第四節(jié)　支氣管哮喘病人的護(hù)理

(一)概要

支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥性細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性變應(yīng)性炎癥性疾病。易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，可發(fā)生不同程度的可逆性廣泛氣道阻塞。經(jīng)合理治療，可減輕發(fā)作或減少發(fā)作次數(shù)，部分病人可以治愈。如誘發(fā)因素未能消除，哮喘反復(fù)發(fā)作而加重，可并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病。心、肺功能不全則預(yù)后較差。我國(guó)的患病率為1%～4%，近年有增加趨勢(shì)。半數(shù)在12歲以前起病，成人男、女患病率大致相同。約20%的病人有家族史。

病因還不十分清楚，多數(shù)認(rèn)為是與遺傳因素、環(huán)境因素(如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸入物)及感染、食物、藥物(如普萘洛爾、阿司匹林等)、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等有關(guān)。變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性及自主神經(jīng)功能障礙等因素的相互作用，共同參與哮喘的發(fā)病過(guò)程。

防治原則包括消除病因、控制急性發(fā)作、鞏固治療、改善肺功能、防止復(fù)發(fā)、提高病人的生活質(zhì)量。

(二)護(hù)理評(píng)估

1.健康史

應(yīng)注意詢問(wèn)家族史、過(guò)敏原接觸史、感染史及吸煙、氣候變化、劇烈運(yùn)動(dòng)、精神因素等病因或誘因。

2.身心狀況

(1)癥狀:分為外源性哮喘和內(nèi)源性哮喘。典型的表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性、伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽等癥狀?？稍跀?shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，可自行緩解或用平喘藥物緩解。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘。病人表現(xiàn)為極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺明顯、大汗淋漓、心慌、焦慮不安或意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。

(2)體征:發(fā)作期視診胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診兩肺存在廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，嚴(yán)重哮喘病人可有呼吸費(fèi)力、發(fā)紺、胸腹反向運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等。

(3)并發(fā)癥:呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫和肺不張等。

(4)心理狀況:發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，造成病人焦慮、煩躁不安。重癥哮喘，易產(chǎn)生瀕死感、恐懼感。反復(fù)發(fā)作會(huì)使病人對(duì)治療失去信心。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)血液檢查:發(fā)作時(shí)血嗜酸性粒細(xì)胞、血清IgE在外源性哮喘者均增高。合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。

(2)痰液檢查:可見(jiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞，黏液栓。

(3)動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO₂有不同程度降低。重癥哮喘時(shí)PaCO₂可上升，并發(fā)呼吸性酸中毒或混合性酸中毒。

(4)肺功能檢查:哮喘發(fā)作時(shí)，有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

(5)胸部X線檢查:哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，緩解期多無(wú)異常。

(6)皮膚敏感試驗(yàn):用可疑的過(guò)敏原作皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。

(三)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

1.清理呼吸道無(wú)效　與支氣管平滑肌痙攣、分泌物增多且黏稠有關(guān)。

2.低效型呼吸形態(tài)　與支氣管平滑肌痙攣、氣道炎癥、阻塞或氣道高反應(yīng)性有關(guān)。

3.焦慮或恐懼　與哮喘發(fā)作有關(guān)。

4.知識(shí)缺乏　與缺乏支氣管哮喘的預(yù)防保健知識(shí)有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥　自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭。

(四)護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

室內(nèi)空氣流通、新鮮，溫度維持在18～22℃，濕度維持在50%～70%最適宜。避免接觸過(guò)敏源，禁放花草等。采取舒適的坐位、半臥位或用小桌橫跨于腿部休息。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多飲水，忌食某些易過(guò)敏食物，如魚(yú)、蝦、蛋等。

2.氧療護(hù)理

發(fā)作時(shí)用鼻導(dǎo)管法一般流量(24L/min)吸氧。痰液黏稠不易咳出，可用蒸餾水或生理鹽水加抗生素霧化吸入，不宜用超聲霧化吸入，否則可使支氣管痙攣致哮喘癥狀加重。

3.病情觀察

嚴(yán)密觀察呼吸困難的程度及生命體征情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭及自發(fā)性氣胸等并發(fā)癥，并及時(shí)采取措施協(xié)助醫(yī)生搶救。注意觀察液體和電解質(zhì)不平衡，每日補(bǔ)液2500～3000ml，滴速以40～50滴/min為宜，避免單位時(shí)間內(nèi)輸液過(guò)多而誘發(fā)心功能不全。

4.用藥護(hù)理

(1)支氣管解痙平喘藥:①β2受體激動(dòng)劑:常用藥物有沙丁胺醇2～4mg/次，3次/d;②茶堿類:常用藥物有氨茶堿0.1g，3次/d。

(2)抗炎藥物:①糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的藥物;②炎性細(xì)胞穩(wěn)定劑:常用藥物有色甘酸二鈉20mg，34次/d噴吸。

5.并發(fā)癥護(hù)理

肺泡破裂引起自發(fā)性氣胸，須立即排氣減壓。呼吸困難加重，當(dāng)出現(xiàn)明顯發(fā)紺、神志不清時(shí)，應(yīng)作氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備工作。呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取措施，如人工輔助呼吸等。

(五)健康教育

①向病人介紹哮喘的基本知識(shí)，說(shuō)明避免接觸或吸入特異性過(guò)敏原的重要性，對(duì)日常生活中可能存在的誘發(fā)因素均應(yīng)盡力避免。過(guò)敏原無(wú)法回避，可采用脫敏療法或遷移治療;②預(yù)防繼發(fā)感染，以免引發(fā)哮喘;③向病人解釋長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染可引起阻塞性肺氣腫及慢性肺源性心臟病的危害性，以積極防治;④指導(dǎo)病人在發(fā)病季節(jié)前按醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)防性治療，常用藥物有色甘酸二鈉、酮替酚等。