第六節(jié)　凝血因子檢查

凝血因子的檢驗(yàn)包括凝血因子缺乏的篩選試驗(yàn)、凝血因子的凝血活性和抗原含量的檢驗(yàn)。本節(jié)介紹常用的凝血因子的檢驗(yàn)方法。

一、內(nèi)源凝血系統(tǒng)的檢查

（一）全血凝固時(shí)間測(cè)定

原理　靜脈血與異物表面（如玻璃等）接觸后，因子Ⅻ 被激活，啟動(dòng)了內(nèi)源凝血系統(tǒng)，最后生成纖維蛋白而使血液凝固，其所需時(shí)間即凝血時(shí)間（coagulation time， CT），是內(nèi)源凝血系統(tǒng)的一項(xiàng)篩選試驗(yàn)。有靜脈采血和毛細(xì)血管采血兩類方法。

1.靜脈采血法　目前有3種檢測(cè)法：

（1）活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）法：在待檢全血中加入白陶土-腦磷脂懸液以充分激活因子Ⅻ 和Ⅺ，并為凝血反應(yīng)提供豐富的催化表面，啟動(dòng)內(nèi)源凝血途徑，引發(fā)血液凝固。

（2）硅管法（silicone clotting time，SCT）：涂有硅油的試管加血后，硅油使血液與玻璃隔離，凝血時(shí)間比普通試管法長(zhǎng)。

（3）普通試管法（Lee-White法）：全血注入普通玻璃試管而被激活，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血。

2.毛細(xì)血管采血法　原理與普通試管法基本相同。

參考值　每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立其所用測(cè)定方法的相應(yīng)參考值。

ACT：1.2～2.1min；SCT：15～32min；普通試管法：5～10min。

臨床應(yīng)用

1.方法學(xué)評(píng)價(jià)

（1）毛細(xì)血管采血法：由于采血過(guò)程易混入較多組織液，因此，即使內(nèi)源性凝血因子缺乏，也可能因激活外源性凝血系統(tǒng)而干擾試驗(yàn)。由于該法很不敏感，重型血友病都難以檢出，漏檢率達(dá)95%，故此法在我國(guó)已于2000年被廢除。

（2）靜脈采血法：由于血液中較少混入組織液，因此對(duì)內(nèi)源凝血因子缺乏的靈敏度比毛細(xì)血管采血法要高。① 普通試管法：僅能檢出 FⅧ 促凝活性水平低于2%的重型血友病患者，本法不敏感，目前也趨于淘汰。② 硅管法：較敏感，可檢出FⅧ 促凝活性水平低于45%的血友病患者。③ ACT 法：是檢出內(nèi)源凝血因子缺陷敏感的篩檢試驗(yàn)之一，能檢出FⅧ 促凝活性水平低至45%的血友病患者；ACT法也是體外監(jiān)測(cè)肝素治療用量較好的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)之一。

上述測(cè)定凝血時(shí)間的諸方法，在檢測(cè)內(nèi)源性凝血因子缺陷方面，ACT 的靈敏度和準(zhǔn)確性最好。

2.質(zhì)量控制　ACT試驗(yàn)不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的試驗(yàn)，此試驗(yàn)的靈敏度與準(zhǔn)確度受多種因素的影響，如激活劑種類、儀器判定血液凝固的原理（如機(jī)械法、光學(xué)法和磁場(chǎng)法等）等。不同的激活劑如硅藻土（silica）和白陶土（kaolin），凝固時(shí)間不同，較常用硅藻土作，因白陶土有抵抗抑肽酶（aprotinin，一種抗纖溶藥物，可減低外科手術(shù)后出血）的作用，不適宜用于與此藥有關(guān)的患者。各種方法之間必須與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行相關(guān)性和偏倚分析，以便調(diào)節(jié) ACT 監(jiān)測(cè)肝素濃度所允許的測(cè)定時(shí)間。理論上，CT 能檢出 APTT所能檢出的凝血因子以及血小板磷脂的缺陷，而事實(shí)上，只要有微量的IIa 形成，就足以發(fā)生血液凝固；即使患極嚴(yán)重的血小板減低癥，少量 PF3 就足以促進(jìn) IIa 形成，故血小板減低癥患者 CT 可正常，只在極嚴(yán)重的凝血因子缺乏時(shí) CT 才延長(zhǎng)。CT 的改良方法如塑料試管法、硅化試管法、活化凝固時(shí)間法等，雖然靈敏度有所提高，但不能改變上述的局限性。因此，作為內(nèi)源凝血篩檢試驗(yàn)，CT 測(cè)定已被更好的檢測(cè)內(nèi)源性凝血異常實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)APTT所替代。

