項目七　泌尿外科護理

教學(xué)目標

一、知識與技能目標

1．歸納泌尿系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床表現(xiàn)。

2．說出泌尿系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、良性前列腺增生入院評估要點，制訂護理計劃，實施護理。

3．能運用所學(xué)知識對泌尿系統(tǒng)疾病患者進行健康教育。

二、過程與方法目標

1．具有對泌尿系統(tǒng)疾病患者進行入院接待、護理評估的能力。

2．具有對泌尿系統(tǒng)疾病患者進行術(shù)前護理、術(shù)后護理的能力。

3．具有與患者及家屬進行有效的溝通，指導(dǎo)外科患者進行自我保健和健康教育及心理護理的能力。

三、情感態(tài)度與價值觀目標

1．培養(yǎng)社會責(zé)任感、團隊協(xié)作、溝通能力。

2．護理中表現(xiàn)出對患者的同情、尊重與關(guān)愛。

3．培養(yǎng)自己分析、解決問題的能力，從而更好地完成護理任務(wù)。

任務(wù)一　泌尿外科常用診療技術(shù)護理

活動　認知泌尿外科常用診療技術(shù)護理

(一)X射線檢查

【檢查方法】

1．尿路平片　簡稱KUB，是泌尿系統(tǒng)X射線檢查的第一步。能觀察到腎、輸尿管或膀胱95%以上的結(jié)石，觀察泌尿系統(tǒng)內(nèi)的鈣化，可觀察腎的位置、輪廓有否明顯變化。

2．排泄性尿路造影　又稱靜脈尿路造影或順行性尿路造影(圖7－1、圖7－2)。經(jīng)靜脈注射不透X射線的含有機碘造影劑20mL，分別于注射后5min、15min、30min、45min用X射線攝片?？捎^察腎實質(zhì)、腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道的形態(tài)和通暢情況。這種方法簡單，不需要特殊設(shè)備和技術(shù)，能夠反映腎功能。其缺點是腎功能不良時患腎顯影不清或不顯影，碘過敏者禁用。

圖7－1　排泄性尿路造影

圖7－2　左腎結(jié)石(呈鹿角狀)

3．逆行性尿路造影　在膀胱鏡觀察下將輸尿管導(dǎo)管插入腎盂，緩慢注入12．5%碘化鈉或30%泛影葡胺7～10mL后立即攝片。本法顯示腎盂、腎盞形態(tài)較好，但不能了解腎的排泄功能。有急性尿路感染和尿道狹窄者禁用。

4．CT檢查　分辨不同密度組織的能力明顯高于普通X射線，能確定腎損傷范圍和程度，對泌尿系腫瘤的診斷提供可靠依據(jù)。常規(guī)仰臥位掃描全腎，若需要同時觀察輸尿管和膀胱，則擴大掃描范圍。增強CT檢查方法是靜脈快速注入對比劑60～100mL，注畢后即刻掃描雙腎區(qū)，之前應(yīng)做碘過敏試驗。

【護理要點】

1．普通X射線檢查前準備　X射線檢查除急診外，在攝平片前患者應(yīng)做以下護理準備:攝平片前進食少渣、少產(chǎn)氣食物;若曾進行鋇餐或鋇灌腸檢查，須等鋇劑排凈后再做檢查;檢查前或前晚臨睡前服緩瀉劑，如番瀉葉(用開水泡透，棄葉喝液)，其劑量根據(jù)患者是否便秘而調(diào)節(jié);攝片通常安排在早晨或上午進行，攝片前空腹，臨攝片前排尿。

2．排泄性尿路造影檢查前準備　胃腸道準備同X射線平片。檢查前禁食水12h，應(yīng)進行碘過敏試驗。禁忌證:碘過敏、肝功能嚴重障礙、嚴重心血管疾病、甲狀腺功能亢進、全身極度衰竭。

3．逆行性尿路造影檢查前準備　檢查前無須禁食水，一般不做碘過敏試驗。應(yīng)向患者講解檢查體位、方法、時間，以取得配合。嚴格無菌操作，預(yù)防逆行感染，造影術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。造影后多飲水，以利造影劑的排出;觀察有無遲發(fā)過敏反應(yīng)，如皮疹等應(yīng)及時就診;逆行性尿路造影后，多數(shù)患者腰痛，少數(shù)患者發(fā)生腎絞痛，必要時應(yīng)用止痛劑;多數(shù)患者1～2d內(nèi)可出現(xiàn)肉眼血尿，可囑患者多飲水，必要時用止血劑。

4．CT檢查前準備　應(yīng)去除檢查部位衣物包括帶有金屬物質(zhì)的內(nèi)衣和各種物品，如頭飾、發(fā)夾、耳環(huán)、項鏈、玉佩、錢幣、皮帶和鑰匙等;須做增強檢查時，檢查前禁食4h，須做碘過敏試驗;少食水果、蔬菜、豆制品等多渣、易產(chǎn)氣的食物;兒童、神志不清患者，需有健康人陪同。

(二)膀胱鏡檢查

【檢查方法】

膀胱鏡檢查是泌尿外科檢查常用的內(nèi)鏡診療技術(shù)，可直接窺察尿道及膀胱內(nèi)有無異常，并可用活檢鉗，鉗取活體組織做病理檢查。通過膀胱鏡插入輸尿管導(dǎo)管，可進行腎盂造影和收集雙側(cè)腎盂尿液檢查，也可進行輸尿管套石術(shù)。

【護理要點】

1．檢查前護理　讓患者明白檢查的目的和意義，取得配合。檢查前排尿，清洗外生殖器及會陰部。擬做逆行性腎盂造影檢查者，檢查前一天服用緩瀉劑，當(dāng)日禁食早餐并排空糞便。

2．檢查中護理　根據(jù)檢查目的和要求準備器械，保證光源可靠;取膀胱截石位，以0．1%苯扎溴銨行皮膚消毒鋪無菌巾;經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注藥或造影時，術(shù)者應(yīng)穿手術(shù)衣、戴無菌手套，注意無菌操作。

3．檢查后護理　鼓勵患者多飲水，必要時給予解痙鎮(zhèn)痛劑和抗感染藥物;觀察血尿情況，多飲水，適當(dāng)臥床休息2～3d即可自愈;嘔吐頻繁不能進水者，可靜脈輸液。

任務(wù)二　泌尿系統(tǒng)損傷護理

案例引導(dǎo)

患者，男，30歲。高空墜落后右腰、下腹部疼痛2h入院。2h前，于建筑工地工作時，不慎從9m空中墜落于地面堆放的鋼管之上，感右腰部疼痛、下腹部脹痛，有尿意，不能自行排尿，急診入院。查體:神志清、精神可，血壓14．7/9．3kPa(110/70mmHg)、脈搏95次/min、呼吸24次/min。下腹部鼓隆，有壓痛，右側(cè)腰部有3cm×5cm紫色瘀斑。

問題引入

1．應(yīng)該把患者送到哪科治療?護理患者時最需要了解的問題是什么?

2．對該患者應(yīng)從哪幾方面進行觀察，如何觀察?

3．哪些表現(xiàn)提示腎損傷?

泌尿系統(tǒng)損傷大約占全部急診損傷患者的10%，隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢。由于腎、輸尿管、膀胱在解剖結(jié)構(gòu)上受到較好的保護，故泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱損傷次之，輸尿管損傷最少見。泌尿系一旦損傷時多有嚴重的合并傷，因此在確診泌尿系統(tǒng)損傷時，也要注意有無合并其他臟器損傷。

泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、尿外滲、排尿困難等癥狀。

活動1　泌尿系統(tǒng)損傷的認知

(一)腎損傷

【病因】

1．開放性損傷　多為銳器致傷，如刀、槍彈等。常合并胸、腹等其他器官損傷，損傷嚴重而復(fù)雜。

2．閉合性損傷　臨床上最為多見。因直接暴力(如撞擊、擠壓、跌打等)或間接暴力(如對沖傷、暴力扭轉(zhuǎn)等)所致。

3．“自發(fā)性”腎破裂　腎本身病變?nèi)缒I積水、腫瘤、腎囊性病變等，有時輕微創(chuàng)傷也可造成嚴重的腎破裂。

【病理類型】

腎損傷病理類型分四型(圖7－3):

圖7－3　腎損傷類型

1．腎挫傷　包膜完整，只限于腎實質(zhì)內(nèi)損傷或包膜下血腫。血尿輕，可自愈。

2．腎部分裂傷　腎實質(zhì)部分裂傷伴有包膜破裂，血及尿外滲在腎周圍形成血腫。如腎盂腎盞黏膜破裂，可出現(xiàn)明顯血尿。

3．腎全層裂傷　腎實質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達腎盂腎盞黏膜，可伴有廣泛腎周血腫、血尿、尿外滲。

