第一節(jié)　呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染

一、概述

呼吸系統(tǒng)是我國醫(yī)院感染中最常見的感染部位。根據(jù)衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)，本系統(tǒng)感染分為3類：①上呼吸道感染，主要包括伴有發(fā)熱（≥38．0℃超過2天）的鼻咽、鼻竇和扁桃體等部位的急性感染，除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥；②下呼吸道感染，包括病變局限于氣道的醫(yī)院內(nèi)氣管-支氣管炎和伴有肺實質(zhì)炎癥的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎和肺膿腫；③胸膜腔感染，出現(xiàn)感染性胸腔積液，如膿性外觀或胸腔積液分離到病原菌。

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，H AP）簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia，NP），是呼吸系統(tǒng)感染中最常見的類型和致死原因。呼吸機相關(guān)肺炎（Ventilatorassocialed pneumonia，VAP）是指建立人工氣道（氣管插管／切開）同時接受機械通氣24 h后、或停用機械通氣和拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎，是醫(yī)院內(nèi)肺炎的一種常見而嚴(yán)重的類型。

二、常見病原體

由于病人組成、應(yīng)用的診斷措施和標(biāo)準(zhǔn)不同，醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)報告有所差異。目前細菌仍是醫(yī)院內(nèi)肺炎最常分離到的病原體，約占90%，1／3為混合感染。國外有報道在明確的醫(yī)院內(nèi)肺炎中，高達54%的標(biāo)本未培養(yǎng)出微生物病原體，可能與細菌培養(yǎng)前病人已使用抗菌藥物、檢驗技術(shù)不足或病毒和非典型病原體的檢測措施沒有常規(guī)開展有關(guān)，常見病原體構(gòu)成見表5-1-1。

表5-1-1　醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

不同起病時間、基礎(chǔ)狀況、病情嚴(yán)重程度、甚至不同地區(qū)、醫(yī)院和部門，醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原譜存在明顯差異。輕、中癥和早發(fā)性（入院后5天或機械通氣4天內(nèi)發(fā)生）醫(yī)院內(nèi)肺炎，以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）和腸桿菌科細菌為常見；重癥、晚發(fā)性和免疫功能損害宿主的醫(yī)院內(nèi)肺炎，則以耐藥率高的革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌以及革蘭陽性球菌，如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）多見。在三級教學(xué)醫(yī)院和（或）嚴(yán)重疾病和（或）ICU的機械通氣患者最常檢出的病原菌是革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌、不動桿菌和金黃色葡萄球菌。相反，一個社區(qū)教學(xué)醫(yī)院報告醫(yī)院內(nèi)肺炎最常見的細菌病原體為肺炎球菌和流感嗜血桿菌。

總體而言，銅綠假單胞菌是最常見的醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原體；鮑曼不動桿菌在醫(yī)院環(huán)境中檢出率較高，近年來在ICU中常引起小規(guī)模的暴發(fā)流行；由于第三代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株，特別是肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌已在國內(nèi)許多地區(qū)和醫(yī)院流行，并成為早發(fā)與晚發(fā)性醫(yī)院內(nèi)肺炎的重要病原。軍團菌肺炎多為散發(fā)病例，國內(nèi)其發(fā)病統(tǒng)計資料較少。厭氧菌所致的醫(yī)院內(nèi)肺炎報道少見，多見于容易出現(xiàn)誤吸的基礎(chǔ)疾病，如腦卒中、昏迷，個別報告高達35%。

對1998～2003年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院監(jiān)測的2　819例醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染統(tǒng)計顯示，前3位常見病原體為金黃色葡萄球菌（22．3%）、鮑曼不動桿菌（19．9%）、銅綠假單胞菌（16．1%），其余依次為克雷伯菌（9．9%）、陰溝腸桿菌（6．5%）、嗜麥芽窄食單胞菌（4．8%）、大腸埃希菌（4．7%）、沙雷菌（4．6%），肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌僅各占0．5%，與國內(nèi)不少大型綜合性醫(yī)院的統(tǒng)計結(jié)果相似。耐藥菌檢出率高，很可能與我國病原學(xué)檢查常集中在重癥或ICU病人，且反復(fù)使用抗生素效果不佳時才考慮采樣進行病原學(xué)診斷有關(guān)，耐藥菌檢出率可能高于實際狀況。美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（N NIS）資料顯示，ICU內(nèi)醫(yī)院肺炎病原譜以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬細菌為主，不動桿菌有明顯增加趨勢，而肺炎克雷伯菌有所下降，社區(qū)肺炎中的常見病原如肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌少見。

