小承氣湯證
疫證類(lèi)
【原文】
夫疫證者,乃感受四時(shí)不正之氣也。常年固有,維大荒大兵之后,穢氣充塞,人感其氣,以致家[1]并病,或沿戶皆病,有如徭役[2],一家難免,故謂之疫。因疫為病,故變?yōu)橐叨粡?fù)為役矣。其氣之中人,多從口鼻而入,蘊(yùn)久而發(fā),絕似傷寒,第[3]所感系穢氣,當(dāng)以解穢為主。而傷寒治法所難一例施[4]也。然病變亦致不一,設(shè)病情同乎傷寒,則又當(dāng)以傷寒法隨病而施治,蓋六淫原無(wú)不同耳。若疫證大發(fā)之年,當(dāng)先防之,免其傳染,古有避疫湯真良方也。
避疫湯:蒼術(shù)三錢(qián)、川芎二錢(qián)、葛根一錢(qián)五分、甘草一錢(qián)五分、生姜三片、蔥頭連須三個(gè),水二碗煎,空心[5]服。已病者愈,未病者不染。
避疫丹:蒼術(shù)、乳香、松香、檀香、雄黃、細(xì)辛,共為末,和大蒜搗為錠[6]燒之。
又以貫眾二支、蒼術(shù)一兩、白礬五錢(qián),放水缸內(nèi),逐日冷飲,自不染疫。
【注釋】
[1]家:即全家。
[2]徭役:古時(shí)統(tǒng)治者強(qiáng)迫被統(tǒng)治者的無(wú)償勞動(dòng)。
[3]第:因果連詞,此處表“因?yàn)椤钡囊馑肌?/p>
[4]難一例施:難,困難,不可能;一例施,即一概而論。全句指不可能一概而論地施行一種治法。
[5]空心:地方語(yǔ),民間習(xí)慣稱空腹為空心。全句指空腹服。
[6]錠:量詞,同“枚”“丸”相通。民間習(xí)慣稱“一錠”,相當(dāng)于大拇指大小,做成寶塔形。
【提要】
概說(shuō)疫癘致病及其預(yù)防方法。
【述評(píng)】
自明·吳又可著《溫疫論》,系統(tǒng)總結(jié)疫病證治理論后,歷代醫(yī)家多遵崇吳氏理論。本條所述觀點(diǎn)亦相同,包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的甲、乙類(lèi)傳染病和某些慢性傳染病。古人將此類(lèi)傳染病稱之為癘氣、戾氣、瘟疫致病。原文作者將其歸為疫證類(lèi),明確地與傷寒區(qū)別開(kāi)來(lái),此與吳又可著《溫疫論》觀點(diǎn)相同。
作者在疫證防治上,強(qiáng)調(diào)“疫證大發(fā)之年,當(dāng)先防之”,用避疫湯。組方用蒼術(shù)辛溫燥濕;川芎辛溫行氣活血;葛根辛散表邪;甘草瀉火解毒;姜蔥溫散風(fēng)寒。全方既能祛散在表之風(fēng)寒,又能祛除在里之濕邪,還可活血行氣,暢通血脈,且所用藥物性味平和,適用范圍較寬。確宜用于流感等疫病流行時(shí)預(yù)防用藥參考。
作者又用避疫丹預(yù)防,根據(jù)中醫(yī)芳香避穢理論組方,熏煙用于空氣消毒。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證實(shí)確有一定效果,對(duì)空氣中布散的經(jīng)呼吸道傳染的病原體有預(yù)防作用。在近代名中醫(yī)李斯熾等人在上世紀(jì)四十年代溫疫流行時(shí)擬方“避瘟丹”用于預(yù)防,其組方如下:蒼術(shù)一兩、白芷一兩、甘松一兩、安息香一兩、石菖蒲一兩、雄黃一兩、硫黃一兩、鵝不食草一兩、細(xì)辛五錢(qián)、樟腦五錢(qián)、冰片五錢(qián)、麝香五錢(qián),以面粉為賦形劑,做成熏香,熏煙用于環(huán)境中空氣的消毒,當(dāng)時(shí)在四川成都一帶運(yùn)用,效果很好。李斯熾避瘟丹與作者避疫丹組方大同小異,可互參。錄此,以資對(duì)比印證。
又以貫眾、蒼術(shù)、白礬用于飲水消毒以預(yù)防消化道傳染病?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),貫眾水浸液有殺滅多種病原微生物的作用,現(xiàn)在多用于預(yù)防麻疹、乙腦、流感、菌痢等傳染?。话椎\含水硫酸鋁鉀,溶于水中有消炎、收斂、防腐作用,對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性、陰性球菌和桿菌有抑制作用,且能沉淀雜物。實(shí)踐證明,此法用于某些傳染病如菌痢、腸炎等流行時(shí)的飲水消毒,切實(shí)可行,效果可靠。
驗(yàn)方二則
【原文】
凡時(shí)氣風(fēng)熱,兩腮腫痛,用絲瓜絡(luò)燒存性為末,加冰片少許,涼水調(diào)敷。
【述評(píng)】
據(jù)癥狀為流行性腮腺炎,又名大頭瘟疫,故屬感受時(shí)氣風(fēng)熱。民間治療腮腺炎的單驗(yàn)方較多,其中多有運(yùn)用冰片外敷者。本條用絲瓜絡(luò)配冰片外敷,可參考使用。
【原文】
喉下諸般腫痛,用蝸牛、牛蒡子、蕎麥面碾勻調(diào)敷。但大便燥結(jié)便難,用雞蛋清一個(gè)、芒硝二錢(qián)、麻仁二錢(qián)、蜂糖一杯和勻,冷服自潤(rùn)。
【述評(píng)】
本條稱喉下諸般腫痛,當(dāng)為咽喉炎、扁桃體炎。其表現(xiàn)多伴有聲音嘶啞、吞咽困難,檢查可見(jiàn)咽部充血發(fā)紅,扁桃體腫大。干咳少痰,常有大便燥結(jié),腑氣不通之病理同時(shí)存在。肺主氣司呼吸,肺的經(jīng)脈循經(jīng)咽喉,為呼吸之門(mén)戶。如感受風(fēng)熱,或肺經(jīng)有熱循經(jīng)上炎,病則為腫痛,音啞,咽部充血。肺與大腸相表里,腑氣不通,則腸燥便秘,熱不得泄,亦致循經(jīng)上犯至咽喉發(fā)為腫痛。治療以牛蒡子疏風(fēng)清熱,利咽消腫;蝸牛清熱涼血解毒;蕎麥面(民間用苦蕎面)味苦性寒,清熱降胃火,外敷頸前部清解熱毒以消腫痛;再用芒硝、麻仁、蜂糖內(nèi)服以潤(rùn)腸通便,使熱邪下行隨大便而解。本方麻仁應(yīng)單煎取汁兌全藥混勻服。據(jù)臨床實(shí)踐體驗(yàn),上有咽喉充血腫痛者,無(wú)論有無(wú)大便秘結(jié),均可予以輕下,以暢通腑氣,瀉下熱邪。如此可獲事半功倍效果。
散毒散證
【原文】
疫證初起,頭痛身痛,身熱而惡寒,此邪在太陽(yáng)經(jīng)也,以沖和桂枝湯主之,或散毒散亦治。
沖和桂枝湯方見(jiàn)前傷寒類(lèi)。
散毒散:羌活三錢(qián)、柴胡三錢(qián)、獨(dú)活二錢(qián)、車(chē)前子二錢(qián)、升麻二錢(qián)、葛根二錢(qián)、白芷二錢(qián)、黨參二錢(qián)、桔梗一錢(qián)五分、茯苓二錢(qián)五分、甘草一錢(qián)五分,生姜蔥白為引。
【提要】
疫證初起的證治。
【述評(píng) 】
疫癘為患,在臨床上相當(dāng)于某些急性傳染病,其起病急,發(fā)展快。初起即有表證,隨著感邪不同很快傳變?nèi)?yáng)經(jīng),或彌漫中上焦,或由衛(wèi)達(dá)氣。在臨證中不易嚴(yán)格劃分表里。作者在本條只言單具表證者用沖和桂枝湯,同時(shí)又說(shuō)散毒散亦治,可見(jiàn)散毒散所治之證即是疫證初起之時(shí)的三陽(yáng)同病。此證《溫疫論》說(shuō)“疫邪初起,脈不浮,不沉而數(shù),晝夜皆熱,日晡益甚,不可用辛熱汗之,又未可下,宜用達(dá)原飲以透募原之邪為當(dāng)。若見(jiàn)少陽(yáng)、陽(yáng)明、太陽(yáng)證,隨經(jīng)加柴胡、葛根、羌活為引,以提其邪出陽(yáng)分也”。作者遵循了這一理論組方散毒散。即取羌活入太陽(yáng);葛根入陽(yáng)明;柴胡入少陽(yáng);以升麻、白芷、桔梗提升陽(yáng)明之氣,促邪轉(zhuǎn)出陽(yáng)分;獨(dú)活、車(chē)前燥濕利濕;姜蔥為引,以使疫邪從表而散;黨參、茯苓益氣健脾。觀全方為辛溫發(fā)散,三陽(yáng)分消之劑,共散風(fēng)寒濕毒為治??梢?jiàn)本方所治為疫證初起之時(shí),熱毒亦不甚重。據(jù)臨床觀察,一些急性傳染病在感染初期多為頭身疼痛、惡寒發(fā)熱。如2003年春季暴發(fā)的“非典型肺炎”,初起時(shí)極似感冒,一系列表證悉具。2至3日內(nèi)發(fā)展為三陽(yáng)經(jīng)同時(shí)受病。因其病在三陽(yáng),治宜辛散驅(qū)邪。作者立散毒散符合臨床現(xiàn)象,其方名“散毒”即含其義,確宜感受疫邪初起時(shí)辨證參考。
又,本方為“散”劑,考慮本證為疫癘致病,恐其散劑作用緩慢,或可改用湯劑更為恰當(dāng),以供參考。
驅(qū)邪飲證
【原文】
頭痛身痛,日夜發(fā)熱,朝夕尤甚,煩熱燥渴,此邪在伏脊之間,腸胃之后,熱越于經(jīng),非從膜原[1]以驅(qū)邪外出不能解也,以驅(qū)邪飲治之。
驅(qū)邪飲:檳榔二錢(qián)、葛根二錢(qián)、厚樸一錢(qián)、知母一錢(qián)、黃芩一錢(qián)、黨參一錢(qián)、甘草一錢(qián)、草果一個(gè)。
【注釋】
[1]膜原:又稱“募原”,生理解剖名詞,泛指膈間及腸胃之外的脂膜部分。《素問(wèn)·舉痛論》有“寒氣客于腸胃之間,膜原之下”。唐·王冰注“膜,謂鬲間之膜;原,謂鬲盲之原”。又《靈樞·百病始生》篇有“留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間”。清·張志聰說(shuō):“募原者,腸胃外之膏膜”。明·吳又可謂:“凡邪在經(jīng)為表,在胃為里,今邪在膜原者,正當(dāng)經(jīng)、胃交關(guān)之所故為半表半里”[1]。
【提要】
感受疫邪,由表及里,侵犯膜原的證治。
【述評(píng)】
承前文疫證初起之后,進(jìn)一步向里侵犯到膜原部位,此時(shí)表證已罷,疫熱獨(dú)盛,故有日夜發(fā)熱,煩熱燥渴。此時(shí)疫邪既不在經(jīng),亦不在腑,而在膜原。
《溫疫論》說(shuō):“疫者,感天地之癘氣……邪自口鼻而入,則其所客,內(nèi)不在臟腑,外不在經(jīng)絡(luò),舍于伏膂之內(nèi),去表不遠(yuǎn),附近于胃,乃表里之分界,是謂半表半里,即《內(nèi)經(jīng)·瘧論》所謂橫連募原者也……其始陽(yáng)氣郁伏,凜凜惡寒,甚則四肢厥逆;繼而陽(yáng)氣郁發(fā),中外皆熱,發(fā)即昏昏不爽,壯熱自汗。此邪伏于募原”(《方劑學(xué)》49頁(yè))。本條記述即是陽(yáng)氣(熱毒)由郁伏演變?yōu)橛舭l(fā),故有是癥。清·柳寶詒認(rèn)為“從口鼻吸收者,必系暑濕穢濁之邪。其發(fā)也,心有痞悶、嘔惡、嘈攪等募原達(dá)胃之見(jiàn)證。治當(dāng)用芳香開(kāi)泄,如藿香正氣之類(lèi)”。此時(shí)疫邪滯留于中焦膈里膜外,首先影響于胃腸,據(jù)驅(qū)邪飲組方看,本條省略了胃腸道癥狀。審視臨床,感受疫熱濕毒之人,多有腹脹、納差、苔膩、便下黏滯等濕濁為患之臨床表現(xiàn)。其治療當(dāng)用芳香化濁,清熱除濕之法。今取達(dá)原飲之義開(kāi)達(dá)膜原,辟穢化濁。以厚樸、草果、檳榔芳香化濕燥濕;知母、黃芩清熱解毒;加葛根有清熱生津解肌作用,可促使在膜原之疫邪轉(zhuǎn)出肌表。因是以驅(qū)邪為主,故再配黨參益氣以固正。共奏驅(qū)除濕熱穢濁之邪,故名驅(qū)邪飲。
柴胡解邪湯證
【原文】
前證頭痛,兩太陽(yáng)穴痛,口苦而嘔,脅痛耳聾,此熱在少陽(yáng)經(jīng)也,以柴胡解邪湯治之。
柴胡解邪湯:柴胡三錢(qián)、法半夏二錢(qián)、黨參二錢(qián)、黃芩二錢(qián)、甘草二錢(qián)、檳榔一錢(qián)、薄荷一錢(qián)、草果一個(gè)、生姜三片。
【提要】
疫邪留居少陽(yáng)半表半里的證治。
【述評(píng)】
本條承上文省略了邪郁募原的病機(jī)及影響于胃腑的癥狀,只言少陽(yáng)證癥狀,是作者在此重點(diǎn)突出“熱在少陽(yáng)經(jīng)”。還應(yīng)考慮到,本證并不是單純的少陽(yáng)證。故用小柴胡湯加檳榔、草果、薄荷,既解少陽(yáng)證,又能芳香化濁,透達(dá)膜原之邪,使其能從少陽(yáng)而解??芍^是疫證邪犯少陽(yáng)經(jīng)證治的拓展。
葛根托邪湯證
【原文】
前癥頭痛,眉骨痛,目痛鼻干,此熱在陽(yáng)明經(jīng)也。以葛根托邪湯治之。
葛根托邪湯:葛根三錢(qián)、白芷三錢(qián)、升麻二錢(qián)、銀花二錢(qián)、花粉二錢(qián)、桔梗一錢(qián)、檳榔一錢(qián)、厚樸一錢(qián)、甘草一錢(qián)五分。
【提要】
疫邪入里,侵犯陽(yáng)明經(jīng)的證治。
【述評(píng)】
承前文,省略邪郁募原的病機(jī),強(qiáng)調(diào)邪犯陽(yáng)明經(jīng)及其癥狀。眉骨痛是陽(yáng)明經(jīng)證特點(diǎn),治以透達(dá)陽(yáng)明疫邪為主,故用白芷、葛根、升麻、桔梗入陽(yáng)明透達(dá)疫邪;用銀花清熱解毒;花粉生津養(yǎng)陰,以防疫熱傷陰。因疫邪系為濕熱穢濁,恐其入侵募原,故仍用檳榔、厚樸,且劑量只用一錢(qián),可謂是用于防微杜漸,并非本方主藥。
本條與上條互看,前者為少陽(yáng)證,用小柴胡湯加芳香化濁透達(dá)膜原之檳榔、草果,后者為陽(yáng)明輕證,二者均未用大劑清熱之品。因疫證多為濕毒穢濁之邪,常規(guī)汗法是為本證禁忌,只宜芳香化濁以透邪。
三消飲證
【原文】
疫證頭痛,身痛,身大熱,舌苔黃色,口渴,乃邪已入胃也,以三消飲治之。