3.臨床意義　CT主要反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)有無(wú)缺陷。

（1）CT延長(zhǎng)：除FVII 和XIII 外，所有其他凝血因子缺乏，CT均可延長(zhǎng)：① 較顯著的FVIII、FIX減低的血友病。② vWD。③　嚴(yán)重的FV、FX、纖維蛋白原和FII缺乏，如肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素以及低（無(wú)）纖維蛋白原血癥。④ 繼發(fā)性或原發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)。⑤ 病理性循環(huán)抗凝物增加，如抗FVIII 抗體或抗 FIX抗體、SLE等。

（2）監(jiān)測(cè)肝素抗凝治療的用量：行體外循環(huán)時(shí)，由于 APTT 試驗(yàn)不能反映體內(nèi)肝素的安全水平，因而用ACT監(jiān)測(cè)臨床肝素的應(yīng)用。

（3）CT縮短：① 血栓前狀態(tài)：DIC高凝期等。② 血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊高征、腎病綜合征等。

（二）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定

原理　37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ 和 Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2⁺參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT），是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。有手工法和儀器法。

目前主要有3類儀器法檢測(cè)纖維蛋白的形成，其原理有下述三方面。

1.光學(xué)法　當(dāng)纖維蛋白原逐漸變成纖維蛋白時(shí)，經(jīng)光照射后產(chǎn)生的散射光（散射比濁法）或透射光（透射比濁法）發(fā)生變化，從而得以測(cè)定。

2.電流法（鉤方法）　根據(jù)纖維蛋白具有導(dǎo)電性，利用纖維蛋白形成時(shí)的瞬間電路連通來(lái)判斷凝固終點(diǎn)。

3.黏度法（磁珠法）　利用血漿凝固時(shí)血漿黏度增高、使正在磁場(chǎng)中運(yùn)動(dòng)的小鐵珠運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度減弱，以此判斷凝固終點(diǎn)。

還有一種適用于床邊檢驗(yàn)的血液凝固儀是采用干化學(xué)測(cè)定法，其原理是將惰性順磁鐵氧化顆粒（paramagnetic iron oxide particle，PIOP）均勻分布于產(chǎn)生凝固或纖溶反應(yīng)的干試劑中，血液與試劑發(fā)生相應(yīng)的凝固或纖溶反應(yīng)時(shí)，PIOP 隨之?dāng)[動(dòng)，通過(guò)檢測(cè)其引起的光量變化即可獲得試驗(yàn)結(jié)果。

參考值　每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立所用測(cè)定方法相應(yīng)的參考值。20～35s（通常＜35s）。

臨床應(yīng)用

1.方法學(xué)評(píng)價(jià)　手工法雖重復(fù)性差一點(diǎn)，且耗時(shí)，但操作簡(jiǎn)便，有相當(dāng)程度準(zhǔn)確性，現(xiàn)仍作為參考方法。儀器法快速、敏感和簡(jiǎn)便，所用配套的試劑、質(zhì)控物、標(biāo)準(zhǔn)品均保證了試驗(yàn)的高精度；但在診斷的準(zhǔn)確性方面，儀器法并不比手工法更高；且儀器本身也會(huì)產(chǎn)生一定誤差。APTT是一個(gè)較為敏感的檢測(cè)內(nèi)源凝血因子缺乏的簡(jiǎn)便試驗(yàn)，已替代普通試管法CT測(cè)定。

2.質(zhì)量控制　標(biāo)本采集、抗凝劑用量、儀器和試劑、實(shí)驗(yàn)溫度等均對(duì)APTT試驗(yàn)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生重要的影響，故對(duì)實(shí)驗(yàn)的要求基本與PT相同（見PT測(cè)定）。由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)的試劑和技術(shù)，APTT測(cè)定的參考值也隨所用的檢測(cè)方法、儀器和試劑而變化，因此，按儀器和試劑要求進(jìn)行認(rèn)真檢測(cè)比選擇測(cè)定的方法更為重要。