住院期間發(fā)生的肺結(jié)核通常很難斷定為醫(yī)院感染，但現(xiàn)在認為由于診療措施引起潛伏或隱性感染被激發(fā)也屬于醫(yī)院感染。國外已有很多起醫(yī)院內(nèi)結(jié)核病暴發(fā)的報道。

雖然痰培養(yǎng)真菌分離率很高，但醫(yī)院內(nèi)肺炎證實由真菌引起者很少。臨床上以念珠菌最為常見，約占80%以上，其次為曲菌和毛霉菌感染，多見于免疫功能缺損宿主。卡氏肺孢子菌感染少見，幾乎均發(fā)生于AIDS和器官移植等免疫抑制宿主。

呼吸道合胞病毒（RSV）和流感病毒A可引起醫(yī)院內(nèi)肺炎暴發(fā)流行，多見于嬰幼兒病房；成人散發(fā)病例中以巨細胞病毒（CMV）為重要，常伴免疫抑制。SA RS冠狀病毒（SA RS Co V）作為具有高度傳染性的醫(yī)院感染重要病原體，已引起醫(yī)學(xué)和社會各界的廣泛重視。2003年出現(xiàn)的傳染性非典型肺炎（SARS）疫情，相當(dāng)部分與醫(yī)院感染有關(guān)，主要發(fā)生在與SA RS患者密切接觸且缺乏嚴(yán)格防護的醫(yī)務(wù)人員、陪護人員以及同居室的其他患者。

三、流行病學(xué)

（一）發(fā)病率與病死率

醫(yī)院內(nèi)肺炎占我國醫(yī)院內(nèi)感染的首位，在西方國家占前2～4位。全球范圍內(nèi)醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率為0．5%～5．0%。文獻報道的醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率中，教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍；機械通氣是非機械通氣的7～21倍。在美國骨髓移植病人醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率20%，實質(zhì)臟器移植后最初3個月有4%發(fā)生細菌性肺炎，其中心肺移植22%，肝移植17%，心臟移植5%，腎移植1%～2%。

醫(yī)院內(nèi)肺炎病死率為20%～50%，明顯高于社區(qū)獲得性肺炎的5%～6．3%。醫(yī)院內(nèi)肺炎是引起患者醫(yī)院內(nèi)死亡的重要原因。感染致死病例中醫(yī)院內(nèi)肺炎占60%。機械通氣病人中，呼吸機相關(guān)肺炎（ventilated-associated pneumonia，V A P）累計發(fā)病率為18%～60%。按機械通氣日（ventilator－days，V Ds）計，內(nèi)外科ICU成年V AP發(fā)病率為15～20例次／1　000 VDs；A RDS患者V AP發(fā)病率高達42例次／1　000 VDs；V AP病死率25%～76%，歸因病死率24%～54%。免疫抑制病人并發(fā)肺炎后病死率較高。

在一項研究中，對于醫(yī)院相關(guān)性感染中V AP與60%的死亡有關(guān)。M V病人占醫(yī)院內(nèi)肺炎病人的比例不高，但他們是患醫(yī)院內(nèi)肺炎的高危人群。美國N NIS報告1986～1990年，V AP的中位發(fā)生率從兒科ICU的4．7例／1　000通氣天數(shù)到燒傷ICU的34．4例／通氣天數(shù)不等。相比較下，每1　000ICU留住天數(shù)非呼吸機相關(guān)肺炎（Non－V AP）的中位發(fā)生率為從兒科和呼吸ICU的0到創(chuàng)傷ICU的3．2例。在另一些研究中，人們發(fā)現(xiàn)接受連續(xù)性機械通氣的患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎危險度是未接受機械通氣的6～21倍。

