第一章　總論

第一節(jié)　呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能

一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

呼吸系統(tǒng)是由呼吸道和肺兩大部分組成。其主要功能是從外界經(jīng)呼吸道吸入氧氣（O2），在肺進(jìn)行氣體交換后，呼出二氧化碳（CO2）。

（一）呼吸道

呼吸道主要包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡等。呼吸器官被人為地分為上、下呼吸道。通常把從鼻腔開始到環(huán)狀軟骨稱為上呼吸道，除作為氣體通道外，還有濕化、凈化空氣等作用。環(huán)狀軟骨以下的氣管和支氣管為下呼吸道，是氣體的傳導(dǎo)通道。呼吸性細(xì)支氣管以下直到肺泡，為氣體交換場所。

氣管、支氣管黏膜表面由纖毛柱狀上皮細(xì)胞構(gòu)成，正常情況下杯狀細(xì)胞和黏液腺分泌少量黏液。黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)和咳嗽反射是下呼吸道的重要防御機(jī)制。

（二）肺

肺居胸腔內(nèi)，左、右各一，分別位于縱隔的兩側(cè)，膈的上方。因右側(cè)膈下有肝以及心臟位置偏左，故右肺寬短，左肺狹長。肺由肺泡及肺內(nèi)各級支氣管構(gòu)成，肺呈海綿狀，內(nèi)含空氣，表面覆蓋有臟層胸膜。胎兒和未經(jīng)呼吸過的初生兒肺內(nèi)不含空氣。嬰幼兒肺呈淡紅色，隨著年齡增長，肺逐漸變?yōu)榛野的酥了{(lán)黑色，長期吸煙者更趨于灰黑色。

肺的形態(tài)呈半圓錐形，具有一尖、一底、兩面、三緣。

二、呼吸系統(tǒng)的主要功能

（一）肺的呼吸功能

人體組織細(xì)胞不斷新陳代謝，代謝所消耗的氧隨時(shí)從外環(huán)境中吸收，氧化代謝所產(chǎn)生的二氧化碳則排出體外。吸入氧氣、排出二氧化碳，稱為氣體交換，是肺臟最重要的功能。呼吸生理十分復(fù)雜，包括肺容量、通氣、換氣、呼吸動力、血液運(yùn)輸和呼吸調(diào)節(jié)等過程。

（二）呼吸系統(tǒng)的防御功能

以肺臟所具有的解剖學(xué)特點(diǎn)來看，一是因呼吸與外界的大氣相通，大氣污染和感染因子可直接侵入；二是經(jīng)血液循環(huán)受機(jī)體內(nèi)部有害物質(zhì)的侵害。對這些不利因子的威脅，呼吸系統(tǒng)在物理、生物、神經(jīng)、免疫和生化等方面發(fā)揮防御功能。

（三）肺的代謝功能

肺臟在上司呼吸功能的同時(shí)，還對肺內(nèi)生理活性物質(zhì)、脂質(zhì)及蛋白質(zhì)、構(gòu)成肺組織結(jié)構(gòu)的結(jié)締組織、活性氧等物質(zhì)有代謝作用。某些肺組織在病理變化時(shí)能引起肺循環(huán)的代謝異常，導(dǎo)致原來的肺病進(jìn)一步惡化，或者由于肺病變引起流入體循環(huán)的生理活性物質(zhì)的量和質(zhì)的變化，從而引起全身性疾病或出現(xiàn)臨床異常表現(xiàn)。相反，也可由某種代謝異常引起肺病變。膠原質(zhì)和量的代謝異常則是發(fā)生肺纖維化的重要病理生理基礎(chǔ)。

（四）內(nèi)分泌功能

肺組織內(nèi)散在地存在著一種特殊類型的具有神經(jīng)-內(nèi)分泌功能的細(xì)胞。它們起源于胚胎期前腸膨出部的外胚層部分，與腸道上皮的嗜銀細(xì)胞（kutchitsky細(xì)胞）很相似，因此叫做K細(xì)胞或神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。在臨床上，起源于該種細(xì)胞的惡性或良性腫瘤具有胺前體攝取和脫羧基化生物學(xué)作用，常表現(xiàn)“異位”神經(jīng)-內(nèi)分泌功能，諸如皮質(zhì)醇增多癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、ADH分泌過多癥、成年男性乳腺增生等。

