第二節(jié)　操作技術(shù)與方法

一、CT引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯

椎間盤突出或其他退行性變因素引起的頸肩痛、腰腿痛和其他神經(jīng)根性痛是機(jī)械因素和化學(xué)因素對神經(jīng)根的刺激造成的。準(zhǔn)確地在神經(jīng)根周圍注射消炎鎮(zhèn)痛劑及皮質(zhì)類固醇激素藥物有助于神經(jīng)根炎的消退，達(dá)到止痛目的。CT引導(dǎo)下穿刺定位具有準(zhǔn)確、安全的優(yōu)點。

術(shù)前病人常規(guī)做凝血四項、血小板計數(shù)測定。精神緊張者可服用或肌注鎮(zhèn)靜劑。

1．頸椎神經(jīng)根阻滯

(1)側(cè)入路，患者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，在胸椎上部和頸椎之間墊一肩墊，以突出頸椎。后入路，患者取俯臥位(或側(cè)臥位)，胸下墊一薄枕，使患者頭部略低，頸部微微后凸。

(2)標(biāo)定皮膚穿刺點位置。側(cè)方入路體表定位先確定第3～7頸椎的橫突后結(jié)節(jié)，在過度肥胖患者不易觸及時，可在乳突和第6頸椎的橫突之間畫一條直線。在此線后0．5cm再畫一條直線。第2頸椎的橫突不易被觸及，該橫突常位于第二條線距離乳突1．5cm處，每個橫突尖依此向尾側(cè)移動大約1．5cm，可以依次確定相鄰的橫突。身材高大患者的橫突相對較長。后入路將患者的棘突作一連線，距棘中線旁3cm處患側(cè)確定穿刺點。

CT薄層掃描明確顯示出擬穿刺平面神經(jīng)根，設(shè)定皮膚進(jìn)針點與神經(jīng)根的最佳距離和角度。

(3)常規(guī)消毒、鋪無菌孔巾、局部浸潤麻醉。

(4)選擇22～25G脊柱穿刺針。自標(biāo)定穿刺點進(jìn)入，在CT引導(dǎo)下進(jìn)針，穿刺達(dá)椎間孔神經(jīng)根附近出現(xiàn)異感，回抽無血液、腦脊液后，可注入少量非離子造影劑(0．1～0．2ml)，以了解穿刺針尖的位置，避免誤入血管和蛛網(wǎng)膜下腔。在針尖刺及橫突后結(jié)節(jié)后，不宜再進(jìn)一步過深進(jìn)針，以避免刺傷椎動脈。

(5)用1～2ml甲基潑尼松龍(甲基強(qiáng)的松龍)和1%利多卡因4ml注入神經(jīng)根袖周圍，拔針，治療結(jié)束。

(6)術(shù)后坐位觀察1小時。術(shù)后可佩戴頸椎圍領(lǐng)1周，應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。C₂椎體橫突注射藥物直達(dá)C₂神經(jīng)根，并可在橫突間溝可擴(kuò)散到1、3頸神經(jīng)根及周圍軟組織內(nèi)，以消除神經(jīng)炎性水腫，可快速消除頸源性偏頭痛癥狀，但因頸椎病變因素較易復(fù)發(fā)(圖17－1、2)。

圖17－1　頸椎側(cè)方入路神經(jīng)根阻滯

圖17－2　頸椎后側(cè)方入路神經(jīng)根阻滯

2．腰骶椎神經(jīng)根穿刺

(1)患者取俯臥位，CT薄層掃描明確顯示穿刺平面神經(jīng)根，設(shè)定皮膚進(jìn)針點與神經(jīng)根的最佳距離和角度。經(jīng)椎間孔穿出后，腰神經(jīng)和腰叢是位于腰大肌間隙內(nèi)。腰大肌間隙的前方是腰大肌后筋膜;后方是腰方肌前筋膜、橫突和橫突間韌帶;內(nèi)側(cè)是椎體。