在美國，因肺炎相關(guān)的ICU居住時間平均延長4．3日，住院時間則延長4～9日。據(jù)估計，1993年美國因醫(yī)院內(nèi)肺炎引起住院時間延長直接導(dǎo)致的花費為12億美元。因為其高發(fā)生率、高死亡率和隨之而來的高花費，醫(yī)院內(nèi)肺炎已成為感染性疾病中的一個棘手問題。

Meta分析顯示我國醫(yī)院內(nèi)肺炎總體發(fā)病率為2．33%。不同人群NP發(fā)病率差異也很大，老年、ICU和機械通氣病人醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率分別為普通住院病人的5倍、13倍和43倍。51篇研究報告共監(jiān)測的4　468例醫(yī)院內(nèi)肺炎中死亡1　076例，病死率為24．08%。上海市監(jiān)測資料顯示，因醫(yī)院內(nèi)肺炎造成住院日延長31天，每例平均增加直接醫(yī)療費用高達18　386．1元。

（二）發(fā)病機制

吸入（aspiration）口咽部定植菌是醫(yī)院內(nèi)肺炎最主要的發(fā)病機制。50%～70%健康人睡眠時可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。吞咽和咳嗽反射減弱或消失，如老年、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延遲及張力降低或接受手術(shù)特別是胸腹部手術(shù)者更易發(fā)生誤吸。正常成人口咽部革蘭陰性桿菌（GNB）分離率少于5%，住院后致病菌定植明顯增加。曾調(diào)查116例老年患者，入院時咽拭子GNB分離率24．2%，住院期間增加到50．8%；金黃色葡萄球菌則從2．4%增至10．4%，酵母從1．7%增至8．4%?？谘什縂NB定植增加的相關(guān)因素還有抗生素應(yīng)用、胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病和內(nèi)環(huán)境紊亂，如慢性支氣管肺疾病、糖尿病、酒精中毒、白細胞減少或增高、低血壓、缺氧、酸中毒、氮質(zhì)血癥等。

研究表明，胃腔內(nèi)細菌可能是口咽部定植致病菌的重要來源。正常情況下，胃液pH為1．0，胃腔內(nèi)極少細菌。胃液酸度下降、老年、酗酒、各種胃腸道疾病、營養(yǎng)不良和接受鼻飼者應(yīng)用止酸劑或H ₂受體阻滯劑可使胃內(nèi)細菌定植大量增加。胃液pH＞4．0時細菌檢出率為59%，pH＜4．0時僅14%。外科術(shù)后病人中發(fā)現(xiàn)胃液pH從2至8，胃內(nèi)細菌定植率由13．3%升至100．0%，平均濃度由10^3．0升至10^6．3 cfu／ml。胃菌引起醫(yī)院內(nèi)肺炎的機制可能為直接誤吸胃液，也可能為細菌先逆向定植于口咽部，再經(jīng)吸入而引發(fā)肺炎。

帶菌氣溶膠吸入（inhalation）是醫(yī)院內(nèi)肺炎的另一發(fā)病機制。曾有報告霧化器污染導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)肺炎暴發(fā)流行。呼吸機霧化器、氧氣濕化瓶水污染引發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性不應(yīng)忽視，調(diào)查國內(nèi)氧氣濕化瓶，微生物污染率為45%，部分細菌濃度高達10 ⁶cfu／ml。在兒科病房的醫(yī)院內(nèi)病毒性肺炎是通過咳嗽、打噴嚏甚至談話、呼吸散布氣溶膠傳播。流行病學(xué)資料顯示，SA RS的傳播途徑主要為近距離飛沫傳播，部分可經(jīng)接觸污染分泌物經(jīng)黏膜感染。受軍團菌污染的淋浴水和空調(diào)冷凝水可產(chǎn)生氣溶膠引起醫(yī)院內(nèi)肺炎。一般認為，經(jīng)空氣或氣溶膠感染醫(yī)院內(nèi)肺炎的主要病原體為多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團菌、曲霉菌等，而普通細菌經(jīng)此發(fā)病機制引起醫(yī)院內(nèi)肺炎者較少見。