第二節(jié)　呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素

一、吸煙和大氣污染

吸煙是小環(huán)境的主要污染源，吸煙與慢性支氣管炎和肺癌關(guān)切。1994年世界衛(wèi)生組織提出吸煙是世界上引起死亡的最大“瘟疫”，經(jīng)調(diào)查表明發(fā)展中國家在近半個(gè)世紀(jì)內(nèi)，吸煙吞噬生靈6千萬，其中2/3是45～65歲，吸煙者比不吸煙者早死20年。如果按目前吸煙情況繼續(xù)下去，到2025年，世界每年因吸煙致死將達(dá)成1 000萬人，為目前死亡率的3倍，其中我國占200萬人。現(xiàn)在我國煙草總消耗量占世界首位，青年人吸煙明顯增多，未來的20年中，因吸煙而死亡者將會急劇增多。病因?qū)W研究證實(shí)，呼吸系統(tǒng)疾病的增加與空氣污染、吸煙密切相關(guān)。有資料證明，空氣中煙塵或二氧化硫超過1 000 μg/m3時(shí)，慢性支氣管炎急性發(fā)作顯著增多；其他粉塵如二氧化碳、煤塵、棉塵等可刺激支氣管黏膜、減損肺清除和自然防御功能，為微生物入侵創(chuàng)造條件。工業(yè)發(fā)達(dá)國家比工業(yè)落后國家的肺癌發(fā)病率高，說明與工業(yè)廢氣中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)。

二、吸入性變應(yīng)原增加

隨著我國工業(yè)化及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，特別在都市可引起變應(yīng)性疾?。ㄈ缦?、鼻炎等）的變應(yīng)原的種類及數(shù)量增多，如地毯、窗簾的廣泛應(yīng)用使室內(nèi)塵螨數(shù)量增多，寵物飼養(yǎng)導(dǎo)致動物毛變應(yīng)原增多，還有空調(diào)機(jī)的真菌、都市綠化的某些花粉孢子、有機(jī)或無機(jī)化工原料、藥物及食物添加劑等；某些促發(fā)因子的存在，如吸煙（被動吸煙）、汽車排出的氮氧化物、燃煤產(chǎn)生的二氧化硫、細(xì)菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。

三、病原微生物及其耐藥性的增加

呼吸道及肺部感染是呼吸系統(tǒng)疾病的重要組成部分。我國結(jié)核?。ㄖ饕欠谓Y(jié)核）患者人數(shù)居全球第二，有肺結(jié)核患者500萬人，其中具傳染性150萬人，而感染耐多藥的結(jié)核分枝桿菌的患者可達(dá)17%以上。由于至今尚未有防治病毒的特效方法，病毒感染性疾病的發(fā)病率未有明顯降低；自廣泛應(yīng)用抗生素以來，細(xì)菌性肺炎的病死率顯著下降，但老年患者病死率仍高，且肺炎的發(fā)病率未見降低。

四、中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺系病常見的致病因素

烹調(diào)、油漆及他人吸煙使周圍人感到異味的刺激，新裝潢的房屋及家具的氣味，過于潮濕或干燥的環(huán)境及氣溫的過熱過冷，或食海腥魚蝦，都是這種病致病的因素。常見的有支氣管哮喘、過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、蕁麻疹、過敏性紫癜。各種呼吸病的發(fā)病也與體質(zhì)差異有密切關(guān)系。

第三節(jié)　呼吸系統(tǒng)疾病的診斷

周密詳細(xì)地了解病史和體格檢查是診斷呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，X線胸部檢查對肺部病變的診斷具有重要作用。除此之外，還應(yīng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及其他特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行全面綜合分析，力求做出病因、解剖、病理和功能的診斷。

一、病史

詳實(shí)地詢問病史對某些呼吸系統(tǒng)疾病的診斷是非常重安的。應(yīng)重點(diǎn)詢問有無毒性物質(zhì)吸入的職業(yè)和個(gè)人史，如是否接觸各種粉塵、發(fā)霉的干草、空調(diào)機(jī)；是否有與肺部傳染性疾病患者（如SARS，肺結(jié)核）的密切接觸史，是否吸煙及吸煙的時(shí)間、數(shù)量；生食溪蟹則可能感染肺吸蟲；是否使用可致肺部病變的藥物，如博來霉素、胺碘酮可能引起肺纖維化、b腎上腺素能阻滯藥可導(dǎo)致支氣管痙攣等；某此呼吸系統(tǒng)疾病還與家族或遺傳囚素有一定的關(guān)系，如支氣管哮喘、肺泡微結(jié)石癥以及a1-抗胰蛋白酶缺乏癥等，應(yīng)注意家族史的問診。

二、癥狀

呼吸系統(tǒng)疾病常有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等共同癥狀，但不同疾病的癥狀各有其特點(diǎn)，可以為診斷提供參考。

