第八章　SARS——“肺毒疫”診治經(jīng)驗

一、SARS肺毒疫辨識

2003年春夏之交，SARS流行，北京為重災區(qū)。中日友好醫(yī)院從3月下旬開始接收第1例SARS病人，4月成立了急診SARS病區(qū)及發(fā)熱門診，4月27日改為臨時SARS專病醫(yī)院，先后收治SARS病人236名。仝小林教授從4月下旬開始為患SARS的醫(yī)護人員會診開方，并以中醫(yī)的四診為手段詳細觀察了在急診SARS病區(qū)住院的50多例病人，初步總結出了該病的中醫(yī)臨床證候的特征和演變規(guī)律。5月8日以后，我院先后承擔了國家中醫(yī)藥管理局、科技部863（兩項）、WHO等四項中醫(yī)課題，主要任務是觀察SARS的中醫(yī)證候及其演變規(guī)律以及中醫(yī)、中西醫(yī)結合治療的效果。課題組30多天團結協(xié)作，廢寢忘食，冒著生命危險，在病區(qū)里收集臨床科研資料。在拍攝舌象、測眼壓、做心電圖、彩超、望診、問診、切診時，長時間地與病人零距離接觸，獲取了大量的十分珍貴的第一手資料。

根據(jù)360多份病例中（包括衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院和對口支援的酒仙橋醫(yī)院的部分病例）情況，對SARS的首發(fā)癥狀、證候類型、演變規(guī)律及主癥特征進行了細致深入的研究、分析和總結，并通過用中藥治療的16例以及中西醫(yī)結合治療的200多例病人的治療結果來印證我們的觀點，最終形成了邪伏氣絡學說。

（一）病名

中醫(yī)病名是對疾病的高度概括，它對指導臨床具有十分重要的意義。SARS是一種全新的烈性呼吸道傳染病，人類對它的認識尚處在初級階段。我們認為，SARS的中醫(yī)病名應當包括以下內(nèi)涵：一是病位，二是病程，三是病性。根據(jù)以上原則，將SARS命名為“肺毒疫”，具體內(nèi)涵如下：病位在肺，病性為毒（包括熱毒、濕毒、血毒），屬于瘟疫范疇，具有極高的傳染性。

（二）病因病機

肺毒疫由嗜肺之疫毒所引起，邪從口鼻而入，伏于肺之氣絡，釀熱蘊毒，浮越于表，起病形式多樣，但以太陽經(jīng)證居多（十之六七），其次為衛(wèi)分癥或衛(wèi)氣同?。ㄊ瑹岫緷u盛，氣分壯熱，不已則熱毒熾盛，氣營兩燔。熱毒盤踞氣絡，氣血交換受阻，氣不利則血不利，血不利則為水，生濕生濁，熱毒、濕毒、血毒交熾，氣絡阻塞，喘憋凸現(xiàn)，進一步發(fā)展氣絡大傷而至喘脫，宗氣外泄，陰陽之氣不相順接，終至元氣外脫。

（三）病位（邪伏氣絡學說）

從廣東及北京其他醫(yī)院的報道來看，強烈提示一個問題，即同為SARS，有按衛(wèi)氣營血辨證的，有按三焦辨證的，有按瘟疫辨證的，有按六經(jīng)辨證的，有強調(diào)濕的，有強調(diào)熱的，有強調(diào)濕熱的，有強調(diào)熱毒的。究竟什么是“肺毒疫”的本質(zhì)和臨床特征，究竟哪種辨證更符合“肺毒疫”的辨治規(guī)律?我們認為，無論衛(wèi)氣營血，三焦，六經(jīng)或瘟疫辨證，都是對當時流行的那一種或幾種疾病演變規(guī)律的真實客觀的總結?！胺味疽摺笔且环N全新的疾病，應當從實際出發(fā)，在深入考察的基礎上找出其演變過程和規(guī)律，而不必被經(jīng)典的框架束縛。我們采取了以下三種方法來考察“肺毒疫”的首發(fā)癥狀，發(fā)病證候類型，證候演變規(guī)律和主癥特征：一是由臨床醫(yī)生在病區(qū)內(nèi)問病人、查體（包括舌脈）填寫臨床證候觀察表格；二是由病人自己在病區(qū)內(nèi)完成關于首發(fā)癥狀及主要癥狀及其變化的調(diào)查量表；三是當病人出院后電話隨訪。通過對死亡病例的全過程各階段觀察和數(shù)據(jù)分析，計算出病期的時日并歸納出喘脫的證候類型，再通過治療驗證各階段的主要方證類型，下面就邪伏氣絡學說做如下說明。

1.氣絡為邪伏之所

吸入之大氣和水谷之精微所化生的營衛(wèi)之氣匯聚胸中而為宗氣。宗氣有兩大功能，其一是上循喉嚨以司呼吸，其二是下貫心脈以行血氣。而呼吸之氣與心脈之血交換的場所我們稱之為氣絡。氣絡中氣血的有效交換是生命的基本保證。肺毒疫之疫毒是一種嗜肺疫毒，它由口鼻而侵入人體，客居氣絡。其潛伏期的長短取決于稟賦之強弱，毒力之大小，年齡之長幼，潛伏時間短者1～2天，長者可達2～3周，此期可沒有癥狀。

2.氣絡為邪發(fā)之所

潛伏期釀熱蘊毒，終成待發(fā)之勢。根據(jù)機體的抵抗能力的強弱和反應類型的不同，初起發(fā)病的形式可有多種：熱毒之氣浮越于表；或浮越于太陽（惡寒、發(fā)熱、頭項痛、腰背痛、肌肉疼痛、骨節(jié)疼痛、咳嗽等）；或浮越于少陽（寒熱往來、口苦、嘔惡、脅脹）；或浮越于陽明（發(fā)熱，目痛，眉棱骨痛，汗出，口渴，鼻干）；或是太陽與少陽并病，或是太陽與太陰并病，或出現(xiàn)衛(wèi)分證、衛(wèi)氣同??；或出現(xiàn)脘滿嘔惡、食欲減退為主要表現(xiàn)的甘草瀉心湯證，或出現(xiàn)濕熱郁阻、表里同病的上焦?jié)駸嶙C。但總以太陽經(jīng)證和衛(wèi)分、衛(wèi)氣同病居多。據(jù)我們統(tǒng)計的118例病人，以太陽經(jīng)證起病的占69%，以衛(wèi)分或衛(wèi)氣同病起病的占26%，這種初起發(fā)病形式多樣正是瘟疫的特點之一。

3.氣絡為邪阻之所

熱毒深重，邪伏氣絡，氣血交換受阻（氣不利則血不利），水濕產(chǎn)生（血不利則為水）。熱毒血毒濕毒互結阻于氣絡，吸氣不暢，氣機壅塞，而喘咳凸顯，喘憋而咳，越咳越喘，喘多咳少，很少有痰，正說明病不在氣管而在于氣絡。