經(jīng)人工氣道或鼻腔／口腔吸痰過程中細菌的直接種植引起醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性不能低估，特別是醫(yī)院感染管理不嚴(yán)、消毒隔離等控制措施實施不佳的ICU。不少研究數(shù)據(jù)顯示，我國的醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率明顯高于歐美國家，V AP尤為明顯，提示交叉污染等外源性感染的嚴(yán)重性。

血道播散引起的醫(yī)院內(nèi)肺炎較少，多見于化膿性靜脈炎、右側(cè)心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重腹腔感染、大面積皮膚燒傷等易于發(fā)生菌血癥的患者。

（三）危險因素

醫(yī)院內(nèi)肺炎多見于大于65歲的老年人、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制狀態(tài)、心肺疾病、胸腹手術(shù)后的病人。危險因素可分為四大類：①病人自身的因素，如高齡（70歲以上）、營養(yǎng)不良、導(dǎo)致免疫抑制的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病包括燒傷、嚴(yán)重外傷。②增加細菌在口咽部和（或）胃部的定植，如抗菌藥物的應(yīng)用、入住ICU、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、用西咪替丁預(yù)防應(yīng)激性胃出血（不論是否用制酸劑）；③促進氣溶膠或定植菌吸入和反流，包括平臥位、中樞系統(tǒng)疾病、意識障礙特別是閉合式顱腦損傷或昏迷、氣管插管、鼻胃管留置、頭頸部、胸部或上腹部的手術(shù)、因嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾病導(dǎo)致的活動受限。其中氣管內(nèi)插管／機械通氣（mechanical ventilators，M V）損壞了病人的第一線防御，是醫(yī)院內(nèi)肺炎最重要危險因素；④醫(yī)護人員的手被細菌污染或有細菌定植和被污染的呼吸設(shè)施的使用延長、或呼吸機回路管道頻繁更換（≤24 h）、近期有過支氣管鏡檢查等。

四、臨床表現(xiàn)及診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1．起病

多為急性起病，但不少可被基礎(chǔ)疾病掩蓋，或因免疫功能差、機體反應(yīng)削弱致使起病隱匿。

2．呼吸道癥狀

咳嗽、膿痰為基本癥狀，但也常因咳嗽反射抑制而表現(xiàn)輕微甚至無咳嗽，而僅表現(xiàn)為精神萎靡或呼吸頻率增加；不少病人無痰或呈現(xiàn)少量白黏痰；在機械通氣病人僅表現(xiàn)為需要加大吸氧濃度或出現(xiàn)氣道阻力上升。

3．全身癥狀

發(fā)熱最常見，有時會被基礎(chǔ)疾病掩蓋，應(yīng)注意鑒別。少數(shù)體溫正常。重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎可并發(fā)急性肺損傷和A RDS、左心衰竭、肺栓塞等。

4．體征

可有肺濕性啰音甚至實變體征，視病變范圍和類型而定。

5．影像學(xué)表現(xiàn)

可呈現(xiàn)新的或進展性肺泡浸潤甚至實變，范圍大小不等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)組織壞死和多個小膿腔形成。在V AP可以因為機械通氣肺泡過度充氣使浸潤和實變陰影變得不清，也可以因為合并肺損傷、肺水腫或肺不張等發(fā)生鑒別困難。粒細胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子菌肺炎患者有10%～20% X線檢查完全正常。

（二）診斷

1．臨床診斷

X線顯示新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤性病變合并以下之一者：①發(fā)熱＞38℃；②近期出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；③肺部實變體征和（或）濕性啰音；④WBC＞10×10⁹／L，伴或不伴核左移。在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和A RDS后，可作出臨床診斷。早期診斷有賴于對醫(yī)院內(nèi)肺炎的高度警惕性，高危人群如昏迷、免疫功能低下、胸腹部手術(shù)、人工氣道機械通氣者，出現(xiàn)原因不明發(fā)熱或熱型改變；咳嗽咳痰或癥狀加重、痰量增加或膿性痰；氧療病人所需吸氧濃度增加或機械通氣者所需每分鐘通氣量增加，均應(yīng)懷疑醫(yī)院內(nèi)肺炎可能，及時進行X線檢查。

