第二十章　常見肺病的中醫(yī)診療

第一節(jié)　風溫肺熱?。ǚ侵匕Y社區(qū)獲得性肺炎）診療方案

一、概述

非重癥社區(qū)獲得性肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎。屬祖國醫(yī)學“風溫肺熱病”范疇，由風熱犯肺，邪壅肺氣，肺失清肅所致，以驟起發(fā)熱、咳嗽、胸痛為主要表現(xiàn)。

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1—1994）。

（1）病史及發(fā)病特點：起病急，傳變快，病程短，四季發(fā)病，以冬春多。

（2）臨床表現(xiàn)：發(fā)病初起，發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咳痰不爽、頭痛、舌邊尖紅、苔薄黃或黃白相兼、脈浮數(shù)，或高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰色黃或帶血絲、舌紅苔黃或膩、脈滑數(shù)。

（3）主要體征：肺部局部叩診可有濁音，聽診呼吸音降低或有濕羅音，或有支氣管呼吸音。

（4）主要輔助檢查：肺部X線可有炎性改變：血常規(guī)：白細胞總數(shù)或中性增多。

2.西醫(yī)診斷標準：參照2006年10月中華醫(yī)學會呼吸病學分會發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。

（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

（2）發(fā)熱。

（3）肺實變體征和（或）濕性啰音。

（4）WBC＞10 3 109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。

（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

（二）證候診斷

參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》。

1.邪犯肺衛(wèi)證：發(fā)熱重，惡寒輕，咳嗽痰白、口微渴，頭痛，鼻塞；舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

2.痰熱壅肺證：高熱不退，咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，胸痛，呼吸氣促，口渴煩躁，小便黃赤，伴見大便干燥或便秘，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

3.痰濁阻肺證：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白黏痰，伴有疲倦納呆，腹脹，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈滑。

4.正虛邪戀證：干咳少痰，口燥咽干，腹脹，神倦納差；舌淡紅苔白膩，脈細滑。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證論治

1.邪犯肺衛(wèi)證：

治法：宣肺透表，清熱解毒。

方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減，銀花、連翹、桔梗、荊芥、麻黃、石膏（先煎）、北杏仁、甘草。

中成藥：銀翹解毒丸（顆粒、片）、銀黃顆粒（片）、板藍根顆粒等。

2.痰熱壅肺證：

治法：清熱化痰，止咳平喘。

方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。炙麻黃、石膏（先煎）、瓜萎皮、黃芩、浙貝母、魚腥草、葦莖、北杏仁、桔梗、法半夏、甘草。

中成藥：鮮竹瀝口服液、清開靈顆粒（膠囊、片）、蛇膽川貝液等。

3.痰濁阻肺證：

治法：燥濕化痰、宣肺止咳。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，法半夏、陳皮、蘇子、萊菔子、白芥子、茯苓、甘草。

中成藥：祛痰止咳沖劑、蛇膽陳皮口服液等。

4.正虛邪戀證：

治法：養(yǎng)陰益氣，清散余邪。

方藥：生脈散、沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、六君子湯等，沙參、麥冬、黨參、五味子、茯苓、白術(shù)、陳皮、青蒿、黃芩。

中成藥：生脈膠囊、養(yǎng)陰清肺丸等。

（二）靜脈滴注中藥注射液

根據(jù)病情可辨證選用痰熱清注射液、清開靈注射液、生脈注射液、參麥注射液等。

（三）其他療法

根據(jù)患者病情和臨床實際情況，可選用耳尖放血療法、中藥保留灌腸法、刮痧法、拔罐法、針刺清喘穴、經(jīng)絡(luò)刺激法等療法，可配合選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導平治療儀、經(jīng)絡(luò)導平治療儀、針刺手法針療儀等設(shè)備治療。

（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療：

主要包括：對癥支持治療如吸氧。評估特定病原體的危險因素，藥物選擇根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2006年）

（五）護理

1.情志調(diào)護：多進行面對面的溝通，給予耐心的開導、熱心的撫慰與鼓勵，幫助患者正確認識自己的病情、保持心情舒暢，了解治療的過程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.生活調(diào)護：應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰：注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮：禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強體質(zhì)鍛煉，預防感冒。

3.飲食調(diào)護：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。

四、難點分析及解題思路

肺炎是一個常見病，多發(fā)病，即使是今天新的抗生素不斷問世，但細菌的耐藥性也在逐年增加，其病死率仍高，特別是老年肺炎，因此如何早期診斷治療老年肺炎、促進肺部炎癥吸收及對耐藥菌所致肺炎的治療，是治療上的難點。