4．腎蒂損傷　腎蒂血管裂傷或撕脫，可以引起大出血、休克，常來不及救治而死亡。

【臨床特點】

1．休克　由于創(chuàng)傷及出血或合并其他臟器損傷可導(dǎo)致休克。

2．血尿　為腎損傷最重要的癥狀。腎挫傷或輕微腎裂傷會導(dǎo)致肉眼血尿;腎蒂血管斷裂，腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞時，血尿不明顯或無血尿;故血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷嚴重程度相一致，臨床上不能以尿中血量多少來判斷傷勢輕重。血尿不重時，多在數(shù)日內(nèi)消失，若并發(fā)感染或傷后過早活動，則可出現(xiàn)繼發(fā)出血。

3．局部腫塊　血和尿外滲至腎周圍組織，可在上腹部深處捫及明顯觸痛的腫塊，且有周圍肌強直。

4．疼痛　傷部軟組織損傷、腎包膜下積血或尿液滲入腎周組織均可引起腰、腹部疼痛。血塊阻塞輸尿管亦可產(chǎn)生絞痛。外滲的血和尿液入腹腔時可引起典型腹膜刺激癥狀。

5．發(fā)熱　由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染，甚至導(dǎo)致腎膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。

【輔助檢查】

1．尿液檢查　尿內(nèi)出現(xiàn)紅細胞，甚至出現(xiàn)肉眼血尿。

2．血紅蛋白與血細胞比容　血紅蛋白與紅細胞比容持續(xù)性降低提示有活動性出血。

3．排泄性尿路造影　可評價腎損傷的范圍和程度。逆行性尿路造影導(dǎo)致感染，不宜使用。

4．CT檢查　為首選檢查，可顯示腎皮質(zhì)裂傷尿外滲和血腫范圍以及了解肝、脾、胰、大血管的情況。

【治療原則】

1．輕微腎挫傷　經(jīng)短期休息即可康復(fù)。腎挫傷多數(shù)采取保守治療，采取絕對臥床休息、止血、抗休克、抗感染等治療方法。

2．保守治療　絕對臥床休息2～4周，血尿消失后方可離床活動，過早離床活動則有再度出血的可能。

3．手術(shù)指征　開放性損傷，積極抗休克后生命體征未改善，血尿逐漸加重，腰、腹部腫塊明顯增大，疑有腹腔內(nèi)臟損傷。

4．手術(shù)方法　腎修補術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)、腎周引流術(shù)。

知識鏈接

腎損傷歌訣

腎損傷，病情重，

血尿腫塊伴疼痛。

絕對臥床二四周，

修補切除加引流。

(二)輸尿管損傷

【病因】

輸尿管位于腹膜后間隙，受到周圍組織良好保護，位置深且有一定彈性。因此，外界暴力所致輸尿管損傷較為罕見，多為醫(yī)源性損傷，以盆腔手術(shù)尤其全子宮切除術(shù)發(fā)生率最高。輸尿管損傷后易被忽略，多在癥狀出現(xiàn)時才被發(fā)現(xiàn)。

【臨床表現(xiàn)】

1．血尿　多由器械損傷黏膜所致，一般情況下血尿會自行消失。如輸尿管完全離斷者，不一定出現(xiàn)血尿。所以輸尿管損傷后血尿程度與損傷程度不一致。

2．梗阻　單側(cè)尿管被結(jié)扎，可不出現(xiàn)癥狀，但多數(shù)患者結(jié)扎后4～5d，出現(xiàn)腎區(qū)脹痛，伴有感染時．出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱。雙側(cè)輸尿管損傷造成梗阻，引起少尿或無尿，出現(xiàn)尿毒癥。

3．尿外滲　輸尿管損傷后，尿外滲至腹膜后間隙，引起局部腫塊、壓痛、腹肌緊張。一旦繼發(fā)感染，可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。

【輔助檢查】

靜脈尿路造影和逆行性尿路造影可確定損傷部位及范圍。

【治療原則】

治療目的在于恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，以利尿液通暢，保存?zhèn)麄?cè)腎功能。尿外滲應(yīng)徹底引流，避免感染。其具體方法要根據(jù)損傷的部位、程度及發(fā)現(xiàn)時間區(qū)別對待。

(三)膀胱損傷

【病因】

1．開放性損傷　多見于戰(zhàn)時火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。

2．閉合性損傷　臨床上多見，當(dāng)膀胱充盈時，下腹部受到撞擊、擠壓、骨盆骨折均可造成膀胱損傷。

3．醫(yī)源性損傷　如膀胱鏡檢查、經(jīng)尿道電切術(shù)、盆腔手術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等。

膀胱破裂分為腹膜外型和腹膜內(nèi)型兩類:腹膜外型是指膀胱破裂而腹膜完整，尿液外滲到膀胱周圍及恥骨后間隙，感染后可形成急性盆腔炎癥和膿腫。腹膜內(nèi)型是指膀胱破裂伴腹膜破裂，尿液進入腹腔而引起急性腹膜炎(圖7－4)。

【臨床表現(xiàn)】

1．休克　可因骨盆骨折所致劇痛、大出血、膀胱破裂引起尿外滲和腹膜炎，如不及時處理可引起休克。

2．腹痛　腹膜外破裂時，因尿外滲及膀胱周圍血腫，發(fā)生下腹部疼痛，有肌緊張和壓痛，肛指檢查直腸前壁飽滿或有波動感。腹膜內(nèi)破裂時，可引起急性腹膜炎，并有移動性濁音。

圖7－4　膀胱損傷尿外滲范圍

3．排尿困難和血尿　當(dāng)有尿液外滲至膀胱周圍或腹腔內(nèi)，患者雖有尿意，但不能排尿或僅排少量血尿。

4．尿瘺　開放性損傷可有體表傷口漏尿;若傷口與直腸、陰道相通，則經(jīng)肛門、陰道漏尿。

【輔助檢查】

1．X射線檢查　骨盆平片可發(fā)現(xiàn)骨盆骨折。經(jīng)導(dǎo)尿管注入15%泛影葡胺300mL進行攝片，可了解骨盆骨折情況及膀胱破裂范圍和程度。

2．導(dǎo)尿試驗　膀胱損傷時，導(dǎo)尿管可順利插入膀胱，膀胱空虛或僅有極少量血尿。然后經(jīng)導(dǎo)尿管注入無菌生理鹽水200mL，片刻后吸出，若液體進出量差異較大，則提示膀胱破裂。

【治療原則】

1．抗休克、抗感染治療　輸血、輸液、止痛及鎮(zhèn)靜，盡早使用抗生素預(yù)防感染。

2．微小膀胱損傷　可留置導(dǎo)尿管引流尿液7～10d，并預(yù)防感染。

3．手術(shù)治療　膀胱破裂伴有出血和尿外滲應(yīng)立即手術(shù)修補膀胱，同時探查其他臟器有無合并傷，清除外滲尿液，恥骨上膀胱造口或留置導(dǎo)尿管引流膀胱。如有骨盆骨折，應(yīng)嚴格執(zhí)行骨盆骨折的治療常規(guī)。

(四)尿道損傷

尿道損傷多發(fā)生于男性，是泌尿系統(tǒng)損傷中最常見的一種。男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部。球、膜部的損傷多見。

【病因及分類】

1．閉合性損傷　以騎跨傷引起球部尿道損傷，骨盆骨折引起尿道膜部損傷多見。尿道內(nèi)損傷大多是應(yīng)用器械或由于誤注某些化學(xué)藥物所致。

2．開放性損傷　多為槍彈或銳器引起的貫通傷，傷口常被異物及尿液所污染。

【臨床表現(xiàn)】

1．休克　球部尿道損傷一般不伴有休克。膜部尿道創(chuàng)傷因伴有骨盆骨折，出血量較多，約半數(shù)傷員出現(xiàn)休克。

2．尿道出血　前尿道損傷引起尿道滴血，后尿道損傷出現(xiàn)初始或終末血尿，完全尿道斷裂則不出現(xiàn)血尿。

3．排尿困難　由于疼痛和括約肌痙攣，發(fā)生急性尿潴留。此時切勿強令患者排尿，以免導(dǎo)致或加重尿外滲。

4．尿外滲及血腫　前尿道損傷常發(fā)生于會陰部、陰囊部，出現(xiàn)血腫及尿外滲(圖7 －5)，后尿道損傷常位于前列腺和膀胱頸周圍。直腸指檢可觸及直腸前壁飽滿。