值得指出的是，現(xiàn)行有關(guān)醫(yī)院內(nèi)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中，普遍存在特異性較低的缺陷，尤其是V AP。肺部實變體征和（或）濕啰音對于V AP很少有診斷意義。膿性氣道分泌物雖有很高的敏感性，但特異性差。據(jù)尸檢研究發(fā)現(xiàn)，氣道膿性分泌物而X線陰性，可以是一種肺炎前期征象。另外，有研究顯示機械通氣病人出現(xiàn)發(fā)熱、膿性氣道分泌物、白細胞增高和X線異常，診斷特異性不足50%。即使經(jīng)人工氣道直接吸引下呼吸道分泌物作細菌培養(yǎng)，特異性也不理想。研究表明采用綜合臨床表現(xiàn)、X線影像、氧合指數(shù)和微生物檢查的“臨床肺部感染評分（CPIS）”法，診斷V A P可提高其敏感性和特異性，見表5-1-2。CPIS≥6分時，V AP的可能性較大。

表5-1-2　臨床肺部感染評分（CPIS）項目的賦值

出現(xiàn)以下任何一項者，應(yīng)認為是重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎：①需入住ICU；②呼吸衰竭：需要機械通氣或FiO₂＞35%才能維持SaO₂＞90%；③X線上病變迅速進展，累及多肺葉或空洞形成；④嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和（或）器官功能紊亂的證據(jù)［休克：收縮壓＜12．0 kPa（90 mm Hg）或舒張壓＜8．0 kPa（60 mm Hg），需要血管加壓藥＞4 h；腎功能損害：尿量＜20 ml／h或＜80 ml／4 h（除外其他可解釋原因），急性腎功能衰竭需要透析］。在機械通氣并發(fā)V AP的患者，評價嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)見表5-1-3。

表5-1-3　重癥VAP的界定＊

＊符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。

2．病原學(xué)診斷

雖然一些基礎(chǔ)疾病和危險因素有助于對感染病原體的判定，如昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭者容易并發(fā)金葡菌肺炎；銅綠假單胞菌的易感因素為長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、支氣管擴張癥、粒細胞缺乏、晚期AIDS；軍團菌則為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素；腹部手術(shù)和吸入史者，則要考慮厭氧菌感染，但由于醫(yī)院內(nèi)肺炎病原譜復(fù)雜、多變，而且多重耐藥菌頻發(fā)，應(yīng)特別強調(diào)開展病原學(xué)診斷。

咳痰標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)是常見的醫(yī)院內(nèi)肺炎病原學(xué)診斷方法。然而，由于途經(jīng)口咽部的咳痰受正常菌群污染，未經(jīng)篩選的單次普通痰培養(yǎng)不可靠。建立人工氣道的病人，則可經(jīng)氣管插管吸引物（endotracheal aspirates，ETA）送檢，污染可減少。痰涂片鏡檢有助于早期初步的病原診斷，并可借此剔除口咽部菌群污染嚴(yán)重的“不合格”痰標(biāo)本而選取“合格”（每低倍視野鱗狀上皮細胞＜10個、白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞∶白細胞＜1∶2．5）標(biāo)本作檢查。痰定量培養(yǎng)的操作十分煩瑣，目前多提倡痰半定量培養(yǎng)。醫(yī)院內(nèi)肺炎特別是V AP的痰標(biāo)本病原學(xué)檢查存在的問題主要是假陽性?？忍蹬囵B(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細菌濃度，見表

5-1-4。普通咳痰標(biāo)本分離到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽性桿菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確，一般不予考慮。