（一）咳嗽

急性發(fā)作的刺激性干咳伴有發(fā)熱、聲嘶常為急性喉、氣管和支氣管炎。常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。急性發(fā)作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。發(fā)作性干咳（尤其在夜間規(guī)律發(fā)作），可能是咳嗽型哮喘，高亢的干咳伴有呼吸困難可能是支氣管肺癌累及氣管或主支氣管，持續(xù)而逐漸加重的刺激性咳嗽伴有氣促（急）則考慮特發(fā)性肺纖維化或支氣管肺泡癌。

（二）咳痰

觀察痰的顏色、氣味、量和性狀常可提示診斷的依據(jù)。無色透明或灰白色黏液痰見于正常人或支氣管黏膜輕度炎癥時(shí)。慢性支氣管炎患者咳白色泡沫或黏液痰?；撔匝装Y時(shí)痰帶黃色。肺癌、肺結(jié)核、肺梗死等痰內(nèi)含有血液或血紅蛋白時(shí)痰為紅色或棕紅色，急性肺水腫時(shí)呈粉紅色或血色泡沫痰。典型的肺炎球菌肺炎表現(xiàn)為鐵銹色痰，克雷伯桿菌肺炎的痰呈紅棕色膠凍樣。綠色痰常因含膽汁、變性血紅蛋白或綠膿素所致，見于黃疸、吸收緩慢的大葉性肺炎和肺部綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）感染。痰量增多一般反映支氣管和肺的化膿性炎癥進(jìn)展；痰量減少提示病情好轉(zhuǎn)，但在支氣管發(fā)生阻塞時(shí)，雖然表現(xiàn)為痰量減少，實(shí)際上病情仍在惡化，中毒癥狀因而也加重。表現(xiàn)為咳大量膿性痰的疾病主要有支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫和支氣管胸膜痰，肺水腫和細(xì)支氣管肺泡癌等則呈大量漿液性痰。

（三）咯血

肺結(jié)核、支氣管肺癌以血痰或少量咯血為多見；支氣管擴(kuò)張或肺結(jié)核空洞常出現(xiàn)反復(fù)、大量咯血，24 h達(dá)300 mL以上。二尖瓣狹窄可出現(xiàn)不同程度的咯血?？┭獞?yīng)注意與口、鼻、喉及上消化道出血相鑒別。

（四）呼吸困難

呼吸困難可表現(xiàn)為呼吸頻率、深度及節(jié)律改變等方面。按其發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性。按呼吸周期可分為吸氣性和呼氣性呼吸困難。急性氣促伴胸痛常提示肺炎、氣胸和胸腔積液。肺血栓栓塞癥常表現(xiàn)為不明原因的呼吸困難。左心衰竭患者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。慢性進(jìn)行性氣促見于慢性阻塞性肺疾病、彌散性肺纖維化疾病。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴有哮鳴音，緩解時(shí)可消失，下次發(fā)作時(shí)又復(fù)出現(xiàn)。呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種。如喉氣管炎癥引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性呼吸困難；支氣管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起呼氣性呼吸困難。此外，氣管、支氣管結(jié)核亦可產(chǎn)生不同程度的吸氣相或雙相呼吸困難。

（五）胸痛

肺和臟層胸膜對痛覺不敏感，肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺膿腫等病變累及壁層胸膜時(shí)，方發(fā)生胸痛。胸痛伴高熱，考慮肺炎。肺癌侵及胸壁層胸膜或骨，出現(xiàn)隱痛、持續(xù)加劇，乃至刀割樣痛。但應(yīng)注意與非呼吸系統(tǒng)疾病引起的胸痛相鑒別，如心絞痛、縱隔、食管、腹腔疾患所致的胸痛。

三、體征

由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正?；虺霈F(xiàn)明顯異常。氣管、支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如肺炎出現(xiàn)吸氣相小水泡音，大片炎變呈實(shí)變體征；胸腔積液、氣胸或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。胸部疾患可伴有肺外的表現(xiàn)，常見的有支氣管－肺和胸膜化膿性病變的杵狀指（趾）；某些支氣管肺癌所致的肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指，還有因異位內(nèi)分泌癥群等副癌綜合征。

四、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

（一）血液檢查

呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增加，有時(shí)還伴有中毒顆粒；嗜酸性粒細(xì)胞增加提示過敏性因素、曲霉或寄生蟲感染；其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測定等，對于病毒、支原體和細(xì)菌感染的診斷均有一定價(jià)值。

