第二章　呼吸系統(tǒng)解剖

呼吸系統(tǒng)（respiratory system）由呼吸道和肺兩大部分組成。呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管和各級支氣管。臨床上通常把鼻、咽和喉稱上呼吸道，把氣管和各級支氣管稱下呼吸道。肺由肺實質(zhì)即支氣管樹和肺泡，以及肺間質(zhì)即血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織組成，表面包有臟胸膜。

呼吸系統(tǒng)的主要功能是從外界吸入氧，呼出二氧化碳，進(jìn)行氣體交換。在人類由于勞動、語言和思維的影響，呼吸器高度發(fā)達(dá)，除呼吸功能外，鼻又是嗅覺器官，喉還有發(fā)音功能。

第一節(jié)　呼吸道

一、鼻

鼻，是呼吸道的起始部，也是嗅覺器官。它分為外鼻、鼻腔和鼻旁竇三部分。

（一）外鼻

外鼻（external nose），位于面部中央，呈三棱錐體形。以鼻骨和軟骨作支架，外被皮膚，內(nèi)覆黏膜。外鼻上端位于兩眼之間狹窄的部分稱鼻根，中部稱鼻背，下端稱鼻尖，其兩側(cè)呈弧狀擴(kuò)大稱鼻翼，在呼吸困難時，可見鼻翼煽動。從鼻翼向外下方到口角的淺溝稱鼻唇溝。正常人，兩側(cè)鼻唇溝的深度對稱，面肌癱瘓時，癱瘓側(cè)的鼻唇溝變淺或消失。

（二）鼻腔

鼻腔（nasal cavity）以骨和軟骨為基礎(chǔ)，內(nèi)面覆以黏膜和皮膚。鼻腔被鼻中隔分為左、右兩腔，鼻腔向前經(jīng)鼻孔通外界，向后經(jīng)鼻后孔通鼻咽。

鼻腔前下方鼻翼內(nèi)面較寬大的部分稱鼻前庭，內(nèi)襯以皮膚，生有鼻毛，借以濾過、凈化空氣。鼻前庭起于鼻孔，止于鼻閾。鼻閾是皮膚與鼻黏膜的分界標(biāo)志。

鼻中隔（nasal septum）由犁骨、篩骨垂直板和鼻中隔軟骨等覆以黏膜而成。是左右鼻腔的共同內(nèi)側(cè)壁，垂直居正中者較少，往往偏向一側(cè)。鼻中隔前下部有一易出血區(qū)（Little區(qū)），此區(qū)血管豐富而表淺，受外傷或干燥空氣刺激，血管易破裂而出血。約90%的鼻出血發(fā)生于此區(qū)。

鼻腔外側(cè)壁的形態(tài)復(fù)雜，自上而下有三個鼻甲突向鼻腔，分別稱上鼻甲、中鼻甲和下鼻甲。三個鼻甲的下方各有一裂隙，分別稱上鼻道、中鼻道和下鼻道。在上鼻甲的后上方與鼻腔頂壁間有一凹陷稱蝶篩隱窩。上、中鼻道及蝶篩隱窩分別有鼻旁竇的開口，下鼻道前部有鼻淚管的開口。

鼻黏膜按其生理功能分為嗅區(qū)與呼吸區(qū)。嗅區(qū)位于上鼻甲內(nèi)側(cè)面以上及與其相對應(yīng)的鼻中隔黏膜，活體呈蒼白或淡黃色，內(nèi)含有嗅細(xì)胞，具有嗅覺功能。呼吸區(qū)范圍較大，黏膜覆蓋除嗅區(qū)以外的部分，活體呈淡紅色，其特征是黏膜內(nèi)含豐富的靜脈叢，并有豐富的鼻腺，能產(chǎn)生大量分泌物。

（三）鼻旁竇

鼻旁竇（paranasal sinuses）由骨性鼻旁竇襯以黏膜而成，能調(diào)節(jié)吸入空氣的溫濕度，對發(fā)音起共鳴作用。

鼻旁竇共4對，即上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇，分別位于同名的顱骨內(nèi)。上頜竇、額竇、前篩竇和中篩竇都開口于中鼻道；后篩竇開口于上鼻道；蝶竇開口于蝶篩隱窩。由于鼻旁竇黏膜與鼻腔黏膜相延續(xù)，故鼻竇炎癥易引起鼻旁竇發(fā)炎。上頜竇是鼻旁竇中最大的一對，因開口位于其內(nèi)側(cè)壁最高處，竇口高于竇底，故引流不暢，同時竇腔大，竇底鄰近上頜磨牙牙根，此處骨質(zhì)菲薄，牙根感染常波及上頜竇，引起牙源性上頜竇炎。臨床上鼻旁竇的炎癥中以上頜竇炎為多