4.氣絡為邪傷之所

熱毒、血毒、濕毒的共同作用，終至氣絡大傷，宗氣外泄，喘憋加重而出現(xiàn)喘脫之癥。呼吸淺促，脈細而數(shù)，汗多，血瘀氣滯，此為喘脫之輕證——宗氣外脫；若疾病進一步發(fā)展，宗氣大傷，上不能司呼吸，下不能行血氣，陰陽失衡，不相維系，陰陽之氣不相順接而出現(xiàn)喘脫重證——元氣外脫之象；若氣絡大傷，氣血交換受阻，心身失養(yǎng)，心神失明，心不斂神，可致心陽暴脫；若氣絡大傷，氣血失調(diào)，陰陽不相維系，陰陽之氣不相順接，可致厥脫，最終導致陰陽離決而死亡。

（四）病期劃分

根據(jù)病情演變的全過程分析，仝小林教授將肺毒疫分為五期：即潛伏期、發(fā)熱期、喘咳期、喘脫期、恢復期。輕癥可由發(fā)熱期徑直入恢復期，重癥則可兩期甚或三期重疊。我們根據(jù)對26例死亡病例的分析和對360例病人主要癥狀出現(xiàn)和消失時間的計算，病期大致以8為期數(shù)，即發(fā)熱期8天，喘咳期8天，喘脫期8天。由發(fā)病到死亡的時間平均為24.6天，小于50歲者平均為29.16天，大于50歲者平均為21.78天，病期長短主要取決于被感染的毒性強弱，基礎病變的性質(zhì)和程度、年齡等，基礎病嚴重者，常不是死于SARS本身，而是死于基礎病加重。

（五）主癥特征

1.發(fā)熱的特征

（1）階梯熱：主要分為三個階段，典型的發(fā)熱，在發(fā)熱初期（1～3日）多在37～38℃；壯熱期（3～5日）多在38～39℃；熱毒期（>5日）>39℃。呈階梯式上升熱型，午后熱甚。與毒性強弱和體質(zhì)年齡相關，有毒性強者，發(fā)病即為高熱，有體弱多病年老者，始終無壯熱。

（2）雙峰熱或三峰熱：即吳又可所言“表而又表，甚或三表者?！遍_始發(fā)熱1～3天熱退，過3～4天，發(fā)熱又起，偶見再次退熱，再次熱起。尤其是應用激素退熱者，激素速減則發(fā)熱復起。說明仍有余邪，根本未去，我們用純中藥治療的16例，無1例出現(xiàn)雙峰或三峰熱，說明逐邪徹底，較之激素退熱有明顯優(yōu)勢。

（3）熱不為汗衰，汗后熱更進：與普通感冒一汗而解，脈靜身涼不同，肺毒疫用發(fā)汗之劑，熱雖可小退，但脈仍數(shù)，汗后熱更高，呈間歇性上升。病人和醫(yī)生都會感覺到，普通的發(fā)汗方法無效。

（4）熱雖高但熱感不顯：有的燒至40℃仍不覺熱，戰(zhàn)汗仍有惡寒，面色不紅不赤，反而發(fā)白。

（5）惡寒多始終伴隨發(fā)熱：惡寒一旦停止，第二天熱退。

2.喘的特征

熱退而喘憋突現(xiàn)。典型病例發(fā)熱期與喘咳期界線清楚，退熱1～2日喘咳突現(xiàn)，氣促喘憋，或咳或不咳。有肺喘與心喘之分。肺喘氣促喘憋吸不進氣，自覺前胸后背憋悶，平臥減輕，側臥或坐位加重；心喘則表現(xiàn)為氣上不來，從咽至腹如壓石塊，動則氣喘，心憋悶乏力。前者肺絡損傷，呼吸困難，后者很像病毒性心肌炎之重者左心功能衰竭。

3.咳的特征

干咳較多，多與喘同時出現(xiàn)，也有發(fā)病即咳者。重者咳劇、胸痛，不能入睡，多因喘憋而咳，越咳越喘。

4.舌的特征

早期舌色紅但苔不黃，苔白而膩，甚或積粉，舌色之熱象與苔不成比例，苔黃為熱深的標志；舌質(zhì)暗者肺片顯示病變重，用激素后舌紅齒痕更明顯，與激素為火毒之品加重熱勢及水鈉滯留有關。發(fā)病初期至中后期，苔黃膩舌胖大有齒痕者居多，此為瘟疫特點，非由外濕，實由疫邪入胃傷脾而產(chǎn)生之內(nèi)濕所為，故發(fā)病多有納差，脘痞甚或惡心嘔吐、腹瀉等。

（六）治則治法

1.除熱務盡，瘀濕并治

發(fā)熱是SARS的早期突出癥狀，隨著SARS病毒復制高峰載量第10天達到峰值，熱毒癥狀逐步加重，面色、唇色、舌色深紅。由發(fā)熱初期（1～3天），發(fā)展壯熱期（3～5天），由壯熱期發(fā)展為熱毒期（>5天）。曾有資料顯示，SARS急性期耐熱內(nèi)毒素血癥明顯，而同期感冒的病人內(nèi)毒素檢測陰性。這強烈提示內(nèi)毒素血癥以及由其引起的炎性介質(zhì)的釋放參與肺及多臟器損傷的過程。因此，中醫(yī)在治療發(fā)熱時，必須要除熱務盡，瘀濕并治。具體做法是：將發(fā)熱期分為三個階段（即發(fā)熱初期、壯熱期、熱毒期），分別用蘆根湯、麻杏石甘湯、清瘟敗毒飲加減施治。熱退至正常仍宜每日1劑，鞏固3天。據(jù)病情變化可一日而藥三變。三黃湯清熱解毒抗炎作用強，早期即可配合應用，壯熱期、熱毒期宜配涼血解毒之品。

2.活血化瘀，貫徹始終

SARS病熱毒深重。熱毒入血，則為血毒。熱毒瘀互結，重點損肺，旁及心、肝、腎。肺絡、心絡、肝絡、腎絡的損傷是熱毒血毒損害的主要靶器官。因此，早期介入、全程使用活血化瘀藥物可以大大減輕絡脈的損傷。具體應用方法是：發(fā)熱后期，可加用涼血活血之品，如赤芍、生地黃、牡丹皮、白茅根等。喘咳期、喘脫期可加用涼血活血通絡之品，如地龍、水蛭、紅花、赤芍等。如血小板減少或因應用激素有出血傾向者可用三七粉、生蒲黃、血竭粉等活血止血?？伸o點丹參注射液、川芎嗪注射液等，以改善循環(huán)，減輕絡損。

3.通腑瀉肺，下不厭早

通腑可以泄熱。熱毒階段，通腑可以減少腸道內(nèi)毒素的吸收，減輕內(nèi)毒素血癥，減少炎性介質(zhì)的釋放，從而使毒熱癥狀減輕。通腑可以平喘。肺與大腸相表里，腑氣通則減少水濕濁毒的潴留。通腑可以活血。所謂“大氣一轉，其氣乃散”“六腑通則氣血活”。因此，SARS的治療，宜早用通腑，下不厭早，逐邪勿拘結糞。

