三、氣道工具管理并發(fā)癥

1.氣管導(dǎo)管誤入食管 較為常見，常引起麻醉死亡，關(guān)鍵在能否及時(shí)迅速做出識(shí)別。如若延誤判斷時(shí)間，即意味著病人致命性缺氧性死亡。在確定氣管導(dǎo)管位置方面呼氣末二氧化碳是非常關(guān)鍵的監(jiān)測(cè)，使用視頻喉鏡可以在監(jiān)視器上看見氣管插管，對(duì)預(yù)防意外的食管插管非常有效。

（1）氣管導(dǎo)管誤插食管的第一個(gè)征象是聽診呼吸音消失和呼出氣無CO₂；施行控制呼吸時(shí)胃區(qū)呈連續(xù)不斷地隆起（胃擴(kuò)張）；脈搏氧飽和度驟降；全身發(fā)紺；同時(shí)在正壓通氣時(shí)，胃區(qū)可聽到氣泡咕嚕聲。一旦判斷導(dǎo)管誤入食管，應(yīng)立即果斷拔出導(dǎo)管，隨即用麻醉面罩施行控制呼吸，以保證供氧排碳，在此基礎(chǔ)上再試行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃內(nèi)積氣。

（2）不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤插食管，勢(shì)必造成嚴(yán)重缺氧，并迅速演變?yōu)樾牟E停，這是麻醉死亡最常見的原因之一，也是導(dǎo)致法律糾紛的主要事由。在多數(shù)情況下導(dǎo)管誤入食管很容易被識(shí)別，但偶爾即使有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師也不易立即識(shí)別出來，特別是插管前已過度通氣氧合者，缺氧征象和脈搏氧飽和度急劇下降以及心電圖改變均可能延遲出現(xiàn)，特別是脈搏氧飽和度驟降常滯后30~60s出現(xiàn)，因此使及時(shí)判斷發(fā)生困難。監(jiān)測(cè)呼出氣CO2，是確診氣管導(dǎo)管誤入食管最有效和最可靠的方法，呼出氣CO2缺如是即刻反應(yīng)，因此具有明確的實(shí)用價(jià)值，是最關(guān)鍵的診斷措施。

2.氣管導(dǎo)管固定不牢 氣管插管成功后，導(dǎo)管和牙墊一般都可用膠布將其一并固定在面頰部皮膚。手術(shù)中因?qū)Ч芄潭ú焕味摮鰵夤?，可發(fā)生窒息危險(xiǎn)。因此，必須重視氣管導(dǎo)管的固定措施。手術(shù)中因口腔分泌物眾多；取俯臥、坐位、頭過度屈曲或深度頭低腳高位體位；手術(shù)者需要經(jīng)常改變病人體位或頭位者，都應(yīng)在粘膠布之前，先將面頰唇局部的皮膚用安息香酊（benzoin tincture）擦拭干凈后再粘貼，還可加用臍帶繞頸式固定法（即先在氣管導(dǎo)管平齊門牙的水平處扎以線繩，然后再將線繩繞至頸后加以扎緊）。對(duì)頜面部手術(shù)可加縫線固定法，即先將導(dǎo)管用縫線扎緊，然后再將縫線固定于門牙或縫于口角部。同樣，對(duì)鼻腔導(dǎo)管也需要重視牢固固定導(dǎo)管的措施。

3.導(dǎo)管誤插過深 導(dǎo)管誤插過深可致支氣管內(nèi)插管，診斷要點(diǎn)包括胸廓不對(duì)稱隆起，一側(cè)沒有呼吸音（通常是左側(cè)），最后的動(dòng)脈血?dú)獠徽！Ｒ驗(yàn)槁⊥坏铰曢T的距離短，所以支氣管插管（右側(cè)最常見）在嬰兒和兒童更常見。在手術(shù)擺體位時(shí)將病人頭屈曲和后仰可能會(huì)使氣管導(dǎo)管的尖端發(fā)生位移。

預(yù)防：導(dǎo)管插過聲門進(jìn)入氣管的長度，必須避免盲目施行，必須在直視下插入，可避免過深或過淺，纖維支氣管鏡是檢驗(yàn)導(dǎo)管位置正確最好的方法。