二、喉

喉（larynx），既是呼吸的管道，又是發(fā)音的器官。喉以軟骨為基礎(chǔ)，借關(guān)節(jié)、韌帶和肌肉連結(jié)而成。喉位于頸前部中份，上借甲狀舌骨膜與舌骨相連，下接氣管，喉前面被舌骨下肌群覆蓋，后緊鄰咽，兩側(cè)為頸部的大血管、神經(jīng)及甲狀腺側(cè)葉。喉的活動性較大，可隨吞咽或發(fā)音而上下移動。

（一）喉軟骨

喉軟骨構(gòu)成喉的支架，包括單塊的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、會厭軟骨和成對的杓狀軟骨等。

1.甲狀軟骨（thyroid cartilage）。位于舌骨下方是喉軟骨中最大的一塊，構(gòu)成喉的前外側(cè)壁，由兩塊甲狀軟骨板合成。兩板的前緣彼此融合處的上端向前突出，在成年男子特別顯著，稱喉結(jié)。板的后緣游離，向上下均有突起，稱上角和下角。上角借韌帶與舌骨大角相連，下角的內(nèi)側(cè)面有關(guān)節(jié)面，與環(huán)狀軟骨構(gòu)成環(huán)甲關(guān)節(jié)。

2.環(huán)狀軟骨（cricoid cartilage）。位于甲狀軟骨下方，向下接氣管。環(huán)狀軟骨形似指環(huán)，由前部低窄的環(huán)狀軟骨弓和后部高寬的環(huán)狀軟骨板構(gòu)成。板上緣兩側(cè)各有小關(guān)節(jié)面與杓狀軟骨構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié)。環(huán)狀軟骨弓平對第6頸椎，是頸部的重要標(biāo)志之一。環(huán)狀軟骨是喉軟骨中惟一完整呈環(huán)形的軟骨，對維持呼吸道的通暢有重要作用，損傷后易引起喉狹窄。

3.會厭軟骨（epigottic cartilage）。形似樹葉，上寬下窄，上端游離，下端借韌帶連于喉結(jié)的后下方，會厭軟骨外覆黏膜構(gòu)成會厭。當(dāng)吞咽時，喉上提，會厭蓋住喉口，防止食物誤入喉腔。

4.杓狀軟骨（arytenoid cartilage）。左右各一，形似三棱錐體，可分尖、底和二突。尖向上，底朝下與環(huán)狀軟骨板上緣的關(guān)節(jié)面構(gòu)成環(huán)杓關(guān)節(jié)。由底向前伸出的突起，有聲韌帶附著，稱聲帶突。由底向外側(cè)伸出的突起，有喉肌附著，稱肌突。

（二）喉的連結(jié)

喉的連結(jié)包括喉軟骨之間以及喉與舌骨和氣管間的連結(jié)。

1.環(huán)杓關(guān)節(jié)（cricoarytenoid joint）。由杓狀軟骨底和環(huán)狀軟骨板上緣的關(guān)節(jié)面構(gòu)成。杓狀軟骨可沿此關(guān)節(jié)的垂直軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，使聲帶突向內(nèi)、外側(cè)轉(zhuǎn)動，因而能縮小或開大聲門。杓狀軟骨也可作左右滑動。

2.環(huán)甲關(guān)節(jié)（cricothyroid joint）。由甲狀軟骨下角和環(huán)狀軟骨側(cè)方關(guān)節(jié)面構(gòu)成。甲狀軟骨在冠狀軸上可作前傾和復(fù)位運(yùn)動，使聲帶緊張或松弛。