三消飲:葛根四錢(qián)、柴胡三錢(qián)、大黃三錢(qián)、麻黃二錢(qián)、連翹二錢(qián)、甘草二錢(qián)、滑石一錢(qián)、桔梗一錢(qián)、厚樸一錢(qián)、黃芩一錢(qián)、枳實(shí)一錢(qián)、石膏一錢(qián)、草果一個(gè)、梔子一個(gè)。
【提要】
感受疫邪,由表傳里,三陽(yáng)并病的證治。
【述評(píng)】
疫證表邪未解,由表傳里,充斥中上二焦,太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明并病。且強(qiáng)調(diào)“邪已入胃”,其身大熱、舌苔黃、口渴是本證邪已入胃的特點(diǎn)?!稖?zé)峤?jīng)緯》認(rèn)為“有形之垢熱,結(jié)于胃腑者用承氣,此一定不易之法。乃以欲表不表,則當(dāng)以導(dǎo)之出表為要”。本方證遵循了這一治則,于三陽(yáng)并治劑中,加用了小承氣湯導(dǎo)下腑實(shí),驗(yàn)證了《溫?zé)峤?jīng)緯》的說(shuō)法。
《溫疫論》亦著錄有三消飲,與本方方名相同,但用藥有別。《溫疫論》三消飲主治瘟疫分傳表里,膜原尚有余邪,主癥為先有憎寒而后發(fā)熱,繼之但熱不寒,頭身疼痛,脈數(shù),舌苔由白轉(zhuǎn)黃。亦為達(dá)原飲證候,其胃腑實(shí)尚未形成??梢?jiàn)本證較《溫疫論》之三消飲證為重。兩方比較,本方證是疫熱充斥肺胃,尤以胃熱為甚。故用石膏、梔子大清胃熱,而不用知母、芍藥滋陰清熱;因尚無(wú)燥屎內(nèi)結(jié),屬無(wú)形之熱邪為患,故以枳實(shí)易檳榔,意在疏導(dǎo)宣泄,不在推蕩攻下;枳實(shí)與大黃、厚樸為小承氣湯,即成甘緩之劑,既能顧護(hù)胃氣,又能疏導(dǎo)胃中熱邪;加草果意在透邪轉(zhuǎn)出膜原;麻黃本為辛溫發(fā)汗解表,但用于本方配連翹則變辛溫發(fā)汗為辛涼透表,亦有麻黃連翹赤小豆湯治風(fēng)濕在表之意。如此組方名為三消,可謂理法精當(dāng),其與《溫疫論》之三消飲主治病機(jī)相同,但辨治思路又有區(qū)別。
小承氣湯證
【原文】
疫邪既歸胃腑,手足濈濈汗出,屎卻未結(jié),而所便者為老黃色,以小承氣湯下之。
小承氣湯:大黃三錢(qián)、枳實(shí)二錢(qián)、厚樸二錢(qián)。
【提要】
疫證,陽(yáng)明胃家實(shí),手足濈濈汗出的證治。
【述評(píng)】
承上文,強(qiáng)調(diào)“疫邪既歸胃腑”,即以胃腑受邪為重點(diǎn),以“手足濈濈汗出”為辨證要點(diǎn)。其內(nèi)在病機(jī)是熱邪尚未致燥,大便為軟便漸至老黃色。宜用小承氣湯下之?!秱摗返?14條說(shuō),“陽(yáng)明病,譫語(yǔ),發(fā)潮熱,脈滑疾者,小承氣湯主之”,第374條“下利,譫語(yǔ)者,有燥屎也,宜小承氣湯”(《傷寒論講義》110、205頁(yè))。此兩條均言有“譫語(yǔ)”而用小承氣湯,而本證不言“譫語(yǔ)”,只言“手足濈濈汗出”而用小承氣湯??寂R床小承氣湯之適應(yīng)證,確實(shí)并非“譫語(yǔ)”為其必備癥狀。再者仲景對(duì)傷寒手足出汗亦有論述,其《傷寒論》213條說(shuō):“陽(yáng)明病……手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之”。而本證作者認(rèn)為“手足濈濈汗出,屎卻未結(jié)”。二者相較,同是對(duì)手足濈然汗出的論述,但前者認(rèn)為“大便已硬”用大承氣,后者認(rèn)為“屎卻未結(jié)”用小承氣。由此看來(lái),本條有如下特點(diǎn):①擴(kuò)充了小承氣湯的適應(yīng)證,只要是手足濈然汗出而大便未結(jié)者,亦可用小承氣湯;②對(duì)手足濈然汗出這一癥狀,作者認(rèn)為亦有“屎卻未結(jié)”的病機(jī),故只用小承氣湯。由此提示出,對(duì)手足濈然汗出的辨證,亦有大便結(jié)與未結(jié)的兩種可能性。
大承氣湯證(一)
【原文】
疫邪歸于胃腑,大便雖不結(jié)硬,卻似干燥,以大承氣湯下之。
大承氣湯:大黃四錢(qián)、芒硝三錢(qián)、枳實(shí)二錢(qián)、厚樸二錢(qián)。
【提要】
疫證陽(yáng)明腑實(shí),辨大便燥結(jié)程度的證治。
【述評(píng)】
本條與前文并列,辨大、小承氣湯證的鑒別。前文講大便未結(jié),且有手足濈濈汗出用小承氣湯;本條講“大便雖不硬結(jié),卻似干燥”,用大承氣湯。其鑒別點(diǎn)就在于辨大便干燥的輕重程度,可見(jiàn)作者辨證之仔細(xì)。臨床現(xiàn)象也表明,大便干燥往往是大便燥結(jié)的前奏,也印證了本條見(jiàn)解。此與《傷寒論》第208條“陽(yáng)明病,脈遲,雖汗出,不惡寒者,其身必重,短氣,腹?jié)M而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之”(《傷寒論講義》119頁(yè))病機(jī)證治相同。故本條所述癥亦當(dāng)有脈遲、汗出、短氣、腹?jié)M而喘等癥狀。
臨床中,因大承氣湯為攻下峻劑,多有因攻下之指征(痞滿燥實(shí))并不悉具,醫(yī)者多畏懼用大承氣,以致延誤早投攻下熱結(jié)的時(shí)機(jī)。本方證提示出,大承氣湯之適應(yīng)證,其“大便硬”并非必備,只要有大便干燥現(xiàn)象,即可應(yīng)用。
加味調(diào)胃承氣湯證
【原文】
疫邪傳胃,致胃不和而作嘔,胃中熱氣如焚,此疫熱宿[1]于胃也,以加味調(diào)胃承氣湯治之。
加味調(diào)胃承氣湯:大黃三錢(qián)、芒硝二錢(qián)、瓜蔞四錢(qián)、甘草一錢(qián)五分。
【注釋】
[1]宿,歸宿,有積聚之意。
【提要】
疫證,熱邪結(jié)聚于胃腑作嘔的證治。
【述評(píng)】
承前文疫熱結(jié)聚于胃,要點(diǎn)是“致胃不和而作嘔”,用調(diào)胃承氣湯加瓜蔞治療??贾倬傲⒄{(diào)胃承氣湯證有三:一是發(fā)汗不解蒸蒸發(fā)熱者;二是吐后腹脹滿者;三是不吐不下心煩者。此三條與本條均講疫熱在胃之治法,只是各條表現(xiàn)癥狀不同,但病機(jī)則一,故治法均用調(diào)胃承氣湯。在此作者以“嘔”為特點(diǎn)立論,補(bǔ)充了仲景所述之內(nèi)容。《傷寒論》第251條“傷寒吐后腹脹滿者,與調(diào)胃承氣湯”。揣度此類(lèi)病例,凡吐后腹脹滿者,勢(shì)必復(fù)吐。仲景在此未能明示,但就“腹脹滿”之臨床表現(xiàn)亦有致嘔之病機(jī)存在。今作者在以嘔為特點(diǎn)的調(diào)胃承氣湯證中又加瓜蔞,意在清熱散結(jié),全方瀉下胃中疫熱燥結(jié)而不傷胃氣,關(guān)鍵在胃有郁熱,而不在胃有積滯。此即是與大小承氣湯證之區(qū)別。就臨床常見(jiàn)腸梗阻的表現(xiàn),多有上述嘔吐,腹脹,便閉,或不吐不便,心煩,發(fā)熱汗出等癥,本條之辨,也正是針對(duì)這些臨床表現(xiàn)辨胃腑積熱與積食的鑒別。
救苦丹證
【原文】
內(nèi)熱煩渴,身熱無(wú)汗,大便燥結(jié),此邪入胃腑,以救苦丹治之。
救苦丹:酒蒸大黃二兩、牙皂去皮一兩火焙、麻仁五錢(qián),共為末,米糊為丸,用綠豆湯送服。
【提要】
疫證向愈,余熱未凈的證治。
【述評(píng)】
據(jù)文分析“此邪入胃腑”,當(dāng)理解為他臟疫熱傳于胃腑,以致胃腑熱盛傷陰,故身熱無(wú)汗,大便燥結(jié),煩渴??寂R床多為大病久病之后的熱盛傷陰表現(xiàn),其治療應(yīng)根據(jù)熱勢(shì)與傷陰的程度而分別治之。本證是為胃熱較甚,傷陰次之。故用大黃酒蒸之后,取其緩瀉作用;麻仁緩瀉,又滋脾陰;豬牙皂亦取瀉下之性。三藥合用,意在瀉下胃腑中熱邪,且作用緩和。
作者將本條列入疫證項(xiàng)下,可知本證當(dāng)有疫證病后傷陰之病史,因此也是與承氣湯證相鑒別的要點(diǎn)之一。
本證與《溫病條辨》增液承氣湯證具相同病機(jī),但又有區(qū)別,《溫病條辨·中焦篇》第17條“陽(yáng)明溫病,下之不通……無(wú)水舟停者,間服增液,再不下者,增液承氣湯主之”[2]。其方為“下之不通”而設(shè),本方救苦丹針對(duì)“大便燥結(jié)”,可知下之尚通。此處亦見(jiàn)作者辨證之細(xì)微,再者救苦丹之組方側(cè)重于緩下熱結(jié),而不在蕩下積滯。
益氣托斑湯證
【原文】
疫證脈不洪大,身不大熱而頭目眩暈,不自知其身[1],此內(nèi)熱盛而中氣弱,斑疹閉而不出也,以益氣托斑湯主之。
益氣托斑湯:柴胡三錢(qián)、黃芪一錢(qián)五分、當(dāng)歸二錢(qián)、黨參二錢(qián)、甘草二錢(qián)、白芷一錢(qián)、知母一錢(qián)、桔梗一錢(qián)、升麻八分、陳皮一錢(qián)。
【注釋】
[1]不自知其身:不自知,不清醒。神志恍惚,相當(dāng)于淺昏迷狀態(tài)。
【提要】
疫證,中氣虛弱而斑疹閉陷的證治。
【述評(píng)】
疫證熱邪入里,侵及營(yíng)血,當(dāng)見(jiàn)斑疹顯露紅潤(rùn),是為順證。本條指出是“斑疹閉而不出”,是為逆證,然在眾多的逆證中,因中氣虛弱而無(wú)力鼓邪外出者亦有之。據(jù)臨床實(shí)踐確實(shí)有疫證因或發(fā)表、或清下?lián)p傷中氣而致疫熱滯留血絡(luò);或年老體弱,或大病久病之后復(fù)感疫邪,其皆因中氣虛弱而無(wú)力舉邪,故斑疹閉而不出。作者立補(bǔ)氣升提之法,用黨參、黃芪補(bǔ)益中氣;升麻、柴胡升舉中氣;桔梗開(kāi)宣肺氣;白芷入陽(yáng)明宣散郁熱;再用當(dāng)歸、知母入血分養(yǎng)血并清血分瘀熱。全方共同組成補(bǔ)氣鼓邪外達(dá)的扶正驅(qū)邪之劑,切中病機(jī)。
吳瑭論斑疹在《溫病條辨·中焦篇》第23條中說(shuō):“斑疹,用升提則衄,或厥或嗆咳或昏痙,用壅補(bǔ)則暓亂”(《溫病條辨》72頁(yè))。吳氏將升提補(bǔ)益之法視為治斑疹禁忌。今作者不拘前人之說(shuō),自立治斑疹閉而不出者用補(bǔ)氣升提之法,可謂是不囿于前人之說(shuō),當(dāng)然作者此法是建立在“中氣弱”的基礎(chǔ)上的。與此相比較,本條有如下特點(diǎn):①補(bǔ)充了疫證發(fā)斑之辨證內(nèi)容,即因中氣弱而斑疹閉陷的證治。因《溫病條辨》已將升提補(bǔ)氣列為斑疹治療之禁忌,且只用“清宣涼解”一法,后世醫(yī)家亦多遵此戒律而不敢逾越。吳瑭亦無(wú)因中氣弱而斑疹閉陷的證治論述。故認(rèn)為是斑疹證治的發(fā)展。②本條病機(jī)是中氣弱,而致斑疹閉而不出,其脈不洪大,身不大熱,頭目眩暈,不自知其身(即昏蒙狀態(tài))是辨證依據(jù)。③組方以補(bǔ)氣升提為主,又妙在用當(dāng)歸、知母入血分養(yǎng)血并清血分瘀熱。恰到好處。
行瘀清熱湯證
【原文】
疫證胃熱失下,熱留血分,瘀血不行,晝間不熱,夜間則熱者,以行瘀清熱湯治之。
行瘀清熱湯:大黃四錢(qián)、芒硝三錢(qián)、桃仁十二個(gè)、當(dāng)歸二錢(qián)、黃芩二錢(qián)、丹皮二錢(qián)、生地一錢(qián)。
【提要】
疫熱傳里,深入血分,瘀熱互結(jié)的證治。
【述評(píng)】
歷代醫(yī)家對(duì)溫病都有“下不厭早”之說(shuō),而溫病失下的病例在臨床上確實(shí)并不少見(jiàn)。其導(dǎo)致的變證有多種表現(xiàn),本證表現(xiàn)特點(diǎn)是晝涼夜熱。加之有疫證胃熱失下的病史,病久疫熱由氣分深入血分,血屬陰,夜間亦為陰,陰分有熱,入陰則熱盛。近似于《傷寒論》陽(yáng)明蓄血證,但又不及陽(yáng)明蓄血之桃仁承氣湯證之重;又似調(diào)胃承氣湯證,但又兼血分有熱,瘀熱互結(jié)。故用硝黃緩下熱結(jié);當(dāng)歸、桃仁活血袪瘀;丹皮、生地、黃芩清熱涼血。共奏清熱涼血、瀉下邪熱的作用治療瘀熱互結(jié)。故認(rèn)為本方有別于桃仁承氣湯和調(diào)胃承氣湯證,應(yīng)予區(qū)別。
地黃清疫湯證
【原文】
服行瘀清熱湯后,瘀血已凈而熱亦盡。然亡血過(guò)多,余焰尤存,夜間乃有微熱而心中煩者,以地黃清疫湯治之。
地黃清疫湯:生地四錢(qián)、白芍三錢(qián)、犀角二錢(qián)、丹皮二錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)。
【提要】
疫證愈后,血分余熱未清的證治。
【述評(píng)】
承前文疫證失下,熱留血分,經(jīng)清熱瀉下、活血袪瘀治療后的善后治法。疫證熱毒勢(shì)必耗血傷陰,此亦是溫疫證后期的常見(jiàn)證候。所以用生地、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)陰活血;犀角、丹皮直清血分余熱,是熱邪傷陰,余熱未盡的常用治法。
茵陳承氣湯證
【原文】
疫邪入胃郁久,感脾土之濕化,以致濕熱外蒸,遍身發(fā)黃,以茵陳承氣湯主之。
茵陳承氣湯:芒硝三錢(qián)、厚樸三錢(qián)、大黃二錢(qián)、茵陳二錢(qián)、枳實(shí)四錢(qián)、梔子二個(gè)。
【提要】
疫證,濕熱熏蒸發(fā)黃的證治。
【述評(píng)】
