第十二章　心臟瓣膜病

第一節(jié)　二尖瓣狹窄

內(nèi)容精要

1．掌握

(1)臨床表現(xiàn)有勞力性呼吸困難、咯血、“二尖瓣面容”。心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，心尖區(qū)有舒張中晚期雜音，?？捎|及舒張期震顫。

(2)診斷的依據(jù)為心尖區(qū)有隆樣舒張期雜音伴心電圖示左心房增大，超聲心電圖或彩超檢查可確診。

(3)常見的并發(fā)癥有心房顫動(dòng)、急性肺水腫、血栓栓塞、右側(cè)心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、肺部感染。

2．熟悉

(1)內(nèi)科治療主要是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。外科治療為經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)。

(2)相關(guān)檢查包括X射線檢查(心臟呈“二尖瓣型”)，心電圖典型的改變?yōu)镻波增寬有切跡，呈雙峰波。超聲心動(dòng)圖中M型超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣前葉活動(dòng)曲線雙峰消失，呈“城墻樣”改變。

3．了解　最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，為反復(fù)鏈球菌感染。

第二節(jié)　二尖瓣關(guān)閉不全

內(nèi)容精要

1．掌握

(1)在我國(guó)二尖瓣關(guān)閉不全的最常見病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病、冠心病、退行性變和感染性心內(nèi)膜炎。

(2)臨床表現(xiàn)包括勞力性呼吸困難、疲乏、咳嗽、咯血、端坐呼吸等急性左側(cè)心力衰竭、血壓下降心源性休克表現(xiàn)。心臟體征有第一心音減弱。全收縮期雜音，在心尖區(qū)最響伴有震顫。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。

(3)診斷的主要依據(jù)是癥狀和特征，X射線示左心室擴(kuò)大、心電圖主要是左心室肥大勞損的改變，超聲心動(dòng)圖中瓣葉活動(dòng)幅度也增大，左心房增大，左心室擴(kuò)大。

2．熟悉

(1)內(nèi)科治療主要是預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。外科治療為經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)。

(2)常見的并發(fā)癥包括心房顫動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞。

3．了解　二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致左心室、左心房、肺循環(huán)及右心室血流動(dòng)力學(xué)的改變的病理生理。

第三節(jié)　主動(dòng)脈瓣狹窄

內(nèi)容精要

1．掌握

(1)病因有風(fēng)濕性心臟病，主動(dòng)脈瓣狹窄多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害，先天性畸形，退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣的狹窄。

(2)臨床表現(xiàn)中重者可出現(xiàn)疲乏無力、活動(dòng)后呼吸困難、心絞痛、暈厥等。心臟聽診胸骨右緣第2肋間可聞及雜音，由頸部向右鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)。主動(dòng)脈第二心音減弱及分裂(逆分裂)。并發(fā)癥有心律失常(心房顫動(dòng)、房室阻滯和室性心律失常)、感染性心內(nèi)膜炎、體循環(huán)栓塞、心力衰竭、胃腸道出血。

(3)診斷依據(jù)有典型主動(dòng)脈狹窄雜音，較易診斷。確診有賴于超聲心動(dòng)圖。

2．熟悉

(1)檢查包括X射線檢查，心電圖檢查的主要改變?yōu)樽笮氖曳屎駝趽p。超聲心動(dòng)圖中出現(xiàn)主動(dòng)脈開放幅度減小，瓣葉增厚。

(2)內(nèi)科治療重點(diǎn)是預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎;預(yù)防心房顫動(dòng)。及時(shí)糾正心力衰竭。外科治療中人工瓣膜的置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法。

3．了解　病理生理是瓣口變化使左心室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著，失代償時(shí)導(dǎo)致左側(cè)心力衰竭。

第四節(jié)　主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

內(nèi)容精要

1．掌握

(1)常見病因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣和(或)主動(dòng)脈根部疾病所致。

(2)臨床表現(xiàn)可有勞力性呼吸困難及左側(cè)心力衰竭，最后發(fā)生右側(cè)心力衰竭。心尖沖動(dòng)增強(qiáng)，呈抬舉性，并向左下移位，心濁音界向左下擴(kuò)大，胸骨左第3～4肋間舒張?jiān)缙陔s音，向心尖部傳導(dǎo)，可出現(xiàn)周圍血管征。