表5-1-4　咳痰標(biāo)本半定量培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義

＊：指致病菌或條件致病菌。

為提高醫(yī)院內(nèi)肺炎病原學(xué)診斷的正確性，改善疾病預(yù)后，臨床上對部分重癥肺炎采用稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如防污染毛刷（PSB）采樣和防污染支氣管肺炎灌洗（BAL）。血和胸腔積液污染機會少，在病原診斷方法中不應(yīng)忽視。免疫受損宿主要重視特殊病原體如真菌、分枝桿菌、巨細胞病毒（CMV）、卡氏肺孢子菌的檢查。

五、預(yù)防

根據(jù)醫(yī)院內(nèi)肺炎的主要發(fā)病機制，應(yīng)從以下5方面開展預(yù)防。

（一）降低口咽部和上消化道定植

這主要包括維持病人口腔衛(wèi)生、選擇性消化道脫污染和對通氣時間較長的病人避免鼻腔插管。對危重病人尤其是不能刷牙者，維持口腔衛(wèi)生十分重要，可采用生理鹽水棉拭擦拭，或消毒劑漱口等。但是，新近的一篇研究顯示在ICU中使用氯己定漱口不能降低V AP發(fā)病率。不主張局部使用抗菌藥物以免誘發(fā)耐藥。

選擇性消化道脫污染（SDD）是指采用口服不吸收的藥物防止革蘭陰性需氧桿菌和念珠菌在口咽部和胃定植而不改變厭氧菌菌群的方法，常用方法是將多黏菌素、妥布霉素和兩性霉素B制成糊劑，口服或鼻飼管注入，一日4次。多個薈萃分析和高質(zhì)量、大樣本的隨機對照臨床試驗（RCT）表明，SDD預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎具有一定效果，但是在降低重危病人的總體死亡率作用有限或無效，可能與接受SDD的肺炎往往系由耐藥率更高的病原菌引起有關(guān)。SDD對某些特定人群如創(chuàng)傷或嚴(yán)重免疫抑制包括骨髓移植受者可能有效，但由于SDD的代價昂貴，而且存在抗生素耐藥性、革蘭陽性細菌二重感染等需要關(guān)注的問題，因此不宜常規(guī)應(yīng)用SDD預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎。

人工氣道的插管方式對醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率可能有一定影響，對估計通氣時間較長的病人，建議盡量避免鼻腔插管。有一項研究顯示，經(jīng)口腔插管V A P發(fā)病率低于經(jīng)鼻腔插管，原因可能是由于鼻腔插管容易引起黏膜損傷和局部繼發(fā)感染，但也有無差別的研究證據(jù)。

（二）防止口咽部分泌物吸入

包括采用半臥位、改進鼻飼管與調(diào)整進食速度、氣管插管病人的連續(xù)聲門下吸引等。對于意識障礙、因神經(jīng)或食管疾病導(dǎo)致吞咽障礙、氣管插管或氣管切開、放置鼻飼管等容易吸入者，尤應(yīng)重視。要盡量避免使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥。對昏迷病人要定期吸引口腔分泌物。

對重危病人尤其是有吸入危險因素的，只要沒有反指征，應(yīng)采取半臥位即頭部抬高30°～45°。在一組研究中，常規(guī)仰臥位醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率23%，而半臥位僅為5%。

鼻飼管可能會增加鼻咽部細菌定植，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流，或使細菌可通過管子從胃轉(zhuǎn)移至上呼吸道的危險。為減少反流和誤吸，建議采用小口徑的鼻飼管，甚至使用超過幽門的鼻飼管，如鼻十二指腸、空腸管。定期檢查鼻飼管的位置是否合適，評價小腸蠕動功能如聽診腸鳴音，測量殘留胃容積或腹圍，調(diào)節(jié)鼻飼的速度和量。如果胃的殘留量太大或腹部聽診未聽到腸鳴音則暫停鼻飼。