4.中藥配合，撤減激素

激素的早期大量過久應用，導致病性復雜，病期拖延，出現(xiàn)繼發(fā)感染、繼發(fā)消化道出血、精神癥狀以及水鈉潴留等一系列不良反應已經(jīng)引起了臨床的高度重視和強烈的反思。我們的原則是：決不用激素去退燒，除非肺片顯示滲出明顯，發(fā)展較快，可短期應用外不主張早期大量應用。激素應用后，打破了原有疫病自然發(fā)展的進程，中醫(yī)的證型也發(fā)生了轉變。激素引起的陰虛火旺、水濕潴留已上升為主要矛盾。此時的治療，應滋陰降火、活血通絡、解毒化濕，可用知柏地黃丸、抵擋丸、當歸芍藥散加減成方。我們應用此法配合撤減激素治療百余例，效果良好。

5.預防截斷，發(fā)于機先

SARS的自然發(fā)展過程為熱喘脫，所以要預知其發(fā)展進程，提前阻斷。截斷總的原則是：在表即可清氣，到氣即可涼營，咳喘下不厭早，喘憋即需固脫。SARS除肺的損傷外，大多都有肝功能損害，部分有心肌酶的改變，腎功能的異常，其原因可能有病毒的直接作用。內(nèi)毒素血癥及炎性因素的釋放，也可能有抗病毒藥物、抗生素、激素等對細胞的損傷。已有突然死亡病例顯示，心肌病變導致致死性心律失常不容忽視。我們已建立了預警系統(tǒng)，從臨床及實驗室兩個方面監(jiān)測肺、心、肝、腎的動態(tài)變化，以便及時提出預報。對心肌酶高的，心悸、氣短、乏力者，靜點參麥注射液、黃芪注射液、凱時注射液、維生素C，F(xiàn)DP等，口服補心氣口服液等；對肝酶高者靜點苦黃注射液或茵梔黃注射液，口服復方益肝靈等；對腎功能BUN（血尿素氮）增高、尿微量白蛋白增加者，靜點黃芪注射液、丹參注射液，口服百令膠囊等，早期用藥截斷病機。

總之，肺毒疫是一個全新的疾病，其治療的有效方法有待于進一步探索。根據(jù)我們前期中西醫(yī)結合治療SARS的臨床實踐，我們認為，在發(fā)熱期和恢復期應以中藥治療為主，喘咳期和喘脫期應以西藥治療為主，中西醫(yī)結合。依據(jù)這一原則而制定出系統(tǒng)的中西醫(yī)結合方案，可能對SARS的治療具有重要的指導意義。

二、SARS肺毒疫診治

通過臨床治療實踐我們觀察到，SARS的病程階段相對清楚，根據(jù)病情演變的全過程分析，可將SARS的發(fā)展過程分為五期，即潛伏期、發(fā)熱期、喘咳期、喘脫期和恢復期，其中發(fā)熱期又分發(fā)熱初期、壯熱期、熱毒期三個階段；喘咳期分使用激素治療和未使用激素治療兩種情況。重癥SARS臨床可見兩期或三期重疊。據(jù)此，我們擬定了12個口服中藥方劑（分別為SARS一號方到SARS十二號方），同時配合靜點中藥進行治療［所用中成藥均為經(jīng)國家藥政部門批準上市處方藥，所用飲片均符合《中華人民共和國藥典》（2000版）標準］。

（一）發(fā)熱期的治療

發(fā)熱是SARS的早期突出癥狀，本病系嗜肺之疫毒由口鼻而入，疫毒之邪強悍，傳變迅速，一般只有短暫的衛(wèi)分受邪階段，旋即轉入毒犯陽明，進入高熱期。本病的發(fā)熱多表現(xiàn)為階梯熱、雙峰熱或三峰熱，隨著SARS病毒復制高峰載量的遞增，熱毒癥狀逐步加重。由發(fā)熱初期（1～2天），發(fā)展至壯熱期（3～5天），由壯熱期發(fā)展至熱毒期（5天以上）。曾有資料顯示，SARS急性期耐熱內(nèi)毒素血癥明顯，這提示內(nèi)毒素血癥以及由引起的炎性介質(zhì)的釋放參與肺及多臟器損傷的過程。因此，中醫(yī)藥在治療發(fā)熱時，要除熱務盡，瘀濕并治。具體做法是：將發(fā)熱期分為三個階段，即初熱期、壯熱期、熱毒期，分別用蘆根湯、麻杏石甘湯、清瘟敗毒飲加減施治。熱退后正常仍宜每日1劑，鞏固3天。三黃湯清熱解毒抗炎作用強，早期即可配合應用，壯熱期、熱毒期宜配涼血解毒之品。

1.初熱期（邪在肺衛(wèi)）

【主癥】發(fā)熱1～2天，癥見發(fā)熱、咳嗽、頭痛、全身酸痛，舌紅、苔白或白膩，脈滑數(shù)。

【治則】疏風清熱，解毒化濕。

【方藥】SARS一號方（蘆根30g，金銀花30g，蟬蛻6g，僵蠶6g，杏仁10g，生薏苡仁30g，佩蘭6g）。

【靜脈輸液】可選用雙黃連注射液，魚腥草注射液等。

【臨床體會】發(fā)熱是SARS的首發(fā)癥狀。初熱期一般指發(fā)熱1～2天，初熱之時，邪未深入，尚在肺衛(wèi)之表，病情較輕，病邪尚淺。治療應以疏風清熱，解毒化濕之法。我們的SARS一號方以蘆根湯為基礎方，輕清發(fā)散，透邪外達，以使疫邪從外而解。對初熱期治療，我們強調(diào)要除熱務盡，毒炎并治。熱退至正常時，仍宜繼續(xù)服中藥每日1劑，鞏固3天。三黃湯清熱解毒抗炎作用強，早期即可配合應用。

【典型病例】患者楊某，男，48歲。自5月3日起腹瀉，次日開始發(fā)熱，體溫高達38.5℃，咳嗽，呼吸急促，5月11日收入中日友好醫(yī)院，入院時體溫達38℃，咽痛，頭痛，咳嗽，呼吸急促，WBC（白細胞）7.5×109/L，N（中性粒細胞）83%，L（淋巴細胞）7%，胸片示左肺中、下葉片狀高密度灶，左膈下葉膨脹不全。雖然患者發(fā)熱已8天，仍有咽痛、頭痛、咳嗽等邪在肺衛(wèi)的表現(xiàn)，故給予SARS一號方，每日2次口服，3天后熱退，體溫在37℃上下徘徊，仍有咳嗽，無胸悶，氣短，二便正常，但有乏力，食欲不振，有脾虛氣虛之證，又予SARS八號方口服7天，復查胸片表現(xiàn)炎癥逐漸吸收，至6月8日完全吸收，順利出院。