(3)診斷的主要依據(jù)為心臟雜音，向心尖部傳導(dǎo);左心室增大，心臟外形呈靴形;脈壓增大及周圍血管征;超聲心動(dòng)圖改變可證實(shí)診斷。并發(fā)癥有感染性心內(nèi)膜炎、室性心律失常、心臟性猝死。

2．熟悉

(1)檢查包括X射線示左心室擴(kuò)大，心影呈靴形。心電圖表現(xiàn)左心室肥大與勞損、心電軸左偏。超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增大，左心室增大，左心室流出道增寬。

(2)內(nèi)科治療主要為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱。外科治療以人工瓣膜置換術(shù)為主要治療方法。

3．了解　病理生理是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起左心室及肺循環(huán)壓力增高。

試題部分

一、名詞解釋

心臟瓣膜病

二、填空題

1．主動(dòng)脈瓣狹窄患者可出現(xiàn)心絞痛的表現(xiàn)，原因是嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致_______________。

2．風(fēng)濕性心臟病最常見的瓣膜病變發(fā)生在_______________。

3．聽診二尖瓣狹窄患者的心臟雜音時(shí)，聽診區(qū)在_______，雜音出現(xiàn)在_______期。

4．慢性二尖瓣關(guān)閉不全患者，在X射線檢查、心電圖及病理生理血流動(dòng)力學(xué)方面改變共同顯示________增大和_______增大。

5．Austin－Flint雜音系指于_______區(qū)_______期聽到的一種病理性雜音。

6．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X射線檢查左心室有不同程度的擴(kuò)大，心影呈_______________。

三、單項(xiàng)選擇題

1．風(fēng)濕性心臟病時(shí)最常受侵犯的瓣膜是_________。

A．二尖瓣及三尖瓣　B．三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣

C．二尖瓣及主動(dòng)脈瓣　D．二尖瓣及肺動(dòng)脈瓣

E．二尖瓣及主動(dòng)脈瓣

2．風(fēng)濕熱二尖瓣狹窄最重要的體征是_________。

A．心尖部第一心音亢進(jìn)　B．Graham－Steell雜音

C．心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音　D．二尖瓣開放拍擊音

E．肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)

3．診斷二尖瓣狹窄最有價(jià)值的方法是哪項(xiàng)_________。

A．心臟三位象　B．心電圖

C．心向量圖　D．心音圖

E．超聲心動(dòng)圖

4．X射線發(fā)現(xiàn)心影呈梨形增大是由于_________。

A．右心室、左心室增大　B．左心室、左心房增大

C．右心室、左心房增大，肺動(dòng)脈總干突出D．右心室、右心房增大

E．左心室增大、主動(dòng)脈弓突出

5．下列哪項(xiàng)不是風(fēng)濕性心瓣膜病的常見并發(fā)癥_________。

A．心力衰竭　B．心律失常

C．肺部感染或感染性心內(nèi)膜炎　D．栓塞現(xiàn)象

E．心源性休克

6．主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)心臟最主要的代償機(jī)制是_________。

A．心率加快　B．左心室肥厚

C．回心血量增加　D．左心腔擴(kuò)大

E．交感興奮

7．心絞痛及暈厥可能發(fā)生在_________。

A．二尖瓣關(guān)閉不全　B．二尖瓣狹窄

C．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全　D．主動(dòng)脈瓣狹窄

E．二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

8．二尖瓣關(guān)閉不全的主要體征是_________。

A．第一心音減弱　B．心尖區(qū)可聞及三級(jí)以上全收縮期雜音

C．可聞及第三心音　D．肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)

E．肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音分裂

9．風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者發(fā)生心房顫動(dòng)后常見的并發(fā)癥是_________。

A．心源性腦缺血綜合征　B．動(dòng)脈栓塞

C．肺部感染　D．亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

E．完全性房室傳導(dǎo)阻滯

10．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的最重要的體征是_________。

A．抬舉性心尖沖動(dòng)　B．水沖脈

C．Austin－Flint雜音　D．胸骨左緣第3～4肋間舒張期嘆氣樣雜音

E．胸骨左緣第2肋間舒張期吹風(fēng)樣雜音

四、問答題

1．心瓣膜病的并發(fā)癥有哪些?

2．試述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心臟雜音特點(diǎn)。

3．試述二尖瓣狹窄的聽診特點(diǎn)。

4．簡(jiǎn)述主動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)。

5．試述二尖瓣狹窄的并發(fā)癥。

6．簡(jiǎn)述主動(dòng)脈瓣狹窄的治療。

(邵桂敏)