（1）激活劑和部分凝血活酶試劑：來(lái)源及制備不同，均可影響測(cè)定結(jié)果。① 激活劑：常用的有白陶土（此時(shí)APTT又稱為kaolin partial thromboplastin time， KPTT），還可以用硅藻土、鞣花酸（elagic acid）。即使是同一類激活劑，其質(zhì)量也可能有很大的差異。起初APTT 是用玻璃試管直接激活接觸因子，后來(lái)加入高質(zhì)量的激活劑，使激活作用更迅速、更標(biāo)準(zhǔn)化，從而在一定程度上降低了接觸激活造成的差異。② 部分凝血活酶（磷脂）：主要來(lái)源于兔腦組織（腦磷脂），不同制劑質(zhì)量不同，一般選用 FVIII、FIX 和FXI 的血漿濃度為 200～250U/L 時(shí)敏感的試劑。

（2）標(biāo)本采集和處理：基本要求同 PT試驗(yàn)。注意冷凍血漿可減低 APTT對(duì)狼瘡抗凝物以及對(duì)XII、XI、HMWK、PK 缺乏的靈敏度；室溫下，F(xiàn)VIII 易失活，因此，須快速檢測(cè)；高脂血癥可使APTT 延長(zhǎng)。

3.臨床意義　APTT反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子（XII、XI、IX、VIII）、共同途徑中FII、FI、FV 和 FX 的水平。雖然，APTT 測(cè)定的臨床意義基本與凝血時(shí)間相同，但靈敏度較高，可檢出低于正常水平15%-30%凝血因子的異常。APTT對(duì)FVIII 和FIX缺乏的靈敏度比對(duì)FXI、FXII 和共同途徑中凝血因子缺乏的靈敏度高。必須指出，單一因子（如因子 FVIII）活性增高就可使APTT 縮短，其結(jié)果則可能掩蓋其他凝血因子的缺乏。

（1）APTT延長(zhǎng)：超過(guò)正常對(duì)照10s 以上即為延長(zhǎng)。① 主要見于輕型血友病，可檢出FⅧ 活性低于15%的患者，對(duì)FⅧ 活性超過(guò)30%和血友病攜帶者靈敏度欠佳。在中、輕度 FⅧ、FⅨ、FⅪ 缺乏時(shí)，APTT 可正常。② 血中抗凝物如凝血因子抑制物、狼瘡抗凝物、華法林或肝素水平增高，F(xiàn)Ⅱ、FⅠ 及FⅤ、FⅩ缺乏時(shí)靈敏度略差。③其他如肝病、DIC、大量輸入庫(kù)血等。

（2）APTT縮短：見于DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。

（3）監(jiān)測(cè)肝素治療：對(duì)血漿肝素的濃度較敏感，是目前廣泛應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。此時(shí)，要注意APTT測(cè)定結(jié)果必須與肝素治療范圍的血漿濃度呈線性關(guān)系，否則不宜使用。一般在肝素治療期間，APTT 維持在正常對(duì)照的 1.5～3.0 倍為宜。

（三）簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)

原理　用受檢者稀釋全血作為本試驗(yàn)中所需的全部凝血因子的來(lái)源，自身紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物即紅細(xì)胞素替代PF3，再鈣化后即有凝血活酶開始生成，按一定時(shí)間取此液加入正?；|(zhì)血漿（提供凝血酶原和纖維蛋白原），測(cè)定基質(zhì)血漿的凝固時(shí)間，以了解內(nèi)源凝血活酶生成有無(wú)障礙。此試驗(yàn)是由 Bigg凝血活酶生成試驗(yàn)經(jīng)簡(jiǎn)化而成，故稱為簡(jiǎn)易凝血活酶生成試驗(yàn)（simple thromboplastin generation test，STGT）。若STGT 延長(zhǎng)，則行糾正試驗(yàn)。在STGT延長(zhǎng)的受檢稀釋全血溶血液中分別加入1/100 容量的正常BaSO4吸附血漿、正常吸附血清，正常血清和正常新鮮血漿，分別測(cè)定正?；|(zhì)血漿的最短凝固時(shí)間，以確定內(nèi)源性凝血活酶生成缺陷的因子。