2.壯熱期（邪熱壅肺）

【主癥】發(fā)熱3～5天，癥見高熱，咳嗽，口渴，多汗，舌紅，苔黃厚或黃膩，脈滑數(shù)。

【治則】清熱宣肺，解毒活血。

【方藥】SARS二號方（炙麻黃6g，生石膏30g，杏仁10g，金銀花30g，蘆根30g，黃芩10g，桑白皮30g，赤芍30g）。

【靜脈輸液】可選用清開靈注射液，魚腥草注射液，丹參注射液等。

【臨床體會】壯熱期一般在發(fā)熱3～5天，屬邪熱壅肺，常見熱不為汗衰，汗后熱更進的現(xiàn)象。我們用SARS二號方，SARS二號方以麻杏石甘湯為基本方，清熱宣肺，解毒活血。我們認為，生石膏并非大寒之藥，之所以把它歸為寒藥，因其發(fā)汗作用強，汗出而身涼，故臨床上用生石膏應把它當作發(fā)汗藥，而不要把它僅當作寒涼藥。生石膏可應用至30～120g，最多可用至300g，不必先煎，配麻黃則發(fā)汗更速、更猛。

【典型病例】患者王某，女，24歲。5月5日起咳嗽，5月7日開始發(fā)熱，體溫38.8℃，惡寒，全身肌肉酸痛，咳嗽加重，痰少色白，偶有鼻塞流涕，無胸悶胸痛，胸片發(fā)現(xiàn)右肺大面積陰影，左肺散在陰影。于5月15日收入中日友好醫(yī)院，入院時體溫高達39.4℃，持續(xù)不退，咳嗽，痰少，口渴不欲飲，納呆。證屬熱壅于肺，遂給予SARS二號方，以清熱宣肺，解毒活血。服藥2天，熱退，但胸片示肺內(nèi)滲出增加，患者喘咳加重。給予靜脈輸注魚腥草注射液、清開靈注射液，中藥改服SARS三號方，并用甲潑尼龍80g，每日2次。經(jīng)上述治療患者癥狀好轉，體溫平穩(wěn)，咳嗽減輕。為配合撤減激素，自5月24日開始口服SARS四號方，激素用8天即全部撤除，患者癥狀好轉，胸片示雙肺炎性病變明顯減輕，患者諸癥皆減出院。

3.熱毒期（氣營兩燔、毒瘀互結）

【主證】發(fā)熱5天以上，癥見持續(xù)高熱，面紅赤，咳嗽，氣促，舌深紅或紅絳、苔黃厚而干或黑，脈滑數(shù)或沉弦數(shù)。

【治則】清氣涼營，解毒活血。

【方藥】SARS三號方（生石膏60g，蘆根60g，黃芩15g，生地黃30g，水牛角（先煎）60g，生大黃6g，赤芍30g，紅花10g）。

【靜脈輸液】可選用醒腦靜注射液，魚腥草注射液，丹參注射液等。

【臨床體會】通腑可以泄熱。熱毒階段，通腑可以減少腸道內(nèi)毒素的吸收，減輕內(nèi)毒素血癥，減少炎性介質(zhì)的釋放，從而使毒熱癥狀減輕。通腑可以平喘。肺與大腸相表里，腑氣通則減少水濕濁毒的潴留。通腑可以活血。所謂“大氣一轉，其氣乃散”“六腑通則氣血活”。因此，SARS的治療，宜早用通腑，下不厭早。

【典型病例】患者尚某，男，35歲。因接觸SARS病人于5月4日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，伴干咳、胸悶、氣促、活動加重，胸片示右下肺炎癥，確診SARS，5月11日轉入中日友好醫(yī)院。入中日友好醫(yī)院前已用過多種抗生素，包括甲磺酸左氧氟沙星（利復星）、阿奇霉素、注射用亞胺培南西司他丁鈉（泰能）、利巴韋林，并用了甲潑尼龍120mg，每日2次。入院時患者病情較重，予無創(chuàng)呼吸機BIPAP，SPO2 95%～90%，胸片示雙肺中下野片狀模糊影，診為重癥SARS。因患者激素用量較大，誘發(fā)了糖尿病，患者喘憋重，不能脫離呼吸機，口干舌燥，汗出，手足心發(fā)熱，表現(xiàn)為陰虛火旺，予以SARS四號方，每日2次，并給予營養(yǎng)支持治療，患者病情趨于好轉，5月21日可脫離呼吸機，改為面罩吸氧，甲潑尼龍也減至80g，每日2次。胸片示雙肺炎癥亦有吸收。到6月1日抗生素已停用，激素減至醋酸潑尼松（強地松）20g，每日2次，轉入普通病房。患者進入恢復期，偶有心悸，舌質(zhì)淡紅苔白厚膩，仍需面罩吸氧，中醫(yī)辨證屬心脾兩虛，予以SARS八號方治療后明顯好轉，數(shù)日后出院。

（二）喘咳期的治療

疫毒是SARS的發(fā)病之源，疫毒淫肺是本病的病機要點。在本病的演變過程中，疫毒之邪既傷肺衛(wèi)又傷肺體。肺主氣，司呼吸，疫毒襲肺，肺絡瘀滯，熱毒瘀濁，化濕生痰，留聚于肺，疾濁交結，則致喘咳或喘憋。SARS的典型病例一般是熱退而喘憋凸顯，發(fā)熱期與喘咳期界線清楚。臨床表現(xiàn)干咳較多，咳與喘常同時出現(xiàn)，患者多因憋而咳，越咳越喘。喘咳期多是繼發(fā)熱期之后，很多患者在發(fā)熱期已接受較大劑量激素治療，所以在喘咳期證候表現(xiàn)有所不同，我們在臨床治療上亦采用分證論治。

1.陰虛火旺，水熱互結

【主癥】咳嗽，氣短，喘憋，手足心熱，多汗，口干舌燥，舌紅少苔，脈細數(shù)（本證多見于應用大劑量激素治療后）。

【治則】滋陰清火，活血利水。

【方藥】SARS四號方（生地黃30g，黃柏15g，知母15g，生甘草10g，地龍10g，赤芍30g，澤蘭30g，太子參15g）。

【靜脈輸液】可選用丹參注射液等。

【臨床體會】喘咳期多繼發(fā)熱期之后，很多患者在發(fā)熱期已接受較大劑量激素治療。喘咳期患者除見咳嗽，氣短，喘憋等癥狀外，還常因應用腎上腺皮質(zhì)激素后出現(xiàn)手足心熱，多汗，口干舌燥等一系列陰虛火旺癥狀。用中藥SARS四號方治療，一方面可滋陰清火，另一方面可減輕激素的不良反應，有利于盡快停用激素。由于很多患者在發(fā)病初期都用了大劑量激素，出現(xiàn)了許多合并癥，激素的早期大量過久應用，會導致病情復雜，病期拖延，出現(xiàn)繼發(fā)感染、繼發(fā)出血、精神癥狀以及水鈉潴留等一系列不良反應。應用激素后，打破了原有疫病自然發(fā)展的進程，中醫(yī)的證型也發(fā)生了轉變。激素引起的陰虛火旺、水濕潴留已上升為主要矛盾。此時的治療，應滋陰降火、活血通絡利水，可用知柏地黃丸、抵擋丸、當歸芍藥散加減成方。我們應用此法配合撤減激素治療百余例，效果良好。因此在我院SARS系列方中，SARS四號方是應用最多的一個處方，臨床效果較好。

