項目八　骨關節(jié)外科護理

教學目標

一、知識與技能目標

1．歸納骨科疾病的臨床表現(xiàn)、急救處理、防治要點、各種復位固定術的護理要點，并能正確實施護理措施。

2．說出骨科疾病患者的病因、分類、常見護理診斷。

3．描述骨與關節(jié)疾病患者的護理要點及如何對上述患者進行健康教育。

二、過程與方法目標

1．具備對骨科患者實施外固定的護理操作能力。

2．能運用所學知識對骨與關節(jié)疾病患者進行健康教育。

三、情感態(tài)度與價值觀目標

培養(yǎng)學生關心愛護患者的態(tài)度及實際工作中的團結協(xié)作精神。

任務一　骨折護理

案例導學

患者，男，23歲，交通事故后就診，主訴右小腿局部劇烈疼痛，不能活動。檢查:右小腿中部軟組織損傷，腫脹較重，可見骨折端外露，出現(xiàn)反?；顒?。入院第二天出現(xiàn)患肢小腿部劇烈疼痛、進行性加重，嚴重腫脹，足趾麻木，足背動脈搏動微弱等癥狀。

問題引入

1．如何評估患者當前的身體狀況?

2．針對患者的病情，你首先應該怎樣做?目前的急救護理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　骨折的認知

(一)骨折概述

骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折。

【病因】

1．直接暴力　骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎性骨折。

2．間接暴力　骨折發(fā)生在遠離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。

3．牽拉暴力　當受傷時，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。

4．疲勞應力　傷力較弱，但長期反復作用于骨的某個部位，導致骨折。如長途行軍致第2、3跖骨骨折。

5．病理性骨折　骨質(zhì)被腫瘤、結核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導致骨折。

【分類】

1．按骨折端是否與外界相通分類

(1)閉合性骨折　是指皮膚黏膜的完整性存在，細菌不易侵入骨折端。

(2)開放性骨折　是指皮膚黏膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。

2．根據(jù)骨折時間的長短分類

(1)新鮮骨折　是指骨折后2周以內(nèi)，是手法復位的理想時期。

(2)陳舊骨折　是指骨折2周以上，手法復位較難成功，多需手術復位。

3．依據(jù)骨折的程度分類

(1)完全性骨折　骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

(2)不完全性骨折　骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。

4．依據(jù)骨折處是否穩(wěn)定分類

(1)穩(wěn)定性骨折　骨折不易移位或復位后經(jīng)適當?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折、輕度壓縮骨折等。

(2)不穩(wěn)定性骨折　骨折端易移位或復位后仍易發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定性骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。對于股骨干橫形骨折，因受肌肉強大的牽拉力，不能保持良好對位，也屬不穩(wěn)定骨折。

【骨折的愈合】

1．骨折的愈合過程　一般需3～4個月，大致可分為三個階段。

(1)血腫機化期　骨斷端及周圍軟組織內(nèi)形成血腫，數(shù)天后毛細血管、成纖維細胞侵入血腫形成纖維組織達到纖維愈合需2～3周。

(2)原始骨痂形成期　斷端骨膜成骨細胞形成骨樣組織，鈣化稱為骨膜內(nèi)骨化，形成內(nèi)骨痂和外骨痂，斷端的血腫形成纖維組織轉變?yōu)檐浌窃錾}化為橋梁骨痂。內(nèi)、外、橋梁骨痂三者匯集達臨床愈合，從傷后3周開始，此期需4～8周。

(3)骨痂改造塑型期　應力軸線上骨痂加強和改造，應力軸線外骨痂漸被清除，原始骨痂塑型為永久骨痂稱骨性愈合，此期需8～12周。

2．影響骨折愈合因素

(1)全身因素　年齡、營養(yǎng)、健康狀況、慢性疾病等。

(2)局部因素　骨折的類型和程度、骨折部位的血運情況、周圍軟組織損傷的程度、骨質(zhì)缺損較多、骨折局部感染或軟組織嵌入。

(3)治療和護理措施不當　過度牽引、復位不及時或復位不當、固定不妥、手術操作不當、過早或不恰當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