參考值　最短的凝固時(shí)間小于15s（10～14s）

臨床應(yīng)用

本試驗(yàn)是臨床上常用的篩選血友病的一種傳統(tǒng)方法，但敏感性較差，尤其是對(duì)因子X(jué)I、IX缺乏的評(píng)價(jià)更差。因此，目前認(rèn)為，應(yīng)以凝血因子活性測(cè)定來(lái)替代STGT及其糾正試驗(yàn)。單憑STGT及其糾正試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)排除血友病要十分慎重。

質(zhì)量控制中需注意：① 紅細(xì)胞素液顏色發(fā)黑時(shí)不能再用；② 正常血漿、血清和硫酸鋇吸附血漿均要新鮮制備。

（四）血漿因子VIII、IX、XI 和XII 促凝活性測(cè)定

原理　一期法：受檢血漿中分別加入乏FVIII、FIX、FXI 和 FXII 的基質(zhì)血漿、白陶土腦磷脂懸液和鈣溶液，分別記錄開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間。從各自的標(biāo)準(zhǔn)曲線中，分別計(jì)算出受檢血漿中 FVII:C、FXI:C和 FXII:C 相當(dāng)于正常人的百分率（%）。

參考值　FVIII:C:103%±25.7%

　　　　FIX：C:98.1%±30.4%

　　　　FXI:C:100%±18.4%

　　　　FXII：C:92.4%±20.7%

臨床應(yīng)用

本試驗(yàn)是在內(nèi)源凝血篩選試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，省略以往逐級(jí)篩選和糾正試驗(yàn)，直接檢測(cè)各相應(yīng)凝血因子促凝活性的較為理想和直觀的實(shí)驗(yàn)方法，同時(shí)也是血友病評(píng)價(jià)和分型的重要指標(biāo)之一。

1.增高　主要見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如靜脈血栓形成、肺栓塞、妊娠高血壓綜合征、晚期妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、惡性腫瘤等。

2.減低 見于血友病（其中重型≤1%；中型2%～5%；輕型 6%～25%；亞臨床型26%～45%），血管性血友?。ㄓ绕涫洽裥秃廷?型），血中存在因子Ⅷ 抗體、DIC；肝疾病、維生素K缺乏癥、口服抗凝藥物等。

二、外源凝血系統(tǒng)的檢驗(yàn)

（一）血漿凝血酶原定時(shí)間測(cè)定（一期法）

原理　在受檢血漿中加入過(guò)量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，后者使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間（prothrombin time， PT）。該試驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。有手工和儀器檢測(cè)兩類方法。儀器法檢驗(yàn)纖維蛋形成的原理與APPT 基本相同。

參考值　每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立所用測(cè)定方法相應(yīng)的參考值。通常：① 成人：10～15s；新生兒延長(zhǎng)2～3s；早產(chǎn)兒延長(zhǎng)3～5s（3～4d后達(dá)到成人水平）。② PTR：0.85～1.15。③ INR：口服抗凝劑治療不同疾病時(shí)，需不同的INR。

臨床應(yīng)用

1.方法學(xué)評(píng)價(jià)

（1）手工法　 常用普通試管法，曾用毛細(xì)血管微量法，后者雖采血量少，但操作較繁瑣，已淘汰；也可用表面玻皿法，盡管準(zhǔn)確性較試管法高，但操作不如后者方便。手工法雖重復(fù)性差一些，耗時(shí)，但仍有相當(dāng)程度的準(zhǔn)確性，且操作簡(jiǎn)便，故仍在臨床應(yīng)用，并可作為儀器法校正的參考方法。

（2）儀器法　儀器連續(xù)記錄凝血過(guò)程引起光、電或機(jī)械運(yùn)動(dòng)的變化，其中，黏度法（磁珠法）可不受光學(xué)法影響因素（黃疸、乳糜、高脂血癥、溶血等）的干擾。 半自動(dòng)儀法（加樣、加試劑仍為手工操作）提高了PT測(cè)定的精確度和速度，但存在標(biāo)本交叉污染的缺點(diǎn)。全自動(dòng)儀法（加樣、加試劑全部自動(dòng)化）使檢測(cè)更加精確、快速、敏感和簡(jiǎn)便；同時(shí)，儀器測(cè)定法所用的試劑、質(zhì)控物、標(biāo)準(zhǔn)品均有可靠的配套來(lái)源，保證了試驗(yàn)的高精度。但在臨床診斷的準(zhǔn)確性方面，儀器法并不比手工法更高。

