四、困難氣道管理并發(fā)癥的預(yù)防

1.詳細(xì)的病史和體格檢查 困難氣道管理中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是源于沒(méi)有意識(shí)到解剖上的異常或氣道困難的程度。為了減少病人損傷，麻醉醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)檢查病人的氣道，確定有無(wú)潛在的問(wèn)題，并且備用的方案馬上能用。

為了預(yù)防困難氣道管理中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，美國(guó)ASA困難氣道處理流程建議每一個(gè)麻醉科應(yīng)該根據(jù)自己的設(shè)備和器械條件建立自己獨(dú)特的指南或流程。任何流程的第一步是準(zhǔn)確判定病人是否存在困難氣道及氣道困難的程度。術(shù)前檢查極為重要。

很多病人有典型的體征或有困難氣道的特殊病史，這樣就很容易明確。另一方面，某些病人沒(méi)有困難氣道的癥狀和體征，即未預(yù)料的困難氣道。麻醉醫(yī)師對(duì)所有病人都應(yīng)該有可能存在困難氣道的意識(shí)。未知的困難可能發(fā)生在任何時(shí)候，最好的防范就是充分的準(zhǔn)備。

可以運(yùn)用一些簡(jiǎn)單的檢查，如Mallampati分級(jí)、Patil試驗(yàn)、咬上唇試驗(yàn)、頭頸活動(dòng)度、體型檢查以及參考病史和回顧病歷對(duì)氣道進(jìn)行評(píng)估，局麻下喉鏡檢查或纖維支氣管鏡檢查可以獲得術(shù)前氣道評(píng)估更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

面罩通氣困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括有絡(luò)腮胡須、體重指數(shù)大于26、缺牙、年齡大于55歲以及有打鼾的病史。他們認(rèn)為這些因素中出現(xiàn)兩項(xiàng)就有面罩通氣困難的最佳指征。還有很多因素可以造成面罩通氣困難或無(wú)法通氣，比如病人有巨舌；下顎肌肉肥厚使下頜活動(dòng)受限；寰枕關(guān)節(jié)后仰困難；不明原因的咽部疾病，特別是腫瘤；面部燒傷或畸形如鼻息肉病和小下頜。這些病人最好不用面罩通氣而直接用清醒纖維支氣管鏡插管。

2.熟知困難插管的危險(xiǎn)因素 病人若存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)警惕困難氣道的發(fā)生：上頜骨長(zhǎng)和突牙；下頜骨向前深度> 4.8cm；下頜骨向后深度>2.7cm（使頜下軟組織移位受限）；下頜骨有效長(zhǎng)度和向后深度的比<3.6；喙樣下頜骨（即小下頜表型）；舌骨下移（即增加下頜骨-舌骨距離）；頸圍>50cm；甲頦距離小于三橫指（約7cm）；口齒不清；聲音嘶?。徊±硇院粑?；感覺(jué)有異物；吞咽痛；張口度<3cm ；小口畸形；牙齒異常；巨舌；小下頜；肥胖；滿(mǎn)月臉；絡(luò)腮胡須；顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；寰枕關(guān)節(jié)和寰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；頸椎不穩(wěn)定；喉頭活動(dòng)受限；術(shù)后或創(chuàng)傷后頸面部軟組織僵硬；先天性、術(shù)后、創(chuàng)傷后的頸面部異常；頸面部膿腫和腫瘤；牙周病；口底和頸部蜂窩織炎；會(huì)厭炎；縱隔炎；上氣道狹窄；甲狀腺腫大等。

3.疏忽、操作失誤和交流錯(cuò)誤 麻醉醫(yī)生的職責(zé)是保證病人的安全并處于良好的狀態(tài)。在每天的麻醉工作中，疏忽比操作失誤更為常見(jiàn)。疏忽包括對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重程度沒(méi)有察覺(jué)，沒(méi)有及時(shí)觀察，或沒(méi)有及時(shí)采取措施。特別是在困難氣道處理中，引起致命錯(cuò)誤的原因是過(guò)高估計(jì)了一個(gè)人本身的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)水平并且忽略了“呼叫幫助”。

在另一方面，操作失誤包括例如損傷唇、鼻或氣管喉黏膜的操作；暴力使用尖銳器械造成不應(yīng)有的損傷；或?qū)怏w或分泌物滯留體內(nèi)引起進(jìn)一步的并發(fā)癥。盡管麻醉醫(yī)生通常在工作中都是非常小心地操作，但錯(cuò)誤依然會(huì)發(fā)生。

交流錯(cuò)誤對(duì)病人的健康和生命安全都會(huì)產(chǎn)生重大的影響。應(yīng)該重視手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生之間交流。

