第三章　外科休克病人的護理

休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細胞缺氧以及各重要器官功能代謝紊亂的一種危急重癥的臨床綜合征。

分類

休克的分類方法很多，按病因分為低血容量性休克、心源性休克、神經源性休克、過敏性休克和感染性休克五類。外科休克病人中，以低血容量性休克和感染性休克最為常見，而低血容量性休克又包括創(chuàng)傷性休克和失血性休克兩類。

病理生理

有效循環(huán)血量是指單位時間內流經心血管系統(tǒng)中的循環(huán)血量。有效循環(huán)血量銳減，以及由此引發(fā)的急性微循環(huán)灌流不足、細胞代謝紊亂和全身多器官功能障礙，是各類休克的共同病理生理改變。其微循環(huán)的變化分為三期。

1．微循環(huán)收縮期　又稱缺血缺氧期。此時，機體內兒茶酚分泌增加，交感神經興奮，外周血管收縮，短路開放，血液重新分配。腎、肝、胃腸、肌肉、皮膚等灌注減少，暫時保障心、腦、肺等生命器官血液供應。機體微循環(huán)處于“進少出少”狀態(tài)，細胞輕度缺氧。

2．微循環(huán)擴張期　又稱淤血缺氧期。細胞因長時間缺血、缺氧，大量酸性產物蓄積，使毛細血管前括約肌舒張，而后括約肌仍收縮，血液淤積，血液濃縮進一步降低了回心血量，心排血量繼續(xù)減少、血壓下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進入抑制期。微循環(huán)處于“進多出少”狀態(tài)，組織淤血，細胞缺氧加重，分泌器官因缺氧而功能減弱。

3．微循環(huán)衰竭期　又稱彌散性血管內凝血期。隨著病情繼續(xù)發(fā)展，血細胞及血小板凝聚，誘發(fā)凝血過程，形成廣泛的微血栓，可引起彌漫性血管內凝血（DIC）。微循環(huán)處于“不進不出”的停滯狀態(tài)，組織器官缺血、缺氧更加嚴重。同時，凝血因子大量消耗和繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，容易導致器官或全身廣泛出血。細胞因嚴重缺氧和能量缺乏而破壞，導致大片組織壞死、器官功能受損，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS）。

小貼士

有效循環(huán)血量占全身血容量的80%～90%，依賴充足的血容量、有效的心排血量和適宜的外周血管張力三個因素維持。其中任何一項短時間急劇下降，均可導致休克發(fā)生。如嚴重缺水、失血是因為血容量下降引起，嚴重心律失常是直接降低心排血量引起，而過敏性休克則是外周阻力急劇下降而導致休克的發(fā)生。

病理評估

1．健康史

（1）詳細詢問病史，查找休克原因如大出血、外傷、嚴重腹瀉、腸梗阻、大面積燒傷等引起血容量不足的因素存在；是否存在嚴重的局部感染或膿毒癥。病人受傷或發(fā)病后的救治情況等。

（2）詢問病人既往身體狀況，了解有無糖尿病、慢性肝腎疾病及其他疾病。

2．身體狀況　按照休克的病理生理和臨床特征，病人身體狀況可分為二期：即休克代償期和休克抑制期；分別對應臨床上的休克早期、休克期和休克晚期（表3－1）。主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮膚黏膜、尿量等方面的改變；晚期病人可出現(xiàn)皮膚淤斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功能障礙綜合征（MODS）等表現(xiàn)。

表3－1　休克的身體狀況評估要點及程度

3．心理－社會狀況　病人出現(xiàn)休克后，病情危重，檢查、監(jiān)護、搶救措施均可加重病人的緊張，甚至恐懼情緒，護士應及時準確地加以評估。

4．輔助檢查

（1）常規(guī)檢查

①血常規(guī)：測定紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值和血細胞比容，了解血液濃縮或稀釋情況；白細胞計數(shù)增多和中性粒細胞比例增高，提示有感染。