凝血儀干化學(xué)法測(cè)定，操作簡(jiǎn)單，特別有助于床邊 DIC 的診斷，但價(jià)格較貴，尚未能普及。

2.質(zhì)量控制　血液標(biāo)本采集、抗凝劑用量、儀器和試劑、實(shí)驗(yàn)溫度以及PT檢測(cè)的報(bào)告方式均對(duì)PT試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和實(shí)用性產(chǎn)生重要影響。

（1）標(biāo)本采集和處理

1）標(biāo)本采集準(zhǔn)備：患者應(yīng)停用影響止凝血試驗(yàn)的藥物至少1周。抗凝劑：國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦用于止凝血試驗(yàn)的抗凝劑為0.109M枸櫞酸鈉（有利于穩(wěn)定V和VIII，有利于提高APTT監(jiān)測(cè)肝素時(shí)的靈敏度），其與血液的容積比為1:9；該比例是基于血標(biāo)本Ht在正常范圍內(nèi)為前提，若血標(biāo)本的Ht異常增高或異常減低，由于枸櫞酸離子不能進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，如不調(diào)整適合不同Ht的抗凝劑量，則可使PT延長(zhǎng)或縮短。

矯正公式：抗凝劑用量=0.00185×血量（ml）×（100—患者 Ht）。

2）采血和處理：①止血帶使用時(shí)間要短，否則可使局部血液濃縮、內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA增加。② 使用高質(zhì)量真空帶蓋采血管或硅化管或塑料管；如不加蓋，可使血液中的二氧化碳丟失，pH增高，從而凝固時(shí)間延長(zhǎng)。③采血必須順利快捷，避免凝血溶血和氣泡（氣泡可使Fg、FV、FVII 變性和引起溶血，溶血又可引起 FVII 激活，使 PT 縮短）。④ 凝血檢測(cè)用的血標(biāo)本應(yīng)單獨(dú)采集、立即分離血漿，按規(guī)定的離心力除去血小板。⑤ 創(chuàng)傷性或留置導(dǎo)管的血標(biāo)本以及溶血、凝血不適宜做凝血試驗(yàn)。

3）儲(chǔ)存溫度和測(cè)定時(shí)間：低溫雖可減緩凝血因子的失活速度，但可活化FⅦ、FⅪ。如儲(chǔ)存血標(biāo)本，也要注意有效時(shí)間，儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，凝血因子（尤其 FⅧ）的活性明顯減低，因此，從標(biāo)本采集到完成測(cè)定的時(shí)間通常不宜超過(guò)2h。

4）測(cè)定　手工法測(cè)定，標(biāo)本溫浴時(shí)間不宜低于3min，也不宜超過(guò)10min；判斷何時(shí)為纖維蛋白形成（血漿凝固）則是測(cè)定PT的關(guān)鍵性技能之一。儀器法測(cè)定必須按規(guī)范的操作要求進(jìn)行，不能隨意改變測(cè)定條件；不同儀器、不同凝固法的終點(diǎn)判定原理不一，應(yīng)建立各自的參考值。

（2）組織凝血活酶試劑質(zhì)量：該試驗(yàn)靈敏度的高低依賴于組織凝血活酶試劑的質(zhì)量。試劑可來(lái)自組織抽提物，應(yīng)含豐富的凝血活酶（TF和磷脂）；現(xiàn)也用純化的重組TF（recombinant-tissue factor， r-TF）加磷脂作試劑，r-TF比動(dòng)物性來(lái)源的凝血活酶對(duì)FII、FVII、FX靈敏度更高。組織凝血活酶的來(lái)源及制備方法不同，使各實(shí)驗(yàn)室之間及每批試劑之間PT結(jié)果差異較大，可比性差，特別影響對(duì)口服抗凝劑患者治療效果的判斷，因此，應(yīng)使用標(biāo)有國(guó)際敏感指數(shù)（international sensitivity index， ISI）的試劑。