【典型病例】患者王某，男，25歲。5月1日出現(xiàn)發(fā)熱，干咳，胸片示左上中肺野、左肺門下部、右肺中野外帶見片狀模糊影。WBC（白細胞）3.2×109／L，診為SARS，予以激素、抗病毒、免疫支持治療，5月10日轉入中日友好醫(yī)院?；颊呒诐娔猃堄昧枯^大，每次240mg，每日2次。為了防止撤減激素導致病情反復，予以口服SARS四號方，同時快速半量減激素，至5月20日，甲潑尼龍已減至每次60mg，每日2次，5月26日停甲潑尼龍，改為口服醋酸潑尼松15mg，每日2次，至6月5日醋酸潑尼松完全停服。患者病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)反復。為防止肺纖維化，同時靜點丹參注射液。

2.肺熱壅盛，痰瘀互結

【主癥】喘憋，咳嗽，胸悶氣短，舌紅，苔白或黃而黏，脈數(shù)有力（未用激素治療的患者）。

【治則】瀉肺平喘，通腑活血。

【方藥】SARS五號方（黃芩15g，桑白皮30g，全瓜蔞30g，葶藶子15g，杏仁15g，地龍10g，赤芍30g，生大黃6g）。

【靜脈輸液】可選用復方苦參注射液，丹參注射液等。

【典型病例】患者李某，男，42歲。5月5日出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，體溫達38℃，無咳嗽，服退熱藥后無效，在某醫(yī)院經(jīng)拍胸片、血常規(guī)等檢查，確診為SARS，5月9日轉入中日友好醫(yī)院?；颊吒邿幔罡哌_41℃，輕度咳嗽，無痰，氣短，給予清開靈注射液、魚腥草注射液及香丹注射液，口服SARS二號方，2天后熱退，又以中藥鞏固7天，5月20日改用SARS五號方，服用后患者喘憋癥狀逐漸緩解，5天后改服SARS八號方?；颊呓?jīng)中藥治療，病情平穩(wěn)，熱退咳止，胸部X片復查見雙肺少許炎癥（輕微），順利出院。此例病例，始終以中藥為主治療，未用激素、免疫增強劑及抗病毒藥物，是純中藥治療的成功病例，避免了大量激素治療的各種并發(fā)癥。

（三）喘脫期的治療

喘脫期是SARS的極期，可發(fā)生于病程的二周以后。SARS的自然發(fā)展過程為熱喘脫，臨床的突出表現(xiàn)是氣促喘憋，呼吸頻數(shù)，心率加快，汗出肢冷。臨床要預知其發(fā)展進程，提前阻斷。截斷病程的總原則是：在衛(wèi)即可清氣，到氣即可涼營，喘咳下不厭早，喘憋即需固脫。肺主氣司呼吸而腎主納氣，肺腎兩損，則濁毒痰濕壅阻肺絡，致使疫毒熾張，邪盛正虛，氣閉陽脫而成內(nèi)閉外脫之證。根據(jù)喘脫期的不同表現(xiàn)，我們將其分為宗氣外脫和元氣外脫兩種證候類型，分證論治。

1.宗氣外脫

【主癥】呼吸頻數(shù)，心率加快，汗多，神疲，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄白，脈細數(shù)無力。

【治則】益氣固脫，活血化瘀。

【方藥】SARS六號方（太子參30g，黃芪30g，山茱萸15g，麥冬30g，地龍10g，紅花10g）。

【靜脈輸液】可選用丹參注射液、參麥注射液等。

【典型病例】患者彭某，女，54歲。5月18日開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39℃，咳嗽，少痰，有SARS接觸史，5月27日確診SARS，4小時后轉入中日友好醫(yī)院。入院時表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，氣促，呼吸困難，SPO2＜93%（吸氧情況下），胸片見雙肺片狀陰影。予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（CPAP）?；颊哂懈哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病、乙肝等合并癥，一般狀況差。至5月28日已8天未大便，脘痞腹脹，惡心納呆，因應用了大量抗生素和抗病毒藥，患者出現(xiàn)胃腸道反應。屬中醫(yī)熱毒蘊結，肺氣不宣，大腸不通，給予SARS三號方，第2天大便排出。患者訴心悸，呼吸頻率快，心電圖T波倒置，在給予德脈寧同時，服SARS六號方，活血化瘀，益氣強心，3天后病情平穩(wěn)，轉出ICU。為配合減激素，服SARS四號方，并靜點清開靈鞏固療效。此患者并發(fā)癥多，病情重，經(jīng)綜合治療后得到恢復。

2.元氣外脫

【主癥】呼吸淺促，心率加快，大汗出，四肢涼冷，舌淡紅或淡紫，脈疾數(shù)無力。

【治則】溫陽固脫，活血化瘀。

【方藥】SARS七號方（吉林人參15g，淡附片10g，黃芪30g，山茱萸30g，桃仁10g，紅花10g）。

【靜脈輸液】可選用丹參注射液、參附注射液等。

【典型病例】患者于某，男，68歲。5月3日發(fā)病，5月8日收入中日友好醫(yī)院?；颊呷朐簳r呼吸困難，給予無創(chuàng)呼吸機CPAP支持。患者喘憋嚴重，雙下肢水腫，大汗出，心悸，有元氣外脫之象。因無法口服藥物，遂給予參附注射液，4天后癥狀改善，脫離呼吸機，病情逐漸好轉出院。

（四）恢復期的治療

恢復期多在發(fā)病2周以后，病機以正虛邪戀，營衛(wèi)不足為主要特點。主要證候表現(xiàn)為心脾兩虛證、心腎不交證、肝經(jīng)濕熱證、毒火傷陰證等。對于恢復期的治療應針對不同的證候，采取相應的法治，尤其強調(diào)扶正祛邪，益氣養(yǎng)陰，并重視化濕、活血等治法的應用。

1.心脾兩虛證

【主證】心悸心慌，氣短乏力，自汗，神疲，食欲不振，舌淡紅，苔薄白，脈細數(shù)（停用激素后心率仍快）。

【治法】益氣健脾，養(yǎng)心安神。

【方藥】SARS八號方（黃芪30g，太子參15g，茯苓15g，炒白術10g，遠志10g，麥冬30g，生地黃15g，紫石英（先煎）30g，五味子10g，丹參15g）。

【臨床體會】在臨床觀察到，SARS病人在停用激素后，大部分會出現(xiàn)心率加快，汗多，食欲下降等癥狀，有的患者會出現(xiàn)心電圖改變或心肌酶的異常，應用SARS八號方治療后，上述癥狀普遍得以改善。