難點之一：老年肺炎的診斷和治療

老年肺炎診斷上困難性，治療復雜性，預后難測性，已引起醫(yī)務(wù)人員的重視。老年肺炎病人由于高齡或基礎(chǔ)疾病，起病常隱襲，臨床表現(xiàn)常不典型，缺乏肺炎的肺部癥狀。表現(xiàn)為非特異癥狀，如：食欲減退、倦怠、頭昏、精神癥狀或僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的惡化，且典型的肺實變體征少見，極易漏診或延誤診斷。老年肺炎常伴基礎(chǔ)病，同時多伴營養(yǎng)不良，免疫功能低下，各器官功能的減退造成機體抵抗力差，診斷延誤治療不及時，易出現(xiàn)多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。因此掌握老年肺炎的發(fā)病特點，詳細詢問病史，認真體檢，特別需重視老年人非特異癥狀，及時攝胸片，是早期提高診斷率的關(guān)鍵。根據(jù)老年肺炎的特點，治療上強調(diào)一旦確診即應(yīng)住院，并以抗生素為主導的綜合治療，注意水電解質(zhì)酸堿平衡，高熱者以物理降溫為主，避免大量給予解熱劑，注意輸液量、輸液速度，對鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)咳劑使用要慎重?？股亻_始應(yīng)選擇高效、低毒、廣譜，靜脈給予，以后再根據(jù)治療效果和細菌學檢查結(jié)果換用抗生素。老年人由于多伴有基礎(chǔ)病、營養(yǎng)不良、免疫功能減退等，明顯削弱了抗生素的治療效果，因此要注意營養(yǎng)支持，并可適當給予白蛋白、球蛋白及新鮮血漿。中醫(yī)方面，老年肺炎屬于中醫(yī)“風溫”，病機多為氣虛血瘀，風溫襲肺，肺失宣肅，痰熱壅肺，氣機不暢。治則的關(guān)鍵是宣肺清熱、瀉肺化痰、益氣活血。臨床多有報道參麥注射液或黃芪注射液聯(lián)用丹參注射液或川芎嗪注射液中西醫(yī)治療老年肺炎，取得了較好的效果。實驗研究顯示：參麥注射液、黃芪注射液有提高和調(diào)節(jié)機體免疫功能，改善全身狀況。丹參注射液、川芎嗪注射液有改善血液循環(huán)，增強細胞多藥耐藥的逆轉(zhuǎn)效應(yīng)，從而增強抗生素的抗炎作用，促進肺部炎癥的吸收，加速疾病恢復。

難點之二：肺部炎癥吸收緩慢或不良

臨床上對一部分肺炎患者炎癥吸收緩慢或吸收不良，特別是肺組織局限性機化者，治療比較困難。現(xiàn)代臨床和實驗研究表明，活血化瘀藥物能改善肺部微循環(huán)，促進炎癥吸收，有利于肺組織的修復而痊愈。臨床上可靜脈滴注復方丹參注射液或川芎嗪注射液，或在辨證論治的基礎(chǔ)上加入活血化瘀之品，如丹參、桃仁、紅花、郁金、牡丹皮、赤芍、毛冬青、三七等。對于肺炎后期兼有肺脾兩虛者則可加入黃芪、五味子、黨參、白術(shù)、茯苓等以益氣健脾，扶正祛邪，加速炎癥的吸收。

五、療效評價

（一）評價標準

根據(jù)1997年國家中醫(yī)藥管理局北方熱病急癥協(xié)作組、全國中醫(yī)內(nèi)科學會熱病專業(yè)委員會修改、制定的《風溫肺熱病診療標準》，并結(jié)合中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定。

總體評價：

臨床治愈：臨床癥狀及肺部體征在10天內(nèi)全部消失，X線檢查肺部陰影基本吸收。

顯效：臨床癥狀及肺部體征在10天內(nèi)大部分消失，X線檢查肺部陰影大部分吸收。

好轉(zhuǎn)：10天內(nèi)部分癥狀消失，肺部體征或X線有所減輕。

無效：10天以上癥狀和體征未減輕或加重者。

（二）評價方法

1.疾病療效評估方法：主要針對患者的癥狀、體征為觀察指標，其中對于“痰”指標包括了痰色、痰量、痰質(zhì)的改變；發(fā)熱的觀察指標包括了持續(xù)時間、熱勢、退熱時間、熱型改變；咳嗽的發(fā)作持續(xù)時間、咳嗽的劇烈程度；患者的主觀感受；實驗室及影像學指標作為參考。

2.中醫(yī)證候療效評估方法。

參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定療效判定方法如下：

中醫(yī)證候積分分級量化指標

（1）發(fā)熱：___分。

0分50級；2分5Ⅰ級；4分5Ⅱ級；6分5ⅠⅡ級；8分5Ⅳ級。

（2）咳嗽：___分。

（由患者每天根據(jù)自己前24小時的咳嗽癥狀，對照計分表進行判斷，并記錄于患者日記卡）

續(xù)表

（3）咯痰：___分。

0分50級；1分5Ⅰ級：2分5Ⅱ級：

（4）胸悶痛：___分。

胸悶痛指標采用疼痛視覺模擬評分法，VAS調(diào)查采用一條長10 cm的長線，兩端分別表示“無痛”和“無法忍受的劇烈疼痛”，被測者根據(jù)自身疼痛情況，在該直線上做相應(yīng)標記，距“無痛”端的距離即表示疼痛的強度。

0.l.2.3.4.5.6.7.8.9.10

基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，意思根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)，臨床評定以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”為“可”，.“8”分為“差”。臨床治療前后使用同樣的方法即可較為客觀的做出評分，并對疼痛治療的效果進行較為客觀的評價。

第二節(jié)　咳嗽（感冒后咳嗽或感染后咳嗽）診療方案

一、概述

咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作。雖然有其有利的一面，但劇烈長期咳嗽可導致呼吸道出血。屬祖國醫(yī)學咳嗽范疇，系由邪克肺系，肺失宣肅，肺氣不清所致，以咳嗽、咯痰為主要癥狀。相當于西醫(yī)：（1）急性氣管-支氣管炎：是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時。也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。（2）慢性支氣管炎：是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科學》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2003年）、中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）。