（二）痰液檢查

痰涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)為相對污染少的痰標(biāo)本，定量培養(yǎng)菌量≥107 cfU/mL可判定為致病菌。若經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引、或經(jīng)纖維支氣管鏡（簡稱纖支鏡）防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，此時(shí)培養(yǎng)菌量≥103 cfU/mL即有診斷意義。反復(fù)作痰脫落細(xì)胞檢杳，有助于肺癌的診斷。

（三）過敏原試驗(yàn)

哮喘的過敏原皮膚試驗(yàn)陽性有助于用抗原作脫敏治療。對結(jié)核或真菌呈陽性的皮膚反應(yīng)僅說明已受感染，并不能肯定患病。

德國BICOM生物共振檢查治療系統(tǒng)15～20 min可立即得出檢測結(jié)果，能檢測出500多種過敏原，幾乎包含了各種食物、花粉、塵螨、昆蟲、化學(xué)物質(zhì)等全部過敏原。

（四）胸液檢查和胸膜活檢

常規(guī)胸液檢查可明確滲出還是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺苷脫氨酶、癌胚抗原測定及染色體分析，有利于結(jié)核與癌性胸液的鑒別。脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢對明確腫瘤或結(jié)核有診斷價(jià)值。

（五）影像學(xué)檢查

胸部X線透視配合正側(cè)位胸片，可見到被心、膈等掩蓋的病變，并能觀察膈、心血管活動情況。高電壓、體層攝片和CT能進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管支氣管通暢程度。磁共振影像（MRI）對縱隔疾病和肺動脈栓塞可有較大幫助。支氣管造影術(shù)對支氣管擴(kuò)張、狹窄、阻塞的診斷有助。肺血管造影用于肺栓塞和各種血管先天的或獲得性的病變；支氣管動脈造影和栓塞術(shù)對咯血有較好的診治價(jià)值。

（六）支氣管鏡

硬質(zhì)支氣管鏡檢查已被纖支鏡所替代，僅必要時(shí)用于作氣管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視黏膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等，作黏膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查；并可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗，沖洗液的微生物、細(xì)胞、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，以利明確病原和病理診斷；還通過它取出異物、診治咯血，經(jīng)高頻電力、激光、微波治療良惡性腫瘤。借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作鼻氣管插管治療。

（七）放射性核素掃描

應(yīng)用133氙霧化吸入和巨聚顆粒人白蛋白99m锝靜脈注射，對肺區(qū)域性通氣/血流情況、肺血栓栓塞和血流缺損，以及占位性病變診斷有幫助。67鎵對間質(zhì)性肺纖維化的肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺癌等診斷有一定參考價(jià)值。此外，放射性核素免疫顯像，腫瘤受體顯像，基因顯像等技術(shù)均可作為肺部腫瘤早期診斷的重要參考。

（八）肺活組織檢查

經(jīng)纖支鏡作病灶肺活檢，可反復(fù)取材，有利于診斷和隨訪療效；近胸壁的肺腫塊等病灶，可在胸透、B型超聲或CT下定位作經(jīng)胸壁穿刺肺活檢，進(jìn)行微生物和病理檢查。以上兩種方法不足之處為所取肺組織過?。还蕿槊鞔_診治需要，必要時(shí)可作剖胸肺活檢。診斷性人工氣胸或氣腹術(shù)，可鑒別腫塊在肺或胸膜上，以及病灶有在膈上、膈或膈下。

（九）呼吸功能測定

主要用于了解疾病對呼吸功能損害的性質(zhì)及程度。如慢性阻塞性肺病等疾病表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺間質(zhì)纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚或肺切除術(shù)后則出現(xiàn)限制性通氣損害。測定通氣與血流在肺內(nèi)的分布、右至左靜脈血的分流，以及彌散功能，有助于明確換氣功能損害的情況。測定呼吸肌功能和呼吸中樞敏感性和反應(yīng)性，結(jié)合動脈血?dú)夥治?，可進(jìn)一步了解呼吸衰竭的病理生理，并能對呼吸衰竭的性質(zhì)、程度、指導(dǎo)治療，以及療效做出全面的評價(jià)。

第四節(jié)　呼吸系統(tǒng)疾病的防治

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，呼吸系統(tǒng)疾病防治取得了很大的進(jìn)步。分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，為呼吸疾病的治療提供了廣闊的前景，如缺失基因的補(bǔ)充，基因轉(zhuǎn)染，人重組抗體，反義寡核苷酸（或核酸）技術(shù)抑制原瘤基因、致炎因子的合成及其活性，增強(qiáng)抑癌基因、抑炎因子的活性或加速細(xì)胞凋亡等。各種新研制的抗菌藥物的問世對產(chǎn)生超廣譜酶的陰性桿菌將有更強(qiáng)的治療作用。