5．疼痛　前尿道損傷，受傷處疼痛并向尿道外口放射，排尿時加劇;后尿道損傷，出現(xiàn)下腹部疼痛、壓痛和局部肌緊張;伴骨盆骨折時，移動時疼痛加劇。

【輔助檢查】

1．導(dǎo)尿　可檢查尿道是否連續(xù)、完整。如能順利插入膀胱，說明尿道為挫傷或部分裂傷，如不能插入膀胱，則表示尿道完全斷裂。如插入尿管困難，不應(yīng)反復(fù)試插，以免加重損傷或?qū)е赂腥尽?/p>

圖7－5　尿道球部損傷尿外滲范圍

2．X射線　骨盆前后位片顯示骨盆骨折。尿道造影可確定損傷部位及程度。

【治療原則】

1．緊急處理　積極實施抗休克，抗感染治療;骨盆骨折患者須平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷;如不能插入導(dǎo)尿管，可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。

2．非手術(shù)治療　尿道挫傷及輕度裂傷，癥狀輕，尿道連續(xù)性存在，一般無須特殊治療。采取抗感染治療，鼓勵患者多飲水，必要時插入導(dǎo)尿管引流1周。

3．手術(shù)治療　尿道損傷排尿困難或不能排尿，給予留置導(dǎo)尿10～14d，行抗感染、止血治療。尿道撕裂傷如不能插入尿管者，給予膀胱造瘺2～3周。尿道斷裂實施尿道修補術(shù)，留置導(dǎo)尿管2～3周。尿道斷裂嚴重者，可做膀胱造瘺術(shù)。陰囊、會陰形成大血腫可做切口引流。

知識鏈接

尿道損傷歌訣

前尿道，騎跨傷，

球部擠壓硬物上。

后尿道，骨盆折，

膜部尿道撕斷裂。

疼痛休克尿滴血，

排尿困難尿外滲。

導(dǎo)尿兩周方解除，

術(shù)后擴張狹不留。

活動2　泌尿系統(tǒng)損傷護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

3．如何為患者制訂術(shù)前術(shù)后護理計劃?

【護理評估】

1．健康史　詳細了解患者受傷經(jīng)過，注意受傷的部位，致傷物以及受傷方式;有無泌尿外科治療或檢查造成的醫(yī)源性損傷;有無盆腔及下腹部手術(shù)史。

2．身體狀況

(1)有無尿液的量、顏色、性質(zhì)的變化。

(2)了解疼痛的部位、性質(zhì)，有無腹膜刺激征，有無骨盆骨折表現(xiàn)。

(3)有無血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的改變。

(4)了解血、尿常規(guī)，注意血紅蛋白和血細胞比容及尿路造影等影像學(xué)檢查結(jié)果。

(5)了解腰、腹部腫塊范圍有無增大。

3．心理社會狀況

(1)患者及家屬多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。注意了解患者對疾病的認識程度及家屬的心理變化。

(2)患者對手術(shù)的安全性、創(chuàng)傷以及手術(shù)對未來身體、生活、工作影響而擔(dān)憂。注意做好心理疏導(dǎo)工作。

【護理診斷及問題】

1．焦慮、恐懼　與創(chuàng)傷、血尿、休克以及受傷后擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。

2．疼痛　與外傷、骨盆骨折、腎周圍血腫、腹膜炎等因素有關(guān)。

3．有感染的危險　與損傷、尿外滲、出血、留置導(dǎo)尿有關(guān)。

4．知識缺乏　與缺乏有關(guān)泌尿系損傷知識及對治療護理方法不了解有關(guān)。

5．排尿異?！∨c損傷后導(dǎo)致血尿、尿潴留有關(guān)。

6．潛在并發(fā)癥　休克、尿道狹窄、感染。

【護理措施】

1．急救護理?、儆写蟪鲅?、休克的患者需迅速實施搶救，做好搶救準備，配合醫(yī)生做好各項實驗室檢查及B超、X射線、CT等檢查。②嚴密觀察生命體征和局部癥狀、體征的變化。③密切觀察尿液量、顏色、性質(zhì)的變化，并做好記錄。觀察有無合并其他器官損傷，做好手術(shù)探查準備。④建立靜脈通道，輸血、輸液，糾正循環(huán)血量不足。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。⑥尿道撕裂或完全斷裂患者做好急診手術(shù)準備。⑦后尿道損傷合并骨盆骨折患者按骨盆骨折護理。⑧加強患者心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、恐懼，穩(wěn)定患者情緒。

2．非手術(shù)治療護理

(1)臥床休息　腎損傷應(yīng)嚴密觀察腰腹部壓痛及腫脹情況。保守治療的患者應(yīng)絕對臥床休息2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失后方可離床活動，傷后2～3個月內(nèi)不宜參加體力勞動。

(2)觀察病情　定時測量生命體征，注意皮膚的色澤和溫度，若有休克發(fā)生，在抗休克治療的同時做好術(shù)前準備。腎損傷應(yīng)注意觀察腰、腹部腫塊的范圍有無改變。膀胱損傷應(yīng)檢查有無下腹部疼痛、壓痛及肌緊張，密切觀察血尿及排尿困難及尿外滲情況。行留置導(dǎo)尿的患者，應(yīng)注意防止導(dǎo)尿管脫落。

(3)預(yù)防感染　遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素。在各項護理操作中，嚴格遵守?zé)o菌原則。

(4)電解質(zhì)平衡　及時補充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，必要時可輸血。鼓勵患者多飲水，保證足夠尿量。治理期間應(yīng)觀察排尿異常情況及尿液量、色、質(zhì)的變化。

3．手術(shù)前護理　防治休克，預(yù)防感染，完善術(shù)前各項檢查;講解手術(shù)必要性，取得患者理解;遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿;完成術(shù)前皮膚準備，必要時交叉配血;教會患者有效咳嗽、咳痰方法等。

4．手術(shù)后護理

(1)安置合適體位，防止局部受壓。密切觀察生命體征，每30min測一次血壓、脈搏、呼吸直至平穩(wěn)。觀察患者神志、體溫，告知患者及家屬手術(shù)后會出現(xiàn)吸收熱，避免不必要的緊張。

(2)腎切除后需臥床休息2～3d，腎修補術(shù)或部分切除術(shù)后需臥床休息2周，以防止術(shù)后出血。

(3)保持靜脈輸液通暢，及時補充水、電解質(zhì)，對腎切除患者，輸液速度不可過快。

(4)胃腸恢復(fù)蠕動后即可進流質(zhì)飲食，鼓勵患者多飲水，2500～3000mL/d。

(5)及時更換切口敷料，觀察有無紅腫、滲出。每天2次做好尿管護理，保持導(dǎo)尿管及引流管的通暢，觀察引流物的量、顏色、性狀并做好記錄。

健康教育

1．多飲水，保證足夠的尿量。加強營養(yǎng)，增強機體免疫力。

2．一側(cè)腎全切患者避免服用對腎有損害的藥物，避免健側(cè)腎外傷。

3．后尿道損傷合并骨盆骨折患者3個月后行二期手術(shù)。

4．尿道修補術(shù)患者，尿線變細及時就診。

5．定期門診隨訪復(fù)查泌尿系B超、CT及腎功能。

任務(wù)三　泌尿系結(jié)石護理

案例引導(dǎo)

患者，男，40歲。右下腹疼痛5h，惡心、嘔吐2h入院。5h前，無明顯誘因出現(xiàn)右下腹陣發(fā)性、難以忍受疼痛，疼痛向同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)放射。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。自行服用鎮(zhèn)痛劑，效果差，遂入院。查體:面色蒼白，血壓14．7/9．3kPa (110/70mmHg)、脈搏80次/min，右側(cè)腰部有叩擊痛。尿常規(guī)顯微鏡檢每高倍視野中可見3個紅細胞。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題?應(yīng)送到哪個科室進一步治療?

2．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．針對患者的病情，你首先應(yīng)該怎么做?目前的護理措施是什么?

4．怎樣做好患者的健康教育?

泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，男女比例約為3∶1。腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石;膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石(圖7－6)。泌尿系結(jié)石多數(shù)原發(fā)于腎和膀胱，輸尿管結(jié)石往往繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石往往是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時梗阻所致。該病地區(qū)性明顯，以南方多見。

圖7－6　泌尿系結(jié)石分布

活動1　泌尿系結(jié)石的認知

【病因】

1．尿液因素　尿內(nèi)有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些物質(zhì)在尿液中濃度過高，則易引起沉淀、集聚，以致尿石形成。尿pH值改變，尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石在酸性尿液中形成，磷酸鎂銨結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石在堿性尿液中形成;尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足。尿量減少或尿液濃縮。

2．局部因素　尿潴留、泌尿系梗阻、尿路感染。

3．全身因素　甲狀旁腺功能亢進患者，血鈣和尿鈣增高，易使含鈣結(jié)石形成;痛風(fēng)患者尿中尿酸增多，易形成尿酸結(jié)石。

4．生活、飲食習(xí)慣　長期飲水少，尿液濃縮，易形成結(jié)石;高草酸飲食，如菠菜、蘆筍;高嘌呤飲食，如動物內(nèi)臟;兒童長期低蛋白飲食容易引起膀胱結(jié)石。長期臥床患者，尿鈣增多，易形成結(jié)石。

【結(jié)石成分及性質(zhì)】

尿石多是混合性結(jié)石，成分中以草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸等，但以其中一種成分為主(表7－1)。

表7－1　常見泌尿系結(jié)石特點

(一)腎、輸尿管結(jié)石

腎、輸尿管結(jié)石主要癥狀是疼痛和血尿。

1．疼痛　大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石活動度小，多引起患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重;較小的結(jié)石活動度大，腎盂輸尿管連接處或上段輸尿管完全梗阻，出現(xiàn)突發(fā)性腎絞痛，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下部，右側(cè)極易與急性闌尾炎混淆。

2．血尿　由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的黏膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。

3．感染　結(jié)石并感染時，可出現(xiàn)高熱、腰痛、尿頻、尿急等癥狀。有些泌尿系結(jié)石的主要表現(xiàn)是尿路感染，以兒童多見。

4．其他　結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿。

(二)膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石典型癥狀為尿頻、尿急、排尿突然中斷和終末性排尿疼痛。尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幉炕蜿幥o頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷。結(jié)石損傷膀胱黏膜可引起終末血尿，合并感染時出現(xiàn)膿尿。

(三)尿道結(jié)石

尿道結(jié)石主要癥狀有尿痛和排尿困難。尿道結(jié)石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細、滴瀝，甚至急性尿潴留。有時出現(xiàn)血尿，合并感染時可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及膿尿。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　尿常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結(jié)晶，合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞。運動前后尿常規(guī)檢查，若運動后尿中紅細胞多于運動前，有診斷意義。測定血、尿的鈣、磷、尿酸值等。尿pH值在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性，磷酸鹽結(jié)石常為堿性。

2．影像學(xué)檢查　95%以上結(jié)石能在X射線正、側(cè)位片中發(fā)現(xiàn)。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好。對確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。B超可了解尿石部位、大小以及梗阻情況。B超能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X射線結(jié)石。

3．膀胱鏡檢查　是判斷膀胱結(jié)石最可靠的方法，以上方法不能確診時方可使用。

【防治要點】

1．上尿路結(jié)石

(1)保守治療　適用于結(jié)石直徑小于0．6cm，光滑、無尿路梗阻及感染的患者。方法:大量飲水(保持尿量在2000mL以上)、飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)pH值。解痙止痛可肌內(nèi)注射阿托品或哌替啶。

(2)體外沖擊波碎石(ESWL)安全、有效，在上尿路結(jié)石中的治療作用已得到普遍認可。以往的經(jīng)皮穿刺腎取石或碎石術(shù)幾乎已被這一方法所取代。通過X射線、B超對結(jié)石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，最適宜于直徑＜2．5cm的結(jié)石。結(jié)石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、急性尿路感染等不適宜使用。碎石過程中，可引起腎絞痛。治療后可出現(xiàn)血尿，無須特殊治療。若碎石堆積于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，并引發(fā)感染。

(3)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)經(jīng)腰背部穿刺直達腎盂腎盞，直視下取石或碎石。適用于直徑＞2．5cm的結(jié)石，小結(jié)石可直接取出，較大的結(jié)石可碎后取出。并發(fā)癥有出血、感染、周圍臟器損傷。

(4)開放性手術(shù)治療　目前僅少數(shù)患者需這種手術(shù)治療。治療原則:雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡便安全的一側(cè);一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石;雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取梗阻嚴重的一側(cè)。對有嚴重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。手術(shù)方法有:腎盂切開取石術(shù)、腎切除術(shù)、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)等。

2．下尿路結(jié)石

(1)膀胱結(jié)石　結(jié)石較小者采用經(jīng)膀胱鏡應(yīng)用碎石鉗碎石，結(jié)石較大者采用恥骨上膀胱切開取石術(shù)。

(2)尿道結(jié)石　前尿道結(jié)石，在麻醉下壓迫近端尿道后，注入石蠟油，輕輕向遠端擠出或鉤取、鉗出。后尿道結(jié)石，在麻醉下用尿道探子將結(jié)石推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。

知識鏈接

泌尿系結(jié)石歌訣

腎結(jié)石，多絞痛，

活動活動血尿重。

多飲水，調(diào)飲食，

治療首選ESWL。

膀胱結(jié)石尿流斷，

尿道疼痛排尿難。

活動2　泌尿系結(jié)石護理實踐能力知識

【護理評估】

1．健康史　泌尿系結(jié)石病因復(fù)雜，為諸多因素綜合作用的結(jié)果。尿中形成結(jié)石晶體的鹽類超飽和;抑制晶體形成的物質(zhì)不足是結(jié)石形成的主要因素。這些因素與年齡、性別、飲食結(jié)構(gòu)、水分攝入量以及某些局部和全身疾病有關(guān)。

2．身體狀況

(1)有無血尿，疼痛后血尿是腎、輸尿管結(jié)石的特征性表現(xiàn)。

(2)了解疼痛的部位、性質(zhì);腎區(qū)是否有叩擊痛。疼痛與排尿的關(guān)系。

(3)有無血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的改變。

(4)有無惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

(5)有無腰痛及腰部腫塊，腎積水時，腰部可出現(xiàn)腫塊。

3．心理社會狀況

(1)患者及家屬多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。注意了解患者對疾病的認識程度，家屬的心理變化。

(2)患者對手術(shù)的安全性及創(chuàng)傷和手術(shù)對未來身體、生活及工作影響而擔(dān)憂。注意做好心理疏導(dǎo)工作。

【護理診斷及問題】

1．焦慮、恐懼　與疼痛、血尿、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。

2．疼痛　與結(jié)石梗阻、嵌頓有關(guān)。

3．排尿異常:排尿困難、尿潴留、膀胱刺激征　與結(jié)石梗阻、刺激、感染等有關(guān)。

4．感染　與結(jié)石梗阻、尿潴留等因素有關(guān)。

5．知識缺乏　與缺乏有關(guān)泌尿系結(jié)石知識及對治療護理方法不了解有關(guān)。

6．潛在并發(fā)癥　術(shù)中臟器損傷，術(shù)后出血、感染等。

【護理措施】

1．非手術(shù)治療護理

(1)尿液的觀察　通過對尿液的觀察可以了解碎石排出的情況，每次排尿后收集過濾，并保留結(jié)石以便分析成分;監(jiān)測有無血尿、膿尿及感染等情況。

(2)促進排石　鼓勵患者多飲水，每日飲水量應(yīng)在3000mL以上，睡前應(yīng)飲水250mL，每日保持尿量在2000mL以上;在患者心功能允許情況下適當(dāng)做跳躍或其他體育活動，以促進結(jié)石排出。

(3)解除疼痛　局部熱敷以減輕患者痙攣性疼痛，安排舒適臥位;可遵醫(yī)囑給予阿托品等鎮(zhèn)痛劑。

(4)飲食調(diào)節(jié)　避免高動物蛋白、高糖和高動物脂肪飲食，不宜食用高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟;草酸鈣結(jié)石限制濃茶、咖啡、巧克力、菠菜等食物;尿酸鹽結(jié)石禁食動物內(nèi)臟;胱氨酸結(jié)石禁食雞蛋;磷酸鹽結(jié)石低磷飲食，含磷低的食物有藕粉、粉條、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、番茄、瓜類、甘蔗等。

(5)用藥護理　口服碳酸氫鈉可堿化尿液，口服氯化銨可酸化尿液;枸櫞酸鉀治療含鈣結(jié)石、嘌呤醇治療尿酸鹽結(jié)石;常規(guī)使用抗生素以預(yù)防感染。在用藥時應(yīng)向患者介紹注意事項，密切觀察藥物不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸反應(yīng)、肝腎等臟器功能損害等。

2．體外沖擊波碎石護理

(1)碎石前護理　①向患者講明碎石過程簡單、安全、有效，解除患者恐懼心理，爭取主動配合;②術(shù)前檢查心、肝、腎等器官功能及凝血功能;③術(shù)前3d禁食產(chǎn)氣食物，前一天口服緩瀉劑，術(shù)日晨禁飲食;④囑患者術(shù)中不能隨意移動體位;⑤可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