疫證失治誤治,或素為濕熱之體,復(fù)感疫熱,濕熱互結(jié),熏蒸于肝膽,以致肝失疏泄,膽汁不循常道而溢于肌膚發(fā)為黃疸?!稖夭l辨·中焦篇》第28條說(shuō):“陽(yáng)明溫病,無(wú)汗,或但頭汗出,身無(wú)汗,渴欲飲水,腹?jié)M,舌燥黃,小便不利者,必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之”(《溫病條辨》73頁(yè))。吳氏立茵陳蒿湯是治濕熱發(fā)黃之名方,今作者在吳氏茵陳蒿湯的基礎(chǔ)上加枳實(shí)、厚樸、芒硝三味,與原方大黃相伍,又為大承氣湯,故取方名為茵陳承氣湯。即茵陳蒿湯與大承氣湯結(jié)合運(yùn)用,意在突出清熱利濕與承氣攻下兼施之意。據(jù)方測(cè)癥,本證當(dāng)有痞滿燥實(shí)的“胃家實(shí)”之侯,且在“胃家實(shí)”的病理基礎(chǔ)上又有遍身發(fā)黃的特點(diǎn)??寂R床上急性乙肝、甲肝、乙肝后肝硬化、膽道感染等引起的黃疸,其病理過(guò)程常有痞滿燥實(shí)與黃疸同時(shí)出現(xiàn)之表現(xiàn)。此時(shí)就當(dāng)通腑攻下與清熱利濕并重,始能削伐如此濕熱黃疸之重癥。
昔日仲景創(chuàng)立三承氣湯,后世歷代醫(yī)家多由此發(fā)揮。但用峻下里熱與治黃疸之清利濕熱法相伍為用者卻不多見(jiàn)??梢?jiàn)作者立茵陳承氣湯證是對(duì)承氣湯證運(yùn)用的又一發(fā)揮。當(dāng)然,本方之適應(yīng)證,當(dāng)應(yīng)有痞滿燥實(shí)之癥狀,但考察臨床實(shí)際,燥象不一定必備,作者對(duì)此也并未強(qiáng)調(diào)必備承氣湯證候,這也符合溫病“下不厭早”之說(shuō)。故認(rèn)為本條方證確有臨床參考價(jià)值。
柴胡湯證
【原文】
疫證總宜出汗,汗出則邪解矣,設(shè)邪深痼蔽[1],不能出汗,此時(shí)自當(dāng)和轉(zhuǎn)其樞[2],樞轉(zhuǎn)則汗自出,唯此際于服藥之后,必寒戰(zhàn)咬牙,方得汗出,以柴胡湯治之。
柴胡湯:柴胡六錢(qián)、黨參三錢(qián)、半夏三錢(qián)、生姜三片、桔梗二錢(qián)、厚樸二錢(qián)、大棗二枚。
【注釋】
[1]邪深痼蔽:邪深,即邪氣深重。痼,痼疾,病久積深,不易治愈的疾病。蔽,遮、擋,此處作阻礙解,全句意指深重的沉疴痼疾被遮擋阻礙。
[2]樞:樞紐,事物相互聯(lián)系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
【提要】
已有沉疴痼疾,復(fù)感疫邪,不能出汗的原因及證治。
【述評(píng)】
傷寒忌清,溫疫忌汗,這已成醫(yī)家定論。而本條言:“疫證總宜出汗,汗出則邪解矣”,不可單方面拘泥于此說(shuō)。當(dāng)聯(lián)系下文:“唯此際于服藥之后必寒戰(zhàn)咬牙,方得汗出”一句,可知本條證候是屬正氣未衰而邪氣亢盛的疫證初起階段,又處于表里同病狀態(tài),當(dāng)戰(zhàn)汗而解。吳又可認(rèn)為此階段是“伏邪漸退,表氣潛行于內(nèi),乃作大戰(zhàn),精氣自內(nèi)由膜中以達(dá)表,振戰(zhàn)止而復(fù)熱,此時(shí)表里相通,故大汗淋漓,衣被濕透,邪從汗解,此名戰(zhàn)汗。當(dāng)即脈靜身涼,神清氣爽,劃然而愈。然有自汗而解者,但出表為順,即不藥亦自愈也”(《溫病學(xué)》205頁(yè))。吳氏在此并未講用藥發(fā)汗,卻只言在正邪相爭(zhēng)的過(guò)程中,精氣(正氣)自內(nèi)達(dá)表,表里相通,邪從外解的病理變化機(jī)制。所以說(shuō)“汗出則邪解矣”??梢?jiàn)本條前兩句指的是疫證的病理演變過(guò)程,如能自然汗出(不用藥物)則邪可解。下文之意是說(shuō),假如病邪深重,就應(yīng)當(dāng)用藥物“和轉(zhuǎn)其樞”,在此確有因勢(shì)利導(dǎo)之意。和轉(zhuǎn)其樞,謂之和轉(zhuǎn)半表半里(少陽(yáng)經(jīng))之樞。作者立柴胡湯,取仲景小柴胡湯之義去黃芩,是避黃芩寒涼之弊,加厚樸、桔梗增其行氣開(kāi)郁之力,共成和解轉(zhuǎn)樞、扶正達(dá)邪之方。本條與吳氏之論互參,即可見(jiàn)作者深悟吳氏論述之精微奧旨,并在吳氏坐以待汗的基礎(chǔ)上,主動(dòng)立柴胡湯以因勢(shì)利導(dǎo),促其出汗,可謂是對(duì)本證證治的發(fā)揮。
臨床上常有年老體弱,或已患有某些基礎(chǔ)疾病的人,又復(fù)感外邪,此時(shí)不但使舊病加重,而且外邪難解。分析原因是在已有基礎(chǔ)疾病的情況下,抗御外邪的正氣減弱,如本有嚴(yán)重感染的病人,因機(jī)體免疫反應(yīng)減低而并無(wú)明顯發(fā)熱(查血象亦不高)。此時(shí)如攻外邪則舊病不堪重負(fù),如顧及舊病則外邪難驅(qū),使醫(yī)者進(jìn)退兩難。本條指出“設(shè)邪深痼蔽,不能出汗,此時(shí)自當(dāng)和轉(zhuǎn)其樞”。為此種情況提出了治療方略,確宜參考。再者本方以小柴胡湯為基礎(chǔ),該方本為和解少陽(yáng)之劑,用于邪居半表半里部位,而這一部位可認(rèn)為是臨床病理演變過(guò)程中的一種狀態(tài)。這種狀態(tài)即是疾病處于向內(nèi)或向外,或者說(shuō)向愈或惡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié),故稱為“樞”。其治當(dāng)和解其樞,作者以小柴胡湯去黃芩加桔梗、厚樸,促其改變固有的邪深痼蔽而不能出汗的病理狀態(tài)確有道理。再據(jù)“樞轉(zhuǎn)則汗自出”之理,可悟出“轉(zhuǎn)樞”的真正含義即是“因勢(shì)利導(dǎo)”。
消毒散證
【原文】
四時(shí)天行瘟疫,頭面腫大,咽喉不利,口燥舌干,壯熱惡寒,此三陽(yáng)并病也,以消毒散治之。
消毒散:羌活三錢(qián)、防風(fēng)三錢(qián)、荊芥一錢(qián)、薄荷一錢(qián)、前胡二錢(qián)、赤芍二錢(qián)、升麻二錢(qián)、白芷二錢(qián)、葛根二錢(qián)、連翹一錢(qián)、牛蒡子一錢(qián)、甘草二錢(qián)五分、生姜三片、蔥白三寸。
【提要】
疫證,太陽(yáng)陽(yáng)明合病,頭面腫大,咽喉不利的證治。
【述評(píng)】
外感風(fēng)寒時(shí)邪,同時(shí)侵犯太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三經(jīng),作者謂之三陽(yáng)并病。癥狀表現(xiàn)在頭面部,以頭面腫大、壯熱惡寒為特點(diǎn)。外感風(fēng)寒,上先受之,三陽(yáng)經(jīng)皆循行頭面,其中陽(yáng)明經(jīng)又循行于咽喉,故有是癥。方用消毒散。取羌活、防風(fēng)、荊芥、前胡,皆屬辛溫以發(fā)散太陽(yáng)之表;用升麻、白芷、葛根以透發(fā)陽(yáng)明之里,使在里之邪轉(zhuǎn)出于表;佐連翹、牛蒡子、薄荷、赤芍,用量皆輕,意在清咽喉間郁熱。以上藥物共同組成辛溫解表兼清咽喉之劑。臨床常見(jiàn)有頭面部癤腫,急性咽喉炎等初起時(shí)可謂對(duì)癥之方。
兩經(jīng)以上同時(shí)受邪發(fā)病謂之合病,一經(jīng)未罷又傳至他經(jīng)謂之并病。《傷寒論》載有太陽(yáng)陽(yáng)明并病和太陽(yáng)少陽(yáng)并病兩種情況,無(wú)三陽(yáng)并病。據(jù)本條方證,用六經(jīng)辨證,似是按太陽(yáng)陽(yáng)明合病解釋更為確切。如果說(shuō)《傷寒論》列出太陽(yáng)陽(yáng)明合病“自下利”和“不下利,但嘔者”兩證的話,那么本條則列出了太陽(yáng)陽(yáng)明合病的“頭面腫大,咽喉不利”證??寂R床確有急性咽喉炎、牙齦炎、扁桃體炎的病人,常同時(shí)伴有頭面部腫痛和發(fā)熱惡寒(太陽(yáng)表證)等癥狀。此時(shí)本條采用辛溫解表兼同時(shí)透達(dá)陽(yáng)明郁熱,使邪從表解的治法確宜臨床參考。
解疫湯證
【原文】
天行疫證,周身痛,骨節(jié)痛,咳嗽,此疫留于骨間,并干于肺,以解疫湯治之。
解疫湯:白芷二錢(qián)、麻黃二錢(qián)、白芍二錢(qián)、桂枝一錢(qián)、半夏一錢(qián)、陳皮一錢(qián)、檳榔一錢(qián)、桔梗一錢(qián)、蒼術(shù)一錢(qián)五分、甘草二錢(qián)五分、蔥白二寸。
【提要】
疫證,痰濕穢濁,流注骨節(jié)的證治。
【述評(píng)】
感受寒濕穢濁之邪流注骨節(jié),故周身骨節(jié)痛。寒濕困脾,痰濕內(nèi)生,脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器,致病為痰濕穢濁,上犯于肺則見(jiàn)咳嗽,流注肌肉筋骨則見(jiàn)身痛、骨節(jié)痛。仿仲景葛根湯意以辛溫發(fā)汗解表。但本證以痰濕為重,故不用葛根解痙,卻用半夏、陳皮、蒼術(shù)、檳榔燥濕化痰,另用白芷、桔梗開(kāi)提肺氣促肺氣之宣降,共奏散寒除濕、化痰燥濕之效,而愈是證。
加味異功散證
【原文】
疫證愈后,余熱留于肺膜而為干咳,此中氣弱也,以加味異功散治之。
加味異功散:茯苓三錢(qián)、黨參三錢(qián)、白術(shù)二錢(qián)五分、陳皮一錢(qián)五分、甘草一錢(qián)五分、桔梗一錢(qián)、知母一錢(qián)。
【提要】
疫證恢復(fù)期,中氣虛弱的證治。
【述評(píng)】
疫證總為熱毒濕濁之邪,致人必傷其陰,故在愈后多留有余熱。此時(shí)之治,當(dāng)健脾益氣,仍以李東垣甘溫除熱法,用異功散加桔梗開(kāi)提肺氣,知母清除余熱。臨床常見(jiàn)的大葉性肺炎、化膿性肺炎、肺膿瘍、百日咳、肺結(jié)核等疾病恢復(fù)期的調(diào)養(yǎng)宜參考本方證治。
煖胃湯證
【原文】
疫證既下后,表癥悉退,口不渴而反嘔吐,得食則吞酸,此胃氣因下變虛寒也,以煖胃湯治之。
煖胃湯:茯苓二錢(qián)、半夏二錢(qián)、白術(shù)二錢(qián)、陳皮一錢(qián)、砂仁一錢(qián)、藿香一錢(qián)、煨生姜一錢(qián)、炙甘草一錢(qián)五分。
【提要】
疫證下后,脾胃虛寒嘔吐的證治。
【述評(píng)】
疫熱傳至胃腑,其治常規(guī)當(dāng)下,但下法亦有損傷胃氣,傷及脾陽(yáng)的一面,使中焦變?yōu)樘摵l(fā)嘔吐。作者立煖胃湯治療,其用香砂六君子湯去黨參是恐其戀邪,余藥健脾和胃,加煨生姜溫胃散寒,藿香芳香化濁是為佐使藥。全方共為健脾和胃,散寒袪濕,屬補(bǔ)中有瀉的平和之劑。本方證的立足點(diǎn)是疫證下后,傷及胃氣,胃氣不降而致嘔吐,并無(wú)《傷寒論》吳茱萸湯或理中湯證之重,故應(yīng)與吳茱萸湯、理中湯相區(qū)別。
柴胡加味湯證
【原文】
疫證潮熱,時(shí)熱時(shí)退,人如癡狀,口渴,舌苔黃黑,小便赤,此熱在少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng),以柴胡加味湯治之。
柴胡加味湯:黨參三錢(qián)、柴胡三錢(qián)、黃芩二錢(qián)、花粉二錢(qián)、知母一錢(qián)、生地一錢(qián)、梔子一個(gè)。
【提要】
疫證,熱郁少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng),寒熱往來(lái)的證治。
【述評(píng)】
尤在涇說(shuō):“陽(yáng)明病有潮熱為胃實(shí)”,又據(jù)本證有口渴,舌苔黃黑,小便赤,似屬胃家實(shí)之燥象。但本條指出此熱在少陽(yáng)陽(yáng)明兩經(jīng),故本證所指之潮熱,時(shí)熱時(shí)退,與日哺潮熱有別,以寒熱往來(lái)理解為恰當(dāng),是為疫熱有轉(zhuǎn)出于表之象。可測(cè)知本證屬“胃家實(shí)”之前期,因疫熱傷陰,燥是必然,但雖燥未實(shí)。故本方用黃芩、梔子、知母、生地、花粉清熱養(yǎng)陰;黨參益氣護(hù)正;柴胡為使,與黃芩相伍和解少陽(yáng),引邪達(dá)表。全方共奏益氣養(yǎng)陰、和解少陽(yáng)之功。故可治邪郁少陽(yáng)發(fā)熱之證。
六君子加味湯證
【原文】
疫證愈后,四肢微冷,面無(wú)血色,口不渴,飲食不下,干嘔,此中氣弱而且寒也,以六君子加味湯治之。
六君子加味湯:茯苓三錢(qián)、白術(shù)三錢(qián)、炙黨參二錢(qián)、丁香二錢(qián)、砂仁一錢(qián)、煨生姜一錢(qián)、炙甘草一錢(qián)五分。
【提要】
疫證愈后脾胃虛弱的證治。
【述評(píng)】
疫證或汗或下,雖愈,但因汗下?lián)p傷中焦陽(yáng)氣,重者脾陽(yáng)虛弱,無(wú)力運(yùn)陽(yáng)氣達(dá)于四肢,故見(jiàn)四肢微冷;脾失運(yùn)化,故飲食不下則血無(wú)化源,血虛則見(jiàn)面無(wú)血色;脾陽(yáng)虛弱,寒自內(nèi)生,滯留于胃,故口不渴、干嘔。治則當(dāng)以益氣健脾,溫胃散寒。故藥以參術(shù)苓草益氣,丁香、砂仁、煨姜溫胃散寒,降逆止嘔。實(shí)際上本方是四君子湯加砂仁、丁香、煨姜,適宜于久病愈后,脾陽(yáng)虛弱的調(diào)理。