【典型病例】患者黃某，男，45歲。4月26日因接觸SARS病人后，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達40.8℃，胸片示雙下肺炎，確診為SARS。曾在某醫(yī)院治療，用多種抗生素、抗病毒及激素治療?；颊咴B續(xù)發(fā)熱20余天，用無創(chuàng)呼吸機多天，5 月26日轉入中日友好醫(yī)院時，已處于恢復期，醋酸潑尼松已減量。轉入時表現(xiàn)為干咳，心悸，活動加劇，動則汗出，乏力，倦怠思睡，納呆食少，干咳無痰，舌紅苔白，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨屬心脾兩虛，給予SARS八號方，服后第2天，患者干咳明顯減輕，服藥后4～5天時心悸及乏力感覺漸減，食欲也有增加，能下地活動。復查胸片示雙下肺似有炎癥，加服SARS十二號方，10天后肺內(nèi)炎癥明顯吸收，順利出院。此患者恢復期出現(xiàn)的癥狀是SARS病人常見的，應用SARS八號方和十二號方，既糾正了心脾兩虛的癥狀，還明顯減輕了咳嗽，促進了肺部炎癥的吸收，療效比較明顯。

2.心腎不交證

【主癥】失眠心煩，急躁易怒，心悸不寧，手足心熱，夜間口干明顯，多汗，舌紅，苔白而干，脈細數(shù)（心肌酶增高）。

【治法】交通心腎，養(yǎng)血安神。

【方藥】SARS九號方（黃連3g，阿膠（烊化）10g，黃芩10g，白芍30g，生百合30g，生地黃20g，炒酸棗仁30g，五味子10g）。

【臨床體會】SARS患者很多都經(jīng)歷過失眠，焦慮，甚至恐懼，伴心悸、乏力，出現(xiàn)心肌酶的異常，還有的患者出現(xiàn)心電圖的改變。應用鎮(zhèn)靜劑治療往往無效，用中藥SARS九號方治療確有一定療效。

【典型病例】患者武某，男，29歲。于5月8日轉入中日友好醫(yī)院，患者入院時呼吸困難，情緒急躁，已失眠1個月有余，每天睡眠少于4個小時。5月9日給予中藥黃連阿膠湯加減：黃芩9g，黃連6g，白芍3g，阿膠（烊化）9g，生地黃3g，生百合3g，五味子9g，首烏藤3g，合歡皮3g。服用1劑睡眠即有明顯改善，3劑以后睡眠基本正常，情緒穩(wěn)定。

3.肝經(jīng)濕熱證

【主癥】兩脅脹滿，脘痞不舒，食欲不振，倦怠乏力，汗出黏膩，舌質(zhì)偏紅，苔黃厚膩，脈沉滑數(shù)（肝功化驗異常）。

【治法】清肝泄熱，解毒化濕。

【方藥】SARS十號方（草河車20g，土茯苓30g，白花蛇舌草15g，垂盆草15g，茵陳15g，五味子10g，炒白術10g，焦三仙各30g）。

【臨床體會】SARS除肺的損傷外，大多都有肝功能損害，部分有心肌酶的改變，腎功能的異常，其原因可能有病毒的直接作用，如內(nèi)毒素血癥及炎性因素的釋放攻擊，也可能有抗病毒藥物、抗生素、激素等對細胞的損傷。對心肌酶升高、心悸、氣短、乏力者，靜點參麥注射液、黃芪注射液、凱時注射液、維生素C、FDP等，口服補心氣口服液等；對肝酶升高者靜點苦黃注射液或茵梔黃注射液，口服復方益肝靈等療效較好。

【典型病例】患者王某，女，40歲。4月23日出現(xiàn)發(fā)熱，胸片見右下肺炎癥，白細胞下降，確診SARS，經(jīng)某醫(yī)院治療，于5月26日轉入中日友好醫(yī)院。入院時患者乏力，不能活動，心悸，納呆，厭油膩，舌淡胖大，苔白厚膩，脈滑數(shù)。查肝功ALT（谷丙轉氨酶）133U/L，AST（谷草轉氨酶）58U/L，先予口服肝泰樂、靜點復方益肝靈等保肝治療。6月5日復查ALT126U/L，AST46U/L，無明顯好轉，并加服SARS十號方，換用谷胱苷肽靜點，6天后復查ALT43U/L，AST21U/L，患者癥狀也好轉，能正?；顒?，食欲增加，不久即出院。

4.毒火傷陰證

【主癥】面紅目赤，手足心熱，心煩不安，咽干口渴，便干尿黃，舌深紅，少苔或苔白厚而干，脈細數(shù)（應用激素后血糖升高）。

【治法】清熱解毒，滋陰降火。

【方藥】SARS十一號方（黃柏10g，知母10g，生地黃20g，生甘草10g，黃連3g，天花粉20g，南沙參30g，石榴皮20g）。

【臨床體會】因為SARS是發(fā)熱性疾病，與以往治療糖尿病不同的是，大多數(shù)2型糖尿病患者經(jīng)歷郁、熱、虛、損四個階段，病程長，伴有不同并發(fā)癥者病情復雜，但短期內(nèi)病情不會有巨大變化。很多病人曾有一段時間的高熱，熱邪傷津，熱傷氣陰，用藥時要注意清熱和養(yǎng)陰生津的火候與力度，清得一分邪熱，便存得一分陰津，而存得一分陰津，便留得一分生機。整個治療過程中，要注意調(diào)節(jié)病人的臟腑功能，使氣血陰陽達到平衡。由于病人大多應用靜脈點滴液體，一些病人無明顯的陰液虛損表現(xiàn)，甚至有膩苔等濕象，最好用芳香化濕的藿香、薏苡仁等平和之品調(diào)理，避免用過于溫燥的藥物以防損傷陰津。應用激素的病人可以有一些熱象，以選用赤芍、牡丹皮、知母、黃柏之類的藥物養(yǎng)陰血、清內(nèi)熱為好，盡量不過用寒涼直折之品。

【典型病例】患者陳某，男，78歲。4月18日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39℃，用抗生素及甲潑尼龍治療，5月8日收入中日友好醫(yī)院。治療后患者喘憋逐漸減少，出現(xiàn)血糖升高，口服降糖藥不能控制，改用胰島素調(diào)節(jié)血糖，但血糖仍不穩(wěn)定，自6月5日給服SARS十一號方，胰島素逐漸減量，血糖控制良好?；颊叻蝺?nèi)炎癥吸收較慢，6月4日胸片仍示雙肺多發(fā)片狀模糊影，又加服SARS十二號方，1周后復查胸片雙肺小片狀模糊影有明顯吸收。此患者血糖增高與用激素有關，加用SARS十一號方后血糖下降。6月12日血糖基本正常，分別為空腹6.3mmol/L，早餐后2小時血糖10.9mmol/L，午餐后2小時4.6mmol/L，晚餐后2小時9.9mmol/L。