3.彈性圓錐（conus elasticus）。為彈性纖維組成的膜狀結(jié)構(gòu)，自甲狀軟骨前角的后面，向下向后附著于環(huán)狀軟骨上緣和杓狀軟骨聲帶突。此膜上緣游離，緊張于甲狀軟骨前角與杓狀軟骨聲帶突之間，稱聲韌帶，是構(gòu)成聲帶的基礎(chǔ)。彈性圓錐前部較厚，張于甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間，稱環(huán)甲正中韌帶。當(dāng)急性喉阻塞來不及進(jìn)行氣管切開術(shù)時，可在此作穿刺或切開，建立暫時的通氣道，以搶救病人生命。

4.甲狀舌骨膜（thyrohyoid membrane）。是連于甲狀軟骨上緣與舌骨之間的膜。

（三）喉肌

喉肌屬橫紋肌，按功能可分為兩群。一群作用于環(huán)甲關(guān)節(jié)，使聲帶緊張或松弛；另一群作用于環(huán)杓關(guān)節(jié)，使聲門裂或喉口開大或縮小，因此喉肌的運(yùn)動可控制發(fā)音的強(qiáng)弱和調(diào)節(jié)音調(diào)的高低。環(huán)甲肌起自環(huán)狀軟骨弓前外側(cè)面，止于甲狀軟骨下緣，作用是緊張聲帶。環(huán)杓后肌起自環(huán)狀軟骨板后面，止于杓狀軟骨肌突，有開大聲門裂并緊張聲帶作用。

（四）喉腔

喉腔（laryngeal cavity），向上經(jīng)喉口通喉咽，向下通氣管。喉腔黏膜亦與咽和氣管的黏膜相延續(xù)。

喉口（aditus laryngis），朝向后上方。由會厭上緣、杓狀會厭襞和杓間切跡圍成。

喉腔中部有兩對自外側(cè)壁突入腔內(nèi)，呈前后方向的黏膜皺襞，上方一對黏膜皺襞稱前庭襞（vestibular fold），活體呈粉紅色，與發(fā)音無直接關(guān)系，左右前庭襞間的裂隙稱前庭裂（rima vestibuli）。下方一對黏膜皺襞稱聲襞（vocal fold），在活體顏色較白，比前庭襞更為突向喉腔。左右聲襞及杓狀軟骨基底部之間的裂隙，稱聲門裂（fissure of glottis）。聲門裂是喉腔最狹窄的部位。聲門裂位于兩側(cè)聲襞游離緣之間，稱膜間部；而在杓狀軟骨之間，稱軟骨間部。通常所稱的聲帶（vocal cord）是由聲襞及其襞內(nèi)的聲韌帶和聲帶肌構(gòu)成。

喉腔借兩對皺襞分為三部分。① 從喉口至前庭裂之間的部分稱喉前庭。② 前庭裂和聲門裂之間的部分稱喉中間腔，是喉腔三部中容積最小的。喉中間腔向兩側(cè)突出的隱窩稱喉室。③ 聲門裂至環(huán)狀軟骨下緣的部分稱聲門下腔，此區(qū)黏膜下組織比較疏松，炎癥時易引起水腫。嬰幼兒喉腔較窄小，常因喉水腫引起喉阻塞，造成呼吸困難。

三、氣管與支氣管

（一）氣管

氣管（trachea），位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中，下行入胸腔，在胸骨角平面（平對第4胸椎椎體下緣）分為左、右主支氣管，分叉處稱氣管杈，在氣管杈內(nèi)面有一向上凸的半月狀嵴，稱氣管隆嵴，是支氣管鏡檢查的定位標(biāo)志。氣管由16～20個C字形的氣管軟骨環(huán)以及連接各環(huán)之間的平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成，氣管內(nèi)面襯有黏膜。氣管環(huán)后壁缺口由纖維組織膜封閉，稱膜壁。根據(jù)氣管的行程與位置，可分為頸部和胸部。環(huán)狀軟骨可作為向下檢查氣管軟骨環(huán)的標(biāo)志，臨床遇急性喉阻塞時，常在第3～5氣管軟骨環(huán)處進(jìn)行氣管切開術(shù)。

（二）支氣管

支氣管（bronchi），指由氣管分出的各級分支，由氣管分出的一級支氣管，即左、右主支氣管。左主支氣管細(xì)而長，一般長4～5 cm，與氣管中線的延長線形成3508～3608的角，走行較傾斜，經(jīng)左肺門入左肺。右主支氣管粗而短，一般長2～3 cm，與氣管中線的延長線形成2208～2508角，走行較陡直，經(jīng)右肺門入右肺。故臨床上氣管內(nèi)異物多墜入右主支氣管。