本方與香砂六君子湯比較,因本證是脾胃陽(yáng)氣虛弱,故不用六君子湯之半夏、陳皮健脾化痰。因病不在腸而在胃,故以丁香易木香,且丁香能降胃氣以治干嘔。如此辨證組方,平穩(wěn)和緩,主要用于久病愈后胃氣虛弱的善后調(diào)理,與六君子湯主治證候當(dāng)有所區(qū)別。
二圣散證
【原文】
瘟疫內(nèi)熱,煩渴飲冷,舌苔黃,身熱無(wú)汗,大便閉,此疫邪內(nèi)結(jié)也,以二圣散治之。
二圣散:大黃二錢(qián)、牙皂[1]一錢(qián)去皮燒黃,共為末,綠豆湯涼飲服下,蓋被汗出便利則愈。
【注釋】
[1]牙皂:即皂莢之別名。又名豬牙皂。
【提要】
熱邪結(jié)于腸道的證治。
【述評(píng)】
熱邪結(jié)于腸道有輕重之分。本條據(jù)用藥看,尚屬腸道熱結(jié),大便不暢,可認(rèn)為是承氣湯證之前期。故只用大黃、牙皂瀉下熱邪,且牙皂燒黃后有緩和瀉下的作用;綠豆湯清熱解毒,腸熱得下則肺氣自宣,故言:“汗出便利則愈”。就臨床看,適用于習(xí)慣性便秘而證屬熱偏重者。
清火散證
【原文】
頭面腫大熱痛,此風(fēng)火上壅,即方書(shū)所謂蛤蟆瘟[1]。以清火散治之。
清火散:大黃四錢(qián)、僵蠶一錢(qián)、姜黃一錢(qián)、蟬衣一錢(qián)五分,共為末,姜汁、蜂糖水調(diào)服。
又方烏梅七個(gè)、薄荷一錢(qián),煎水,兌蜂糖七錢(qián)服。又方青黛一錢(qián)、雞蛋清一個(gè)、火酒一杯,攪勻服。
【注釋】
[1]蛤蟆瘟:蛤蟆即蟾蜍的別名,民間習(xí)稱蛤蟆。此處形容病人頭面腫大,且以兩耳下腫脹為甚,其狀如蛤蟆,故名。民間又稱“寸耳風(fēng)”,即西醫(yī)所稱腮腺炎。
【提要】
風(fēng)火疫毒上攻頭面的證治。
【述評(píng)】
風(fēng)為百病之長(zhǎng),火性炎上,凡感受風(fēng)火之邪,上先受之,頭面部首當(dāng)其沖,故表現(xiàn)為頭面腫大。臨床常見(jiàn)腮腺炎、急性中耳炎、頭面部癤腫等病,皆因風(fēng)火疫毒熾盛上壅所致。本證“蛤蟆瘟”則專(zhuān)指“流行性腮腺炎”。其治法,總以疏風(fēng)祛風(fēng)、清熱解毒為原則。本方用大黃清熱瀉下,引熱邪下行;僵蠶袪風(fēng)、化痰散結(jié);蟬衣疏散風(fēng)熱;姜黃行氣破瘀,通經(jīng)止痛;姜汁辛散表邪;蜂蜜解毒潤(rùn)下。全方使在表之風(fēng)熱能散,在里之火毒能瀉,共奏清熱袪風(fēng)、破瘀散結(jié)之功。不失為簡(jiǎn)便之方。
又,驗(yàn)方青黛、薄荷等民間常有運(yùn)用,效果確切。
苦參飲證
【原文】
疫證身熱,小便赤而腹中熱甚??嗳缬?,以苦參飲治之。
苦參飲:苦參一兩、炒梔子三錢(qián),煎濃湯一大碗服之,或吐或汗自愈。
【提要】
熱郁小腸經(jīng)的證治。
【述評(píng)】
濕熱結(jié)于小腸經(jīng)不得下達(dá),癥見(jiàn)小便赤而全身發(fā)熱,故重用苦參一兩入小腸經(jīng)清熱燥濕;梔子清熱瀉火。據(jù)方證分析,本條述證不全,當(dāng)有熱邪熾盛之口渴,心煩,脈數(shù),舌紅等表現(xiàn)。其用藥亦宜再配伍竹葉、木通之類(lèi),以導(dǎo)熱邪從小便而出。列此以供參考。
承氣湯證
【原文】
疫邪結(jié)于胃腑,晝夜發(fā)熱,日晡益甚,而五更[1]稍減,煩渴口燥,舌上苔刺,氣噴如火,心下痞滿,以承氣湯治之。
承氣湯:黃連二錢(qián)、黃芩二錢(qián)、枳實(shí)三錢(qián)、厚樸三錢(qián)、大黃三錢(qián)、芒硝四錢(qián)、甘草一錢(qián)五分。
【注釋】
[1]五更:更,古時(shí)以“打更”的方法用于夜間記時(shí)。即用一種敲擊聲響的木制器具,通過(guò)敲擊聲響,謂之“打更”。入夜即開(kāi)始打更,每更記時(shí)為兩個(gè)時(shí)晨,稱“一更天”時(shí)間。當(dāng)打至五更天時(shí),即到(指)次日黎明前時(shí)刻。
【提要】
陽(yáng)明腑實(shí),邪熱熾盛的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
本證屬陽(yáng)明腑實(shí)證,具有痞滿燥特征,未言有形之實(shí)。但可推測(cè),其大便難或硬,或不大便是或然癥。因本條意在強(qiáng)調(diào)熱結(jié)于中上二焦,包括胃腑和心肺,其辨證要點(diǎn)是“煩渴口燥,舌上苔刺,氣噴如火”。所以用黃連瀉心火;黃芩瀉肺火;大承氣湯瀉胃腑之火,全方瀉火之力尤強(qiáng)。
大承氣湯為釜底抽薪急下存陰之猛劑,今又加黃芩、黃連苦寒清熱,直折其火。對(duì)此應(yīng)考慮必為疫熱熾盛而體質(zhì)尚壯之人方可與之,且中病即止。
作者以“承氣湯”命名,實(shí)際上是《傷寒論》大承氣湯加黃芩、黃連,可知仍是取“大承氣湯”之義,故仍名“承氣”。即承順胃氣下行,可使塞者通,閉者暢。正如吳瑭說(shuō)“承氣者,胃氣也。蓋胃之為腑,體陽(yáng)而用陰,若在無(wú)病時(shí),本系自然下降,今為邪氣蟠踞于中,阻其下降之氣,胃雖自欲下降而不能,非藥力助之不可,故承氣湯通胃結(jié),救胃陰,仍系承胃腑本來(lái)下降之氣……故湯名承氣”(《溫病條辨》60頁(yè))。此說(shuō)即是對(duì)仲景諸承氣湯及后世醫(yī)家沿用仲景承氣湯法的深刻闡釋。
清胃承氣湯證
【原文】
疫病日晡潮熱,乃作煩渴,子后[1]熱退,所瀉稀糞色成焦黃,此熱邪下趨挾熱下利也,以清胃承氣湯治之。
清胃承氣湯:枳實(shí)三錢(qián)、大黃三錢(qián)、厚樸二錢(qián)、生地二錢(qián)、花粉二錢(qián)、甘草一錢(qián)五分。
【注釋】
[1]子后:即子時(shí)以后。古人用地支記時(shí),分別為子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥,共12個(gè)時(shí)晨,每個(gè)時(shí)晨為2小時(shí),子時(shí)即現(xiàn)在所指午夜11時(shí)至次日1時(shí),故民間又有“半夜子時(shí)”之說(shuō)。
【提要】
疫證,胃腑實(shí)熱下趨的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
疫證潮熱,本為承氣證。但本條重在煩渴,知是胃熱甚,而且大便稀溏,說(shuō)明燥屎未結(jié),其病機(jī)是胃腑熱邪下趨而致下利。治以清胃承氣湯。因未致燥,故在大承氣的基礎(chǔ)上去芒硝,突出了枳實(shí)、厚樸、大黃行氣導(dǎo)滯的作用;生地、花粉清熱養(yǎng)陰以固正;甘草用以瀉火解毒,且能緩和藥性。全方達(dá)到攻補(bǔ)兼施之效果。
本證與熱結(jié)旁流之大承氣湯的區(qū)別就是有疫熱傷及胃陰之煩渴。臨床應(yīng)予以區(qū)別。
大承氣湯證(二)
【原文】
疫病大便不結(jié),恰似膠黏臭極,此疫邪入內(nèi)蒸之而然,宜大承氣湯下之。
大承氣湯,方見(jiàn)前。
【提要】
陽(yáng)明腑實(shí),濕熱蘊(yùn)結(jié)的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
內(nèi)熱熾盛,因而利下膠黏極臭。與前大承氣湯證相較,均無(wú)大便結(jié),但前證為大便恰似干燥,本證為大便恰似膠黏極臭,兩證病機(jī)均為胃腑熱盛挾滯而下。故均用大承氣湯瀉下積滯而達(dá)到釜底抽薪之作用。
生火湯證
【原文】
疫證愈后,反成虛寒、命門(mén)火衰,每五更水泄,以生火湯治之。
生火湯:鹽炒補(bǔ)骨脂三錢(qián)、五味子二十七粒、鹽炒吳茱萸二錢(qián)、煨肉蔻一錢(qián)、附片一錢(qián)、甘草一錢(qián)五分。
【提要】
久病初愈,命門(mén)火衰的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
疫證愈后應(yīng)視其余癥、體質(zhì)狀況分別調(diào)養(yǎng)。因人有稟賦之差異,體質(zhì)有強(qiáng)弱之區(qū)分,病情有寒熱轉(zhuǎn)化之不同。本證可因疫證或汗或下,既傷陽(yáng)又傷陰,或因素體虛弱,腎陽(yáng)不足,命門(mén)火衰,不能暖土,以致脾腎陽(yáng)虛而成五更泄。五更天即黎明之前時(shí)刻,屬陰氣盛極,陽(yáng)氣萌發(fā)之際,此時(shí)腎陽(yáng)虛衰之人,陽(yáng)氣當(dāng)發(fā)而不能發(fā),陰氣乘虛而下,故每至黎明之時(shí)瀉下,此即為五更瀉?!蹲C治準(zhǔn)繩》立四神丸溫補(bǔ)脾腎,澀腸止瀉。以補(bǔ)骨脂補(bǔ)命門(mén)之火,吳茱萸溫脾土而散寒濕,且二藥均用鹽炒,使之入腎;肉豆蔻溫補(bǔ)脾腎而澀腸止瀉;五味子收斂固澀。此方用以治五更泄,被后世醫(yī)家推崇為名方。今作者在此基礎(chǔ)上加附片、甘草,又名甘草附子湯,有溫心脾二經(jīng)之陽(yáng)氣的作用,使四神丸的溫補(bǔ)之力更宏,故名“生火湯”。此即是對(duì)四神丸的臨床運(yùn)用發(fā)揮。聯(lián)系臨床實(shí)踐體驗(yàn),凡大病久病恢復(fù)期,有脾腎陽(yáng)虛之五更瀉者,此生火湯似更為適宜。
生水湯證
【原文】
疫病愈后數(shù)日不便,谷道[1]閉悶,此陰不足而腸燥也。以生水湯治之。
生水湯:天冬一錢(qián)、麥冬一錢(qián)、麻仁一錢(qián)、白芍一錢(qián)、熟地三錢(qián)、阿膠二錢(qián)、肉蓯蓉二錢(qián)、山藥二錢(qián)五分。
【注釋】
[1]谷道:泛指消化道。此處作胃腸道解。
【提要】
久病恢復(fù)期,熱邪傷陰的證治。
【述評(píng)】
本條與上條并列,疫證因疫熱熾盛,或汗下太過(guò),雖愈而津液耗傷,以致腸燥而便不通。考臨床常見(jiàn)急性熱病,或大病久病,或病中禁食,或食少,或手術(shù)損傷,或失血脫水等。主病雖愈,但仍數(shù)日不大便,均當(dāng)責(zé)之腸道津液虧乏,即無(wú)水行舟,此時(shí)并無(wú)燥糞,亦無(wú)熱結(jié)。故用天冬、麥冬養(yǎng)陰生津,熟地、白芍、阿膠養(yǎng)陰補(bǔ)血共為君藥;山藥健運(yùn)脾氣為臣藥;肉蓯蓉溫補(bǔ)脾腎;麻仁潤(rùn)腸通便。全方共促津液復(fù)生。故與上條生火湯對(duì)應(yīng)而言取名為“生水湯”。依方測(cè)證及臨床所見(jiàn),此類(lèi)癥狀當(dāng)有傷陰之病史,脫水之征象。應(yīng)聯(lián)系分析,方不致失誤。
本方與《溫病條辨》增液湯相比較,二者均為津液不足之腸燥便秘而設(shè)。增液湯是陽(yáng)明溫病耗傷津液,熱邪猶存,意在滋陰清熱、潤(rùn)腸通便;而生水湯則為津液虧乏,并無(wú)熱邪存在。這是二者病機(jī)區(qū)別之處。
化血清熱湯證
【原文】
疫證因胃熱盛,致灼下焦,干及膀胱血分尿血者,以化血清熱湯治之。
化血清熱湯:丹皮二錢(qián)、阿膠二錢(qián)、赤芍二錢(qián)、生地三錢(qián)、桃仁三錢(qián)、當(dāng)歸一錢(qián)、滑石一錢(qián)、木通一錢(qián)、冬莧菜一握[1]。
【注釋】
[1]一握:民間俗稱劑量單位,以一只手隨意拿起為一握,又稱“一把”,無(wú)嚴(yán)格數(shù)量界限。
【提要】
熱病恢復(fù)期尿血的證治。
【述評(píng)】
疫證恢復(fù)期,余有尿血癥狀。其病機(jī)是因胃熱甚,熱灼下焦,傷及血分。既有血虧又有尿血,故組方命名為“化血清熱湯”,其“化”字,有化生血之意。故用丹皮、生地、桃仁清熱涼血活血;當(dāng)歸、赤芍、阿膠活血補(bǔ)血;滑石、木通通利小便,使熱邪從小便而出。共奏清熱涼血、活血補(bǔ)血之功效。本方與《傷寒論》第106條桃核承氣湯證及124條抵當(dāng)湯證有別。同是熱灼下焦,但《傷寒論》方是表不解而“太陽(yáng)隨經(jīng),瘀熱在里”,以致膀胱蓄血,用桃核承氣湯或抵當(dāng)湯下瘀血治療;本證則是因胃熱甚而灼傷膀胱,癥狀是有尿血,無(wú)蓄血。再?gòu)慕M方看,本方亦無(wú)逐瘀藥物,卻用清熱涼血補(bǔ)血藥物。故可知本證是表證已解,為疾病恢復(fù)期,膀胱血分有余熱而設(shè)。從臨床實(shí)踐看,大凡熱性病,多有傷陰耗血之病機(jī)存在。在疾病恢復(fù)之時(shí),陽(yáng)氣易復(fù)而陰血難充。故可以認(rèn)為本方確為熱性病恢復(fù)期適宜而平和的調(diào)養(yǎng)之方。
又,關(guān)于尿血一癥,古人在當(dāng)時(shí)歷史條件下,是不可能辨認(rèn)肉眼血尿和鏡下血尿的。對(duì)其尿血輕重程度亦無(wú)法判別,本條亦未指出其伴隨癥狀,故不能求全責(zé)備。倒是本證應(yīng)有急慢性熱性病史。是否具有血尿,包括肉眼血尿和鏡下血尿,也不必求全,只要具有膀胱刺激征者,即可參考本方予以調(diào)養(yǎng)。
導(dǎo)水清熱湯證
【原文】
疫病因胃熱趨于膀胱,干及[1]氣分,小便赤或色如米飲汁[2],或閉結(jié)不通,以導(dǎo)水清熱湯治之。
導(dǎo)水清熱湯:豬苓三錢(qián)、防己二錢(qián)、車(chē)前子二錢(qián)、澤瀉一錢(qián)、木通一錢(qián)、滑石一錢(qián),小便如米飲汁者加松香末三錢(qián)沖服。
【注釋】