(2)碎石后護理?、俟膭罨颊叨囡嬎?，以利結(jié)石及時排出;②若患者無明顯不適，可適當(dāng)活動，經(jīng)常變化體位;③碎石經(jīng)過輸尿管時可引起疼痛，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑;④術(shù)后肉眼血尿一般在1～2d內(nèi)可自行消失，向患者講明以免引起恐慌;⑤用紗布過濾尿液，收集碎石渣以做結(jié)石成分分析;⑥常規(guī)使用抗生素3～5d;⑦定時X射線檢查，若需再次治療，兩次間隔時間不少于1周。

3．手術(shù)治療護理

(1)術(shù)前護理?、僮龊媒忉屖中g(shù)操作及術(shù)后會出現(xiàn)血尿等情況;②完善術(shù)前常規(guī)檢查;③手術(shù)區(qū)域皮膚準備;④應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;⑤輸尿管結(jié)石患者進入手術(shù)室前需再次攝腹部平片定位;⑥繼發(fā)性結(jié)石或老年患者，應(yīng)注意全身情況及原發(fā)病治療。

(2)術(shù)后護理?、偕夏蚵方Y(jié)石術(shù)后側(cè)臥或半臥位，以利于引流，腎實質(zhì)切開者，應(yīng)臥床2周;②腸蠕動恢復(fù)后即可進食，輸液并鼓勵患者多飲水;③血壓平穩(wěn)后，可使用利尿劑增加尿量，以達到?jīng)_洗尿路功能;④腎盂造瘺管應(yīng)做好固定，記錄引流物的顏色、量、性狀，引流不暢需沖洗時，每次液量不超過5mL，并低壓沖洗，造瘺管一般留置10d以上，拔管前應(yīng)做夾管觀察2～3d，并經(jīng)造瘺管做腎盂造影，通暢后方可拔管，拔管后健側(cè)臥位，瘺口加蓋無菌敷料，1周后可愈合;⑤經(jīng)內(nèi)鏡取石者，術(shù)后均有血尿，囑其臥床休息至血尿消失;⑥應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

健康教育

1．多飲水，保證尿量每日不少于2000mL;適當(dāng)進行體育鍛煉;不多次和長時間憋尿。

2．強調(diào)均衡飲食，避免偏食。根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)等調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)(圖7－7)。

3．盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，以減少結(jié)石形成。

4．積極治療甲狀旁腺功能亢進、泌尿系感染等疾病。

圖7－7　泌尿系結(jié)石預(yù)防

任務(wù)四　良性前列腺增生護理

案例引導(dǎo)

患者，男，70歲，2個月前出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿不盡感，尤以飲酒后明顯。曾自服消炎藥治療，效果差。后癥狀逐漸加重，且排尿遲緩，斷續(xù)，近來感排尿困難，尿線細而無力。體檢:體溫36．5℃，脈搏80次/min，血壓18．7/13．3kPa(140/100mmHg)。肛門指診:腺體明顯增大，中央溝消失或略凸出。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題?為什么服用消炎藥無效?

2．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．目前的護理措施是什么?

4．怎樣做好患者的健康教育?

良性前列腺增生癥(BPH)是一種老年男性的常見病。增生后的前列腺組織多表現(xiàn)為以基質(zhì)增加為主的病理特征，增大的腺體和平滑肌張力增高是引起下尿路梗阻的重要原因。男性35歲后前列腺可有不同程度的增生，50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀(圖7－8)。

圖7－8　前列腺增生

活動1　良性前列腺增生的認知

【病因】

病因尚不完全清楚，目前公認年齡增長和性激素分泌紊亂是前列腺增生的重要原因。同時，受涼、勞累、酗酒和進食辛辣食物可使病情加重。

【臨床特點】

1．尿頻　是前列腺增生患者最早出現(xiàn)的癥狀。早期因前列腺充血刺激引起，以夜間最為明顯。后期如出現(xiàn)殘余尿、感染及結(jié)石時，尿頻加劇伴急迫性尿失禁。

2．排尿困難　進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀。排尿時間延長，尿線無力、變細。如梗阻加重，需增加腹壓幫助排尿，出現(xiàn)尿流中斷、尿后滴瀝。

3．尿潴留　梗阻達到一定程度，排尿時不能排盡全部尿液，出現(xiàn)膀胱殘余尿。過多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸出現(xiàn)尿潴留。在患者受涼、發(fā)熱、憋尿、飲酒、情緒變化等引起交感神經(jīng)興奮時，可發(fā)生急性尿潴留。

4．血尿　前列腺增生因局部充血可發(fā)生無痛性血尿，如出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。

5．其他癥狀　合并感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱炎表現(xiàn)。長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，可出現(xiàn)腹股溝疝、痔瘡及脫肛。

【輔助檢查】

1．直腸指診　是簡單而重要的檢查方法，可捫及前列腺腺體增大，一般表面光滑、邊緣清楚，質(zhì)中而有彈性，中央溝變淺或消失。應(yīng)注意有無硬結(jié)，與前列腺癌相鑒別。

2．超聲檢查　可直接測定前列腺大小、形態(tài)，經(jīng)直腸超聲掃描更為精確。

3．殘余尿量測定　經(jīng)腹壁B超或?qū)蚩蓽y定殘余尿量，殘余尿量50mL以上者，提示膀胱逼尿肌已處于早期失代償狀態(tài)，可考慮手術(shù)治療。

4．尿流動力學(xué)檢查　有助于判斷下尿路梗阻的存在及其程度，并作為手術(shù)適應(yīng)證及觀察療效的依據(jù)。

【治療原則】

1．藥物治療　目前以應(yīng)用α受體阻滯劑和5α－還原酶抑制劑為主，常用的藥物有特拉唑嗪、阿夫唑嗪等。

2．手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證?、儆邢履蚬Ｗ?，癥狀顯著經(jīng)保守治療癥狀未能改善者;②尿流動力學(xué)檢查有明顯改變或殘余尿量超過50mL，并逐漸增加者;③已引起上尿路梗阻和腎功能損害者;④雖然尿流動力學(xué)改變不明顯，但癥狀嚴重影響正常工作和生活者;⑤反復(fù)發(fā)生尿潴留，繼發(fā)尿路感染、肉眼血尿和膀胱結(jié)石者;⑥因下尿路梗阻引起較大的膀胱憩室者。

(2)手術(shù)方法　常用的方法有恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)、經(jīng)恥骨后前列腺摘除術(shù)、經(jīng)會陰前列腺摘除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。

活動2　良性前列腺增生護理實踐能力知識

【護理評估】

1．健康史　前列腺的正常發(fā)育有賴于男性激素，目前認為與性激素分泌紊亂有關(guān)。多見于50歲以上的男性。

2．身體狀況

(1)有無尿頻、尿急、尿不盡及血尿等表現(xiàn)，有無夜尿增多表現(xiàn)，有無尿失禁、尿潴留等表現(xiàn)。

(2)有無血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的改變。

(3)有無腹外疝、痔等并發(fā)癥。

(4)了解腎功能，有無腎積水表現(xiàn)。

3．心理社會狀況

(1)前期癥狀不明顯，不易引起重視，應(yīng)注意了解患者對疾病的認識程度。

(2)后期癥狀增多、明顯，患者會出現(xiàn)緊張、焦慮及軀體痛苦。

(3)患者對手術(shù)的安全性、創(chuàng)傷以及手術(shù)對未來身體、生活、工作影響而擔(dān)憂。注意做好心理疏導(dǎo)工作。

【護理診斷及問題】

1．焦慮、恐懼　與尿頻、尿急、尿潴留及擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。

2．排尿異常:尿頻、排尿困難、尿潴留　與增生的前列腺組織壓迫或繼發(fā)感染等有關(guān)。

3．感染　與尿潴留、留置導(dǎo)尿或手術(shù)創(chuàng)傷等因素有關(guān)。

4．知識缺乏　與缺乏有關(guān)泌尿系結(jié)石知識及對治療護理方法不了解有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　術(shù)后出血、感染等。

【護理措施】

1．手術(shù)前護理

(1)患者應(yīng)進食易消化、高營養(yǎng)食物，保證大便通暢。避免飲酒，防止便秘，以免誘發(fā)急性尿潴留。

(2)術(shù)前完善各項檢查，治療各種心肺肝等疾病;禁煙、指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽，避免術(shù)后咳嗽，防止術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生。

(3)鼓勵患者起床活動，改善手術(shù)耐受力。

(4)做好尿液引流的護理，做好健康教育。

2．手術(shù)后護理

(1)病情觀察　密切觀察意識、生命體征，監(jiān)測重要臟器功能。

(2)防止術(shù)后出血　患者須臥床休息，妥善固定三腔氣囊導(dǎo)尿管，固定側(cè)肢體保持伸直外展15°。術(shù)后2～3d內(nèi)常有血尿，觀察并記錄血尿的量、顏色、性狀。血尿明顯時，應(yīng)檢查氣囊充液情況及固定是否有松動。口服緩瀉劑防止便秘，術(shù)后1周內(nèi)禁止灌腸。