4.管理和工作安排 很多氣道管理中的并發(fā)癥都是由于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中各成員的交流不足和每天手術(shù)室病人手術(shù)安排協(xié)調(diào)不妥造成。一個(gè)已知困難氣道的病人應(yīng)該安排在最有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生（麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生）在場(chǎng)時(shí)。整個(gè)團(tuán)隊(duì)絕對(duì)需要良好的溝通來(lái)獲得保證病人安全的最佳條件。

術(shù)前檢查結(jié)果記錄不詳會(huì)進(jìn)一步造成困難處境。需要更多關(guān)注的是安排處理病人氣道的麻醉醫(yī)生往往不是術(shù)前檢查病人的麻醉醫(yī)生。

對(duì)并發(fā)癥的診斷不及時(shí)也導(dǎo)致治療延誤。監(jiān)測(cè)不足，設(shè)備不工作，人員未培訓(xùn)也是潛在氣道困難的重要原因。為了使氣道得到最佳處理，特別是出現(xiàn)未知的困難氣道時(shí)，應(yīng)該備有困難氣道處理急救車(chē)，包括額外的設(shè)備和特殊器械能在不同解剖水平來(lái)處理氣道問(wèn)題。

5.熟知各種氣道管理工具的設(shè)計(jì)及使用中的優(yōu)缺點(diǎn)

（1）面罩：氣道正壓會(huì)將氣體壓進(jìn)胃內(nèi)，導(dǎo)致胃脹氣增加了反流的傾向。故面罩通氣不能用于未禁食或病態(tài)肥胖的病人以及患有腸梗阻的病人，頭低腳高位、氣管食管瘺或口咽大量出血的病人。透明面罩可以透視口腔，如果發(fā)生嘔吐能及早發(fā)現(xiàn)嘔吐物，環(huán)狀軟骨壓迫能夠減少壓進(jìn)胃的氣體量和減少?lài)I吐的可能性。在面罩通氣過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)是十分必要的，比如觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、脈搏氧飽和度、測(cè)量呼氣末CO₂及壓力通氣支持。

（2）喉罩：已知的缺點(diǎn)是不能防止誤吸和胃內(nèi)容物反流。因?yàn)楹碚譀](méi)有將氣管與食管隔離，如果病人是飽胃或需要高壓正壓通氣，使用喉罩是有風(fēng)險(xiǎn)的。另外，用喉罩自主呼吸的病人，食管下端括約肌的壓力要遠(yuǎn)低于面罩或用Guedel口咽通氣道通氣的病人。只要注意喉罩使用適應(yīng)證和禁忌證，其反流和誤吸的總體風(fēng)險(xiǎn)與使用氣管插管一樣低。鑒于這種通氣道的典型設(shè)計(jì)，喉罩在很多情況下能馬上解決問(wèn)題，所以其潛在的誤吸風(fēng)險(xiǎn)與在困難插管和通氣情況下的優(yōu)勢(shì)相比無(wú)足輕重。

喉罩其他并發(fā)癥的發(fā)生主要?dú)w結(jié)于使用者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、麻醉深度、解剖以及病人相關(guān)的病理因素。喉罩插入失敗大多由于麻醉深度不夠、頭頸位置不佳、氣囊抽氣不正確、沒(méi)有沿著咽腭弓插入、插入深度不夠、環(huán)狀軟骨壓迫以及口腔疾病如扁桃體肥大。麻醉深度不夠，喉罩前端緊壓聲門(mén)或誤吸會(huì)引起喉痙攣和咳嗽。通氣罩漏氣或不能通氣也可能是由于麻醉過(guò)淺、位置不正或通氣罩大小不合適以及氣道壓過(guò)高引起。麻醉過(guò)深引起通氣不足會(huì)導(dǎo)致呼氣末二氧化碳過(guò)高。插入后喉罩發(fā)生移位的原因也可能在于麻醉過(guò)淺、牽拉或扭曲導(dǎo)氣管、喉罩大小不合適。麻醉蘇醒時(shí)的問(wèn)題主要包括氣囊放氣后或在麻醉深度不當(dāng)時(shí)拔除喉罩，口腔分泌物隨之進(jìn)入喉引起喉痙攣和咳嗽，導(dǎo)氣管被咬住不通以及反流。咽喉反射如喉痙攣、咳嗽、打嗝、支氣管痙攣、屏氣和干嘔也可能與使用喉罩有關(guān)。

雙管喉罩（LMA ProSeal）：帶有食管通道，其設(shè)計(jì)延續(xù)了喉罩的舒適性和特殊情況下的安全性，減少了誤吸和反流的風(fēng)險(xiǎn)。在放置正確時(shí)，雙管喉罩將聲門(mén)與食管上端隔離開(kāi)以達(dá)到進(jìn)一步保護(hù)氣道的功能，在位置不正時(shí)有報(bào)道也會(huì)出現(xiàn)胃充氣和誤吸。建議在每次插管后要檢查引流管的開(kāi)放。