[1]干及:即侵襲。
[2]米飲汁:即米湯水。
【提要】
熱病濕熱下趨,潴留膀胱的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
本條與上條并列,因胃熱下趨膀胱氣分,以致膀胱氣化失常,小便癃閉清濁不分。據(jù)其組方看,本證當(dāng)有熱性病史,且表證已除,故認(rèn)為是為熱性病恢復(fù)期,膀胱氣化不行,氣不行水,且余熱尚存的證候。大凡熱性病多見(jiàn)傷陰,但亦有因過(guò)用苦寒清熱傷其陽(yáng)氣者,如本證即是。故臨床應(yīng)仔細(xì)追問(wèn)病史,始可明辨。本證陽(yáng)氣虛弱,不足以化氣行水,以致水濕潴留膀胱。本方用豬苓、澤瀉、車(chē)前等一派利水藥,即是針對(duì)水濕潴留而治。聯(lián)系臨床觀察體驗(yàn),此類(lèi)水濕潴留膀胱的證候,于本方中再加桂枝、白術(shù),以促化氣行水之效,或許更加切中病機(jī)。
本方證與《傷寒論》五苓散證比較,五苓散證具有表證未解而有小便不利,本證是表證已解而濕熱下趨所致的小便癃閉,其鑒別點(diǎn)就是表證的有無(wú)。
參附湯證
【原文】
疫證既下之后,心下滿反痞者,中氣虛也,此其人稟賦怯弱[1],因病益虛,致令痞滿,不可再用破氣下行之藥,審其口不渴,不潮熱,以參附湯治之。
參附湯:黨參二錢(qián)、干姜二錢(qián)、附片一錢(qián)、生地三錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)、白芍二錢(qián)。
【注釋】
[1]稟賦怯弱:即先天稟賦不足。此處也可理解為體質(zhì)虛弱。
【提要】
已用下法后,證轉(zhuǎn)中氣虛的治療禁忌及辨證要點(diǎn)。
【述評(píng)】
疫證入里之后,多用下法,屬正治之法。但遇稟賦虛弱之人,不堪攻下。既下之后,病邪雖去,但又復(fù)傷中氣,故言“因病益虛”,以致形成心下痞滿。此證痞滿屬虛證。因此當(dāng)與《傷寒論》大小結(jié)胸證相鑒別,結(jié)胸是心下痞,按之硬而痛,本證按之軟而不痛是其鑒別要點(diǎn)。又需與《傷寒論》諸瀉心湯之痞證相鑒別,《傷寒》痞證是因濕熱與陽(yáng)氣互結(jié)于胃腑(包括腸道)之外,屬熱結(jié)。因此,本證必備的辨證依據(jù)是:有熱病已用下法的病史;病人素體虛弱;口不渴說(shuō)明中焦陽(yáng)氣虛弱;不潮熱說(shuō)明胃腸不實(shí)。故強(qiáng)調(diào)不可再用破氣下行之藥。辨證屬中氣虛,擬方以參附湯治療。
本條參附湯與《正體類(lèi)要》之參附湯方名相同,亦有相同之義,均能大補(bǔ)中焦陽(yáng)氣。所不同的是,本組方特點(diǎn)在于參附之中又用干姜,取其《傷寒論》四逆湯之意,使其回陽(yáng)固脫之力更強(qiáng)。同時(shí)用生地、當(dāng)歸、白芍活血養(yǎng)血,與參附姜相伍為用,即為陰中求陽(yáng)的組方思路,同時(shí)亦可緩和姜附辛烈之性。就臨床所見(jiàn),對(duì)厥逆、脈微的陽(yáng)氣暴脫之危重病人,此方或可更為適宜。
清燥調(diào)胃湯證
【原文】
下后余邪未盡,熱不盡除,審其潮熱口渴,舌苔見(jiàn)黃,以清燥調(diào)胃湯治之。
清燥調(diào)胃湯:柴胡三錢(qián)、花粉三錢(qián)、黃芩二錢(qián)、甘草二錢(qián)、知母一錢(qián)、陳皮一錢(qián)、桔梗一錢(qián)、大棗三枚、生姜三片。
【提要】
用下法,中病即止后的證治。
【述評(píng)】
疫證腑實(shí)必用下法,然需中病即止,不可過(guò)下。此時(shí)腑實(shí)雖去,但胃中津液因?qū)崯嶙苽?,且又隨攻下耗損,故下之后多轉(zhuǎn)為津液虧乏而余熱未盡。治當(dāng)清熱養(yǎng)陰。組方以花粉、黃芩、知母為君,有清熱養(yǎng)陰生津之效;柴胡、陳皮、桔梗,分別入三陽(yáng)經(jīng)辛散余邪為臣;生姜、大棗、甘草調(diào)和營(yíng)衛(wèi),全方可使陰津復(fù)而余熱清。
人參養(yǎng)營(yíng)湯證
【原文】
疫證既久以致氣血兩虛,精神恍惚,四肢厥冷,項(xiàng)脊強(qiáng)直,撮空理線,循衣摸床[1],以人參養(yǎng)營(yíng)湯治之。
人參養(yǎng)營(yíng)湯:黨參三錢(qián)、麥冬三錢(qián)、生地一錢(qián)、附片一錢(qián)、甘草一錢(qián)、當(dāng)歸一錢(qián)、五味子四十粒、白芍一錢(qián)五分、陳皮一錢(qián)。
【注釋】
[1]撮空理線,循衣摸床:病人神志昏迷時(shí),兩手不自覺(jué)的在空中比劃,摸弄衣襟與床邊。
【提要】
疫證愈后的后遺癥辨治。
【述評(píng)】
久患疫證之人,主病雖愈,但多留有不同程度的后遺癥,其主要病機(jī)是病中耗傷氣血。本證氣血兩虛,氣虛則陽(yáng)氣不足,陽(yáng)氣不能運(yùn)達(dá)四肢,故有四肢厥冷;血虛不能營(yíng)養(yǎng)心神,因心主神志,心血不足則心神失養(yǎng),故見(jiàn)撮空理線,循衣摸床,精神恍惚等癥狀;其項(xiàng)脊強(qiáng)直亦為血虛不足以營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)筋脈所致。所以以人參養(yǎng)營(yíng)湯為方名組方。用黨參、附子益氣補(bǔ)陽(yáng)為主;五味子收斂固攝,與參附相伍于本方中是因精血不能速生,而陽(yáng)氣所當(dāng)急固,當(dāng)急益氣斂陽(yáng)于內(nèi);生地、當(dāng)歸、白芍活血養(yǎng)血而補(bǔ)血;陳皮醒脾開(kāi)胃,麥冬滋養(yǎng)胃陰,二藥相合既補(bǔ)又散,共培脾胃生化之源。觀本方附片只用一錢(qián),且不用干姜、鹿角輩,以使補(bǔ)陽(yáng)不至過(guò)燥;補(bǔ)陰血不用阿膠、首烏輩,使補(bǔ)陰而不至過(guò)膩??芍^是平補(bǔ)陰陽(yáng)氣血的和緩之劑??寂R床某些急慢性傳染病,如流腦、乙腦、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎等愈后,因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損而遺留神志方面的后遺癥,與本條病機(jī)相合,宜于用本方調(diào)養(yǎng)。
本方與《太平惠民和劑局方》的人參養(yǎng)榮湯方名相近,“榮”與“營(yíng)”在此其義互通,兩方均是氣血雙補(bǔ)之劑,但《太平惠民和劑局方》養(yǎng)榮湯偏重于益氣補(bǔ)血、養(yǎng)心安神,本方養(yǎng)營(yíng)湯偏重于益氣養(yǎng)陰。在臨床應(yīng)用中可相互參閱。
本方證的主癥鑒別是:撮空理線、循衣摸床,需與痰蒙心竅證相鑒別;四肢厥冷應(yīng)與陽(yáng)氣暴脫之四逆湯證相鑒別;項(xiàng)脊強(qiáng)直需與太陽(yáng)傷寒經(jīng)氣不舒之葛根湯證相鑒別。鑒別要點(diǎn)是本證有大病、久病耗傷氣血之病史和氣血兩虛的伴隨癥狀。臨床中不難區(qū)分。
黃連承氣湯證
【原文】
疫證熱盛,邪害空竅,目眊[1]頭眩,循衣摸床,撮空理線者,以黃連承氣湯治之。
黃連承氣湯:黃連二錢(qián)、芒硝二錢(qián)、枳實(shí)二錢(qián)、厚樸二錢(qián)、大黃三錢(qián)。
【注釋】
[1]目眊:眊,音mào,眼睛看不清。
【提要】
疫證陽(yáng)明腑實(shí),熱陷心包的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
本方是大承氣湯加黃連組成,故名黃連承氣湯。依方測(cè)證,本條與《傷寒論》第212條“傷寒……若劇者,發(fā)則不識(shí)人,循衣摸床,惕而不安,微喘直視,脈弦者生,澀者死。微者,但發(fā)潮熱者,大承氣湯主之”(《傷寒論講義》111頁(yè))相合。汪苓友對(duì)其中循衣摸床亦解釋為“陽(yáng)熱偏勝而躁動(dòng)于手”,因此參考汪氏之說(shuō),應(yīng)考慮本條在癥狀描述上有省略,即略去了大承氣湯之痞滿燥實(shí)之主癥,而只言其伴隨癥狀。再者本條首先言病機(jī)是疫證熱盛,邪害空竅??崭[即大腦,為元神之府,由心主宰。由于熱盛,熱擾心神,故邪害空竅。所以出現(xiàn)目眊頭眩,循衣摸床,撮空理線的神志恍惚癥狀。從本方組成看,在大承氣湯中加黃連一味,因黃連可以直折心火,也說(shuō)明了本證熱擾心神的病機(jī)存在。所以認(rèn)為本條是在大承氣湯證的基礎(chǔ)上,專(zhuān)講兼熱擾心神的證治的。全文理法方藥自通,照此理解,本方證有兩個(gè)特點(diǎn):一是對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)重癥提出了救治方法,《傷寒論》212條對(duì)此重癥,以脈之弦與澀判斷生與死,而本條則提出,以黃連承氣湯治之;二是補(bǔ)充了陽(yáng)明腑實(shí)兼夾證內(nèi)容,認(rèn)為熱盛,邪害空竅即是陽(yáng)明腑實(shí)的兼證病機(jī)之一。
參姜承氣湯證
【原文】
有疫證應(yīng)下者,奈病久失下,中氣大虛,補(bǔ)之適以固邪,下之又慮大脫,以參姜承氣湯治之。
參姜承氣湯:黨參三錢(qián)、芒硝二錢(qián)、大黃二錢(qián)、枳實(shí)一錢(qián)、厚樸一錢(qián)、甘草五分、生姜三錢(qián)。
【提要】
腑實(shí)證應(yīng)下失下,或因虛弱不堪攻下的治法。
【述評(píng)】
應(yīng)下而失下,病邪久居不去而損傷中氣,即腑實(shí)仍在而正氣已傷,此時(shí)應(yīng)扶正袪邪同施,即于攻下之中顧護(hù)中氣之用法??梢?jiàn)本方證本為大承氣湯證,但病人體質(zhì)虛弱,有不堪攻下之征象,但又不得不攻下。故在大承氣湯中加黨參以顧護(hù)中氣,用生姜于本方為宣通胃氣,既下又宣,上通下達(dá)。
本方證與《傷寒六書(shū)》之黃龍湯證比較,其成因均是應(yīng)下失下,以致腑實(shí)仍在而正氣已虛。其組方是沿用黃龍湯去當(dāng)歸、桔梗、大棗而成。據(jù)組方看,黃龍湯有當(dāng)歸、桔梗、大棗,其虛是偏重血虛;本方無(wú)當(dāng)歸、桔梗、大棗,其虛是偏于氣虛。在此之前還有吳瑭著《溫病條辨·中焦篇》第17條說(shuō):“陽(yáng)明溫病……應(yīng)下失下,正虛不能運(yùn)藥,不運(yùn)藥者死,新加黃龍湯主之”(《溫病條辨》68頁(yè))。其所言之“正虛”的形成機(jī)理與本方證及黃龍湯證相同,但新加黃龍湯用大黃、芒硝,不用枳實(shí)、厚樸,吳氏并指出“不得再用枳實(shí)、厚樸傷氣而耗液”,且又有麥冬、生地、玄參、海參、當(dāng)歸之清熱養(yǎng)陰生津之品,可見(jiàn)其虛是偏于陰虛。
綜上所述,三家所論病之成因相同,但導(dǎo)致證候各有側(cè)重,所治之虛為:本方偏重于氣;黃龍湯偏重于血;新加黃龍湯偏重于陰,臨床宜細(xì)悟之。
潤(rùn)燥承氣湯證
【原文】
舌上芒刺,此疫毒甚而熱灼津液也,以潤(rùn)燥承氣湯治之。
潤(rùn)燥承氣湯:生地二錢(qián)、芒硝二錢(qián)、大黃二錢(qián)、枳實(shí)一錢(qián)、厚樸一錢(qián)、黨參一錢(qián)、五味子二十五粒、連翹一錢(qián)。
【提要】
熱毒熾盛,腑實(shí)內(nèi)結(jié),耗傷氣陰的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
熱毒熾盛必致耗氣傷陰,但同時(shí)又具陽(yáng)明腑實(shí)證,形成實(shí)中有虛之證。其治應(yīng)攻補(bǔ)兼施。故用大承氣湯攻下腑實(shí);用生地、黨參、五味子益氣養(yǎng)陰,五味子又具有收斂耗散之氣及生津滋液作用;連翹清熱解毒,共成攻補(bǔ)兼施之劑。
本證“舌上芒刺”是辨證要點(diǎn),臨床觀察舌苔,確有苔厚而干燥,呈焦黃色,觸之礙手。有時(shí)病人還自述舌苔燥如鋸齒,細(xì)審病人,此時(shí)多有積滯,或數(shù)日未便,或痞滿燥實(shí)俱全,自然屬于陽(yáng)明三急下癥之一。
本方證與《溫病條辨》增液承氣湯比較,增液承氣湯是用于腸中津液虧乏,燥結(jié)不下,無(wú)水行舟之證,故不用枳實(shí)、厚樸,以免再度耗氣傷陰,因氣虛不明顯,故不用黨參益氣,亦不用五味子收斂,只取“滋水行舟”法即可??梢?jiàn)本條方證是為大承氣湯證兼氣陰兩虧。古人又有護(hù)胃承氣湯證、黃龍湯證、新加黃龍湯證,均為攻下與滋陰并用,但其間又有重氣、重血之不同,當(dāng)與本方證區(qū)別,
大承氣湯證(三)
【原文】
血液干枯,舌裂如破,此邪火熾而津液亡也,急以大承氣湯下之。方見(jiàn)前。
更有或舌短、或舌卷、或舌硬,此皆正氣大虧,邪氣大勝,故津液不升而不能舒也,均當(dāng)以大承氣湯急下。
津液干燥,舌苔不黃而白,硬如砂皮,亦宜以大承氣湯治之。
【提要】
辨舌質(zhì)、舌苔、舌體在大承氣湯運(yùn)用中的辨證特點(diǎn)。
【述評(píng)】