（1）有明確的感冒或呼吸道感染史；

（2）咳嗽為主，或伴有咯痰，或咽干、咽癢；

（3）胸部查體及X線無明顯異常。

2.西醫(yī)診斷標準：參照《咳嗽的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會，2009年）屬于急性或亞急性咳嗽的患者。

（1）病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后遷延不愈的一類咳嗽。

（2）主要癥狀：多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。

（3）主要體征：肺部無陽性體征。

（4）輔助檢查：胸部X線檢查無明顯病變，肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，誘導痰檢測細胞學檢查嗜酸細胞比例＜2.5%。

（二）證候診斷

1.風邪犯肺證：咳嗽氣急，或嗆咳陣作，咽癢，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復性發(fā)作，干咳無痰或少痰，舌苔薄白，脈浮，或緊、或弦。

2.風寒戀肺證；咳嗽日久，遇風或寒加劇，少量白稀痰，有夜咳，口不干，舌淡，苔白或白滑，脈浮緊或浮弦。

3.風熱郁肺證：咳嗽日久，口干，咽干，日咳較多，食辛辣燥熱之品則咳，少量白黏痰，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或弦。

4.風燥傷肺證：咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻癢，大便干，夜間咳甚，舌淡紅、少津，脈細數(shù)。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證論治

1.風邪犯肺證。

治法：疏風宣肺，止咳利咽。

方藥：風咳湯加減，炙麻黃、紫蘇子、紫蘇葉、炙枇杷葉、紫菀、杏仁、射干、牛蒡子、蟬蛻、地龍、僵蠶。

中成藥：蘇黃止咳膠囊等。

2.風寒戀肺證。

治法：疏風宣肺，散寒止咳。

方藥：小青龍湯加減，炙麻黃、干姜、細辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、蘇葉、紫菀、甘草。

中成藥：通宣理肺丸等。

3.風熱郁肺證。

治法：疏風宣肺，清熱止咳。

方藥：桑菊飲加減。桑葉、菊花、杏仁、桔梗、白前、紫菀、魚腥草、黃芩、僵蠶、甘草。

中成藥：麻杏止咳片等。

4.風燥傷肺證。

治法：疏風宣肺，潤燥止咳。

方藥：桑杏湯加減。桑白皮、杏仁、沙參、麥冬、五味子、桑葉、浙貝、枇杷葉、甘草。

中成藥：養(yǎng)陰清肺丸等

（二）針灸

根據(jù)病情可選擇大椎、肺俞、定喘、風門、天突、合谷、尺澤、足三里等穴。

（三）藥物貼敷

根據(jù)病情可辨證選擇藥物貼敷治療。

（四）砭術(shù)、刮痧、拔罐療法

萬花油或甘油涂搽后背暴露部位，用砭石反復刮、擦背部膀胱經(jīng)、督脈，以微現(xiàn)紅瘀為度，可配合風門、大椎、肺俞等穴閃罐，達到疏通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)散風邪的作用。每日1～2次。

（五）其他療法

根據(jù)臨床情況選用雷火灸、熱敏灸療法，也可配合使用經(jīng)絡(luò)刺激法，伴有咽癢、咽部不適等癥狀時，可配合霧化吸入治療。

（六）健康教育

1.生活、飲食指導。

2.心理輔導。

四、難點分析及解題思路

急性支氣管炎是臨床常見、多發(fā)病，其涉及人群面廣，常年均可發(fā)生。如治療控制不當，可發(fā)展為肺炎。反復發(fā)作者，可導致慢性支氣管炎、支氣管擴張的發(fā)生。西醫(yī)治療以控制感染和對癥療法為主，中醫(yī)多從外感咳嗽論治，對久治不愈和反復發(fā)作者，則從內(nèi)傷咳嗽入手。目前也根據(jù)其發(fā)病有病毒感染的基礎(chǔ)上合并細菌感染的特點，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療。于此，如何防止急性支氣管炎反復發(fā)作而轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾夤苎?；如何針對急性支氣管炎遷延不愈而見頑固性咳嗽的治療等，是臨床上有待解決的難點。

難點之一：如何防止急性支氣管炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾夤苎住?/p>

急性支氣管炎若治療不及時，或失治誤治，或反復發(fā)作，易遷延成慢性支氣管炎，最終導致肺氣腫、肺心病的發(fā)生。其結(jié)果是患者的心肺功能受損，發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，后果嚴重，不可忽視。故應(yīng)重視急性支氣管炎的防治，中止其遷延演變，杜絕慢性支氣管炎的發(fā)生。急性支氣管炎的治療，在辨證的基礎(chǔ)上大體分三期。早期宜“宣散”，宜輕辛宣肺祛邪為法，因“上焦如羽，非輕不舉”。在早期邪氣輕淺于上焦，宜辛涼宣肺、外邪自散。不宜過早用潤降之品，否則不但邪氣不解，反有戀邪之弊。中期宜“肅肺”，外邪既出，則須調(diào)理氣機陡肺氣宣肅待常而不上逆。后期宜“補肺健脾”，外邪已除，氣機調(diào)暢，此時宜補肺固本臟之氣，以防止復發(fā)。在補肺的同時要處處顧及脾氣，有言：“培土以生肺金”，同時配合酸斂之品，以收斂耗散之肺氣，鞏固療效。急性支氣管炎若按上法，治療得法，則可防止反復咳嗽，發(fā)展為慢性支氣管炎。對于一些氣虛體弱容易反復的病者，可常服玉屏風散治療以提高免疫力。