3．防治感染　遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。做好留置導(dǎo)尿的尿道口護理，用0．1%苯扎溴銨消毒尿道口，2次/d。保持手術(shù)切口、造瘺口、引流管口的清潔干燥，及時更換敷料。術(shù)后3d后無繼續(xù)出血即可拔出導(dǎo)尿管，恥骨上膀胱造瘺管術(shù)后2周拔除，恥骨后引流管術(shù)后3～4d拔除。鼓勵患者進食高熱量、高蛋白易消化食物，以提高抵抗力。做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和下肢靜脈血栓形成。

4．膀胱沖洗

(1)目的　防止凝血塊形成和感染。

(2)方法　三腔氣囊導(dǎo)尿管連于密閉式膀胱沖洗裝置，無菌等滲鹽水持續(xù)沖洗，前期快速沖洗，后期根據(jù)出血量多少調(diào)節(jié)沖洗速度。

(3)注意事項　寒冷氣候，沖洗液應(yīng)加溫至35℃左右，以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痙攣;沖洗時，沖洗液瓶內(nèi)液面距床面約60cm，以便產(chǎn)生一定的壓力，利于液體流入，沖洗速度根據(jù)流出液的顏色進行調(diào)節(jié)，一般為80～100滴/min;如果滴入藥液，須在膀胱內(nèi)保留15～30min后再引流出體外，或者根據(jù)需要延長保留時間;沖洗時若患者感覺不適，應(yīng)當(dāng)減緩沖洗速度及量，必要時停止沖洗，密切觀察，若患者感到劇痛或者引流液中有鮮血時，應(yīng)當(dāng)停止沖洗，通知醫(yī)生處理。如沖洗不暢，可能為凝血塊堵塞，可用無菌注射器適當(dāng)沖擊或抽吸;氣囊導(dǎo)尿管一般在術(shù)后10d拔除，拔出后鼓勵患者多飲水，勤排尿。

知識鏈接

良性前列腺增生歌訣

早期尿頻夜尿多，

排尿困難進行性。

尿潴留，尿失禁，

導(dǎo)尿簡單最常用。

術(shù)后出血是重點，

氣囊導(dǎo)尿十天除。

健康教育

1．術(shù)后3個月禁止長時間洗熱水澡及久坐，不做騎自行車、跑步、爬山等劇烈活動，防止繼發(fā)性出血。如有血尿及時就診。

2．術(shù)后康復(fù)需3～6個月，因此術(shù)后可能仍會有排尿異常，應(yīng)多飲水，定期復(fù)查尿常規(guī)，殘余尿量。如有溢尿現(xiàn)象，應(yīng)指導(dǎo)患者鍛煉盆底肌，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能。其方法是:吸氣時收縮肛門括約肌，呼氣時放松肛門括約肌。

3．老年人抵抗力低，注意勿受涼，勿飲酒。

任務(wù)五　腎癌和膀胱癌護理

案例引導(dǎo)

患者，男，60歲，6個月前無明顯誘因出現(xiàn)間歇性、無痛性肉眼血尿，伴右側(cè)腰部隱痛。入院體檢:體溫37．5℃，脈搏80次/min，血壓21．3/14．7kPa(160/110mmHg)。右側(cè)腰部可觸及3cm×3cm大小腫塊，質(zhì)韌、有壓痛。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．目前的護理措施是什么?

3．怎樣做好患者的健康教育?

泌尿及男性生殖系統(tǒng)各部位均可發(fā)生腫瘤，我國最常見的是膀胱癌，其次是腎癌。歐美國家最常見的是前列腺癌。

腎癌又稱腎細胞癌。多起源于腎小管上皮細胞，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的75%～80%，好發(fā)于50～70歲，男性多見，多累及一側(cè)腎。

膀胱癌多見于40歲以上男性，約98%的膀胱癌來源于上皮組織，其中移行上皮腫瘤占95%，腺癌和鱗癌少見。由于膀胱癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，故術(shù)后宜定期隨診。

活動1腎癌和膀胱癌的認知

【病因】

目前泌尿系統(tǒng)腫瘤病因不明?，F(xiàn)已肯定β－萘胺、聯(lián)苯胺、4－氨基雙聯(lián)苯等是致癌物質(zhì)。吸煙、接觸染料、橡膠塑料制品、油漆、洗滌劑等也可能是致癌的原因之一。色氨酸和煙酸代謝異常，寄生在膀胱的埃及血吸蟲病、膀胱白斑、膀胱息肉、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的誘因。

【臨床特點】

1．腎癌　早期缺乏典型癥狀，常體檢時通過B超檢查，偶然發(fā)現(xiàn)。晚期出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)癥”即:血尿、疼痛、腫塊。多為無痛性間歇性全程肉眼血尿以后間隔逐漸變短;患側(cè)腰部脹痛，當(dāng)血塊堵塞輸尿管時會出現(xiàn)腎絞痛;部分患者腰部或腹部可捫及腫塊。

2．膀胱癌　常見癥狀為間歇性、無痛性肉眼血尿，合并感染時則有膀胱刺激癥狀。腫瘤浸潤到輸尿管開口，可引起腎積水，出現(xiàn)腰部不適、腎功能減退。晚期患者可出現(xiàn)盆腔腫塊、疼痛、下肢水腫、消瘦等癥狀。

3．全身癥狀　發(fā)熱、血沉加快、貧血、體重下降、高血壓、肝功能異常、高血鈣、紅細胞增多癥等。

【輔助檢查】

成年人尤其年齡在40歲以上、出現(xiàn)無痛性血尿，特別是終末血尿者，都應(yīng)想到泌尿系腫瘤，而首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。

1．尿液脫落細胞檢查　可查見腫瘤細胞，該檢查方法簡便，可做血尿患者的初步篩選。

2．膀胱鏡檢查　對本病臨床診斷具有決定性意義，絕大多數(shù)病例通過該項檢查，可直接看到腫瘤生長的部位、大小、數(shù)目，并可根據(jù)腫瘤表面形態(tài)，初步估計其惡性程度，并進行活檢以明確診斷。

3．影像學(xué)檢查　膀胱X射線造影檢查可見充盈缺損，浸潤的膀胱壁僵硬不整齊;B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等對全面了解本病及排除上尿路有無腫瘤等都有一定價值。

【治療原則】

1．腎癌　根治性腎切除術(shù)是主要的治療方法，切除腎、腎周筋膜及脂肪、同側(cè)腎上腺及淋巴結(jié);根治性腎切除+淋巴結(jié)清掃術(shù);單純腎切除;腎動脈栓塞術(shù)等。

2．膀胱癌　以手術(shù)治療為主。根據(jù)癌腫不同時期，采取膀胱全切、部分切除、電切等方式。

3．放療　對腎癌不敏感，但對巨大腫瘤術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率。

4．化療　效果差。可試用環(huán)磷酰胺、硫酸長春堿(長春花堿)、放線菌素D(更生霉素)等。

5．內(nèi)分泌治療　可用甲氧孕酮或醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)治療腎癌。

活動2腎癌和膀胱癌護理實踐能力知識

【護理評估】

1．健康史　患者年齡、性別、生活及職業(yè)環(huán)境、既往史、家族史等。評估患者用藥史，有無長期接觸致癌物質(zhì);有無誘發(fā)腫瘤的原因等;有無吸煙等不良嗜好。

2．身體狀況

(1)血尿多為間歇性、無痛性肉眼血尿。

(2)有無膀胱刺激征表現(xiàn)。

(3)有無血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征的改變。

(4)有無排尿困難或急性尿潴留等表現(xiàn)。

(5)有無疼痛及腹部包塊等表現(xiàn)。

(6)了解腎功能，有無腎積水表現(xiàn)。

3．心理社會狀況

(1)前期間歇性血尿，血尿可自行停止或減輕，應(yīng)注意了解患者對疾病的認識程度。

(2)后期癥狀增多、明顯，患者會出現(xiàn)緊張、焦慮及軀體痛苦。

(3)患者對手術(shù)的安全性、創(chuàng)傷以及手術(shù)對未來身體、生活、工作影響而擔(dān)憂。注意做好心理疏導(dǎo)工作。

【護理診斷及問題】

1．焦慮、恐懼　與癌腫手術(shù)有關(guān)。

2．排尿異?！∨c腫瘤浸潤、腫瘤壓迫、血塊堵塞有關(guān)。

3．營養(yǎng)失調(diào)　與慢性消耗及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。

4．疼痛　與腫瘤壓迫及手術(shù)有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　術(shù)后出血、感染等。