5.肺絡積證

【主癥】咳嗽氣喘，動則尤甚，胸悶太息，疲乏無力，舌暗紅，苔白，脈沉細（胸片或CT示肺纖維化）。

【治法】益氣潤肺，化痰通絡。

【方藥】SARS十二號方（太子參20g，北沙參30g，五味子10g，浙貝母10g，地龍10g，水蛭30g，三七3g，天竺黃10g）。

【臨床體會】SARS所致肺纖維化以氣短為主要的癥狀，其特點以氣不接續(xù)為主，以肺的氣陰虛為主要證候，與其他原因?qū)е碌姆卫w維化的肺腎兩虛為主的證候有所不同。其他原因造成的肺纖維化多呈慢性經(jīng)過，而SARS所致者則為短期內(nèi)形成。產(chǎn)生氣促的原因，多是在X線發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)損害，或病愈后發(fā)生肺纖維化遺留改變所致。即使是癥狀完全緩解后，仍有部分患者出現(xiàn)局灶性或廣泛性肺紋理粗亂、條索狀纖維化改變，且肺實質(zhì)、間質(zhì)同時受累，故而激素的使用是有必要的?？紤]到此次治療SARS使用糖皮質(zhì)激素的因素，給予具有滋陰降火，活血通絡，解毒化濕功能的SARS四號方。根據(jù)我們的臨床觀察，SARS的發(fā)生主要是邪伏氣絡，故而會出現(xiàn)喘多咳少的情況。這與疾病發(fā)生的部位密切相關。據(jù)我們觀察，SARS所致的喘多是在疾病中后期出現(xiàn)，且直接進入氣短乃至氣脫階段。這與本病的病因病機特點有直接的關系，即病邪由口鼻而入，直伏氣絡，造成肺絡瘕。

三、典型病例賞析

病案1　患者李某，男性，42歲，臨時工，北京郊區(qū)人。主因“發(fā)熱4天，咳嗽加重1天”于5月9日入院。

患者入院前2周內(nèi)曾接觸過一發(fā)熱患者，后該患者被確診為SARS，自己家中有妻子、岳母3人感染發(fā)熱。入院前患者發(fā)熱、怕冷，無咳嗽咳痰，當?shù)鼐歪t(yī)給予口服阿莫西林無明顯效果。入院查體：T（體溫）39℃，P（脈搏）94次/分，R（呼吸）20次/分，BP116/70mmHg，SPO2 97%。全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結不大、心肺聽診無明顯異常。血常規(guī)檢查：WBC（白細胞）4.33×109/L，中性粒細胞77.1%，淋巴細胞14.8%，Hb（血紅蛋白）142g/L，RBC（紅細胞）4.2×1012/L，PLT（血小板）169×109/L。血生化檢查：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）26U/L，血糖（GLU）1.34g/L，血尿素氮（BUN）82mg/L，血肌酐（Cr）9mg/L，磷酸肌酸激酶（CK）312U/L，乳酸脫氫酶（LDH）359U/L，羥丁酸脫氫酶（HBDH）167U/L，CK-MB40U/L。胸部X線提示右下肺紋理模糊，呈霧狀。

【中醫(yī)四診】發(fā)熱、無惡風惡寒，面紅，輕度咳嗽、無痰出，無心悸氣短，全身不適，舌暗、苔薄黃膩，脈滑小數(shù)。

【西醫(yī)診斷】SARS。

【中醫(yī)診斷】肺毒疫（邪熱壅肺、瘀毒蘊肺）。

【中醫(yī)治法】清熱宣肺，解毒活血。

【方劑】以麻杏石甘湯加味，重用石膏加牡丹皮、赤芍（SARS二號方）。為SARS系列方之一，具體方藥在治療章節(jié)部分有詳細敘述），同時給予川芎嗪80mg、復方丹參注射液20ml、清開靈30ml，分別加入生理鹽水中常規(guī)靜脈點滴，魚腥草注射液200ml靜脈點滴。

5月13日二診：服上方后體溫未有明顯下降，午后體溫高達40℃，用解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫降至36.5℃，為弛張熱型，午后及夜間重，伴有怕冷、但無寒戰(zhàn)，口苦口干，頭痛，咳嗽、痰多色白質(zhì)黏，氣促，胸悶納呆，苔薄黃而干，脈滑數(shù)?？紤]患者熱毒深重，已入血分形成氣血兩燔之勢，高熱不退，改用清溫敗毒飲加味（SARS三號方），水煎每日服2劑，每6小時服1次，靜點液體如前。

5月16日三診：服上方2劑后發(fā)熱逐漸消退，T37℃、SPO296%（不吸氧），大便偏稀，日行2次。血常規(guī)檢查：WBC（白細胞）4.31×109/L，中性粒細胞68.6%，淋巴細胞16.7%，Hb（血紅蛋白）、RBC（紅細胞）及PLT（血小板）計數(shù)均在正常范圍內(nèi)。血生化檢查：ALT 70U/L，CK 86U/L、LDH 293U/L、HBDH 158U/L、CK-MB 6U/L。胸片提示雙肺炎癥（中度）。胸部CT提示雙肺紋理增重，可見斑片條索狀陰影?？紤]到熱毒壅肺，氣血兩燔之勢未盡，續(xù)服上方。

5月23日四診：發(fā)熱自5月15日消退后未再反復，T36.5～36.8℃，SPO2 98%（未吸氧）。輕度乏力，心煩失眠，舌苔薄白，脈細。血常規(guī)檢查：WBC（白細胞）4.43×109/L，中性粒細胞57%，淋巴細胞31.4%。血生化檢查：ALT 105U/L，GLU0.83g/L，LDH249U/L、CK54U/L、HBDH107U/L、CK-MB 7U/L。胸片提示雙肺炎癥（輕度）。治宜益氣養(yǎng)陰，調(diào)理脾胃，擬生脈飲加焦三仙（SARS八號方），停用清開靈、魚腥草、川芎嗪，改為參脈注射液20ml靜點，同時加用復方益肝靈3片，每天3次，苦黃注射液30ml、葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）0.399μg分別入液靜點，保肝治療。

5月31日五診：患者無發(fā)熱、無咳嗽咳痰癥狀，二便通暢，舌質(zhì)略紅，脈細小數(shù)。血常規(guī)檢查：WBC（白細胞）3.52×109/L，中性粒細胞61.3%，淋巴細胞29%，ALT79U/L，GLU88mg/dl。胸片提示左肺輕度炎性改變，仍以SARS八號方調(diào)理，停用一切輸液。

6月7日六診：無明顯癥狀，舌淡紅、苔薄白，脈細弦。血常規(guī)檢查：WBC（白細胞）5.7×109/L，中性粒細胞58.7%，淋巴細胞28.5%。血生化檢查：ALT 48U/L，其余指標正常。胸部CT提示左下肺輕微炎性改變。