難點之二：頑固性咳嗽的治療。

頑固性咳嗽的治療是呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，目前尚無完善的診斷標準，一般認為咳嗽常規(guī)治療無效，超過4周以上者，即可稱為頑固性咳嗽。在長期臨床實踐中體會到，風寒為患之咳嗽每困失治，或醫(yī)者未詳審寒熱，妄投辛涼甘寒之品，或過早使用斂肺鎮(zhèn)咳之劑，則寒邪留戀，風寒郁閉于肺，癥見咳嗽日久不愈，痰稀白或痰黏稠，咽干咽癢，聲嘶，口渴喜熱飲，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緊。咽癢聲嘶，乃風寒內(nèi)郁的表現(xiàn)。若寒郁日久而化火，寒火內(nèi)閉，則成為寒熱錯雜之寒火咳嗽，癥見：咽干咽痛，咳痰黃稠，舌紅，苔黃白少津。如此時醫(yī)者不詳審病因，將寒咳或寒熱錯雜之寒火咳誤診為熱咳，而從熱證論治，投寒涼之品，則冰伏其邪，使咳嗽遷延不愈，肺氣日損，肺失肅降，腎不納氣，終成為反復發(fā)作之慢性咳嗽。

風寒郁閉于肺，是外感咳嗽日久不愈之因，治療仍應(yīng)辛溫疏散，宜肺止咳，外邪得散，肺氣得宣，則咳可愈。藥可用細辛、五味子、陳皮、杏仁、法半夏、射干、桔梗、枳殼、瓜蔞皮之品。臨床體會：久咳患者往往因咽癢而作咳，疏風利咽可以減輕刺激，則咳嗽亦止；枳殼、瓜蔞皮寬胸利氣，與桔梗相伍，則一升一降，宣暢氣機，咳嗽既久，則肺氣耗散不收。故用五味子之酸補肺體，收斂其耗散之。鼻塞流涕者，加辛夷，辛溫散寒以通肺竅；伴發(fā)熱惡寒，則加麻黃，宣肺散寒。

對于寒邪化火之寒火咳嗽，不宜率用甘寒之品，仍以辛溫宣散為主，佐以苦寒，寒邪祛，其肺熱亦散?？勺眉狱S芩，桑白皮以清熱瀉肺，苦辛并用。

其次在治療頑咳過程中，注意痰濁內(nèi)蘊這一方面問題，久咳肺氣失宣，水液失化，痰濁內(nèi)生，痰性黏滯，蘊阻于肺，肺氣更為不利。故治療過程中酌加厚樸、法半夏、茯苓以燥濕祛痰，后期注意固護正氣，以培土生金法，方以生脈散以固斂肺氣。

五、療效評價

（一）評價標準

以咳嗽癥狀分為療效評價標準。

痊愈：咳嗽癥狀完全消失（治療后降至0分）。

顯效：咳嗽癥狀明顯減輕（治療后較治療前減少6～9分）。

有效：咳嗽癥狀減輕（治療后較治療前減少2～5分）。

無效：咳嗽癥狀無改善或加重。、

（二）評價方法

咳嗽癥狀計分：由患者每天根據(jù)自己前24小時的咳嗽癥狀，對照計分表進行判斷及記錄：總分值5日間計分1夜間計分。

續(xù)表

第三節(jié)　哮病（支氣管哮喘）診療方案

一、概述

屬祖國醫(yī)學哮病范疇，多因感受外邪，或飲食情志等失調(diào)，引動內(nèi)伏于肺的痰氣而阻塞氣道，使肺氣不得宣降。以突然出現(xiàn)呼吸喘促，喉間哮鳴有聲為主要表現(xiàn)。相當于西醫(yī)支氣管哮喘：是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

二、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T5-2008）。

（1）發(fā)作時喉中哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，或口唇指甲紫紺。

（2）呈反復發(fā)作性，常因氣候突變、飲食不當、情志失調(diào)、勞累等因素而誘發(fā)。發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等癥狀。

（3）有過敏史或家族史。

（4）兩肺可聞及哮鳴音或伴有濕啰音。

（5）血嗜酸性粒細胞可增高。

（6）痰液涂片可見嗜酸細胞。

（7）胸部X線檢查一般無特殊改變，久病可見肺氣腫征。

2.西醫(yī)診斷標準：參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008年）。

（1）反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理及化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

（2）發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

（3）上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

（5）臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性FEVl增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml：呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。

符合l～4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。

（二）病期診斷

1.急性發(fā)作期：指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重。

常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當?shù)人隆?/p>

2.慢性持續(xù)期：是指每周不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。

3.緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平并維持3個月以上。

（三）證候診斷

1.發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）風哮：時發(fā)時止，發(fā)時喉中哮鳴有聲，反復發(fā)作，止時又如常人，發(fā)病前多有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等癥，舌淡苔白，脈浮緊。

（2）寒哮：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，痰多、色白多泡沫，易咳，口不渴或渴喜熱飲，惡寒，天冷或受寒易發(fā)。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

（3）熱哮：喉中痰鳴如吼，咯痰黃稠，胸悶，氣喘息粗，甚則鼻翼煽動，煩躁不安，發(fā)熱口渴，或咳吐膿血腥臭痰，胸痛，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)

（4）虛哮：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚至持續(xù)喘哮，咳痰無力，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫暗，脈沉細或細數(shù)。