此三則均從舌診方面提出屬大承氣湯的適應(yīng)證。三則舌象雖各自不同,但都屬陰血虧損證候。其辨證要點(diǎn)是:舌裂如破為血虧;舌短、舌卷、舌硬為津液不能上承;舌苔不黃而白,但硬如砂皮為陰虧。其成因都是因熱邪入于胃腑,阻于腸中而致,故有此舌象。統(tǒng)以大承氣湯治療,這是著眼于大承氣湯的功效是急下存陰故然。據(jù)臨床體驗(yàn)此種情況亦不可不辨,如:舌裂如破屬血虧者可加當(dāng)歸、白芍;舌質(zhì)硬如砂皮屬津虧者可加生地、花粉;舌短、舌卷屬津液不能上承者可加桔梗等。
本條所言三種舌象情況與心血虧損、心神失養(yǎng)之舌象變化不同。因心主血脈,主神志,開(kāi)竅于舌。如心血虧,心神失養(yǎng),反映在舌質(zhì)、舌體上即可出現(xiàn)舌裂、舌短、舌卷、舌僵等體征,但多伴有神志昏迷之心神異常方面的癥狀,其治又當(dāng)補(bǔ)心血、益心氣、滋心陰、養(yǎng)心神。而本方證尚未出現(xiàn)神志異常,其血燥津傷是因?yàn)樾盁釤胧⒍?,故其治仍?dāng)釜底抽薪,急下存陰。
救燥承氣湯證
【原文】
唇燥裂,唇焦口臭,鼻孔如煙煤,審其胃家實(shí)熱,疫邪深入,灼干津液,以救燥承氣湯下之。
救燥承氣湯:大黃三錢(qián)、芒硝二錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)、天冬三錢(qián)、麥冬三錢(qián)、花粉二錢(qián)。
【提要】
陽(yáng)明腑實(shí)兼肺陰虧損的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
胃家實(shí)熱,灼傷津液可表現(xiàn)在不同部位,本條表現(xiàn)為肺胃陰虛,胃陰虧則唇燥裂、口臭;肺開(kāi)竅于鼻,肺陰虛則鼻孔干燥、色黑如煤煙。本證因熱邪熾盛,故以大黃、芒硝瀉熱;以當(dāng)歸、花粉、天冬、麥冬養(yǎng)陰生津。合用則共收既瀉肺胃之燥熱,又滋肺胃之陰津的功效。
大承氣湯加黃芩證
【原文】
目赤咽干,氣噴如火,此皆內(nèi)熱極,從而上之也,以大承氣湯加黃芩下之。
【提要】
陽(yáng)明腑實(shí)兼肝胃郁熱的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
胃腑熱甚,旁及于肝,以致肝火愈旺。肝開(kāi)竅于目,肝火上沖故見(jiàn)目赤咽干;胃火上炎故見(jiàn)氣噴如火,病人自述呵氣灼熱,自覺(jué)胃中發(fā)燒。其治療仍以攻下腑實(shí)兼瀉肝火。今加黃芩一味,意即兩清肝胃之火。
本條省略了大承氣湯主治之陽(yáng)明腑實(shí)證癥狀,只強(qiáng)調(diào)了肝胃郁熱的臨床表現(xiàn)。其用意就在于在陽(yáng)明腑實(shí)證的基礎(chǔ)上突出其兼肝經(jīng)郁熱的辨證。陽(yáng)明屬土,肝膽屬木,木可克土,土可侮木,臨床上互相影響。這也就是在確定主癥的前提下,再依據(jù)兼癥的不同而予以辨證的思維方法。這種思維方法充分考慮到了臨床上兼癥的鑒別要點(diǎn),本條兼癥的鑒別要點(diǎn)就是“目赤咽干,氣噴如火”。
承氣導(dǎo)水湯證
【原文】
小便赤,或點(diǎn)滴作痛,或大便極臭,此內(nèi)熱極,從而下之也,以承氣導(dǎo)水湯治之。
承氣導(dǎo)水湯:大黃三錢(qián)、枳實(shí)二錢(qián)、厚樸二錢(qián)、豬苓二錢(qián)、防己一錢(qián)、前仁[1]一錢(qián)、牛膝一錢(qián)、燈心[2]十五寸。
【注釋】
[1]前仁:即車(chē)前子(后同,不復(fù)注)。
[2]燈心:即燈心草。
【提要】
胃腑濕熱下注的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
胃腑實(shí)熱與濕互結(jié),致成濕熱,但尚未結(jié)燥,故大便通而腐臭。濕熱下趨膀胱以致小便短赤,點(diǎn)滴而下,病人多有小便熱澀刺痛的感覺(jué)。本證因尚未致燥,故只用小承氣湯。因濕熱下趨于膀胱,故用豬苓、防己清熱利尿;牛膝引藥下行;燈心入膀胱清熱利尿,與牛膝同為使藥。共奏通腑利尿,瀉下濕熱之功效。
本證應(yīng)注意的是,所言膀胱濕熱癥狀明顯,但胃腸濕熱癥狀未及備述。應(yīng)知此處是以疫證陽(yáng)明腑實(shí)為前提的,依方測(cè)證,本證當(dāng)有承氣湯之主癥,只是尚未結(jié)燥,大便尚通,所下糞便腐敗而臭,故不用芒硝化燥。
本方瀉下水濕之力甚強(qiáng),當(dāng)中病即止,總以大便通,小便轉(zhuǎn)清利為度,以免通利太過(guò)而復(fù)傷其陰。
又,本方證需與膀胱濕熱之八正散證相鑒別。兩方證均為膀胱濕熱證,但本方證有感受疫熱的熱性病史,同時(shí)還必有胃腸濕熱蘊(yùn)結(jié)的伴隨癥狀,如大便黏滯極臭、里急后重等癥狀可資鑒別。
腎氣湯證
【原文】
但小便點(diǎn)滴作痛,有屬正氣虛者,不可認(rèn)為熱而誤下,以腎氣湯治之。
腎氣湯:熟地二錢(qián)、山藥二錢(qián)五分、澤瀉二錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)、玄參三錢(qián)、前仁一錢(qián)、桂枝尖一錢(qián)、茯苓三錢(qián)。
【提要】
疫證恢復(fù)期轉(zhuǎn)少陰虛寒,水蓄膀胱的證治。
【述評(píng)】
本條與前文并列,屬疫證后期轉(zhuǎn)歸的又一種情況,省略了“但”字前的主要癥狀,即腎虛的臨床表現(xiàn)。突出氣化不利以致水蓄膀胱,小便點(diǎn)滴作痛的臨床表現(xiàn)。小便點(diǎn)滴作痛,當(dāng)屬膀胱濕熱證恢復(fù)期,尚有余熱未凈,水濕蓄于膀胱而致小便不利。臨床上急慢性泌尿系感染、膀胱結(jié)石、前列腺炎等疾病多有此類(lèi)情況。其小便點(diǎn)滴作痛,在此當(dāng)理解為小便不暢不利,且有腎氣不足之表現(xiàn)。本方與六味地黃湯比較,六味地黃湯是平補(bǔ)腎陰。本方是在此方基礎(chǔ)上去山茱萸和丹皮,加玄參增其養(yǎng)陰之力;加當(dāng)歸為氣分中之血藥入血活血,用于補(bǔ)陰藥中使其補(bǔ)陰而不滯;加前仁增其利尿;加桂枝通陽(yáng)化氣以行水。縱觀全方,所用補(bǔ)陰為補(bǔ)腎陰,所用瀉濕為瀉膀胱水濕,又用當(dāng)歸與桂枝相伍,能溫經(jīng)通陽(yáng)化氣,使之補(bǔ)而不滯,瀉而不峻。故仍可看作是平補(bǔ)腎陰之方。
泄?jié)M湯證
【原文】
心下[1]滿,以泄?jié)M湯治之。
泄?jié)M湯:枳實(shí)三錢(qián)、厚樸三錢(qián)、大黃二錢(qián)、白芍二錢(qián)、陳皮一錢(qián)。
【注釋】
[1]心下:民間稱胃的部位為“心下”、“心口”,與“胃”互通。此處作胃中滿解。
【提要】
濕熱積滯于胃的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
原文僅言“心下滿”,古人及民間將胃脘部稱作“心下”,而將胃稱作“肚子”。此處包括具有受納腐熟運(yùn)化功能的其他部分消化器官,中醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱“中洲”、“中焦”,未能將具體的“胃”以具體的部位和稱謂獨(dú)立表述。本條所指“心下滿”,實(shí)為“胃中滿”。
胃主受納腐熟飲食水谷,為水谷之海,又主通降,將不斷受納的飲食水谷下降于腸中。如胃中滿,是因胃失于通降,以致所接受的飲食水谷不能正常下降而積滯于胃中,故見(jiàn)胃中滿。治當(dāng)攻下胃中積滯。故本方用小承氣湯加陳皮以增理氣導(dǎo)滯之力,加白芍以養(yǎng)陰柔肝,是為佐藥。全方既補(bǔ)肝又疏土,達(dá)到肝胃調(diào)和之目的。
本證需與《傷寒論》大小陷胸湯證相區(qū)別,其138條“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。所言“正在心下”胃脘部,系邪熱內(nèi)陷,痰熱互結(jié)于胃脘,“按之則痛”是其特點(diǎn)。又需與大陷胸湯證及半夏瀉心湯證區(qū)別,《傷寒論》第135條說(shuō):“傷寒六七日,結(jié)胸?zé)釋?shí),脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之”,其149條又說(shuō):“若心下滿而硬痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯”(《傷寒論講義》74、76、82頁(yè))。此兩條陷胸湯證均指胃脘部疼痛,系水熱互結(jié)于胃脘、胸膈部位,致氣血阻滯。半夏瀉心湯則是熱邪犯及胃脘,導(dǎo)致脾胃升降失常而成胃脘痞塞狀。《傷寒論》此三條方證與本方證病位均在胃脘,但病因病機(jī)及表現(xiàn)癥狀各異,臨床宜仔細(xì)鑒別。
導(dǎo)滯湯證
【原文】
心下高起如塊,以導(dǎo)滯湯治之。
導(dǎo)滯湯:巴豆一錢(qián)、桔梗一錢(qián)五分、白術(shù)二錢(qián)五分、枳實(shí)二錢(qián)、檳榔二錢(qián)。
【提要】
痰飲寒濕結(jié)聚胃中的治法。
【述評(píng)】
本條只言:“心下高起如塊”,明顯省文。據(jù)組方配伍分析:巴豆配桔梗是《傷寒論》141條三物白散去貝母。三物白散,用于寒濕結(jié)胸證。寒則凝,與濕結(jié)聚而成積塊,此種結(jié)聚,必為痰飲水濕之聚,所以用大辛大熱的巴豆溫下寒濕冷積;用桔梗引藥力作用于上,又可開(kāi)提肺氣,使之開(kāi)上以通下;枳實(shí)、檳榔行氣以導(dǎo)滯,配合巴豆攻下;配桔梗破結(jié)去痰;白術(shù)用此補(bǔ)脾,意在攻中有守。
綜上分析,本證可因脾虛腹?jié)M而誤用下法,或素體脾陽(yáng)虛弱,而又誤投寒涼所致??马嵅f(shuō):“太陰腹?jié)M時(shí)痛,而反下之,寒邪與寒藥相結(jié)成寒濕結(jié)胸”(《傷寒論講義》77頁(yè))。故認(rèn)為本證形成機(jī)理與三物白散證及柯氏之說(shuō)暗合,而且是在三物白散的基礎(chǔ)上進(jìn)行了切合病機(jī)的加減化裁,可謂是對(duì)《傷寒論》三物白散的臨床運(yùn)用發(fā)揮。
百合湯證
【原文】
心下痛,或心下脹痛,以百合湯治之。
百合湯:百合三錢(qián)、元胡三錢(qián)、酒大黃三錢(qián)、檀香一錢(qián)、牛膝二錢(qián)、川楝子二錢(qián)。
【提要】
膽胃氣滯的特點(diǎn)及證治。
【述評(píng)】
僅言“心下脹痛”,有明顯省文。其證當(dāng)是氣滯于膽與胃,膽與胃在部位上以膜相依,同居脅下,在生理上膽汁正常排泄以助胃腑之消化,肝膽屬木,脾胃屬土,脾胃功能正常有賴于肝膽疏泄功能正常。病理上膽氣郁滯即致胃腑閉塞,故有心下脹痛,因氣滯而脹,痛則不通。故用元胡、檀香、川楝子疏肝膽氣滯;大黃瀉胃腑郁熱;牛膝引熱下行;其用百合之意,崇《金匱要略》百合病論述?!督饏T要略》認(rèn)為:因七情郁結(jié),或大病之后,心肺陰虛而生內(nèi)熱,癥見(jiàn)神情不寧,沉默少言,欲睡不能睡,欲行不能行,欲食不能食,似寒無(wú)寒,似熱無(wú)熱,口苦,尿黃等,用百合地黃湯、百合知母湯等方治療。此百合病之病機(jī)與癥狀頗合本方所治。據(jù)臨床所見(jiàn),心下脹痛多考慮膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)、膽結(jié)石、腸道蛔蟲(chóng)等,此類(lèi)疾病之表現(xiàn)尤以心下脹痛為甚,自然伴隨心煩意亂,欲睡、欲行、欲食均不能及,口苦,尿黃等癥狀。此種情況,作者考慮到系因氣郁、氣滯而致,故重用了疏暢肝膽胃腸氣滯的元胡、川楝、檀香。由此也提示開(kāi)闊了此類(lèi)膽系疾病的臨床辨治思路。
去毒湯證
【原文】
腹痛,按之痛甚,以去毒湯治之。
去毒湯:枳實(shí)四錢(qián)、厚樸三錢(qián)、大黃三錢(qián)、山楂二錢(qián)、白芍二錢(qián)、瓜蔞殼二錢(qián)。
【提要】
痰濕結(jié)聚腸中的證治。
【述評(píng)】
腹痛,按之痛甚,說(shuō)明腸中有積滯,故用小承氣湯攻下積滯。據(jù)用藥看,小承氣湯加山楂、瓜蔞健脾開(kāi)胃,化痰祛濕;加白芍配山楂能養(yǎng)血柔肝,意在補(bǔ)肝木而疏脾土;因未成燥結(jié),故不用芒硝,而用小承氣湯;枳實(shí)、厚樸配山楂、瓜蔞理氣化痰。觀全方共具有理氣導(dǎo)滯祛痰作用。故本證的腹痛是為痰濕阻滯腸中。臨床上有過(guò)食油膩厚味而罹患此疾,其癥狀多有大便不爽,瀉下黏滯呈膠凍狀,口不渴,苔白膩,脈滑實(shí)而有力。宜參考本方證治。
本方與白頭翁湯及香連化滯丸證有別,本方是以痰濕結(jié)聚,阻滯腸道,而白頭翁、香連輩是濕熱結(jié)聚阻滯腸中,病因、癥狀各不相同,應(yīng)注意區(qū)別。古人對(duì)腸道積滯之成因,有食、熱、濕、痰、瘀、蟲(chóng)等之不同,其治方法亦多,本方證即可謂是對(duì)腸道積滯之辨治的補(bǔ)充與發(fā)揮。
通圣散證
【原文】
疫證身熱頭痛,腸鳴干嘔,大小便不通,腹痛。此俗稱所謂絞腸沙[1]也,以通圣散治之。
通圣散:防風(fēng)二錢(qián)、麻黃二錢(qián)、川芎二錢(qián)、連翹二錢(qián)、薄荷二錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)、白芍二錢(qián)、白術(shù)二錢(qián)、桔梗一錢(qián)、石膏一錢(qián)、滑石三錢(qián)、荊芥三錢(qián)、梔子三錢(qián)、大黃二錢(qián)、芒硝二錢(qián)。