一旦發(fā)現(xiàn)支氣管插管，應(yīng)將導(dǎo)管退出幾厘米，直到聽見雙肺呼吸音良好并充分膨肺，將可能不張的任何肺葉都膨脹起來。對(duì)慢性肺不張的病人，需要支氣管鏡去除粘堵。插管之前用導(dǎo)管沿病人頸部對(duì)比長短可以避免支氣管插管。導(dǎo)管前端理想的位置一般以導(dǎo)管前端開口位于氣管的中部為最佳位置，成人約為5cm長，小兒為2~3cm。在隆突上至少2cm，大約在胸骨角（Louis角）鄰近第二肋和胸骨的連接處。一般情況下，成年婦女從牙齒開始經(jīng)口插管的深度在21cm而成年男性是23cm，從鼻翼開始鼻插管的深度在婦女是25cm而男性是27cm。

4.氣道梗阻 保證氣道開放絕對(duì)是安全麻醉的必要條件。給全麻藥物期間的任何時(shí)候，特別是長時(shí)間手術(shù)或病人術(shù)前有解剖異常都可能會(huì)發(fā)生氣道梗阻。病人呼吸音減弱并伴有吸氣峰壓增高時(shí)，應(yīng)該考慮有氣道梗阻。原因包括導(dǎo)管打銳折和扭結(jié)或者導(dǎo)管被黏液、血液、異物或潤滑劑堵塞。長時(shí)間手術(shù)會(huì)使導(dǎo)管變熱，這種情況下導(dǎo)管容易打折而造成梗阻，加強(qiáng)鋼絲管可以避免。導(dǎo)管打折時(shí)其順應(yīng)性會(huì)下降并伴有哮鳴音出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)避免誤當(dāng)支氣管痙攣處理，實(shí)際上湍流的氣體來源于導(dǎo)管而不是病人。加強(qiáng)鋼絲管出現(xiàn)梗阻的情況包括導(dǎo)管柔軟的尖端能返折到導(dǎo)管內(nèi)造成梗阻、蘇醒期咬管等，此時(shí)在麻醉蘇醒期間建議使用口咽通氣道。

氣管導(dǎo)管的套囊也會(huì)造成氣道梗阻。過度充氣的套囊會(huì)頂住氣管壁從而壓住導(dǎo)管尖端的斜面使前端被堵。套囊也可以形成疝堵住導(dǎo)管前端造成梗阻。遇到這些情況，最好的解決方法是穿過一個(gè)吸引管或用纖維支氣管鏡沿導(dǎo)管腔往下清除即可。如果導(dǎo)管完全堵死可以嘗試用插管導(dǎo)芯。完全梗阻而又不能馬上解決的話就需要拔除導(dǎo)管，然后盡快重新插管。建議導(dǎo)管和連接頭應(yīng)該固定好，如果需要的話用膠布貼牢，防止因自身重量而打折。長時(shí)間麻醉應(yīng)吸入濕化氣體，避免分泌物干燥后而堵住導(dǎo)管。

5.脫管和導(dǎo)管脫出 一個(gè)常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)管從麻醉環(huán)路中斷開，脫管被認(rèn)為是最常見的嚴(yán)重事件。一個(gè)受過訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生能馬上判斷出來。首先低壓報(bào)警會(huì)響起，病人呼吸音也會(huì)消失。但是，如果呼吸機(jī)繼續(xù)正常工作，醫(yī)生往往不能意識(shí)到問題出現(xiàn)，脫管最可能發(fā)生在接頭位置。所有現(xiàn)代的麻醉機(jī)都有氣道脫管警報(bào)，應(yīng)該非常嚴(yán)肅地對(duì)待這些警報(bào)。建議氣管導(dǎo)管和呼吸環(huán)路的連接在離開麻醉醫(yī)生的視線范圍之前就仔細(xì)檢查并用力連接好。不要讓螺紋管或手術(shù)鋪單的重量在連接處造成任何張力。一旦脫管要馬上明確位置，從病人的氣道連接處一步步往回檢查靠近麻醉機(jī)的每一個(gè)連接的地方，并且對(duì)于手術(shù)中意外脫管或?qū)Ч苊摮觯樽磲t(yī)生必須有一套處理預(yù)案。