聲門下分泌物的引流（subglottic secretion drainage，SSD）已證明是一種有效的V AP預(yù)防方法。氣管插管病人的聲門下與氣管導(dǎo)管氣囊之間的間隙常有嚴(yán)重污染的積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道可能是V AP的病原菌重要來源。X線檢查顯示約56%存在明顯積液，可達3～15 ml。應(yīng)用聲門下可吸引氣管導(dǎo)管定時或連續(xù)吸引該分泌物，可降低由內(nèi)源性菌群引起的V A P發(fā)生率。特別在插管氣囊放氣或準(zhǔn)備拔去氣管插管之前，確保氣囊上的分泌物已清除干凈。

（三）維護胃黏膜特性

營養(yǎng)支持對于預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎十分重要。從維護胃腸道菌群和功能、預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的角度看，腸道營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。即使在應(yīng)激情況下，腸道也不是一個休眠器官，盡管在外傷后一段時間內(nèi)，結(jié)腸蠕動受到抑制，胃腸減壓是必要的，但小腸運動及其他功能仍保持完整。腸道營養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。薈萃分析顯示腸內(nèi)營養(yǎng)總體醫(yī)院感染發(fā)生率較低（OR＝0．45，95% CI＝0．26～0．78）。已有研究證實鼻飼液酸化可降低胃腔細菌定植，但常規(guī)酸化鼻飼液預(yù)防肺炎的有效性尚無定論。

預(yù)防和治療應(yīng)激相關(guān)性上消化道出血，常用藥物有抗酸劑、H ₂受體拮抗劑和硫糖鋁。多個研究顯示這三類藥物防治應(yīng)激性潰瘍的效果無顯著差別，硫糖鋁組V AP發(fā)生率較低。因此，預(yù)防應(yīng)急性潰瘍時，要使用不會導(dǎo)致胃液pH升高的藥物，如采用硫糖鋁而避免使用H ₂受體阻滯劑和抗酸劑。但也有研究顯示，硫糖鋁組預(yù)防消化道出血略遜于另兩種藥物。

當(dāng)然，積極治療休克和低氧血癥，對維護胃黏膜特性，減少應(yīng)激性潰瘍和醫(yī)院內(nèi)肺炎同等重要。

（四）減少外源性污染

我國的醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率明顯高于歐美國家，有證據(jù)表明可能與外源性污染預(yù)防重視不夠、相關(guān)措施不到位有關(guān)。

醫(yī)務(wù)人員的手是傳播醫(yī)院感染病原菌的重要途徑。不少醫(yī)務(wù)人員的手常有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌的定植。調(diào)查顯示，ICU護士每只手指帶菌量約為1　000個，護理病人后手上帶菌總量可高達100萬，扶患者坐便盆、端便盆，右手帶菌可達1億個以上。醫(yī)療護理操作后若不經(jīng)合適的手衛(wèi)生處理，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起肺炎。研究表明，合適的手部衛(wèi)生，包括洗手和快速手消毒，是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染包括醫(yī)院內(nèi)肺炎最有效而簡單的方法。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則，可減少ICU內(nèi)醫(yī)院內(nèi)感染至少20%～30%。具體要求：不論是否戴手套，接觸黏膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接觸帶氣管插管或氣管切開的病人前、后，或接觸病人正在使用的呼吸治療設(shè)施前、后，或接觸同一病人污染的身體部位后，均應(yīng)洗手或手消毒。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則的依從性低，是我國當(dāng)前醫(yī)院感染控制工作中突出而亟須重視的問題。為鼓勵洗手，醫(yī)院應(yīng)提供方便的洗手設(shè)備。近年來，國外普遍推廣用乙醇作為基礎(chǔ)含有皮膚保護成分的消毒劑（alcohol－based hand-rubs），當(dāng)手部無明顯可見污垢時，以此搓擦手部皮膚進行快速消毒，部分替代常規(guī)洗手，可使醫(yī)務(wù)工作者對洗手規(guī)則的依從性明顯增加。