（3）國(guó)際敏感指數(shù)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：為了校正不同組織凝血活酶之間的差異，早在1967年，世界衛(wèi)生組織就將人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品（批號(hào)67/40）作為以后制備不同來(lái)源組織凝血活酶的參考物，并要求計(jì)算和提供每批組織凝血活酶的ISI。ISI 表示標(biāo)準(zhǔn)品組織凝血活酶與每批組織凝血活酶 PT 校正曲線的斜率。即在雙對(duì)數(shù)的坐標(biāo)紙上，縱坐標(biāo)是用標(biāo)準(zhǔn)品測(cè)定的PT對(duì)數(shù)值，橫坐標(biāo)是用待校正的組織凝血活酶測(cè)定相同標(biāo)本PT的對(duì)數(shù)值，經(jīng)回歸求得直線斜率，則待標(biāo)定的組織凝血活酶的 ISI=已知 ISI×斜率。批號(hào)67/40 的組織凝血活酶的參考物 ISI為1.0。ISI值越低，試劑對(duì)有關(guān)凝血因子降低的敏感度越高。目前，各國(guó)大體是用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)化本國(guó)標(biāo)準(zhǔn)品。對(duì)口服抗凝劑的患者必須使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalizationratio，INR）作為PT結(jié)果報(bào)告形式，并用以作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。

ISI INR=（患者凝血酶原時(shí)間/正常人平均凝血酶原時(shí)間） 。

作PT測(cè)定前，應(yīng)首先了解所用組織凝血活酶試劑的ISI，ISI值通常由廠商提供，測(cè)定PT后，即可計(jì)算出 INR。INR 也可從試劑制造商提供的圖表中查得。最初規(guī)定 INR必須使用手工法測(cè)得；在引入凝血儀后，制造商還應(yīng)提供相應(yīng)儀器的 ISI 值。使用 ISI和 INR 可縮小各實(shí)驗(yàn) PT 測(cè)定在技術(shù)上和試劑上差異，使抗凝療法監(jiān)測(cè)中，不同機(jī)構(gòu)的檢測(cè)結(jié)果有可比性。 ISI 由于INR是由公式INR=PTR 換算而來(lái)，ISI 對(duì)INR有很大影響。當(dāng) ISI=1時(shí)，其精密度與敏感度都最高，此時(shí)INT=PTR。隨著ISI 值的增加，INR與PTR的CV值逐漸增大，同時(shí)敏感性也逐漸降低。一般認(rèn)為，用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑治療時(shí)，所用組織凝血活酶的ISI 值以1.0～1.5為好。

（4）正常對(duì)照：必須至少來(lái)自 20 名以上男女各半的混合血漿所測(cè)結(jié)果。目前，許多試劑制造商能提供 100 名男女各半的混合血漿作為對(duì)照用的標(biāo)準(zhǔn)血漿。

（5）報(bào)告方式：一般情況下，可同時(shí)報(bào)告受檢者PT（s）和正常對(duì)照PT（s）以及凝血酶原比率（PTR），PTR=被檢血漿PT/正常血漿PT。當(dāng)用于監(jiān)測(cè)口服抗凝劑用量時(shí)，則必須同時(shí)報(bào)告INR值。

3.臨床意義　是檢測(cè)外源性凝血因子有無(wú)缺陷較為敏感的篩檢試驗(yàn)，也是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑用量的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。

（1）PT延長(zhǎng)　超過(guò)正常對(duì)照 3s以上或PTR超過(guò)參考值范圍即為延長(zhǎng)。主要見于：① 先天性FII、FV、FVII、FX減低及纖維蛋白原缺乏（Fg＜500mg/L），或無(wú)纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥。② 獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、阻塞性黃疸和維生素 K 缺乏、循環(huán)抗凝物質(zhì)增多等。香豆素治療（注意藥物如氨基水楊酸、頭孢菌素等可增強(qiáng)口服抗凝藥物的藥效，而巴比妥鹽等可減弱口服抗凝藥物的藥效）時(shí)，當(dāng) FII、FV、FVII、FX 濃度低于正常人水平40%時(shí)，PT即延長(zhǎng)。PT對(duì)FVII、FX 缺乏的敏感性較對(duì)FI、FII 缺乏的要高，但對(duì)肝素的敏感性不如APTT。