6.呼吸回路漏氣 呼吸回路漏氣會(huì)造成通氣不足以及吸入氣體因室內(nèi)氣體進(jìn)入回路系統(tǒng)而被稀釋。在上升式呼吸風(fēng)箱系統(tǒng)，如一些較新型號(hào)的麻醉機(jī)，風(fēng)箱在呼氣時(shí)不能完全升起。這意味著漏氣超過了新鮮氣體流量。較老的帶有下降式風(fēng)箱的麻醉機(jī)沒有這樣視覺提示卻表現(xiàn)如常。麻醉醫(yī)生應(yīng)該時(shí)刻警覺可能出現(xiàn)漏氣的征象。在氣體取樣口測(cè)得的吸入氧濃度會(huì)因?yàn)槭覂?nèi)氣體的稀釋而減少，而呼吸末CO₂分壓則增高。漏氣以后可以直接表現(xiàn)為發(fā)紺、氧飽和度（SPO₂）降低，或高血壓和心動(dòng)過速伴有二氧化碳高，但是這些都是較晚出現(xiàn)的。

7．嘔吐、誤吸 對(duì)任何懷疑飽胃的病人，刺激氣道能增加發(fā)生嘔吐的可能性，需要時(shí)常關(guān)注可能發(fā)生誤吸胃內(nèi)容物。假設(shè)保護(hù)性反射還存在的情況下，誤吸可以引起咳嗽、喉痙攣和支氣管痙攣。結(jié)果會(huì)引起低血壓、心率過緩、心臟停搏和缺氧。肺的反應(yīng)程度取決于誤吸物的類型和量。

對(duì)誤吸并發(fā)癥應(yīng)引起高度重視。Sellick操作手法，或環(huán)狀軟骨壓迫可以消除對(duì)緊急插管的恐懼。任何有潛在飽胃的病人誘導(dǎo)前評(píng)估插管難易度是非常重要的。如果對(duì)插管成功有任何懷疑存在的話，就要考慮清醒插管技術(shù)。環(huán)狀軟骨壓迫有可能使氣道完全梗阻。

清醒插管時(shí)采用纖維光導(dǎo)喉鏡可能有其實(shí)用價(jià)值。容易誘發(fā)胃內(nèi)容物反流和誤吸的因素較多，常見的有部分呼吸道阻塞、面罩麻醉時(shí)氣體入胃、麻醉藥的藥理作用、喉防御反射尚未恢復(fù)前拔管等；術(shù)前飽食、胃腸道梗阻也是誘發(fā)誤吸的危險(xiǎn)因素。

拔管期同樣應(yīng)注意誤吸的發(fā)生。誤吸胃內(nèi)容物是任何飽胃病人或術(shù)后有嘔吐危險(xiǎn)的病人常常存在的威脅?？人允潜Ｗo(hù)氣道防止誤吸的生理性反射。反射受到抑制連同殘留的麻醉藥，會(huì)將剛剛拔管的病人置身危險(xiǎn)境地。誤吸可能比目前所認(rèn)為的更為常見。大部分病人非常輕微而不會(huì)影響到病人術(shù)后的進(jìn)程。吸引胃管減少胃內(nèi)容物并讓病人側(cè)臥頭低位時(shí)拔管可以最大限度保護(hù)病人不發(fā)生誤吸。一旦發(fā)生，圍術(shù)期相關(guān)問題常常由肺不張?jiān)斐伞Ｌ幚戆ㄖС种委?。主要取決于誤吸的程度，治療包括護(hù)理支持以及從鼻導(dǎo)管給氧到重新插管機(jī)械通氣和呼氣末正壓通氣的各種治療。