6月8日臨床痊愈出院。

【按】該病案具有以下特點：①青壯年發(fā)病，起病急，病勢迅猛，傳染性強，呈家族發(fā)病。②本例患者起病時即為邪熱壅肺，并無明顯表證，且發(fā)熱逐漸加重，說明熱毒深重。③本例患者春季感受疫戾之氣發(fā)病，以發(fā)熱為主，病位在肺，諸如南方患者的伏濕特點，如身重、肢體酸楚、脘腹痞脹、苔厚膩或如積粉很少見到，因而要重視中醫(yī)學的因地、因時、因人辨證問題。④通過我們臨床觀察，SARS雖為一種溫疫病，應按衛(wèi)氣營血或三焦辨證，但確有相當部分患者不具備衛(wèi)氣營血及三焦傳變特點，而是以太陽或太陰、陽明并病起癥，如部分患者發(fā)熱，伴有惡寒甚或寒戰(zhàn)，或發(fā)熱而不怕熱，也無咽喉腫痛，咳嗽黃痰特點，相反頭痛，肌肉關節(jié)痛明顯，極似于風寒襲表的太陽表證，有時也與風寒濕邪，閉阻肺氣之證相似，是否應按《傷寒論》六經(jīng)辨證，特別是對老年SARS患者是否應結合太陰病、少陰病論治，有待于進一步探討。最近，有學者根據(jù)本病無典型六經(jīng)傳變，無典型衛(wèi)氣營血及三焦傳變的特點，認為這符合吳又可總結的九傳特征（但表不里、但里不表、表而再表、里而再里、表里分傳、表里分傳而再傳、表里偏勝、先里后表、先表后里），認為這正是溫疫病，邪氣兼夾、變化復雜、表現(xiàn)多端的特點，對此值得深入探討。⑤胸部X線與胸部CT檢查結果可能不一致，本例患者胸部X線檢查已正常，但CT仍有炎癥，因此在治愈標準判定，以及治愈出院后定期復查問題上，是否有必要增加胸部CT內(nèi)容，有必要進一步研究統(tǒng)一。

病案2　患者張某，女性，55歲，北京市郊區(qū)農(nóng)民。主因“發(fā)熱伴乏力、頭暈6天”，于2003年5月26日入院。

患者于今年5月14日護理SARS病人2小時，5月20日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，伴頭暈、乏力、無明顯咳嗽、咳痰。到附近醫(yī)院就診，給予一般解熱、抗菌藥物。5月26日胸片提示左中下及右下肺野斑片狀密度增高陰影，經(jīng)CDC專家會診確診為SARS，給予病毒唑、頭孢三嗪、阿奇霉素、甲潑尼龍（80mg/日）靜滴，并為進一步診治轉入中日友好醫(yī)院。

入院時查體：T（體溫）38℃，P80次/分，R21次/分，BP109/65mmHg，SPO2 93%。神清合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結不大。心肺聽診無異常。血常規(guī)檢查：WBC（白細胞）8.99×109/L，中性粒細胞84.7%，淋巴細胞12.2%。血液生化檢查：ALT37U/L，AST60U/L，GLU121mg/dl，CK243U/L，LDH478U/L，HBDH241U/L，CK-MB19U/L，BUN12.8mg/dl，Cr11mg/L。

【中醫(yī)四診】發(fā)熱，無惡寒，咳嗽不明顯，有少量白黏痰，胸悶憋氣，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈滑數(shù)。

【西醫(yī)診斷】SARS。

【中醫(yī)診斷】肺毒疫（陰虛火旺、水熱互結）。

【中醫(yī)治法】滋陰降火，清熱活血利水。

【方劑】知柏地黃丸加益母草、三七、赤芍、紅花（SARS四號方），同時給予魚腥草注射液，清開靈注射液，香丹注射液靜脈點滴?？紤]到患者中性粒細胞比例偏高，又使用較大劑量糖皮質(zhì)激素，為治療及預防細菌感染，仍暫予阿奇霉素、頭孢三嗪靜點。

5月29日二診：病人體溫未有明顯下降，波動在37～38℃，胸悶憋氣，活動后加重，SPO2：84%、鼻管給氧后（4L/min）SPO2：93%。胸部X線提示雙肺多片狀模糊影，雙肺重度炎性改變?？紤]患者氣血兩燔、毒瘀互結明顯，在SARS四號方基礎上加用SARS三號方（清瘟敗毒飲加味），每日各1劑，分4次交替使用，同時加大甲潑尼龍用量為160mg/日，停用抗生素。

6月1日三診：患者體溫正常，仍胸悶憋氣，活動后加重，面罩給氧（5L/ min）狀態(tài)下SPO2為94%～98%。6月1日胸片提示雙肺炎性病變（重）。血常規(guī)檢查：WBC（白細胞）13.49×109/L，中性粒細胞92.4%，淋巴細胞5%?？紤]到病勢已衰，繼續(xù)前治療方案。

6月4日四診：體溫正常，胸悶、憋氣、喘促癥狀較前明顯緩解，咳嗽不著，少量白黏痰，SPO2 95%（面罩吸氧5L/min）。血常規(guī)檢查：WBC（白細胞）15.4×109/L，中性粒細胞91.7%，淋巴細胞5.5%。胸片提示雙肺炎性病變（重）。由于患者已無發(fā)熱，停用SARS三號方，僅用SARS四號方滋陰降火、活血清熱利水對抗激素不良反應，并撤減激素用量為120mg/日。

6月7日五診：患者喘促、胸悶癥狀明顯緩解，可下地活動，無發(fā)熱，間斷鼻導管給氧狀態(tài)下SPO2為97%。胸片提示炎癥有所吸收，繼續(xù)服用SARS四號方，激素減為80mg/日。

6月9日六診：體溫正常，喘憋基本消失，SPO2為98%（未給氧）。胸部X線提示兩肺炎癥明顯吸收，繼續(xù)服用SARS四號方，激素減為40mg/日靜脈點滴。

6月13日七診：體溫正常，喘憋消失，可自由活動，偶有乏力、微汗出，舌尖略紅、苔白微膩，脈細。胸片提示雙肺炎癥（輕），繼服SARS四號方，改靜注甲潑尼龍為醋酸潑尼松龍（20mg/日）口服。

6月14日經(jīng)呼吸專家組會診認定，待醋酸潑尼松減為15mg/日以下后即可出院。

【按】本例患者屬于SARS重癥，雖未有神昏四肢厥冷癥狀，但喘促胸悶，難以活動，如廁及就餐時感呼吸困難，經(jīng)皮血氧飽和度明顯偏低，所以必須采用中西醫(yī)結合治療方式。這里需要注意以下幾個問題：①重癥患者需要使用激素，但激素的不良反應人所共知。配合中醫(yī)滋陰降火，活血清熱利水之劑，可明顯減少激素不良反應，如心悸、煩躁失眠以及水鈉潴留、高血糖等癥狀；同時配合使用中藥，可以減少激素用量，加快撤減激素的時間，有明顯的增效解毒作用。②重癥患者病情復雜，諸如本例患者采用激素治療后體溫下降并不明顯，而是在加用SARS三號方清熱解毒、涼血活血后體溫很快就退了下來，所以中藥也存在聯(lián)合用藥問題，既要注意對抗激素不良反應，又要針對熱毒邪氣侵襲氣血的問題，另外在服藥時間間隔上，也應根據(jù)病情，適當增加為每日2劑，每6小時服用1次。③激素的大量使用，導致病情復雜，病期拖延，精神癥狀、水鈉潴留、繼發(fā)感染等問題，在臨床實際中，我們摸索到除非肺片顯示浸潤性影像改變，且進展迅速，可短期使用外，不主張早期常規(guī)使用激素。④患者在使用激素后，白細胞及中性粒細胞計數(shù)都會明顯升高，除非有明確繼發(fā)細菌等其他微生物感染的證據(jù)，如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)的結果，一般不主張預防性使用抗生素，尤其是強力廣譜抗生素，或大劑量多種類聯(lián)合使用抗生素，以免導致患者菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染等。