（2）PT縮短　① 先天性FV增多。②DIC早期（高凝狀態(tài)）。③ 口服避孕藥、其他血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。

（3）口服抗凝藥的監(jiān)測(cè)　臨床上，常將INR 為 2～4 時(shí)作為口服抗凝劑治療時(shí)劑量適宜范圍。當(dāng) INR 大于 4.5 時(shí)，如 Fg 和血小板數(shù)仍正常，則提示抗凝過(guò)度，應(yīng)減低或停止用藥。當(dāng) INR 低于 4.5，而同時(shí)伴有Fg 和（或）血小板減低時(shí)，則可能是 DIC 或肝病等所致，也應(yīng)減低或停止口服抗凝劑。口服抗凝劑達(dá)有效劑量時(shí)的 INR 值：預(yù)防深靜脈血栓形成 1.5～2.5，治療靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟瓣膜病為 2.0～3.0，治療動(dòng)脈血栓栓塞、心臟機(jī)械瓣膜轉(zhuǎn)換、復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性栓塞癥為3.0～4.5。

（二）血漿因子II、V、VII、X促凝活性檢測(cè)

原理　一期法：受檢血漿分別與乏因子II、V、VII、X 基質(zhì)血漿混合，再加兔腦粉浸出液和鈣溶液，分別作血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定。將受檢者血漿測(cè)定結(jié)果與正常人新鮮混合血漿比較，分別計(jì)算出各自的因子 II:C、V:C、VII:C 和 X:C促凝活性。

參考值

FII:C：97.7%±16.7%

FIX:C：102.4%±30.9%

FXI:C：103%±17.3%

FX:C：103%±19.0%

臨床應(yīng)用

本試驗(yàn)是繼外源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)異常，進(jìn)而直接檢測(cè)諸因子促凝活性更敏感、更可靠指標(biāo)，也是診斷這些因子缺陷的主要依據(jù)。

1.增高　見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。

2.減低　見于肝病變、維生素 K 缺乏（因子 V:C 除外），DIC 和口服抗凝劑，血循環(huán)中存在上述因子的抑制物等；先天性上述因子缺乏較罕見。

3.目前因子II:C、V:C、VII:C、X:C的測(cè)定主要用于肝臟受損的檢查，因子VII:C下降在肝病的早期即可發(fā)生；因子V:C的測(cè)定在肝損傷和肝移植中應(yīng)用較多。

三、共同凝血途徑第三階段的檢查

（一）纖維蛋白原測(cè)定

原理

1.Clauss 法（凝血酶法）　受檢血漿中加入凝血酶，使血漿凝固，其時(shí)間長(zhǎng)短與Fg 含量成負(fù)相關(guān)。受檢血漿的Fg 含量可從國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)品Fg 參與血漿測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)曲線中獲得。

2.免疫法?、倜庖呋鸺娪痉ǎ↙aurell法）：在含 Fg 抗血清的瓊脂板中，加入一定量的受檢血漿（抗原），在電場(chǎng)作用下，抗原體形成火箭樣沉淀峰，峰的高度與 Fg 含量成正比。②酶聯(lián)免疫法：用抗 Fg 的單克隆體、酶聯(lián)辣根過(guò)氧化酶抗體顯色、酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀檢測(cè)血漿中的Fg 含量。

3.比濁法（熱沉淀比濁法）　血漿經(jīng)磷酸二氫鉀－氫氧化鈉緩沖液稀釋后，加熱至56℃，使Fg 凝集，比濁測(cè)定其含量。

4.化學(xué)法（雙縮脲法）用亞硫酸鈉溶液將血漿中的Fg沉淀分離，然后以雙縮脲試劑顯色測(cè)定。

參考值　成人2～4g/L；新生兒1.25-3g/L。

臨床應(yīng)用

主要用于出血性疾?。òǜ尾。┗蜓ㄐ纬傻脑\斷以及溶栓治療的監(jiān)測(cè)。

1.方法學(xué)評(píng)價(jià)

（1）Clauss法：此法為功能檢測(cè)，操作簡(jiǎn)單、若結(jié)果可靠，故被 WHO 推薦為測(cè)定Fg 的參考方法。當(dāng)凝血儀通過(guò)檢測(cè)PT方法來(lái)?yè)Q算Fg 濃度時(shí)，結(jié)果可疑，則應(yīng)用Clauss法復(fù)核確定。