【護理措施】

1．一般護理　關(guān)心體貼患者，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。囑患者食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。由于血尿與腫瘤惡性程度不成正比，故要密切觀察尿液的顏色、量、性狀，有無膀胱刺激征等。

2．術(shù)前護理　完善各項術(shù)前檢查。如需結(jié)腸代膀胱者則要加強胃腸道準備。檢測各項生命體征。協(xié)助做好各種介入治療的護理，膀胱內(nèi)注藥需先行導(dǎo)尿排空膀胱，將藥液注入膀胱，每15min變換一次體位，使藥物能充分與膀胱壁接觸，藥液在膀胱內(nèi)保留1～2h后排出。

3．術(shù)后護理

(1)體位　腎全切除術(shù)后血壓平穩(wěn)后可采取半臥位，腎部分切除者為避免術(shù)后出血應(yīng)臥床1～2周。膀胱全切應(yīng)臥床8～10d。

(2)飲食　術(shù)后腸道恢復(fù)蠕動后可逐漸恢復(fù)普通飲食，同時注意靜脈補充營養(yǎng)。

(3)觀察病情　準確記錄24h尿量，密切觀察生命體征。尤其是血壓、尿量及尿色的變化，如出現(xiàn)血壓下降、尿量減少或大量肉眼血尿則應(yīng)及時報告醫(yī)生。

(4)引流管護理　恥骨上膀胱造瘺管和氣囊導(dǎo)尿管的患者應(yīng)做好膀胱沖洗，以防血塊堵塞。

(5)回腸代膀胱的護理　保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，用氧化鋅保護周圍皮膚;保持引流通暢，如有堵塞及時沖洗。

健康教育

1．減少使用對腎功能有損害的藥物。

2．盡早戒煙。定期復(fù)查、不適隨診。

3．膀胱部分切除患者，應(yīng)做膀胱內(nèi)藥物灌注治療，前2個月每周一次，以后每月一次并持續(xù)2年。每3個月膀胱鏡檢一次，2年后無復(fù)發(fā)改為半年一次。

任務(wù)六　實訓(xùn)(12)泌尿外科?？谱o理實踐能力知識

【實訓(xùn)目的】

1．掌握泌尿外科專科護理程序和基本的護理措施。

2．能對泌尿外科患者實施?？谱o理。

【實訓(xùn)準備】

學(xué)生準備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準備:病床、膀胱造瘺引流管、氣囊導(dǎo)尿管、注射器、消毒及固定用品、導(dǎo)尿包、無菌手套、引流袋等。

場地準備:

1．環(huán)境　寬敞、安靜、有利于體格檢查。

2．“患者”準備　模擬泌尿外科患者的病情。

【實訓(xùn)方法】

案例引導(dǎo)

患者，女，30歲，因右側(cè)腰部陣發(fā)性疼痛伴惡心、嘔吐1周，以右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水收入院。查體:急性痛苦面容、生命體征平穩(wěn)。腹平軟，右腎區(qū)壓痛、叩擊痛。B超發(fā)現(xiàn)右輸尿管上段擴張，距腎門4．0cm處輸尿管內(nèi)可探及1．2cm×0．8cm強光團，左腎正常。在X射線定位線下行ESWL治療，術(shù)后初次有血尿，排出部分結(jié)石。術(shù)后1周復(fù)查平片，右輸尿管上結(jié)石陰影已消失，患者痊愈出院。

問題引入

請同學(xué)們根據(jù)已學(xué)習(xí)的相關(guān)知識，完成任務(wù)六的學(xué)習(xí)。

1．今天你值班，當(dāng)你接診患者時，應(yīng)該怎么做?

2．請你結(jié)合所學(xué)的知識為患者進行護理評估。

3．如何為該患者制訂一份護理計劃?

提示:泌尿系結(jié)石是泌尿外科的急癥。作為護理人員，在明確診斷后，根據(jù)護理“工作過程”依次完成病情評估→護理→健康教育等一系列措施。

活動1　入院護理

活動鏈接

接診常規(guī)工作

1．準備工作:接到入院通知后，立即準備床單位，備好氧氣、輸液裝置、監(jiān)護儀器、無菌導(dǎo)尿包。

2．接待安置:協(xié)助患者至病床，采取舒適的臥位。

3．入院宣教:介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生、護士及護士長。示范病房基本設(shè)施的使用方法，如搖床、呼叫器等。

4．指導(dǎo)患者飲食，告知其目的。監(jiān)測生命體征，協(xié)助醫(yī)生查體，詢問病史，觀察患者一般情況。

【護理評估】

1．詢問患者起病情況和病情變化經(jīng)過，詢問有關(guān)家族史、遺傳病史和過敏史。

2．查看生命體征和監(jiān)測結(jié)果，查看各項輔助檢查報告單。若患者病情尚穩(wěn)定，須保守治療，按非手術(shù)治療程序護理。若病情不穩(wěn)定，一般情況差，若需手術(shù)，應(yīng)執(zhí)行手術(shù)前醫(yī)囑。

3．了解患者、家屬的心理和社會狀況。

【護理診斷及問題】

1．疼痛　與結(jié)石嵌頓、合并感染有關(guān)。

2．排尿異常:排尿困難、尿潴留等　與結(jié)石梗阻、刺激、感染有關(guān)。

3．有感染的危險　與結(jié)石梗阻等因素關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　與手術(shù)后出血等。

活動2住院護理

活動引入

請同學(xué)們根據(jù)已學(xué)過的相關(guān)知識，帶著下列問題完成活動2的學(xué)習(xí)。

1．針對患者的護理問題，請你為患者制訂一份合理的護理計劃。

2．護理中應(yīng)注意觀察哪些內(nèi)容?

【急診護理】

1．急性尿潴留　尿道炎性水腫、結(jié)石、腫瘤或前列腺增生均可引起急性尿潴留?；颊甙l(fā)生急性尿潴留時，常常感到恐慌，作為護理人員要穩(wěn)定患者和家屬的情緒，為患者提供不受他人影響的排尿環(huán)境。可通過膀胱區(qū)按摩、下腹部熱敷、聽流水聲等方法來緩解尿道括約肌痙攣，盡量使患者自行排尿。同時準備導(dǎo)尿或膀胱穿刺物品，導(dǎo)尿或穿刺要注意尿液放出的速度不宜過多過快，應(yīng)分次放出，第一次放出不可超過1000mL，以免引起低血壓、膀胱出血等。

2．泌尿系統(tǒng)損傷　泌尿系統(tǒng)損傷以車禍多見，車禍傷的特點是情況突然，傷情復(fù)雜嚴重。因此首先要判定傷情，救治可能危及生命的傷員，積極進行現(xiàn)場復(fù)蘇，抗休克治療。密切觀察病情，尤其是血壓、脈搏、局部體征和腹部情況，以便及時發(fā)現(xiàn)腎出血情況和腹部合并傷，血壓難以穩(wěn)定者常提示嚴重的腎裂傷或腎蒂損傷，須手術(shù)治療。

【泌尿外科護理常規(guī)】

1．按外科一般護理常規(guī)，評估患者心理狀況，做好心理疏導(dǎo)。

2．鼓勵患者多飲水，一般每日飲水量2000～3000mL(尿少、尿閉、腎功能不良和繼發(fā)性高血壓、水腫者例外)預(yù)防泌尿感染及尿鹽沉積。飲食宜清淡、少渣，多食粗纖維食物。

3．觀察尿液的量、顏色、性質(zhì)，如有異常，留標本送化驗。

4．尿瘺或尿失禁者，注意保持會陰部皮膚清潔、干燥，防止?jié)裾?、皮炎及褥瘡的發(fā)生。

5．做好各種標本的采集工作。

6．手術(shù)前訓(xùn)練患者臥床排尿，以免術(shù)后不習(xí)慣而出現(xiàn)排尿困難。完善各項檢查。

7．注意觀察患者排尿情況，是否有血尿、尿急、尿頻、尿痛及尿潴留，甚至無尿，異常時報告醫(yī)生并做好記錄。

【手術(shù)前護理】

1．術(shù)前1～3d準備　①協(xié)助完成術(shù)前常規(guī)檢查、治療和特殊檢查;②做好心理護理，向患者解釋手術(shù)目的及術(shù)前術(shù)后注意事項，增強對手術(shù)的信心，更好地配合治療和護理;③協(xié)助患者洗澡、理發(fā)、剃須、剪指甲等，并根據(jù)手術(shù)部位準備皮膚;④指導(dǎo)術(shù)前禁食禁水，需要腸道準備的患者，指導(dǎo)服用緩瀉劑或給予灌腸;⑤術(shù)前晚酌情給予鎮(zhèn)靜藥;⑥術(shù)前常規(guī)禁食12h，禁飲4～6h。