【注釋】
[1]絞腸沙:“沙”通“痧”。絞腸沙,病名,出自《雜病源流犀燭·痧脹源流》?!妒泪t(yī)得效方》又名“攪腸痧”。系因飲食不節(jié),或感受風(fēng)寒濕熱疫毒所致?!吨T病源候論》謂感受“山嵐障氣”,其義亦通。因感受穢濁之邪閉塞腸胃,故癥見(jiàn)突然腹中絞痛,欲吐不吐,欲瀉不瀉,煩悶不安,或惡寒發(fā)熱,頭身疼痛,或咽喉不利,治宜宣達(dá)壅塞,化濁辟穢。輕者用藿香正氣散,重者用防風(fēng)通圣丸治療。
【提要】
外感風(fēng)寒,內(nèi)有蘊(yùn)熱,表里皆實(shí)的證治。
【述評(píng)】
本條病名絞腸痧,據(jù)其所言癥狀、病位遍及表里內(nèi)外全身上下,與文獻(xiàn)記述相同。其中“大小便不通”一句,就臨床觀察,可有大便不通或不暢,而小便只是短少,不可能不通,故對(duì)此句應(yīng)靈活理解。本方作者命名為“通圣散”,即是《宣明論方》防風(fēng)通圣散去黃芩、甘草,其方義并無(wú)大的差別,故認(rèn)為作者仍是沿用防風(fēng)通圣散化裁。防風(fēng)通圣散是解表、清熱、攻下三者并用之方,主治外感風(fēng)邪,表里俱實(shí)之證。由于風(fēng)邪在表,首先犯上以致發(fā)熱、惡寒、頭痛,內(nèi)有蘊(yùn)熱則腹痛、腸鳴、干嘔、大便不通、小便短赤。方中防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷疏風(fēng)解表,使風(fēng)邪從汗而解;大黃、芒硝泄熱通便;石膏、梔子、連翹、桔梗清肺胃之熱;滑石清熱利濕,使熱邪從小便而解;又以當(dāng)歸、川芎、白芍活血養(yǎng)血;白術(shù)健脾化濕以顧護(hù)正氣。全方共奏發(fā)汗不傷表,清下不傷里,從而達(dá)到疏風(fēng)解表,瀉熱通便之效。
在臨床實(shí)踐中,通圣散的適應(yīng)證甚廣,在外感風(fēng)寒,內(nèi)有蘊(yùn)熱,有表里俱實(shí)證者,皆可參考用之。因而民間醫(yī)生有“有病無(wú)病防風(fēng)通圣”之說(shuō),當(dāng)然不是說(shuō)無(wú)病也用,只是有此證而且病人體質(zhì)壯實(shí)者皆可運(yùn)用。王泰林曾謂本方“為表里氣血三焦通治之劑,汗不傷表,下不傷里,名曰通圣,極言其效耳”(《方劑學(xué)》89頁(yè)),亦是說(shuō)本方是宣散暢達(dá),內(nèi)外分消的專(zhuān)用之劑。
又,本證名絞腸痧,據(jù)文獻(xiàn)當(dāng)用藿香正氣輩,審臨床此類(lèi)證候,如果熱不甚者,藿香正氣散亦為對(duì)癥之方,而里熱盛、病深者則本方效宏。臨床上如胃腸型感冒宜參考此兩方區(qū)別與之。
蒼術(shù)白虎湯證
【原文】
身熱口渴而小便清,大便泄白[1],足面腫[2],此熱在經(jīng),然在下部,以蒼術(shù)白虎湯治之。
蒼術(shù)白虎湯:蒼術(shù)二錢(qián)、知母六錢(qián)、石膏四錢(qián)、甘草二錢(qián)、白米一杯。
【注釋】
[1]大便泄白:即大便顏色正常。此處作大便顏色無(wú)腸道濕熱征象解。
[2]足面腫:足面,即足背,此處作踝關(guān)節(jié)以下水腫解。
【提要】
陽(yáng)明經(jīng)濕熱的證治。
【述評(píng)】
本方即《類(lèi)證活人書(shū)》白虎加蒼術(shù)湯原方,主治濕溫初起。本條言其癥身熱口渴、足面腫是其主癥,省略了多汗、身痛、苔白膩、脈滑數(shù)等癥。其小便清、大便泄白是本證的鑒別要點(diǎn),即濕熱之邪不在胃腑腸道,故言“此熱在經(jīng)”,屬陽(yáng)明經(jīng)證。由于感受濕溫,溫則使人發(fā)熱,使人腠理開(kāi)泄而汗多,濕則下流足部而腫脹。故用白虎湯大清陽(yáng)明經(jīng)熱,蒼術(shù)燥濕,共奏清熱燥濕之功。臨床患急性風(fēng)濕熱病人,多表現(xiàn)為急性起病,發(fā)熱汗多,頭身痛,而二便正常,可參考本方治之。
清熱解毒湯證
【原文】
遍身紫塊。忽然發(fā)出黴瘡[1],此楊梅瘟[2]也,先用皂角刺,刺塊上,出烏血,以清熱解毒湯下人中黃散治之。
清熱解毒湯:白芍三錢(qián)、生地三錢(qián)、黃芩三錢(qián)、黨參三錢(qián)、石膏一兩、羌活二錢(qián)、知母二錢(qián)、銀花二錢(qián)、甘草一錢(qián)五分、升麻一錢(qián)、葛根一錢(qián)、生姜三片。
【注釋】
[1]黴瘡:黴,音mei,“霉”的繁體字。黴瘡,即“梅毒”,民間俗稱“楊梅瘡”。
[2]楊梅瘟:即楊梅瘡。因其具有傳染性,故又稱“楊梅瘟”,亦即現(xiàn)在所稱“梅毒”。本病系因接觸傳染所致,初起全身發(fā)熱、頭痛、骨節(jié)痛、咽痛,并患下疳、橫痃、皮膚起紅暈后發(fā)斑片,名“楊梅斑”,形如風(fēng)疹者名“楊梅疹”,狀如赤豆,嵌入肉中者名“楊梅豆”,統(tǒng)稱“楊梅瘡”。
【提要】
楊梅瘡的治法。
【述評(píng)】
楊梅瘡系因接觸傳染,感受楊梅熱毒之后,由表及里,漸至皮膚斑疹潰爛成瘡。治以清熱解毒。用生地、白芍入血分清血中熱毒;用石膏、知母、黃芩、銀花入氣分清氣分熱毒;以羌活、葛根辛散表邪;黨參、升麻升提益氣,以助正氣驅(qū)邪外出。全方共奏內(nèi)外分解熱毒之功。適宜用于楊梅瘡證初起時(shí)的治療。
人中黃散證
【原文】
遍身發(fā)塊如瘤,周身流走,急則旦發(fā)夕死,此疙瘩瘟[1]也,以人中黃散治之。
人中黃散:辰砂一錢(qián)五分、雄黃一錢(qián)五分、人中黃[2]一兩,共為末,以薄荷桔梗綠豆湯下。
【注釋】
[1]疙瘩瘟:未查出處。據(jù)其所述,為疔瘡之類(lèi),屬急危重癥。
[2]人中黃:中藥名,出自《日華子諸家本草》,系為將甘草末置于竹筒內(nèi),放于人糞坑中浸漬后的制成品。甘寒,入心腎經(jīng)。治傷寒熱病,壯熱煩渴,熱毒斑疹,咽喉腫痛,丹毒。
【述評(píng)】
據(jù)文所述,本方所治系疔瘡之類(lèi)的急危重癥。未查明源流。因人中黃不符合衛(wèi)生要求,其制做方法亦不科學(xué),現(xiàn)在已淘汰不用;辰砂、雄黃因含汞亦不主張內(nèi)服。故認(rèn)為此類(lèi)證候宜參考清代王維德《外科證治全生集》之“疔瘡走黃”辨證論治。
地黃飲證
【原文】
周身發(fā)斑,嘔逆,此熱邪在胃而胃逆也,以地黃飲治之。
地黃飲:生地三錢(qián)五分、淡豆豉二錢(qián)五分、雄黃一錢(qián)、冰片一錢(qián)、梔子一錢(qián)、牛蒡子一錢(qián),煎湯時(shí)時(shí)飲之。
【提要】
內(nèi)熱盛發(fā)斑的證治。
【述評(píng)】
陽(yáng)明溫病發(fā)斑,系熱郁陽(yáng)明,迫及營(yíng)血,從肌肉而發(fā)。其成因,或感受風(fēng)熱,或誤用溫燥,或內(nèi)熱失于清下。本條以嘔逆為特點(diǎn),辨證為熱邪在胃而致胃氣上逆,系感受濕熱穢濁之邪,阻滯胃中。胃主降,今胃氣不降,上逆為嘔。陽(yáng)明主肌肉,故見(jiàn)熱毒從肌肉而發(fā)。治宜清熱涼血,芳香避穢。組方用生地、梔子、牛蒡子清熱涼血解毒;用雄黃、冰片芳香避穢化濁;用淡豆豉解表宣郁亦為引經(jīng)藥,使郁于肌肉之熱從表而解,胃逆自降。
《溫病條辨》治溫病發(fā)斑有化斑湯,系白虎湯加犀角、玄參而成,用于發(fā)熱夜甚,斑疹色赤,脈數(shù)。兩方比較,同為陽(yáng)明溫病發(fā)斑,而化斑湯清熱重在氣分,并用犀角涼血;地黃飲清熱重在血分,并用雄黃、冰片避穢化濁。二者側(cè)重病機(jī)不同,其治亦有區(qū)別,臨床可互相參考而用之。
又,本方名“地黃飲”,《宣明論方》亦有“地黃飲子”,兩方名雷同,然而各自組方及主治病證各異,不可混淆。
犀角解毒湯證
【原文】
疫證發(fā)斑痛癢,此熱而兼風(fēng)也,以犀角解毒湯治之。
犀角解毒湯:防風(fēng)二錢(qián)、牛蒡子炒二錢(qián)、荊芥一錢(qián)、連翹一錢(qián)、知母一錢(qián)、甘草二錢(qián),煎水取汁。犀角一錢(qián)磨汁兌服。
【提要】
外感風(fēng)熱發(fā)斑的證治。
【述評(píng)】
據(jù)本方分析,用防風(fēng)、牛蒡子、荊芥、連翹辛涼解表;知母清氣分熱;犀角涼血分熱。全方以辛涼解表為主,以清熱涼血為輔,共奏辛涼解表兼以清熱涼血之功效。故可治外感風(fēng)熱之發(fā)斑癢痛。觀臨床有急性蕁麻疹病人,急性起病,全身皮膚起風(fēng)團(tuán),邊緣清楚,腫起略高于正常皮膚,瘙癢,色紅,此起彼伏,舌質(zhì)紅,舌苔白,脈浮數(shù),或有惡寒發(fā)熱,或有頭痛不適等外感風(fēng)熱表證。用此方可謂切中病因病機(jī)。
古人將斑疹病位定位于陽(yáng)明氣分,所用之方也就圍繞清解陽(yáng)明經(jīng)熱,用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,圍繞清氣治療。代表方劑即是《溫病條辨》中的化斑湯。余師愚著《疫疹一得》亦認(rèn)為“斑疹出于胃,亦諸經(jīng)之火以助之。重用石膏直入胃經(jīng),使其敷布十二經(jīng),退其淫熱”。其定位于表者并不多見(jiàn),更未從病因方面考慮。今作者從致病因素角度出發(fā),認(rèn)為本證是“熱而兼風(fēng)”,從而采取去除病源的治療,即本證用辛涼解表之防風(fēng)、牛蒡、荊芥之義??芍^是突破了古人已有陳規(guī),是對(duì)斑證之治療的拓展。
黃龍陷胸湯證
【原文】
婦人因疫熱而經(jīng)水[1]適來(lái)則發(fā)熱更甚,胸中氣築[2]作痛,不能臥,此因經(jīng)水行,致中氣虛,故發(fā)熱甚。而疫邪在胃,故氣築作痛,以黃龍陷胸湯治之。
黃龍陷胸湯:枳實(shí)一錢(qián)、厚樸一錢(qián)、大黃二錢(qián)、芒硝二錢(qián)、黃連一錢(qián)、川芎一錢(qián)、半夏一錢(qián)、蘆根二錢(qián)、當(dāng)歸三錢(qián)、白芍三錢(qián)、黨參二錢(qián)、甘草二錢(qián)、生地二錢(qián)。
【注釋】
[1]經(jīng)水:即月經(jīng)。此指婦女在月經(jīng)來(lái)潮期間感受疫熱。
[2]氣築:築,筑的繁體字,建筑,筑造之意。此處作氣機(jī)逆亂攻撐作痛解。
【提要】
婦人經(jīng)血來(lái)潮時(shí)感受疫熱的治法。
【述評(píng)】
婦女因在月經(jīng)來(lái)潮期間又感受疫熱者,勢(shì)必發(fā)熱更甚,原因是因行經(jīng)而氣血虛弱,即本條所言中氣虛,此種情況,在感受疫熱初期即見(jiàn)里證。治當(dāng)急下里熱,然又當(dāng)氣血虛弱之時(shí),必以扶正驅(qū)邪同施。故本方以大承氣湯加黃連直瀉里熱;用生地、白芍、當(dāng)歸、川芎,即四物湯活血養(yǎng)血;黨參、甘草益氣,與四物湯合用則益氣補(bǔ)血以扶正。全方共起到祛邪不傷正,扶正不戀邪,且有四物湯之活血養(yǎng)血,又不影響經(jīng)血的正常排出。實(shí)為補(bǔ)瀉兼施,各行其道的恰到之方。故可不必慮其承氣之峻。
益氣清疫湯證
【原文】
疫證自汗,發(fā)熱惡寒,頭背胃脘痛,臍上痛,舌強(qiáng)[1],嘔吐,此病先內(nèi)傷而后外感疫邪。以益氣清疫湯治之。
益氣清疫湯:炙黃芪二錢(qián)、黨參二錢(qián)、生地二錢(qián)、麥冬二錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)、白術(shù)二錢(qián)五分、升麻一錢(qián)、葛根一錢(qián)、黃芩一錢(qián)、石膏一錢(qián)、健曲一錢(qián)、陳皮一錢(qián)、甘草一錢(qián)五分。
【注釋】
[1]舌強(qiáng):即舌僵,伸舌不能自如,有僵硬感。
【提要】
氣虛體弱而感受疫熱的證治。
【述評(píng)】
本證已知是先內(nèi)傷而后外感疫邪。癥狀表現(xiàn)既有外感疫邪的自汗,發(fā)熱惡寒,頭背痛,又有胃脘痛,嘔吐,臍上痛,提示此內(nèi)傷病位在胃腑,但未成實(shí),其所傷為氣虛,因脾胃氣虛而濕阻。當(dāng)感受外邪時(shí),就表現(xiàn)為表虛自汗,發(fā)熱惡寒,濕阻胃脘故臍上痛、嘔吐等癥并見(jiàn)。治療以健脾益氣為主,養(yǎng)陰清熱為輔。方用黨參、黃芪、白術(shù)、升麻補(bǔ)益中氣;生地、麥冬養(yǎng)陰;當(dāng)歸以資汗源;黃芩、石膏清氣分之熱;葛根、升麻散陽(yáng)明經(jīng)熱;陳皮、白術(shù)、健曲健脾燥濕。諸藥合用可使正氣復(fù)而疫熱解。