3．愈合標準　①局部無壓痛及縱向叩擊痛;②局部無反?；顒?③X射線片顯示骨折模糊，有骨痂通過骨折線;④外固定解除后，上肢向前平舉1kg重量達1min，下肢不扶拐平地連續(xù)步行3min，不少于30步;⑤連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。

【臨床表現(xiàn)】

1．局部癥狀

(1)一般癥狀　局部疼痛和壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙。

(2)專有體征　畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感。

2．全身情況

(1)休克　因大出血、劇痛或合并其他損傷而引起。多見于多發(fā)性骨折、骨盆骨折、脊柱骨折、股骨干骨折及嚴重的開放性骨折。

(2)體溫升高　多為吸收熱，一般不超過38℃，若并發(fā)感染，可出現(xiàn)高熱。

【并發(fā)癥】

1．早期并發(fā)癥

(1)休克　由失血及疼痛引起。

(2)血管損傷　如肱骨髁上骨折引起肱動脈的損傷。

(3)神經(jīng)損傷　如肱骨中段骨折常發(fā)生橈神經(jīng)的損傷;脊柱骨折常并發(fā)脊髓損傷，造成患者完全或不完全截癱。

(4)內(nèi)臟損傷　多為骨折斷端刺傷。

(5)脂肪栓塞綜合征　骨折斷端血腫張力較大，使骨髓腔內(nèi)脂肪微粒進入破裂的靜脈內(nèi)，可引起肺或腦血管脂肪栓塞。表現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷，甚至突然死亡。多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較多見。

(6)骨筋膜間隔綜合征　由骨、骨間膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列征候群，好發(fā)于前臂掌側和小腿。表現(xiàn)為肢體遠端缺血、麻木，甚至肢端壞死。

(7)感染　開放性骨折并發(fā)化膿性感染和厭氧菌感染。

2．骨折的晚期并發(fā)癥

(1)關節(jié)僵硬　受傷肢體長時間固定、缺乏功能鍛煉，關節(jié)囊和周圍肌肉攣縮，使關節(jié)內(nèi)外發(fā)生纖維粘連，造成關節(jié)僵硬。

(2)愈合障礙　固定復位不當，骨折端軟組織嵌入，易致骨折延遲愈合或不愈合。

(3)損傷性骨化(骨化性肌炎)是指關節(jié)附近的骨折或脫位，致骨膜剝離后形成骨膜下血腫，若處理不當，使血腫擴大、機化，并在關節(jié)附近的軟組織內(nèi)廣泛鈣化，致使關節(jié)功能障礙。

(4)缺血性肌攣縮　上、下肢的重要動脈損傷后，肢體血液供應不足或因肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機化而發(fā)生攣縮。

(5)創(chuàng)傷性關節(jié)炎　關節(jié)內(nèi)骨折，關節(jié)面損傷，又未準確復位致畸形愈合后，因關節(jié)面不平整，長期磨損可致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛。

(6)缺血性骨壞死　骨折段的血液供應被切斷而致骨組織遠端壞死，常見于股骨頸骨折。

(7)其他并發(fā)癥　如長期臥床引起褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈栓塞、泌尿系統(tǒng)感染和結石等。

【輔助檢查】

X射線檢查:可明確四肢、脊柱骨折的部位、類型和移位情況。一般包括骨折肢體上下關節(jié)或至少鄰近一個關節(jié)的正、側位片。

【急救處理】

1．搶救生命　骨外科車禍損傷較常見，傷情復雜嚴重。因此首先要判定傷情，救治可能危及生命的傷員，積極進行現(xiàn)場復蘇，抗休克，保持呼吸道通暢，處理損傷性氣胸、窒息等。血壓難以穩(wěn)定者常提示嚴重的內(nèi)臟損傷，需手術治療。