插管型喉罩（ILMA）：是困難氣道處理中專(zhuān)為克服意外喉鏡插管困難所設(shè)計(jì)。通過(guò)插管型喉罩用特殊的硅膠導(dǎo)管插管比普通喉罩插管更為容易。通過(guò)任何一種喉罩插管成功率最高的是用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，這也是發(fā)生喉?yè)p傷最小的方法。

喉罩的禁忌證包括未禁食的病人、病態(tài)肥胖、肺順應(yīng)性低或慢性阻塞性肺病的病人需要吸氣壓超過(guò)20～25cmH₂O、急腹癥、裂孔疝、Zenker憩室、創(chuàng)傷、中毒、聲門(mén)或聲門(mén)下水平有氣道問(wèn)題以及胸部創(chuàng)傷。

（3）食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管：是一種在標(biāo)準(zhǔn)氣道處理方法失敗時(shí)緊急使用的食管和氣管雙腔通氣管設(shè)計(jì)的通氣道，37Fr的成人小號(hào)（SA）食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管不建議身高低于120cm的病人使用，41Fr的食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管不建議身高低于150cm的病人使用。其他禁忌證包括存在呃逆反射、吞食腐蝕性物質(zhì)、已知食管疾病、聲門(mén)或聲門(mén)下水平有氣道問(wèn)題、乳膠過(guò)敏。

食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管的特殊設(shè)計(jì)使其本身有一些缺陷：最多使用8h（無(wú)法通過(guò)食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管對(duì)氣管支氣管進(jìn)行護(hù)理），插進(jìn)食管位置時(shí)無(wú)法吸痰（對(duì)氣管有大量分泌物的病人會(huì)有問(wèn)題），對(duì)咽部和食管軟組織可能有損傷以及目前還沒(méi)有小兒型號(hào)的食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管。

（4）其他聲門(mén)上通氣道：其他有很多用于聲門(mén)上氣道管理的設(shè)備：SoftSeal喉罩（Smiths Medical，Keene，NH），Aml，Ambu Auraonce（Ambu，Inc，Glen Burnie，MD），喉管（LT；King System，Noblesville，LN），喉管吸引管（LTS，King System），EasyTube（Teleflex Medical Ruesch,Bannockburn，1L），喉周通氣管（CobraPLA；Engineered Medical System,IndianapoIis, IL）以及SLIPA（SLIPA Medical Ltd, London，UK），沒(méi)有一個(gè)列入ASA困難氣道處理流程。EasyTube和SLIPA僅在英國(guó)有。像喉罩、SoftSeal喉罩和其他器械也不能有效避免反流和誤吸以保護(hù)氣道安全，所以對(duì)沒(méi)有禁食或可能是飽胃的病人是禁忌證。雙管喉罩（ProSeal）、LT、LTS和EasyTube可能會(huì)提供更好的保護(hù)。所有這些氣道設(shè)備都帶有套囊設(shè)計(jì)，可將氣管與食管隔離開(kāi)。它們有利有弊，常規(guī)使用的主要禁忌證與喉罩類(lèi)似。

大多數(shù)并發(fā)癥是由于脫管、過(guò)量充氣和麻醉過(guò)淺造成的。大多數(shù)設(shè)備都是近幾年研制的，對(duì)它們常規(guī)使用的接受程度不盡相同。盡管現(xiàn)在有非常多的聲門(mén)上氣道的選擇，但需要牢記的是對(duì)所有的設(shè)備不可能樣樣精通。這些設(shè)備應(yīng)該常規(guī)能先用于“正常通氣道”，這樣就證明了它們?cè)诶щy氣道中使用的價(jià)值。

（5）改良喉鏡和硬質(zhì)可視器械：用于氣管插管的傳統(tǒng)喉鏡設(shè)計(jì)是可以直視聲門(mén)。一般有兩種類(lèi)型：彎喉鏡片的Macintosh鏡片和直喉鏡片（帶有彎頭的Miller和直頭的Wisconsin或Foregger鏡片）。大多數(shù)鏡片類(lèi)型都有適合各種年齡的型號(hào)。使用喉鏡主要是對(duì)牙有所損傷。不能直視聲門(mén)時(shí)，通過(guò)改變病人頭的位置可以獲得成功。有的病人插管失敗是因?yàn)殓R片不夠大。喉外部的操作（BURP，OELM）可以將聲門(mén)移至視線(xiàn)內(nèi)，從而有利于插管成功。除非充分表面麻醉后，一般需要在深麻醉下實(shí)施喉鏡插管，因?yàn)椴骞苣艽碳ど斫桓蟹瓷洳⒁鸷粑h(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)的副作用（表10-2）。有高血壓、妊娠高血壓和缺氧性心臟病的病人格外有風(fēng)險(xiǎn)。深麻醉、表面麻醉、減少機(jī)械刺激以及應(yīng)用阿托品或靜脈利多卡因預(yù)防交感反應(yīng)可以減少這些副作用。