考察臨床常有某些基礎(chǔ)疾?。ū咀C所指的近似胃腸、膽道等鄰近器官的疾?。?,在已有疾病損傷的情況下,因體質(zhì)虛弱,當(dāng)復(fù)遇外感時(shí),首先表現(xiàn)的是氣虛不足以御邪,亦不足以固津,因此有自汗癥狀,這也正是其內(nèi)在病機(jī)的反映。故本證胃脘疼痛、嘔吐等,可認(rèn)為是原有胃脘部基礎(chǔ)疾病的加重,也包括復(fù)感濕熱病邪所致。所以本方恰到的以扶正為主。本證之清熱養(yǎng)陰及健脾燥濕亦即扶正,葛根亦能生津,僅用升麻、葛根各一錢(qián),辛散在表之邪,只用其透邪達(dá)表之意。因此認(rèn)為本方證有以下特點(diǎn):①此等自汗病人,古人多從斂汗,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)入手,用桂枝龍牡輩,少有用養(yǎng)陰清熱以資汗源的方法,達(dá)到邪從汗解,而汗出不傷正,本方證對(duì)此有了拓展;②對(duì)此等先內(nèi)傷而后外感,表里同病的情況,采用先解表后清里,或表里同治,在表里同治中,又分益氣解表、滋陰解表、助陽(yáng)解表等,始終未離解表,治里只注重補(bǔ)虛的一面。雖有同時(shí)祛在里之實(shí)邪的大柴胡湯、防風(fēng)通圣散等,也都是為表邪入里而致里實(shí)而設(shè),本方針對(duì)原有基礎(chǔ)疾病而致的里實(shí)。小青龍湯可謂是切中了病機(jī),但又未涉及扶正,只是同祛表里之邪。據(jù)臨床觀察原有舊病之人,在復(fù)感外邪之時(shí)必然導(dǎo)致舊病加重,此時(shí)既有里虛,又有里實(shí),自然導(dǎo)致外感機(jī)率增加。如果不針對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)病治療,就不能祛除在表之邪。本方即是針對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)疾病而治,其用治表之藥,僅用升麻、葛根以升舉達(dá)邪出表而已。故本方證強(qiáng)調(diào)“先內(nèi)傷而后外感”,可謂符合臨床實(shí)際狀況,同時(shí)也是對(duì)該治療方法的拓展。
又,本方有補(bǔ)中益氣湯(去柴胡)之義,是在此基礎(chǔ)上加清熱養(yǎng)陰,健脾燥濕之品,即補(bǔ)里虛用補(bǔ)中益氣加健脾養(yǎng)陰,祛里實(shí)用清熱、燥濕。從而達(dá)到對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)病的虛實(shí)并治??芍^是對(duì)補(bǔ)中益氣湯運(yùn)用的靈活化裁,兩方證可互參。
黃連解毒湯證
【原文】
頭病腫痛,耳前后更甚,胸中煩悶,大便不通,咽干而下身[1]寒,兩足寒更甚,此疫熱郁于上而不能下也。先于腫上刺出紫血,用吳茱萸碾細(xì)溫敷足心[2]以引熱下行。以黃連解毒湯治之。
黃連解毒湯:酒洗[3]黃連二錢(qián)、酒洗黃芩二錢(qián)、酒泡[3]大黃三錢(qián)、當(dāng)歸二錢(qián)、柴胡一錢(qián)、升麻一錢(qián)、桔梗二錢(qián)、連翹一錢(qián)。
【注釋】
[1]下身:常指前陰部,此處泛指下半身寒冷。
[2]足心:即兩足底中心點(diǎn)涌泉穴,十二經(jīng)腧穴之一。
[3]酒洗、酒泡:藥物炮制方法之一,實(shí)為用酒浸,取其緩和藥性作用。此種用酒浸洗植物藥的方法,現(xiàn)在認(rèn)為能使其有效成份溶于酒精之中,減低了相關(guān)藥用成分的作用。此與緩和藥性的機(jī)理相通。(下同,不復(fù)注)。
【提要】
外感風(fēng)熱,上熱下寒的證治。
【述評(píng)】
外感疫熱,據(jù)癥狀表現(xiàn),相當(dāng)于臨床口腔、頜面部感染及頭面部癤癰等病。病位在頭面部,故癥見(jiàn)頭面腫痛,咽干胸?zé)┑取R邿嵊粲谏隙荒芟逻_(dá),故有大便不通,病人自覺(jué)下半身有寒涼感。其治之法,先刺腫塊出血,以直接祛除邪毒。現(xiàn)在臨床上見(jiàn)癤腫或深部膿腫、化膿性感染者,主張切開(kāi)引流排膿,或用穿刺抽吸膿液的方法。至于“刺出紫血”的方法,臨床上除遇有蛇毒、蜂毒,或其他毒性物質(zhì)中毒,且在局部尚未擴(kuò)散者,即采取局部切開(kāi),或用三棱針刺破以排毒。其他一般不采取放血排毒治療。本方又外用吳茱萸碾細(xì)敷足心,吳茱萸味辛溫,入肝經(jīng),主溫肝散寒下氣。涌泉穴,為足少陰腎經(jīng)井穴,上行貫肝膈入肺中,循喉,絡(luò)心,具有滋水涵木,交通水火,導(dǎo)熱下行之功。今用吳茱萸外敷于涌泉穴取其散寒下氣,通過(guò)足少陰腎經(jīng)而達(dá)到引熱下降,此即是《靈樞·終始》篇說(shuō):“病在上者,下取之……病在頭者,取之足”的具體用法之一。因其熱郁于上而不能下,此時(shí)病位并非在表而是在里,并非在腑而是在經(jīng),雖見(jiàn)上有頭面腫痛,下有大便不通,但在上不可發(fā)表,在下不可通腑,只宜清氣分之熱從腸道而下。方用酒洗芩連緩和苦寒之性;用酒浸(與酒洗不同)大黃,既緩和其苦寒之性,又緩和其推蕩攻下之力;用柴胡、升麻引藥直達(dá)病所;桔梗開(kāi)提肺氣,肺與大腸相表里,肺氣宣而便自通;連翹清氣分,當(dāng)歸入血分,并為使藥引大黃、黃連清血分之熱。全方氣血同清,又能導(dǎo)熱下行從大便而出。
本方名與《外臺(tái)秘要》黃連解毒湯方名相同,但后者是清熱解毒之重劑,用于熱毒熾盛充斥三焦,上中下合而清之,無(wú)通腑之大黃,亦無(wú)升麻、柴胡之藥引,證候不同,組方各異,不可混淆。
白虎解毒湯證
【原文】
疫證顏面發(fā)赤,面腫頭頂如破[1],身多汗,寐則譫語(yǔ)[2],喘咳甚急,以白虎解毒湯治之。
白虎解毒湯:知母六錢(qián)、麥冬四錢(qián)、生地二錢(qián)、黃芩一錢(qián)、薄荷一錢(qián)、薏苡仁二錢(qián)、荊芥一錢(qián)、防風(fēng)一錢(qián)、白芷一錢(qián)、細(xì)辛一錢(qián)、羌活一錢(qián)、甘草一錢(qián)五分、黃芪二錢(qián)、當(dāng)歸一錢(qián)、川芎一錢(qián)、茯苓三錢(qián)、半夏一錢(qián)。
【注釋】
[1]頭頂如破:指頭頂部劇烈疼痛,臨床有“頭痛如劈”之說(shuō)。
[2]寐則譫語(yǔ):指睡眠后說(shuō)夢(mèng)話,系為心陰不足,神不守舍所致。
【提要】
外感風(fēng)寒濕邪,表里同病的證治。
【述評(píng)】
外感風(fēng)寒濕邪,入里化熱,表里同病。風(fēng)邪襲人則見(jiàn)顏面發(fā)赤;頭頂又稱巔頂,為太陽(yáng)經(jīng)所過(guò)、寒客太陽(yáng)經(jīng)脈,故頭頂疼痛如破;里熱甚則身多汗;濕邪蘊(yùn)肺則喘咳急。宜表里同治,用荊芥、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、羌活辛溫解表;半夏、茯苓、苡仁燥濕利濕,達(dá)到既散表濕又祛里濕;知母、麥冬、生地、黃芩清熱養(yǎng)陰;當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血;黃芪補(bǔ)氣血而扶正。歸納本方組成及其治則與《此事難知》之九味羌活湯證既相類(lèi)又有別。其相同點(diǎn)是兩方均為外感風(fēng)寒濕邪,內(nèi)有蘊(yùn)熱而設(shè)。不同的是九味羌活湯為表實(shí)無(wú)汗,所用之藥以發(fā)汗祛濕為主,只宜于體質(zhì)壯實(shí)之人。而本方證為熱甚多汗,而并不是表虛自汗。故仍用九味羌活湯之意發(fā)汗解表,同時(shí)增用清熱養(yǎng)陰、補(bǔ)益氣血之品。這就考慮到了發(fā)汗而有汗源,使邪從發(fā)汗而解,不必慮其發(fā)汗傷陰之弊。因此本方不僅可用于體質(zhì)壯實(shí)之人,對(duì)體質(zhì)虛弱者亦可參考用之。
承氣解穢湯證
【原文】
疫證水瀉不止,肌肉消瘦,譫語(yǔ),絕谷[1],舌上芒刺,咽喉干燥,此時(shí)萬(wàn)不可以瀉不止而用止瀉之劑,倘不大下則毒不去而必死矣。以承氣解穢湯治之。
承氣解穢湯:芒硝四錢(qián)、大黃三錢(qián)、草果一錢(qián)、檳榔一錢(qián)、甘草一錢(qián)五分。
【注釋】
[1]絕谷:即不能食,輕者不思飲食,重者毫無(wú)食欲。
【提要】
濕熱穢濁,結(jié)聚胃腑(腸道)的證治及用止瀉法的禁忌。
【述評(píng)】
因疫熱熾盛,郁于胃腑,以致胃失受納,故不能食;因絕谷而斷后天生化之源,故見(jiàn)肌肉消瘦;熱極則擾動(dòng)神明,故神昏譫語(yǔ);熱極傷陰則舌上芒刺;津液虧乏,不能上承則咽干喉燥;濕熱穢濁結(jié)聚腸道,阻止腸道通降,故只見(jiàn)水瀉(即熱結(jié)旁流證)。此證雖見(jiàn)水瀉不止,但屬假象,實(shí)則是濕熱穢濁阻滯不通。治療仍應(yīng)攻下結(jié)聚,方能瀉熱保陰。用調(diào)胃承氣湯攻下熱結(jié);加草果、檳榔辟穢化濁并助硝黃蕩下,又代枳實(shí)、厚樸理氣行滯。這是因枳實(shí)、厚樸溫燥之性傷于陰津,又恐其再傷氣陰之慮,故以草果、檳榔代之。
調(diào)胃承氣湯本為胃腸燥熱,大便不通之輕癥而設(shè),屬緩下劑。臨床亦常用于胃腸燥熱不通時(shí)的試投之方,今本證用之,似嫌力弱,有藥不勝病之慮。而且熱結(jié)旁流證,《傷寒論》用大承氣湯,且經(jīng)歷代醫(yī)家臨床驗(yàn)證,已成名方,不可不遵。只是此等燥熱熾盛、熱結(jié)旁流而又津液大傷之人,宜在用大承氣湯的同時(shí),加用養(yǎng)陰之品,似更加穩(wěn)妥。
本條癥狀已見(jiàn)津液大傷,即將亡陰的危急證候,其癥還可見(jiàn)高熱口渴,舌上無(wú)苔、光如鏡面,脈數(shù),腹脹腹痛等癥,其肌肉消瘦多因脫水所致。臨證西醫(yī)救治,補(bǔ)液維持水與電解質(zhì)平衡是主要措施之一。實(shí)踐證明,中西醫(yī)結(jié)合施治是其有效可行方法。
葛連承氣湯證
【原文】
疫證利下紅白,身熱口渴,禁口[1]垂危,此表里并病而熱毒內(nèi)盛。以葛連承氣湯治之。
葛連承氣湯:葛根四錢(qián)、黃連三錢(qián)、枳實(shí)二錢(qián)、大黃二錢(qián)、白芍二錢(qián)、木香一錢(qián)、甘草二錢(qián)五分、檳榔一錢(qián)、厚樸二錢(qián)。
【注釋】
[1]禁口:即不能飲食,輕者不思飲食、納呆,重者毫無(wú)食欲。
【提要】
感受濕熱,表里并病,氣滯濕阻的證治。
【述評(píng)】
外感濕熱疫邪,表證未解,入里氣滯濕阻,濕熱互結(jié),則見(jiàn)痢下紅白相兼;熱熾于胃則發(fā)熱口渴。臨床常見(jiàn)急性菌痢,多有此候?;蚩梢?jiàn)瀉下黏滯不爽,里急后重,肛門(mén)灼熱,小便短赤,舌苔黃而厚膩,脈滑數(shù)等癥狀。病屬濕熱痢之陽(yáng)明腑實(shí)證,且有表證未解。本方用小承氣湯加檳榔攻下腑實(shí);葛根配黃連既解表又清里;木香配白芍行氣活血。此即是“行血?jiǎng)t膿血自愈,調(diào)氣則后重自除”的實(shí)踐運(yùn)用。
治熱痢、濕熱痢,古方有葛根黃芩黃連湯、芍藥湯、白頭翁湯,皆以清熱解毒、瀉下濕熱為大法,但又各有側(cè)重。葛根黃芩黃連湯是用于表證未解,邪熱入里而引起的熱痢,解表清里同用;芍藥湯是于清熱解毒中偏于調(diào)氣行血,其用檳榔、木香在于調(diào)氣,用肉桂配當(dāng)歸、白芍在于行血,此即劉河間所說(shuō)的“行血?jiǎng)t便膿自愈,調(diào)氣則后重自除”的治便膿血的治本之法;白頭翁湯是于清熱解毒中兼收澀止痢,其用秦皮性寒,味苦而澀,具有收澀止痢之功即在于此。而本方名葛連承氣湯,“承氣”者,古人謂“承接胃氣下降”之意。本方中的小承氣即是破氣行滯的攻下劑,又加檳榔、木香,其理氣行滯的作用更強(qiáng),可見(jiàn)本方是為熱痢偏于胃腸氣機(jī)阻滯而設(shè)。臨床所見(jiàn)熱痢,其成因病機(jī)各有不同,選方各異,臨床應(yīng)仔細(xì)辨別。本方也是對(duì)臨床熱痢治療方法的進(jìn)一步拓展,確宜臨床參考。
作者在疫證證治的論述中,深諳仲景《傷寒論》理論,結(jié)合個(gè)人臨床實(shí)踐,遵《傷寒論》法而不泥《傷寒論》方,在臨床運(yùn)用“下法”方面,將仲景創(chuàng)立的“承氣湯”,靈活地運(yùn)用于臨床實(shí)踐,在辨證確定運(yùn)用下法證候的前提下,再根據(jù)其主要癥狀特點(diǎn)從而論證擬方,由此拓寬了《傷寒論》承氣湯的臨床適應(yīng)范圍??烧J(rèn)為是進(jìn)一步發(fā)展了《傷寒論》“下法”的臨床應(yīng)用理論與實(shí)踐。茲將作者自擬各承氣湯證歸納小結(jié)如下,即可見(jiàn)其對(duì)承氣湯加減化裁的運(yùn)用特點(diǎn)。
疫證運(yùn)用承氣湯加減化裁小結(jié)表
續(xù)表
理中加味湯證
【原文】
疫證痢久不止,熱毒已盡,變成內(nèi)寒,所下者白如涎痰,其腥臭,腹痛,以理中加味湯治之。
理中加味湯:焦白術(shù)三錢(qián)、炙黨參三錢(qián)、附片二錢(qián)、干姜二錢(qián)、茯苓二錢(qián)、陳皮二錢(qián)、甘草二錢(qián)五分。
【提要】
久痢,脾胃虛寒的證治。
【述評(píng)】
久患瀉痢,損傷中陽(yáng),所下糞便白如涎痰是其特點(diǎn),治當(dāng)健脾溫中。本方即《傷寒論》理中丸加附片、茯苓、陳皮而成,功能健脾益氣,溫陽(yáng)散寒。適宜于脾胃虛寒所致的久瀉不止,手足欠溫,食欲不振,口淡不渴,面白神衰的治療。
【注釋】
[1]孟澍江.溫病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1985:205.以下簡(jiǎn)稱《溫病學(xué)》。
[2]清·吳鞠通.溫病條辨[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963:68.以下簡(jiǎn)稱《溫病條辨》。
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