②尿液檢查：尿量測定常可反應微循環(huán)改善情況，比重增高，常與血容量不足有關。

③糞便檢查：糞便常規(guī)加隱血試驗，可了解消化道有無出血。

（2）中心靜脈壓（CVP）測定：正常值為5～10cmH2O，常結合血壓用以判斷擴容的效果，從而調整補液的量及輸液速度。

（3）其他檢查：必要時，可做肝腎功能、凝血功能檢查等。

護理診斷及合作性問題

1．體液不足　與大量失血、失液有關。

2．氣體交換受損　與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關。

3．體溫異常　與感染、組織灌注不足有關。

4．有感染的危險　與免疫力降低、侵入性治療有關。

5．焦慮　與病情危重，擔心預后有關。

6．潛在并發(fā)癥　如壓瘡、MODS等。

護理措施

1．急救護理

（1）急救：妥善的急救處理是預防休克發(fā)生和進一步發(fā)展的重要措施。對出血或創(chuàng)傷性休克病人，應因時、因地制宜和控制活動性出血；保持合理體位；注意保持呼吸道通暢；保暖、吸氧；抓緊時間盡早轉運。

（2）配合醫(yī)師有效控制病因：對失血性休克，應及時有效地控制活動性出血；對創(chuàng)傷的病人，應作包扎、固定、制動和止血。常用的止血方法：局部壓迫法和結扎帶結扎止血法；必要時，使用抗休克褲，在控制腹部和下肢出血的同時，還可促使血液回流，改善重要器官的血供。

2．一般護理

（1）病房：將病人安置搶救室或者單間病房，保持通風好、溫濕度適宜；定時室內消毒，減少探視，避免院內感染。

（2）護理：設專人護理，保持病室安靜，減少搬動和探視。建立危重癥特別護理記錄，認真觀察并記錄病情變化及用藥情況。對譫妄、煩躁、意識障礙的病人，應給予適當?shù)谋Ｗo如加用床檔，以防發(fā)生墜床意外。

（3）體位：宜采取平臥位或抗休克體位?？剐菘梭w位是指安置病人于頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的臥位，以利于呼吸和下肢靜脈血回流，保證重要器官的血液供應。

（4）保溫：大多數(shù)病人因體溫下降有畏寒表現(xiàn)，應注意保暖。若病人出現(xiàn)體溫下降、畏寒，可提高室溫、加蓋棉被；禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴張、休克加重和耗氧量增加，同時也為避免燙傷病人。對高熱病人可進行降溫處理。

（5）氧療：休克病人均有不同程度缺氧，應盡早給予氧療。給氧：氧流量為4～6L／min；若病情好轉，可間歇性給氧。給氧時，應保證呼吸道通暢，及時清理呼吸道異物。必要時，作氣管切開；對昏迷或神志不清的病人，應將其頭偏向一側，避免誤吸、窒息的發(fā)生。

3．病情觀察

（1）意識：病人意識、表情的變化，能反映應腦組織血液灌注和缺氧程度。若神志清醒，說明腦血流量尚可；若表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明腦組織缺血、缺氧明顯。

（2）生命體征：休克病人應每隔15～30分鐘測生命體征1次，并記錄。病情平穩(wěn)后，可改為每小時1次。脈搏細速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg，表明休克存在；血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉。呼吸＞30次／分或＜8次／分，提示病情危重。多數(shù)休克病人體溫常低于正常，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突然升至40℃以上或驟降至常溫以下，均為病情危重的征兆。

（3）末梢循環(huán)：皮膚色澤和肢端溫度，能反映體表的血液灌注情況。休克時，多數(shù)病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有淤斑，四肢濕冷；若肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉暖，表明末梢循環(huán)恢復良好，休克好轉。

（4）尿量：可以反映休克病人腎血流灌注情況，是觀察休克微循環(huán)變化，靈敏有效的指標。應在嚴格無菌操作下留置導尿，記錄每小時尿量，若尿量少于25ml／h，表明微循環(huán)較差；尿量＜17ml／h、尿比重低而固定者，提示有急性腎衰竭的可能；尿量＞30ml／h時，表明微循環(huán)改善。

（5）輔助檢查：定時進行血、尿、糞便常規(guī)、血電解質、肝腎功能等檢查；動態(tài)監(jiān)測血氣分析、CVP及肺血毛血管楔壓（PCWP）等項目，便于及時掌握休克狀態(tài)和治療效果。

4．治療配合

（1）補充血容量：又稱擴充血容量，常簡稱擴容，是指通過輸入晶體或膠體溶液的方法，使病人迅速恢復有效循環(huán)血量，是治療休克最基本也是最有效的措施。臨床治療休克，往往稱為抗休克。而抗休克最基本的措施就是擴容。