2.緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）肺脾氣虛證：氣短聲低，喉中時有輕度哮鳴，痰多質(zhì)稀，色白，自汗，怕風，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

（2）肺腎兩虛證：氣短息促，動則為甚，吸氣不利，咳痰質(zhì)黏起沫，腦暈耳鳴，腰膝酸軟，心慌。不耐勞累，或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖，脈沉細。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證論治

1.發(fā)作期（病期診斷中屬急性發(fā)作期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）風哮。

治法：祛風滌痰，降氣平喘。

方藥：黃龍舒喘湯加減，炙麻黃、地龍、蟬蛻、紫蘇子、石菖蒲、白芍、五味子、白果、甘草、防風。

（2）寒哮。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

方藥：射干麻黃湯加減，射干、麻黃、細辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。

（3）熱哮。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方藥：定喘湯加減，麻黃、黃芩、桑白皮、蘇子、半夏、銀杏、杏仁、款冬花、甘草。

（4）虛哮。

治法：補肺納腎，降氣化痰。

方藥：調(diào)補肺腎方合補腎益氣顆粒方加減，五味子、黨參、丹參、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黃芪、生地。

2.緩解期（病期診斷中屬緩解期和部分慢性持續(xù)期患者）

（1）肺脾氣虛證。

治法：健脾補肺益氣。

方藥：玉屏風散和六君子湯加減，黃芪、白術(shù)、防風、黨參、茯苓、甘草、陳皮、半夏。

（2）肺腎氣虛證。

治法：補益肺腎，納氣平喘。

方藥：補腎益氣顆粒方和生脈地黃湯，黃芪、淫羊藿、茯苓、葶藶子、白術(shù)、山藥、山萸肉、枸杞子、甘草、熟地黃、川貝等。

中成藥：金水寶、六味地黃丸等。

（二）靜脈滴注中藥注射液

1.痰熱證可選取清開靈注射液。

2.陽虛證明顯可選用參附注射液。

3.氣虛或氣陰兩虛證明顯可選用生脈注射液、黃芪注射液。

（三）針灸治療

可根據(jù)不同分期、不同證候選擇針刺清喘穴（急性期）、火針療法、熱敏灸療法（緩解期）、雷火灸（緩解期）和拔罐等。采用傳統(tǒng)針、灸、拔罐方法需辯證取穴和（或）循經(jīng)取穴，在選擇治療方案的同時，根據(jù)急性期常見癥狀如痰多、發(fā)熱、氣喘等加減穴位。如實證選用肺俞、膻中、天突、尺澤。風寒者配風門、腎俞、膏肓、太淵。肺氣虛配氣海、腎氣虛配太溪、盜汗配陰郄，喘甚配定喘、天突。

（四）其他療法

根據(jù)病情可選擇其他有明確療效的治療方法，如：穴位貼敷、穴位注射、穴位埋線、電磁波治療、經(jīng)絡(luò)（針）刺激法等。經(jīng)絡(luò)刺激法可選用數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導平治療儀、經(jīng)絡(luò)導平治療儀、針刺手法針療儀。電磁波治療可選用特定電磁波治療儀等設(shè)備。對于證屬寒哮證、腎虛寒哮證者，在口服中藥的同時，在肺俞、腎俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋線。

當患者喘憋嚴重，缺氧的情況下，及時吸氧；痰黏難咳可視情況采取霧化吸入、機械輔助排痰；喘憋持續(xù)不緩解，出現(xiàn)呼吸衰竭時可選用：BIPAP呼吸機輔助通氣、有創(chuàng)機械通氣。

（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組修訂，2008年）。主要包括：呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療、某些緩解藥物的使用、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。

（六）護理

1.起居護理；哮喘發(fā)作時臥床休息，重者取半臥位或端坐位；寒哮、虛哮證患者的病室宜向陽溫暖，胸背部保暖；熱哮證患者的室溫宜偏涼；痰黏稠難以咳出時，注意翻身拍背。

2.給藥護理：中藥湯劑一般宜溫服，寒哮證宜熱服；哮喘發(fā)作有規(guī)律患者，可在發(fā)作前1～2小時服藥以緩解癥狀，服藥后觀察其效果和反應(yīng)。

3.飲食護理：注意飲食調(diào)護，保持大便通暢；飲食宜清淡、富營養(yǎng)，不宜過飽、過甜、過咸，忌生冷、辛辣、魚腥發(fā)物、煙酒等食物；喘憋多汗者，囑多飲；

4.情志護理：解除患者思想顧慮，消除緊張心理；滿足患者的心理需求，積極配合治療與護理。

5.健康指導。

（1）通過耐心、細致的交談，評估病人對疾病知識的了解程度，確認妨礙治療的因素。

（2）避免哮喘的誘發(fā)因素，如避免攝入引起過敏的食物，室內(nèi)不種花草，不養(yǎng)寵物，經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品等。

（3）幫助病人理解哮喘發(fā)病機制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、病癥等。指導病人掌握峰流速儀的使用方法，自我監(jiān)測癥狀，預防發(fā)作，通過定期肺功能監(jiān)測，客觀評價哮喘發(fā)作的程度。

（4）幫助病人學會在急性發(fā)作時能簡單、及時地處理，掌握正確的藥物吸入技術(shù)，如MDI、干粉吸入等，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定長期管理、防止復發(fā)的計劃。

（5）積極參加體育鍛煉，盡可能改善肺功能，最大程度恢復勞動能力，并預防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞，防止發(fā)生猝死。