第二節(jié)　肺

一、肺的位置和形態(tài)

肺（lungs），位于胸腔內(nèi)，左、右兩肺分居膈的上方和縱隔兩側(cè)。由于膈的右側(cè)較左側(cè)為高，以及心臟位置偏左，故右肺較寬短，左肺較狹長。

肺表面覆有臟胸膜，光滑濕潤，透過臟胸膜可見多邊形的肺小葉輪廓。幼兒肺呈淡紅色，隨著年齡增長，吸入空氣中的塵埃沉積增多，肺的顏色逐漸變?yōu)榛野祷蛩{(lán)黑色，并出現(xiàn)藍(lán)黑色斑，吸煙者尤甚。肺質(zhì)軟而輕，呈海綿狀富有彈性，內(nèi)含空氣，比重小于1，故浮水不沉。而未經(jīng)呼吸的肺，肺內(nèi)不含空氣，比重大于1，入水則沉。法醫(yī)常用此特點來判斷新生兒是否宮內(nèi)死亡。

肺形似圓錐形，具有一尖一底，兩面和三緣。肺尖呈鈍圓形，經(jīng)胸廓上口突至頸根部，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2～3 cm。肺底位于膈上面，向上凹，故又稱膈面。肋面隆凸，鄰接肋和肋間肌。內(nèi)側(cè)面鄰貼縱隔，亦稱縱隔面，此面中部凹陷處，稱肺門，是主支氣管、肺動脈、肺靜脈、淋巴管和神經(jīng)等進(jìn)出之處。這些進(jìn)出肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞，構(gòu)成肺根。肺的前緣薄銳，左肺前緣下部有左肺心切跡，切跡下方的舌狀突起，稱左肺小舌。肺的后緣圓鈍，肺的下緣亦較薄銳。

左肺由從后上斜向前下的一條斜裂分為上、下二葉。右肺除斜裂外，還有一條近于水平方向的右肺水平裂，將右肺分為上葉、中葉和下葉。

二、肺內(nèi)支氣管和支氣管肺段

左、右主支氣管分為肺葉支氣管，進(jìn)入肺葉。肺葉支氣管在肺葉內(nèi)再分為肺段支氣管，并在肺內(nèi)反復(fù)分支，呈樹枝狀，稱支氣管樹。每一肺段支氣管及其所屬的肺組織，稱支氣管肺段。各肺段呈圓錐形，其尖朝向肺門，底朝向肺表面。

按照肺段支氣管的分支分布，左、右肺各分為10個肺段。左肺上葉的尖段和后段常合為尖后段；下葉的內(nèi)側(cè)底段與前底段常合為內(nèi)前底段，因此左肺也可分為8個肺段。當(dāng)肺段支氣管阻塞時，此段的空氣進(jìn)出受阻。根據(jù)這些特點，臨床上可作定位診斷或作肺段切除術(shù)。

第三節(jié)　胸膜

一、名詞簡介

胸腔（throacic cavity），由胸廓與膈圍成，上界為胸廓上口與頸部通連；下界借膈與腹腔分隔。胸腔內(nèi)可分為三部，即左、右兩側(cè)為胸膜腔和肺，中間為縱隔。

胸膜（pleura），是一層薄而光滑的漿膜，可分為互相移行的臟胸膜與壁胸膜兩部分。臟胸膜緊貼肺表面；壁胸膜貼附于胸壁內(nèi)面、膈上面和縱隔表面。

胸膜腔（pleural cavity），是由臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互移行，臟胸膜與壁胸膜之間形成封閉的腔隙。左右各一，互不相通，腔內(nèi)呈負(fù)壓，僅有少量漿液，可減少呼吸時兩層胸膜間的摩擦。由于胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓吸附作用，使臟胸膜和壁胸膜相互貼附在一起，實際上胸膜腔是兩個潛在性的腔隙。