①快速建立靜脈通道：常需建立兩條靜脈通道。一條保證擴容，另一條保證各種藥物按時按量滴注。盡量采用較粗針頭，以便快速輸液。必要時，行靜脈切開。

②合理補液：輸入速度應根據(jù)病情靈活掌握，低血容量性休克，若無心臟疾患的病人，可適當加快，老年人或有心肺疾患的病人速度不宜過快，避免發(fā)生急性肺水腫?？偭康目刂茟鶕?jù)液體的出入量、血壓和CVP值，以及治療后反應及時調整，并遵醫(yī)囑執(zhí)行。大量補液時，應在中心靜脈壓監(jiān)測下結合血壓情況進行，有利于準確判斷擴容情況和保護心肺功能（表3－2）。

表3－2　中心靜脈壓、血壓與輸液的關系

★補液試驗：5～10分鐘內快速輸入等滲鹽水250ml，若中心靜脈壓升高而血壓不變，提示心功能不全；若血壓升高而中心靜脈壓不變，則提示血容量不足。

③正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序：根據(jù)病人心、肺功能和失血、失液量，調整輸液量和速度。

（2）應用血管活性藥物的護理：抗休克過程中，可以適當使用血管活性藥物來調節(jié)外周阻力，以達到升壓或改善微循環(huán)、減輕組織缺氧的目的。護士應遵照醫(yī)囑給藥，并注意：

①用藥期間，應監(jiān)測血壓。如出現(xiàn)血壓波動，應立即告知醫(yī)師，及時調整用藥。

②避免血管收縮劑漏到皮下，可造成組織壞死。若注射部位紅、腫、痛，應立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉，以解除血管痙攣。

小貼士

抗休克時，常用的血管活性藥物有兩種，即收縮藥和擴張藥。在使用收縮性藥物提高血壓的同時，容易加重組織的缺血；使用擴張性藥物，可改善微循環(huán)，減輕組織缺血，但同時也可影響血壓的回升。因此，無論是收縮藥或是擴張藥，均應在充分補充血容量后使用。

（3）配合處理原發(fā)?。横槍π菘税l(fā)生的病因，積極配合醫(yī)師采取相應措施，處理原發(fā)疾病。如對失血性休克病人，需要積極做好交叉配血試驗，需要手術止血者做好急癥手術前的準備。

（4）糾正代謝紊亂：休克病人大多伴有酸中毒，輕度病人經擴容即可緩解，嚴重者應遵醫(yī)囑補充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉。首次可于1小時內靜脈滴入100～200ml，以后根據(jù)動脈血氣分析結果，決定是否繼續(xù)使用。

（5）提高應激能力：常使用糖皮質激素，多采用大劑量短程沖擊療法，可選用氫化可的松每天200～500mg，療程1～3天為宜。

（6）維護重要器官功能：改善呼吸，維護肺功能；動態(tài)監(jiān)測血氣分析。必要時，配合醫(yī)師氣管插管和輔助通氣，維持PaO₂在70mmHg以上，預防肺功能障礙。改善細胞代謝，常用三磷酸腺苷－氯化鎂（ATP－MgCl₂）、輔酶A、細胞色素C等藥物，可增加細胞內能量供應、恢復細胞功能，有利于保護重要器官的功能。

（7）防治并發(fā)癥

①預防MODS：對休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥，以增強心肌收縮功能。對于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴容的基礎上使用利尿劑，預防急性腎衰竭。

②預防DIC發(fā)生：監(jiān)測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和纖維蛋白原含量。必要時，可進一步做“3P”試驗檢查；遵醫(yī)囑用藥及時預防DIC發(fā)生。

③防治感染：遵醫(yī)囑合理、正確使用有效抗菌藥物；在進行各項護理時，要嚴格遵循無菌操作技術原則，避免醫(yī)源性感染；對有外傷或創(chuàng)面的病人，應及時換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥；加強口腔和呼吸道護理，預防肺部感染；加強留置導尿管的護理，預防泌尿道感染。

5．心理護理　醫(yī)護人員應緊張有序、忙而不亂，給病人以安全感，使病人情緒穩(wěn)定，取得信任和主動合作。病情穩(wěn)定后，及時做好安慰和解釋，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時也應將病情的危險性和治療護理方案告知家屬，使其心中有數(shù)，協(xié)助醫(yī)護人員做好病人的心理支持，以利于早日康復。

6．健康指導

（1）加強自我保護，避免損傷和其他意外傷害。

（2）了解和掌握意外損傷后的初步處理和自救知識，如傷處加壓包扎等。

（3）發(fā)生感染或高熱時，應及時到醫(yī)院就診。

（胡云浪）