四、難點分析及解題思路

支氣管哮喘是一個難治的疾病，它雖然很早被人們所認識，并積累了不少治療經(jīng)驗，但是由于哮喘起病突然，發(fā)病迅速，很快出現(xiàn)呼吸困難，給患者帶來極大的痛苦，嚴重的甚至危及生命，所以有關(guān)預防、減少復發(fā)和如何進行中西醫(yī)結(jié)合治療等一系列問題成為我們治療上的難點。

難點之一：如何預防哮喘的發(fā)生。

由于哮喘的病因復雜，患者體質(zhì)因素不同，既有外源性哮喘，也有內(nèi)源性哮喘和混合性哮喘，故預防上要從消除病源和控制感染上下功夫。

1.消除病源：哮喘與接觸過敏源有關(guān)，對于由魚、肉、蝦、蟹、蛋、奶引起者，應(yīng)停止進食相應(yīng)食品；對于由細菌、花粉、屋塵、工業(yè)粉塵、動物糞便、毛屑等引起者，要設(shè)法搞好衛(wèi)生，改善或轉(zhuǎn)換居住環(huán)境，避免接觸這類過敏源；對于由螨、蟑螂或真菌孢子等引起者，可用相應(yīng)菌苗，作減敏治療。

2.控制感染：一般的感染源通常有細菌和病毒兩種，中藥控制病毒感染方面有較好的療效。辛溫解表藥中的麻黃、桂枝、防風、荊芥、紫蘇、升麻以及辛涼解表藥中的金銀花、連翹、桑葉、香薷、薄荷等對消除呼吸道病毒感染有一定效果。若病毒感染表現(xiàn)為風寒束肺者，可選用辛溫解表藥，若表現(xiàn)為風熱犯肺者選用辛涼解表藥。

病毒感染之后通常接踵而來的是細菌感染，黃芩、蒲公英、魚腥草、敗醬草對革蘭陽性菌有較好療效；射干、秦皮、木香、厚樸、百部、白芷、丁香、烏梅對革蘭陰性菌亦有一定效果；對于慢性感染而身體虛弱的患者可選用黃芪、當歸、川芎、白芍、天門冬、麥門冬、黃精等補益抗菌中藥，如果能在辨證施治的方藥中適當選擇上述藥物加入，使感染能得到及時有效的控制，將會有效地減少哮喘的發(fā)病率。

難點之二：如何減少哮喘的復發(fā)。

哮喘反復發(fā)作，是患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)心的問題，也是哮喘治療的又一難點。

多數(shù)的哮喘患者，由于免疫功能低下，故容易受到體內(nèi)、外致病因素的襲擊而發(fā)病。中藥里的益氣健脾藥和補腎藥不少具有提高免疫功能的作用，如黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、女貞子、菟絲子、熟附子、紫河車、補骨脂、淫羊藿等在緩解期長期服用對減少哮喘復發(fā)有很好的作用，這與中醫(yī)扶正祛邪和治未病的理淪十分吻合，玉屏風散是代表方劑，受到醫(yī)患各方推崇。

自20世紀80年代以來，隨著人們對哮喘發(fā)病機制研究的逐漸深入，認識到哮喘并非是一種以支氣管痙攣為特征的疾患，而是一種氣道炎癥，導致氣道反應(yīng)性增高為特征的疾病，因此治療上從單純的平滑肌解痙轉(zhuǎn)向防治氣道炎癥。腎上腺皮質(zhì)激素被認為是消除氣道慢性炎癥、降低氣道反應(yīng)性增高的最佳藥物，中藥的人參、黨參、鹿茸、紫河車、冬蟲夏草、肉桂、杜仲、仙茅、淫羊藿、秦艽、秦皮等具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。雖然其作用不及腎上腺皮質(zhì)激素強，但其副作用也沒有腎上腺皮質(zhì)激素大，且其中不少是具有補肺、補脾、補腎作用可供長期服用。

從各地大量報道來看，緩解期用穴位敷貼療法防治哮喘，能達到提高機體免疫功能，有預防和減少哮喘復發(fā)（有效率70%～90%）的作用。

補骨脂穴位注射療法的遠期療效以感染型患者較顯著，能減少哮喘發(fā)作。補骨脂能調(diào)節(jié)丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)功能，具有升白細胞，抑制金黃色葡萄球菌和真菌生長等多種作用，這和補骨脂溫腎壯陽增強機體抵抗力，減少感染機會有關(guān)。

五、療效評價

（一）評價標準

1.哮喘控制測試（ACT表）。

完全控制：25分；

部分控制：20～24分；

未得到控制＜20分。

2.中醫(yī)證候療效判定標準。

臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少＜95%；

顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少＜70%；

有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少＜30%；

無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，中醫(yī)證候積分減少不足30%。

（二）評價方法

1.臨床控制測試（ACT表）

哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。一些經(jīng)過臨床驗證的哮喘控制評估工具如：哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ），哮喘治療評估問卷（ATAQ）等，也可用于評估哮喘控制水平。哮喘評估工具ACT經(jīng)國內(nèi)多中心驗證表明，不僅易學易用且適合中國國情。參照《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學會呼吸學分會哮喘學組修訂，2008年）。

哮喘控制測試（ACT表）

2.中醫(yī)證候量化評分，各種證候的評價具體參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。

第四節(jié)　肺癌診療方案

一、概述

原發(fā)性支氣管肺癌（簡稱肺癌）是指原發(fā)于支氣管黏膜、腺體和肺泡上皮的惡性腫瘤，是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。本病屬于中醫(yī)咳嗽、咯血、胸痛、痰飲、肺積、息賁等病證范疇。