2．止血、包扎　開放性骨折，由于出血嚴重，可用無菌敷料壓迫止血，在紗布外面再用夾板固定。大出血時，可用止血帶止血，并在止血帶上標明止血的時間。

3．骨折妥善固定　凡可疑骨折的患者均按骨折處理。四肢骨折，可用夾板、木板或自身肢體等固定，明顯畸形者，可牽拉肢體恢復軸線后再固定;如有骨端外露，現(xiàn)場禁忌回納?？捎脢A板固定在患肢一側或兩側，在夾板和肢體之間墊上棉花或毛巾等，再用帶子固定。松緊度要適度。夾板要超過骨折部位上下兩個關節(jié)，做超關節(jié)固定。

4．迅速轉運　傷員在車上宜平臥，一般情況下，禁用頭低位，以免加重腦出血、腦水腫，如遇昏迷患者，應將其頭偏向一側，以免嘔吐物吸入氣管，發(fā)生窒息。頭部應與車輛行進的方向相反，以免暈厥，加重病情。

【治療原則】

閉合性骨折治療包括復位、固定、功能鍛煉。開放性骨折可在清創(chuàng)的基礎之上，配合內(nèi)固定治療。

1．復位

(1)復位方法　復位是將移位的骨折段恢復正常或接近正常的解剖關系，重建骨骼的支架作用。常用復位方法有以下三種:

1)手法復位　最為常用。麻醉后在對抗牽引下，用一定的手法糾正或消除骨折端的移位和畸形(圖8－1)。

圖8－1　手法復位

2)持續(xù)牽引復位　既有復位作用，又有固定作用。持續(xù)牽引包括持續(xù)皮牽引和持續(xù)骨牽引(圖8－2)。

圖8－2　股骨干骨折持續(xù)骨牽引

3)手術復位　手術切開復位常配合內(nèi)固定。適用于骨折端有軟組織嵌入者，關節(jié)內(nèi)骨折，有較大肌肉附著的撕脫骨折，合并重要血管、神經(jīng)損傷的骨折，陳舊性骨折或骨折不愈合，手法復位或持續(xù)牽引復位失敗的骨折(圖8－3)。

(2)復位標準

1)解剖復位　骨折段通過復位，恢復正常的解剖關系，對位和對線完全良好。

2)功能復位　經(jīng)復位后，兩骨折段雖未恢復至正常的解剖關系，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者。

圖8－3　肱骨外科頸骨折手術切開復位內(nèi)固定

2．固定　骨折的固定分外固定與內(nèi)固定。

(1)外固定

1)小夾板固定(圖8－4)①小夾板固定指征:四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，須結合持續(xù)骨牽引;四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者;四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復位者。②小夾板固定的優(yōu)點:能有效地防止再發(fā)生成角、旋轉和側方移位，便于及早進行功能鍛煉，促進骨折愈合，防止關節(jié)僵硬。因而具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢復好、治療費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。③小夾板固定的缺點:小夾板固定必須掌握正確的原則和方法，綁扎太松或固定墊應用不當，易導致骨折再移位;綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮，甚至肢體壞疽等嚴重后果。

圖8－4　膠臂雙骨折小夾板外固定

2)石膏繃帶固定(圖8－5)①指征:開放性骨折清創(chuàng)縫合術后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板者;某些小夾板難以固定的部位的骨折如脊柱骨折;某些骨折切開復位內(nèi)固定術后，作為輔助性外固定;畸形矯正后矯形位置的維持和骨關節(jié)術后的固定，如腕關節(jié)融合術后;化膿性關節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。②石膏繃帶固定的優(yōu)點:可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實可靠，可維持較長時間。③石膏繃帶固定的缺點:無彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般需超過鄰近骨折部位的上下關節(jié)，無法進行關節(jié)活動功能鍛煉，易引起關節(jié)僵硬。

圖8－5　石膏繃帶外固定

3)外展架固定　固定指征有肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復位，小夾板固定后;腫脹嚴重的上肢閉合性骨折和嚴重的上臂或前臂開放性損傷;臂叢神經(jīng)牽拉傷;肩胛骨骨折;肩、肘關節(jié)化膿性關節(jié)炎或關節(jié)結核。