表10-2 使用喉鏡氣管插管的并發(fā)癥和病理生理反應(yīng)

為了能更好地看見(jiàn)聲門(mén)，人們對(duì)傳統(tǒng)的喉鏡進(jìn)行了許多改良的設(shè)計(jì)。能彎曲鏡片前端的Corazelli-London或McCoy和Mirakhur喉鏡通過(guò)上抬會(huì)厭能更好地看見(jiàn)聲門(mén)。硬質(zhì)可視器械如Bonfils后磨牙插管纖維鏡Bullard（AC-MI,Southlborough,MA）,Upsher（Mercury Medical,Clearwater,FL）和Wuscope（Ach,Corp,San Jose,CA）喉鏡和硬支氣管鏡在所有的麻醉科并不是很常見(jiàn)。另外，它們需要更多的操作技巧，所以應(yīng)該常規(guī)使用來(lái)獲得更多的經(jīng)驗(yàn)。這些器械的缺點(diǎn)包括可視導(dǎo)管的視野相對(duì)較小、潛在的喉?yè)p傷、下咽部可能穿孔以及有牙損傷的危險(xiǎn)。

6.建立醫(yī)療警示系統(tǒng)（Medical Alert System） 危重氣道信息的交流傳統(tǒng)上是通過(guò)醫(yī)療記錄中的簡(jiǎn)要筆記、信件、患者和醫(yī)生口頭交流或通過(guò)上述幾種方式并用實(shí)現(xiàn)的。這些類(lèi)型的交流方式明顯的缺陷包括被患者或后續(xù)困難氣道操作者所誤解以及后續(xù)氣道管理的潛在并發(fā)癥、資料不統(tǒng)一以及不容許定時(shí)對(duì)這些信息進(jìn)行拷貝。ASA困難氣道急救小組建議病人應(yīng)該登記在醫(yī)療警示系統(tǒng)（Medical Alert System），中國(guó)尚未建立該系統(tǒng)。下面簡(jiǎn)要介紹美國(guó)國(guó)家困難氣道/插管醫(yī)學(xué)警示登記系統(tǒng)。

美國(guó)國(guó)家困難氣道/插管醫(yī)學(xué)警示登記系統(tǒng)成立于1992年，其目的是推進(jìn)資料統(tǒng)一和使與困難氣道管理相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)化重要信息得以有效傳播。該登記是由麻醉咨詢(xún)委員會(huì)創(chuàng)建的，該組織是由麻醉醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生以及質(zhì)量保證和風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)家自愿組成的一個(gè)多學(xué)科隊(duì)伍。該登記的目的是通過(guò)重要?dú)獾佬畔⒌膫鞑ズ脱芯繑?shù)據(jù)的保存而達(dá)到提高患者和臨床醫(yī)生的安全性并有利于對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和預(yù)后研究。此預(yù)后研究可能會(huì)使氣道技術(shù)更加熟練,使困難氣道的預(yù)期更加良好并減少將來(lái)的不良結(jié)局。該記錄的核心是非營(yíng)利性醫(yī)學(xué)警示基金會(huì)，它是歷史最悠久同時(shí)也是最重要的國(guó)際化個(gè)人緊急狀況醫(yī)療信息系統(tǒng)。

為了創(chuàng)建此紀(jì)錄，醫(yī)學(xué)警示基金會(huì)系統(tǒng)擴(kuò)展到了容納更廣泛的數(shù)據(jù)庫(kù)以及拷貝時(shí)的傳真服務(wù)，該系統(tǒng)包括一個(gè)24小時(shí)計(jì)算機(jī)化的緊急狀況應(yīng)答中心（對(duì)呼叫者不收費(fèi)而進(jìn)行國(guó)內(nèi)或國(guó)際通話(huà)接入）、名片卡和鑒定標(biāo)志。醫(yī)學(xué)警示基金系統(tǒng)（Mediac Alert Foundation）已經(jīng)被20多個(gè)組織（包括美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA、世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)以及美國(guó)耳鼻喉-頭頸外科學(xué)院基金會(huì)）所認(rèn)可。目前有超過(guò)35個(gè)國(guó)家有國(guó)際醫(yī)學(xué)警示基金會(huì)組織。

（孫瑞坤 康志秋）