二、診斷

（一）疾病診斷

診斷標準：參照中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范·第六分冊·原發(fā)性支氣管肺癌》。

1.病理學診斷。

無明顯可確認之肺外原發(fā)癌灶，必須符合下列各項之一者，方能確立病理學診斷：

（1）肺手術(shù)標本經(jīng)病理、組織學證實者；

（2）行開胸探查、肺針穿刺或經(jīng)纖維支氣管鏡檢采得肺或支氣管活檢組織標本，經(jīng)組織學診斷為原發(fā)支氣管肺癌者；

（3）頸和腋下淋巴結(jié)、胸壁、胸膜或皮下結(jié)節(jié)等轉(zhuǎn)移灶活檢，組織學表現(xiàn)符合原發(fā)支氣管肺癌，且肺或支氣管壁內(nèi)疑有肺癌存在，臨床上又能排除其他器官原發(fā)癌者。

2.細胞學診斷。

痰液、纖維支氣管鏡毛刷、抽吸、沖洗等細胞學標本，鏡下所見符合肺癌細胞學標準者，診斷可以確立。需注意除外上呼吸道甚至食管癌腫。

3.符合下列各項之一者，可以確立臨床診斷：

（1）X線胸片見肺部有孤立性結(jié)節(jié)或腫塊陰影，其邊緣呈腦回狀、分葉和細毛刺狀，并在短期內(nèi)（2～3個月）逐漸增大者，尤以經(jīng)過短期積極藥物治療后可排除結(jié)核或其他炎性病變者；

（2）節(jié)段性肺炎在短期內(nèi)（一般為2～3個月）發(fā)展為肺不張，或肺葉不張在短期內(nèi)發(fā)展為全肺不張者，或在其相應(yīng)部位的肺根部出現(xiàn)腫塊，特別是生長性腫塊者；

（3）上述肺部病灶伴遠處轉(zhuǎn)移，鄰近器官受侵或壓迫癥狀表現(xiàn)者，如：鄰近骨破壞、肺門或/和縱隔淋巴結(jié)明顯增大，短期內(nèi)發(fā)展的上腔靜脈壓迫綜合征、同側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（排除結(jié)核和主動脈病變后）和頸部交感神經(jīng)節(jié)（排除手術(shù)創(chuàng)傷后）、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)侵犯癥等。

肺癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)-影像學檢查、病理學和細胞學檢查以及血清學檢查進行綜合判斷，其中病理學、細胞學檢查結(jié)果是診斷肺癌的金標準。

（二）證候診斷

1.肺脾氣虛證：久嗽痰稀、胸悶氣短、神疲乏力、腹脹納呆、浮腫便溏、舌質(zhì)淡苔薄、邊有齒痕、脈沉細。

2.肺陰虛證：咳嗽氣短、干咳痰少、潮熱盜汗、五心煩熱、口干口渴、聲音嘶啞、舌赤少苔、或舌體瘦小、苔薄、脈細數(shù)。

3.氣滯血瘀證：咳嗽氣短而不爽、氣促胸悶、心胸刺痛或脹痛、痞塊疼痛拒按、唇暗，舌紫暗或有瘀血斑、苔薄、脈弦或澀。

4.痰熱阻肺證：痰多嗽重、痰黃黏稠、氣憋胸悶、發(fā)熱、納呆、舌質(zhì)紅、苔厚膩或黃、脈弦滑或兼數(shù)。

5.氣陰兩虛證：咳嗽有痰或無痰、神疲乏力、汗出氣短、口干發(fā)熱、午后潮熱、手足心熱、有時心悸、舌質(zhì)紅苔薄或舌質(zhì)胖有齒痕、脈細。

三、治療方案

（一）中醫(yī)辨證論治

1.肺脾氣虛證。

治法：健脾補肺，益氣化痰。

方藥：六君子湯加減。生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、清半夏、陳皮、桔梗、生苡仁、川貝、杏仁等。

2.肺陰虛證。

治法：滋陰潤肺，止咳化痰。

方藥：麥味地黃湯加減。麥冬、生地黃、牡丹皮、山萸肉、五味子、鹽知母、浙貝母、全瓜簍、夏枯草等。

3.氣滯血瘀證。

治法：行氣活血，化瘀解毒。

方藥：四物湯加減。當歸尾、赤芍、仙鶴草、苡仁、夏枯草、弋元胡、貝母、莪術(shù)等。

4.痰熱阻肺證。

治法：清熱化痰，祛濕散結(jié)。

方藥：二陳湯加減。陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、黨參、生苡仁、杏仁、瓜蔞、黃芩、葦莖、金養(yǎng)麥、魚腥草、半枝蓮、白花蛇舌草等。

5.氣陰兩虛證。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：沙參麥門冬湯加減。生黃芪、沙參、麥門冬、百合、元參、浙貝、杏仁、半枝蓮、白花蛇舌草等。

6.對癥加減。

咳嗽：加杏仁、桔梗、貝母、紫菀、甘草等。

咳血：加仙鶴草、茜草、白茅根、大小薊、藕節(jié)炭等。

胸痛：加元胡、威靈仙、白芍、白屈菜、白芷、徐長卿等。

胸水：加葶藶子、茯苓、豬苓、龍葵、車前草、椒目等。

發(fā)熱：加銀柴胡、丹皮、地骨皮、青蒿、知母等。

7.辨病用藥。

在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2～3味具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、白石英、半枝蓮、半邊蓮、魚腥草、金養(yǎng)麥等。