二、胸膜的分部及胸膜隱窩

臟胸膜緊貼肺表面，與肺緊密結(jié)合而不能分離，并伸入肺葉間裂內(nèi)。壁胸膜因貼附部位不同可分為4部分：① 膈胸膜貼附于膈的上面，與膈緊密相連，不易剝離。② 肋胸膜貼附于肋骨與肋間肌內(nèi)面，由于肋胸膜與肋骨和肋間肌之間有胸內(nèi)筋膜存在，故較易剝離。③ 縱隔胸膜貼附于縱隔的兩側(cè)面，縱隔胸膜的中部包繞肺根移行于臟胸膜，并在肺根下方前后兩層重疊，連于縱隔外側(cè)面之間，稱肺韌帶。對肺有固定作用，也是肺手術(shù)的標(biāo)志。④ 胸膜頂突出胸廓上口，伸向頸根部，覆蓋于肺尖上方，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2～3 cm。針灸或作臂叢神經(jīng)麻醉時，應(yīng)注意胸膜頂?shù)奈恢茫鸫┢菩啬ろ斣斐蓺庑亍?/p>

壁胸膜相互移行轉(zhuǎn)折處的胸膜腔，即使在深吸氣時肺緣也不能伸入此空間，胸膜腔的這些部分稱胸膜隱窩（pleural recesses）。其中最大最重要的胸膜隱窩是在肋胸膜和膈胸膜相互轉(zhuǎn)折處，稱肋膈隱窩。肋膈隱窩是胸膜腔的最低部位，胸腔積液首先積聚于此處，同時也是易發(fā)生粘連的部位。其深度一般可達(dá)兩個肋及其間隙，深吸氣時，肺下緣也不能伸入此隱窩。

三、胸膜與肺的體表投影

胸膜的體表投影是指壁胸膜各部互相移行形成的反折線在體表的投影位置，標(biāo)志著胸膜腔的范圍。胸膜前界即肋胸膜和縱隔胸膜前緣之間的返折線。兩側(cè)均起自胸膜頂，向內(nèi)下方經(jīng)胸鎖關(guān)節(jié)后方至胸骨柄后面，約在第2胸肋關(guān)節(jié)水平，左右側(cè)靠攏并沿中線稍左垂直下行。左側(cè)在第4胸肋關(guān)節(jié)處斜向外下，沿胸骨左緣外側(cè)2～2.5 cm處下行，至第6肋軟骨后方移行于胸膜下返折線；右側(cè)在第6胸肋關(guān)節(jié)處右轉(zhuǎn)，移行于胸膜下返折線。由于左、右胸膜前返折線上下兩端相互分開，所以在胸骨后面形成兩個三角形間隙；上方的間隙稱胸腺區(qū)，內(nèi)有胸腺；下方的間隙稱心包區(qū)，其間顯露心和心包。肺的前界幾乎與胸膜前界相同。肺尖與胸膜頂?shù)捏w表投影一致，高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上方2～3 cm。

胸膜下界是肋胸膜與膈胸膜的返折線。右側(cè)起自第6胸肋關(guān)節(jié)處，左側(cè)起自第6肋軟骨后方，兩側(cè)均斜向外下方，在鎖骨中線與第8肋相交，在腋中線與第10肋相交，并轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)，在肩胛線與第11肋相交，在脊柱旁平第12胸椎棘突高度。肺下界體表投影比胸膜下界的反折線高出約兩個肋骨，即在鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線與第8肋相交，在肩胛線與第10肋相交，在脊柱旁平第10胸椎棘突高度。

第四節(jié)　縱隔

縱隔（mediastinum），是左、右側(cè)縱隔胸膜之間全部器官、結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織的總稱?？v隔的境界：前界為胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)界為縱隔胸膜，上界是胸廓上口，下界為膈?？v隔通常以胸骨角平面（平對第4胸椎椎體下緣）將縱隔分為上縱隔與下縱隔，下縱隔再以心包為界，分為前縱隔、中縱隔和后縱隔。

上縱隔內(nèi)主要內(nèi)容為胸腺，頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、主動脈及其三條大分支，食管、氣管、胸導(dǎo)管和淋巴結(jié)。

前縱隔位于胸骨與心包之間，內(nèi)有胸腺下部、部分縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。中縱隔位于前、后縱隔之間，內(nèi)有心包、心和大血管、膈神經(jīng)、奇靜脈弓、心包膈血管及淋巴結(jié)。

后縱隔位于心包與脊柱之間，內(nèi)有主支氣管、食管、胸主動脈、胸導(dǎo)管、奇靜脈、半奇靜脈、迷走神經(jīng)、胸交感干和淋巴結(jié)。