(fā)病年齡平均為73歲，男性發(fā)病年齡稍小些，女性比男性易發(fā)生脊柱滑脫，而退行性滑脫也是引起椎管狹窄癥狀的原因之一。

最近，Hansraj等將腰椎管狹窄癥分為典型型及復(fù)雜型，并依此指導(dǎo)臨床治療。典型腰椎管狹窄為：無(wú)既往腰椎手術(shù)史，無(wú)放射學(xué)不穩(wěn)定征象，無(wú)不穩(wěn)定的I度以內(nèi)退變性滑脫及退變性側(cè)彎＜20°者。復(fù)雜型腰椎管狹窄為：有既往腰椎手術(shù)史，放射學(xué)不穩(wěn)定征象，既往手術(shù)部位狹窄，＞1°的不穩(wěn)定性退變滑脫及退變性側(cè)彎＞20°。