（二）辨證選擇口服中成藥

根據(jù)病情選擇應(yīng)用益肺清化膏/顆粒、金復康口服液、鶴蟾片、威麥寧膠囊、康萊特軟膠囊、紫龍金片、消癌平片、金水寶膠囊、百令膠囊、養(yǎng)正消積膠囊等。

（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、艾迪注射液、復方苦參注射液、欖香烯乳注射液、消癌平注射液等。

（四）外治法

根據(jù)病情選擇貼敷療法、中藥泡洗、中藥熏藥治療等外治法。

（五）針灸治療

根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。

（六）其他療法

根據(jù)病情需要選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用適當?shù)闹嗅t(yī)診療設(shè)備以提高療效，如射頻腫瘤治療儀等。

（七）西醫(yī)治療

1.手術(shù)療法：徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并盡可能保留健康肺組織。

2.放射療法：在各型肺癌中，小細胞肺癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺癌最低。

3.化療：順鉑、長春瑞濱、環(huán)磷酰胺、卡鉑等。

（八）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預防和治療。參考《臨床診療指南——一腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）擬訂。

（九）護理

包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預防與護理等。

四、難點分析及解題思路

難點一：那些曾接受過手術(shù)或放化療的病人，若有轉(zhuǎn)移或復發(fā)，這時，本以氣血不足，臟腑功能虛弱，再給予放射或化學藥物等治療，中醫(yī)認為這是毒熱之邪，必傷正氣無疑，病人更難以耐受，同時對機體臟腑氣血功能的恢復及增強自身抗轉(zhuǎn)移和復發(fā)能力不利。解決這些問題，中醫(yī)藥是有優(yōu)勢的。

1.利用中醫(yī)藥扶正為主，促進術(shù)后、放化療后身體恢復。如；中醫(yī)的健脾補腎法、健脾理氣法、養(yǎng)陰清熱法、益氣養(yǎng)陰法等，也可輔以行氣活血之法。

2.利用中醫(yī)藥扶正祛邪，減輕并治療放、化療毒副反應(yīng)。常用的治法有：養(yǎng)陰清毒熱、健脾補肺、益氣養(yǎng)陰、補腎填髓抗輻射等法。

3.利用中醫(yī)藥對放、化療增敏，提高療效，延長生存期。常用的治法有：活血化淤法、健脾理氣法、滋陰清熱法等。

4.利用有抗癌作用的中藥與放化療共同應(yīng)用，起協(xié)同抗癌作用。

難點二：如何抗肺癌轉(zhuǎn)移。

轉(zhuǎn)移是肺癌的基本特點之一，直接影響著肺癌的療效。如何控制肺癌轉(zhuǎn)移是肺癌治療的難點，也是目前研究的重點課題之一。如何利用中藥抗轉(zhuǎn)移是中醫(yī)藥治療肺癌的難點與研究重點。

1.中藥控制肺癌細胞轉(zhuǎn)移過程：利用活血化淤藥降低血液黏度，增加血液流速，減少腫瘤細胞與血管接觸和粘附，有可能部分阻斷腫瘤細胞的侵襲過程，減少腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。如中藥川芎所含的川芎嗪，是活血化淤的有效成分，可抑制血小板聚集，動物實驗有抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用。但應(yīng)注意的是，并不是所有活血化淤中藥均有抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用，如動物實驗發(fā)現(xiàn)，活血化淤中藥丹參、赤芍、紅花、當歸有促腫瘤轉(zhuǎn)移作用，應(yīng)引起重視。另外，中藥活血化淤復方成分復雜，品種不一，直接影響到實驗結(jié)果，因此研究重點應(yīng)放在單味藥、有活性單體的研究上。

2.抑制腫瘤血管形成：腫瘤組織的血管生成是腫瘤增殖和轉(zhuǎn)移擴散的重要條件之一。干擾腫瘤組織的血管生成，可有效的控制腫瘤的增殖和轉(zhuǎn)移，一些中藥（人參、黃芪、冬蟲夏草、黨參、刺五加、枸杞子、淫羊藿、獼猴桃）在這方面有一定的作用，有待深入研究。

五、療效評價

（一）評價標準

1.中醫(yī)證候。

觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、疲乏無力、食欲不振等中醫(yī)證候的改善情況。

評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。

評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）

顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3

有效：癥狀減輕，積分減少≥1/3，≤2/3

無效：癥狀無減輕或減輕＜1/3

2.生存質(zhì)量。

觀察中醫(yī)藥對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。

評定指標：卡氏評分。

評價方法：治療前后癥評分情況比較。

顯效：治療后比治療前提高20分以上；

有效：治療后比治療前提高l0分以上；

穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足l0分或沒有變化；

無效：治療后比治療前下降。

3.客觀療效。

觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。

評定標準：

a.目標病灶的評價。

CR完全緩解：所有目標病灶消失，至少維持4周。

PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周。

PD病變進展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。

SD病變穩(wěn)定（stable disease）：基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。

b.非目標病灶的評價。

CR完全緩解：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。

IR/SD未完全緩解（incomplete response）/病變穩(wěn)定：一個或多個非目標病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標志物高于正常。

PD病變進展：出現(xiàn)新病灶和/或非目標病灶明確進展。