對呼吸治療器械要嚴(yán)格消毒、滅菌。直接或間接接觸下呼吸道黏膜的物品，如面罩、氣管插管和氣管套管、呼吸機的管道回路、Y接口、纖維支氣管鏡及其配件、直接喉鏡、咬口、肺功能測試管道、濕化器、霧化器與儲液罐、人工口和鼻、吸引管等，須經(jīng)滅菌或高水平消毒。高水平消毒可采用76℃30 min加熱，或選用有關(guān)的化學(xué)消毒劑如2%戊二醛溶液浸泡20 min。化學(xué)消毒后的物品應(yīng)經(jīng)適當(dāng)?shù)乃芟?、干燥、包裝，處理過程中要避免物品再次污染。

在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置濾菌器對預(yù)防肺炎的作用不確切。濕化器的水要用無菌水。呼吸機的內(nèi)部機械部分，不需常規(guī)滅菌或消毒。細菌可在插管的表面積聚，經(jīng)久可形成一層多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物即生物膜，從而保護細菌不受抗菌藥物或宿主防御的作用。有人認為積聚的細菌可因通氣氣流、插管操作、吸痰而脫落，阻塞下呼吸道，導(dǎo)致局部肺炎。國外報道應(yīng)用新型生物材料制成具有抗細菌定植的氣管導(dǎo)管（ET T），減少或預(yù)防生物被膜形成可望預(yù)防V A P發(fā)生。盡早撤去呼吸機或使用無創(chuàng)通氣是預(yù)防V AP最好的方法。

對同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，目前主張更換時間不要過于頻繁即短于48 h的間隔，除非有肉眼可見的分泌物污染；不同病人之間使用時，則要經(jīng)過高水平消毒。

使用一次性吸痰管進行下呼吸道吸引時，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水，而且容器要每次更換，使氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌。人工氣道病人使用密閉氣管腔內(nèi)吸痰系統(tǒng)曾被認為是預(yù)防V AP的一項措施，但最近的一個研究顯示其并不能降低V AP發(fā)病率，包括外源性肺炎。連接呼吸機管道上的冷凝水要及時傾去，操作時要當(dāng)心避免冷凝水流向病人側(cè)。使用熱-濕交換器（人工鼻）、呼吸機回路管電熱加溫，可減少或避免冷凝水形成，預(yù)防V AP。

（五）其他

包括合理使用抗菌藥物、加強機體免疫防御功能和對醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)等。全身性使用抗菌藥物在預(yù)防醫(yī)院內(nèi)相關(guān)性感染（包括肺炎）是一個普遍性的做法，特別是在呼吸機脫機、術(shù)后和（或）嚴(yán)重疾病的情況下。然而，除了在發(fā)熱、白細胞增高或在器質(zhì)性昏迷病人，這一措施頗受爭議，而且可導(dǎo)致潛在的耐藥菌株產(chǎn)生的二重感染。采用慶大霉素加入10 ml生理鹽水定期向人工氣道內(nèi)注入的局部使用方法也較普遍，因為特別容易誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生，目前也不主張，除非ICU中出現(xiàn)對常用抗菌藥物全部耐藥的泛耐菌株，如銅綠假單胞菌和不動桿菌，臨時使用毒性較大且臨床較少使用的多黏菌素。

細菌疫苗在肺炎鏈球菌肺炎的預(yù)防上取得較明顯效果，對易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎鏈球菌酯多糖疫苗預(yù)防感染，對于其他細菌感染尚無有效的特異性疫苗供應(yīng)，由于肺炎鏈球菌在醫(yī)院內(nèi)肺炎中所占比例較低，故細菌疫苗的價值有限。對粒細胞減少癥、器官移植等高危人群，應(yīng)用粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（G MCSF）以及保護性隔離技術(shù)如安置于層流室、醫(yī)務(wù)人員進入病室時戴口罩、帽子和穿無菌隔離衣可有效預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎。IFN-γ霧化吸入可提高肺部防御能力，動物試驗表明IL-12可保護肺免受感染侵襲，但尚無臨床試驗。

研究表明，對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)感染控制的教育和培訓(xùn)、對醫(yī)院內(nèi)肺炎和危險因素定期監(jiān)測、統(tǒng)計，并將結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)人員，有助于降低肺炎的發(fā)生。

（胡必杰）