8．喉水腫、聲門水腫、負(fù)壓性肺水腫 喉水腫是拔管后氣道梗阻的重要原因，特別是在新生兒和嬰兒。這種情況有很多種原因，而且被分為聲門上、杓狀關(guān)節(jié)后和聲門下。聲門上水腫最常源于外科操作、體位、血腫形成、液體治療過于積極、靜脈回流不暢或合并其他疾?。ㄈ缦日鬃影B或血管神經(jīng)性水腫）。杓狀關(guān)節(jié)后水腫典型的是由于局部創(chuàng)傷和刺激。聲門下水腫在兒童中最常見，特別是新生兒和嬰兒。伴發(fā)因素包括插管創(chuàng)傷、插管超過1h、帶管嗆咳、頭位置改變、導(dǎo)管壓迫過緊。導(dǎo)管過粗或插管動(dòng)作粗暴引起以及頭頸部手術(shù)中不斷變換頭位，使導(dǎo)管與氣管及喉頭不斷摩擦均可導(dǎo)致水腫的發(fā)生。喉水腫較為常見，通常拔管后30～60min內(nèi)就可能出現(xiàn)喘鳴。一般成人僅表現(xiàn)聲嘶、喉痛，往往2~3天后可以自愈。由于嬰幼兒的氣管細(xì)、環(huán)狀軟骨部位呈瓶頸式縮窄，因此一旦發(fā)生喉水腫和聲門下水腫，往往因窒息而致命。小兒拔管后聲門下水腫，主要表現(xiàn)為拔管后30min內(nèi)出現(xiàn)，先為輕度喉鳴音，2~3h后逐漸明顯，并出現(xiàn)呼吸困難征象。因小兒聲門裂隙細(xì)小，水腫，呼吸困難征象發(fā)生較早，大多于拔管后即出現(xiàn)，如果處理不及時(shí)，可因嚴(yán)重缺氧而心搏驟停。關(guān)鍵在于預(yù)防，包括恰當(dāng)選擇氣管導(dǎo)管尺寸、避用套囊插管、插入過程掌握毫無阻力的原則、手法輕巧溫柔。一旦發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并積極處理。處理主要取決于喉水腫的原因及喉水腫的嚴(yán)重程度。治療包括解除吸濕化的氧、給予消旋體麻黃堿、頭高位以及偶爾情況下用小號(hào)管重新插管：①吸氧；②蒸氣霧化吸入，每日3次；③靜脈滴入氟美松（地塞米松）2.5~10mg或氫化可的松50~100mg；④應(yīng)用抗生素以預(yù)防繼發(fā)性肺部感染并發(fā)癥；⑤病人煩躁不安時(shí)，可酌情應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥，使病人安靜，以減少氧耗量，如肌注哌替啶0.5~1mg/kg，或地西泮0.2mg/kg；⑥當(dāng)喉水腫仍進(jìn)行性加重，呼吸困難明顯、血壓升高、脈率增快、大量出汗或發(fā)紺等呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)立即作氣管切開術(shù)。

當(dāng)拔管后出現(xiàn)氣道梗阻，如喉痙攣，自主呼吸的病人會(huì)出現(xiàn)負(fù)壓性肺水腫。病人用力吸氣抵抗聲門閉合的結(jié)果就是產(chǎn)生超過100cmH₂O的胸膜內(nèi)負(fù)壓。肋骨牽拉而氣體流動(dòng)差，喉痙攣和喘鳴會(huì)導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)。左室前后負(fù)荷增加、肺血管阻力改變、腎上腺素能興奮增加、右室擴(kuò)張、室間隔向左移、左室舒張功能異常、左心負(fù)荷增加、微血管內(nèi)靜水壓增加、胸膜負(fù)壓增加以及向肺間質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致跨膜壓明顯增加，液體滲透到肺形成肺水腫。

拔管后幾分鐘就可以看見出現(xiàn)肺水腫。咯血和肺泡出血是罕見的癥狀。處理包括去除梗阻，給病人吸氧支持,密切監(jiān)測(cè)病人，減少后負(fù)荷。很少需要重新插管，大多數(shù)病人能自主緩解而沒有進(jìn)一步的并發(fā)癥。

9．聲帶麻痹 插管后并發(fā)聲帶麻痹的原因尚不清楚。單側(cè)性麻痹表現(xiàn)為聲嘶；雙側(cè)性麻痹表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難或阻塞，系松弛的聲帶在吸氣期向中線并攏所致。大多數(shù)的聲帶麻痹原因不清楚，通常都是暫時(shí)性麻痹。套囊充氣過多可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)分支受壓，被視為一個(gè)誘因。

10．咽喉痛 咽喉痛是氣道管理中最常見的并發(fā)癥，在頭頸部手術(shù)后發(fā)生率最高。喉頭炎表現(xiàn)為聲嘶和咽喉痛，但均為暫時(shí)性的，恢復(fù)良好，一般無需特殊處理。

11．意外拔管 大多數(shù)意外拔管多發(fā)生在ICU的病人。自己拔管是最常見的原因（77%～85%），需要重新插管的為37%～57%。完全需要通氣支持的病人重新插管比例要高于那些脫機(jī)期間的病人。

有意外拔管風(fēng)險(xiǎn)的病人多見于經(jīng)口插管而且鎮(zhèn)靜不足的病人。

意外拔管的并發(fā)癥是缺氧、高二氧化碳性呼吸衰竭、誤吸、呼吸分泌物潴留、心律失常、心動(dòng)過速。避免意外拔管的方法包括用特殊導(dǎo)管固定器安全固定或用防水膠帶打結(jié)或纏繞一起固定。特別是困難插管后行重新插管可能非常困難。在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房某些不能充分接近頭部的病人可能需要用食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管或喉罩來救急。