2．術(shù)日晨準備?、偃ナ中g(shù)室前，貴重物品交責(zé)任護士或家屬保管，取下義齒，女患者取下發(fā)卡，囑患者排尿;②術(shù)前半小時執(zhí)行麻醉前用藥。根據(jù)手術(shù)準備床鋪及所需用品。

【手術(shù)后護理】

1．病情觀察　護士應(yīng)了解患者麻醉方式及術(shù)中情況，觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化。嚴格患者交接程序，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意點，按各種麻醉后常規(guī)護理。

2．體位　全麻術(shù)后去枕仰臥6h，麻醉恢復(fù)后采取患側(cè)臥位或半臥位，以利于滲血、滲液的引流，防止血腫、膿腫的形成引起的切口感染。陰囊手術(shù)后，采取平臥位并將陰囊托起，以防腫脹影響愈合。

3．活動　鼓勵患者床上翻身。腎部分切除術(shù)后絕對臥床休息1周，前列腺術(shù)后臥床休息1周，其他手術(shù)后臥床休息2～3d，即可下床。

4．飲食　局麻術(shù)后即可進食;腔鏡手術(shù)患者禁食禁水6h后普食，并指導(dǎo)多飲水;全麻患者清醒后當(dāng)天進食;經(jīng)腹手術(shù)患者待胃腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后指導(dǎo)患者先進營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)，后逐漸過渡為普通飲食。

5．切口和引流的護理　正確連接各種管道，妥善固定并貼好標識，保持管道通暢。觀察切口有無滲液、滲尿、滲血，敷料是否干燥，觀察和記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，尤其是腎實質(zhì)切開取石術(shù)、前列腺切除術(shù)、外傷等患者，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報告醫(yī)師處理。

6．用藥護理　維持水、電解質(zhì)平衡，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

7．術(shù)后常見并發(fā)癥護理?、俪鲅?觀察傷口情況及引流管的量、色、質(zhì)變化;②感染:觀察體溫變化，指導(dǎo)患者多飲水，保持導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢;③尿瘺:腎、輸尿管微創(chuàng)手術(shù)的患者注意觀察腹部有無脹痛癥狀，警惕尿瘺導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，若傷口滲液和引流液為淡黃色且逐漸增加并有尿味，提示有尿瘺發(fā)生，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。

【引流管護理】

1．留置導(dǎo)尿患者的護理?、賴栏駡?zhí)行無菌操作技術(shù);②妥善固定尿路引流管，防止脫落，不可用力牽拉導(dǎo)管或使之扭曲，如引流管或連接管脫落，必須及時重新插入;③保持引流管通暢，經(jīng)常檢查引流管是否堵塞、扭曲、受壓，以免影響尿路引流，如堵塞可用生理鹽水沖洗引流管;④無菌尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合以下，防止尿液倒流造成逆行感染;⑤觀察引流尿液的顏色、性狀、量，如發(fā)現(xiàn)血尿或無尿，應(yīng)及時報告醫(yī)生;⑥每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次，防止感染。恥骨上膀胱造瘺應(yīng)注意傷口清潔干燥，如有尿液外滲、外漏，應(yīng)及時清潔傷口并更換敷料。

2．腎盂造瘺管護理　①根據(jù)瘺口部位，取仰臥位或側(cè)臥位，防止造瘺管在腎內(nèi)移位、梗阻或引起出血;②保持引流管通暢，妥善固定，嚴格記錄引流液的顏色、性狀、量;③腎造瘺管接引流管一般不沖洗腎盂，若因血塊、膿塊或壞死組織堵塞導(dǎo)管時，使用抗生素溶液沖洗。每日2～4次，嚴格無菌操作，沖洗時壓力宜低、速度宜緩慢，沖洗量5～7mL為宜。腎盂造瘺管不做常規(guī)沖洗，以免引起腎感染，必須沖洗時應(yīng)無菌操作，每次沖洗量不超過10mL(腎盂容量5～10mL)，患者出現(xiàn)腰部脹痛時應(yīng)即時停止沖洗;④拔腎造瘺管前先夾管24～48h，在夾管期間患者無發(fā)熱、腰痛、腹脹、排尿量增加，方可拔管，拔管后3～4d內(nèi)應(yīng)督促患者每2～4h排尿1次，以免膀胱過度充盈;⑤鼓勵患者多飲水，以沖洗尿路，預(yù)防感染;⑥保持瘺口周圍皮膚清潔干燥。

活動3　出院護理

健康教育

1．大量飲水　成人每日尿量在2000mL以上。

2．飲食指導(dǎo)　根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果進行飲食指導(dǎo)。

3．定期檢查　定期進行尿液化驗、X射線、B超、檢查觀察有無復(fù)發(fā)、殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀及時就診。

【評價方法】

書寫實訓(xùn)報告，總結(jié)護理程序。結(jié)合模擬“患者”和“護士”的表現(xiàn)，評價本次課程教學(xué)目標達成度。

達標檢測和評價

【A1型題】

1．輸尿管結(jié)石絞痛發(fā)作時，重要的是

A．大量飲水　　B．應(yīng)用抗生素

C．解痙止痛　　D．準備手術(shù)治療

E．跳躍運動

2．診斷前列腺增生的首要檢查方法是

A．膀胱鏡檢查　　B．膀胱造影

C．B超檢查　 　　D．直腸指診

E．測定膀胱殘余尿

3．目前對膀胱腫瘤的治療是

A．以化療為主　　　　　　B．以放療為主

C．以藥物膀胱灌注為主　　D．以手術(shù)治療為主

E．以免疫支持治療為主

4．留置導(dǎo)尿管術(shù)后護理下列哪項是錯誤的

A．妥善固定尿液引流管　　B．每天更換導(dǎo)尿管一次

C．保持引流通暢　　D．保持尿道口清潔

E．詳細記錄引流量

5．護理泌尿外科各種引流導(dǎo)管中錯誤的是

A．了解各種引流導(dǎo)管在體內(nèi)的部位和作用

B．限制飲水量，以避免尿瘺和皮炎

C．引流管不能高于導(dǎo)管引出的皮膚口水平，防止逆行性感染

D．保持各種導(dǎo)管的無菌、通暢

E．詳細記錄引流量

6．腎盂切開取石術(shù)后，腎盂造口管護理下列哪項不妥

A．導(dǎo)管低壓沖洗，每次5mL　　B．導(dǎo)管留置10d以上

C．拔管前做腎盂造影　　　　　D．拔管前1d應(yīng)夾管觀察

E．拔管后向患側(cè)臥位

7．腎癌血尿多為

A．鏡下血尿　　　　　　　　　B．終末血尿

C．全程肉眼血尿，終未加重　　D．血尿伴疼痛

E．無痛間歇性肉眼血尿

【A2型題】

1．患者，男，50歲，經(jīng)常發(fā)生腎絞痛、血尿，疑為腎結(jié)石，須做靜脈腎盂造影。造影前準備下列哪項不正確

A．常規(guī)腸道準備　　B．當(dāng)天禁食早餐

C．鼓勵飲水　　　　D．檢查前排盡小便

E．需做碘過敏試驗

2．患者，男，20歲，從3m高處跌下，騎跨于木桿上，經(jīng)檢查陰莖、會陰和下腹壁青紫腫脹，排尿困難，尿道口滴血，應(yīng)考慮為

A．會陰部挫傷　　　B．下腹部挫傷

C．尿道球部損傷　　D．尿道膜部損傷

E．膀胱損傷

3．患者，男，59歲，無痛性血尿，反復(fù)發(fā)作3個月余，應(yīng)首先考慮

A．泌尿系統(tǒng)結(jié)石　　B．泌尿系統(tǒng)結(jié)核

C．前列腺炎　　　　D．前列腺增生癥

E．泌尿系統(tǒng)腫瘤

【A3型題】

(1～2題共用題干)患者，男，62歲，因進行性排尿困難，夜尿次數(shù)增多入院，體檢:直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺明顯增大。

1．應(yīng)首先考慮的診斷為

A．膀胱癌　　　　B．膀胱結(jié)石

C．前列腺增生　　D．尿管狹窄

E．膀胱結(jié)核

2．患者飲酒后突然發(fā)生排尿困難，下腹脹痛，解除尿潴留的首選方法是

A．針刺、誘導(dǎo)排尿　　B．插導(dǎo)尿管

C．按摩腹部　D．恥骨上膀胱造瘺

E．肌內(nèi)注射氨甲酰膽堿

(李　強)