（2）免疫法、比濁法、化學(xué)法：操作較繁，均非 Fg 功能檢測(cè)法，故與生理性Fg 活性不一定總是呈平行關(guān)系。

2.質(zhì)量控制　Clauss 法參與血漿必須與檢測(cè)標(biāo)本同時(shí)測(cè)定，以便核對(duì)結(jié)果；如標(biāo)本中存在肝素、FDP 增加或罕見的異常 Fg，則 Clauss 法測(cè)定的 Fg 含量可假性減低，此時(shí)，需用其他方法核實(shí)。

3.臨床意義

（1）增高：見于組織壞死和炎癥、妊娠和使用雌激素、糖尿病、惡性腫瘤等。Fg 水平超過(guò)參考值上限是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病和腦血管病發(fā)病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。

（2）減低：見于肝臟功能受損的疾病如肝病硬化、DIC；藥物如雄激素、魚油、同化類固醇、高濃度肝素、纖維蛋白聚合抑制劑；遺傳性異常 Fg 血癥或無(wú)癥（極少見）。

（3）溶栓治療監(jiān)測(cè)：可用于溶栓治療（如用 UK、t-PA）、蛇毒治療（如用抗栓酶、去纖酶）的監(jiān)測(cè)。

（二）凝血因子X(jué)III定性試驗(yàn)和亞基抗原檢測(cè)

1.凝血因子X(jué)III 定性試驗(yàn)

原理　受檢血漿加入鈣離子后，使Fg 轉(zhuǎn)變成Fb 凝塊，將此凝塊置入5mol/L尿素溶液中，如果受檢血漿不缺乏因子X(jué)III，則形成的纖維蛋白凝塊不溶于尿素溶液；反之，則易溶于尿素溶液中。

參考值　24h內(nèi)纖維蛋白凝塊不溶解。

臨床應(yīng)用

本試驗(yàn)簡(jiǎn)單、可靠，是十分實(shí)用的過(guò)篩試驗(yàn)。在臨床上若發(fā)現(xiàn)傷口愈合緩慢、滲血不斷或懷疑有凝血因子 XIII 缺陷者，均可首先選擇本試驗(yàn)。若纖維蛋白凝塊在24小時(shí)內(nèi)，尤其2小時(shí)內(nèi)完全溶解，表示因子 XIII缺乏，見于先天性因子 XIII 缺乏癥和獲得性因子 XIII 明顯缺乏，后者見于肝病、SLE、DIC、原發(fā)性纖溶癥、轉(zhuǎn)移性肝癌、惡性淋巴瘤等。

2.凝血因子X(jué)III亞基抗原檢測(cè)

原理　免疫火箭電泳法　在含F(xiàn)IIIα亞基和FIIIβ亞基抗血清的瓊脂凝膠板中，加入受檢血漿（抗原），在電場(chǎng)作用下，出現(xiàn)抗原-抗體反應(yīng)形成的火箭樣沉淀峰，此峰的高度與受檢血漿中FIII 亞基的

濃度成正比。根據(jù)沉淀峰的高度，從標(biāo)準(zhǔn)曲線中計(jì)算出FIIIα:Ag和FXIIIβ:Ag相當(dāng)于正常人的百分率。

參考值　FXIIIα:100.4%±12.9%；FXIIIβ:98.8%±12.5%

臨床應(yīng)用

血漿凝血因子 XIII 亞基抗原的檢測(cè)，對(duì)凝血因子 XIII 四聚體的缺陷性疾病診斷和分類具有十分重要價(jià)值。

1.先天性因子 XIII 缺乏癥　結(jié)合子型者的 FIIIα:Ag 明顯減低（≤1%），F(xiàn)IIIβ：Ag輕度減低；雜合子型者的FIIIα:Ag減低（?！?0%），F(xiàn)IIIβ：Ag 正常。

2.獲得性因子X(jué)III減少癥　見于肝疾病、DIC、原發(fā)性纖溶癥、急性心肌梗死、急性白血病、惡性淋巴瘤、免疫性血小板減少紫癜、SLE等。