(2)標(biāo)定皮膚穿刺點位置。皮膚穿刺點一般在中線旁開2～4cm。

(3)常規(guī)消毒、鋪巾、局麻。

(4)選擇22～25G脊柱穿刺針，自標(biāo)定穿刺點進(jìn)入，在CT引導(dǎo)下按預(yù)定角度及深度，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，采用分步進(jìn)針，CT掃描確定針尖位置達(dá)椎間孔神經(jīng)根附近，當(dāng)針尖觸及到神經(jīng)根時，患者下肢會出現(xiàn)放電感，需稍退針，再行CT掃描。骶神經(jīng)穿刺則通過骶后孔進(jìn)入。穿刺到位后，回抽無血液、腦脊液后，注入少量氣體或非離子造影劑(0．1～0．2ml)，以了解穿刺針尖的位置，避免誤入血管和蛛網(wǎng)膜下腔。

(5)1～2ml甲基潑尼松龍(甲基強(qiáng)的松龍)和1%利多卡因4ml注入神經(jīng)根袖周圍，拔針，治療結(jié)束。

(6)術(shù)后處理　患者術(shù)后會出現(xiàn)患側(cè)下肢暫時無力，常在6小時內(nèi)消失。術(shù)后回家臥床2～3天，之后可下地行走，鼓勵患者盡早行腰背肌鍛煉(圖17－3、4)。

圖17－3　CT引導(dǎo)下后入路穿刺針到達(dá)腰神經(jīng)根周圍，局部注入藥物

圖17－4　CT引導(dǎo)下后外入路穿刺阻滯治療極外側(cè)椎間盤突出

二、MR引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯

MRI引導(dǎo)下介入治療是近年來放射學(xué)發(fā)展中的先進(jìn)技術(shù)之一，而MR引導(dǎo)下神經(jīng)根阻滯是其中一項很有優(yōu)勢的治療方法。導(dǎo)引設(shè)備使用開放式的MR掃描機(jī)有利于手術(shù)的操作，目前報道使用最多的ipath 200型MR引導(dǎo)系統(tǒng)與相應(yīng)的開放式MR配合應(yīng)用，能精確穿刺、最大限度地減少損傷、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1．術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)MR掃描，術(shù)前4～6小時禁食。術(shù)前查凝血四項、血小板計數(shù)。

2．病人取患側(cè)臥位。采用多功能可折曲線圈行定位掃描。確定皮膚進(jìn)針點與神經(jīng)根的最佳距離和角度。

3．標(biāo)定進(jìn)針點。

4．消毒、鋪無菌手術(shù)洞巾、固定無菌罩包裹好的多功能線圈于進(jìn)針點附近，啟動MRCP模式。

5．選用合適的與MR兼容的穿刺針，并將其固定在光學(xué)引導(dǎo)持針板上。然后將穿刺針針尖對準(zhǔn)皮膚進(jìn)針點附近，將通過紅外線立體相機(jī)得到的空間定位信號輸入計算機(jī)。啟動FSE T₂W I序列掃描，顯示神經(jīng)根和其周圍結(jié)構(gòu)。在圖像上確定靶點，穿刺點部皮膚局麻，在光學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)針，進(jìn)針過程中重復(fù)多層面(3或5層)掃描成像，確定穿刺針的實際位置，并不斷調(diào)整進(jìn)針角度，確定不偏離方向。到達(dá)靶點后再采用FSE T₁W I掃描以確定針尖的位置確實位于靶點。

6．撤除持針板。抽取1ml生理鹽水注入，使用很長TE的EXPRESS序列來辨明所注射的液體是否包繞神經(jīng)根以及是否注入蛛網(wǎng)膜下腔。然后，利多卡因2ml與地塞米松5ml充分混合后注入。EXPRESS序列能清楚顯示藥物沿神經(jīng)鞘的彌散。

7．撤針，行常規(guī)掃描以排除并發(fā)癥。

8．術(shù)后臥床休息2～3天，鼓勵患者盡早行腰背肌功能鍛煉。