(2)內(nèi)固定　內(nèi)固定主要用于切開復位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)針和加壓鋼板等將骨折段于解剖復位的位置予以固定。

3．功能鍛煉　采取循序漸進、主動為主、被動為輔的原則。

(1)骨折早期　傷后1～2周內(nèi)，鍛煉患肢肌肉等長舒縮運動。

(2)骨折中期　2周以后，繼續(xù)增強患肢肌肉等長舒縮運動，并逐步恢復骨折部上、下關節(jié)的活動。

(3)骨折后期　是功能鍛煉的關鍵時期，加強患肢關節(jié)的活動和負重鍛煉。

知識鏈接

骨折歌訣

外傷病理骨折斷，

炎癥骨痂要塑型。

功能障礙痛腫瘀，

畸形異常骨擦感。

復位固定功能健，

石膏牽引小夾板。

(二)常見四肢骨折

1．肱骨干骨折　指肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2cm內(nèi)的骨折。肱骨中下1/3段后外側的橈神經(jīng)溝中有橈神經(jīng)緊貼肱骨干通過，肱骨中下段骨折時易造成橈神經(jīng)損傷。

(1)表現(xiàn)特點　上臂畸形、反?；顒?、骨擦感等，應特別注意有無橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn):垂腕、手背橈側皮膚感覺減退、掌指關節(jié)不能背伸。

(2)治療

1)非手術治療　手法復位外固定。

2)手術治療　如手法復位不成功或骨折斷端分離(可有橈神經(jīng)嵌入，伴橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn))，須切開復位內(nèi)固定。

2．肱骨髁上骨折　常見于5～12歲小兒。伸直型多見，多由跌倒時，手掌著地，暴力向上傳導引起。

(1)表現(xiàn)特點　肘部畸形，肘后三點位置關系正常;可合并正中、橈或尺神經(jīng)損傷;肱動脈損傷或受壓可引起前臂肌缺血，出現(xiàn)劇痛、蒼白、發(fā)涼、麻木、被動伸指疼痛及橈動脈搏動消失，如不及時處理，以后出現(xiàn)缺血性肌痙攣。

(2)治療

1)手法復位，小夾板或石膏外固定，較常用。

2)持續(xù)鷹嘴牽引，用于腫痛嚴重者，可牽引3～5d后，再手法復位。

3)手術治療，用于手法復位失敗或有血管受壓者，可行切開復位，克氏針交叉內(nèi)固定。

3．尺橈骨干雙骨折　較多見，青少年占多數(shù)。因致傷暴力不同，使兩骨骨折線平面和畸形程度有所差異。

(1)表現(xiàn)特點　以旋轉活動障礙明顯，有畸形、骨擦音及反常活動;可合并前臂骨筋膜間隔綜合征。

(2)治療

1)手法復位，小夾板或石膏外固定。

2)手術治療，用于難以手法復位或不穩(wěn)定的雙骨折，可行切開復位，鋼板螺釘或髓內(nèi)針內(nèi)固定。

4．橈骨遠端骨折　橈骨遠端骨折又稱Colles骨折:是指發(fā)生在橈骨遠端3cm以內(nèi)的伸直型骨折，見于中老年有骨質(zhì)疏松者。由于跌倒時前臂旋前，腕關節(jié)背伸，手掌著地，暴力向上傳導引起。

(1)表現(xiàn)特點　典型的Colles骨折，骨折遠端向背側、橈側移位，側面觀呈“餐叉”樣畸形，正面觀呈“槍刺刀”畸形。

(2)治療　多采取手法復位，小夾板或石膏外固定。

5．股骨頸骨折　常發(fā)生于老年人，以女性為多。由于跌倒時下肢遭受扭轉暴力引起。股骨頭下骨折和經(jīng)股骨頸骨折，由于股骨頭的血液循環(huán)大多中斷，易出現(xiàn)骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死;股骨頸基底骨折，因骨折端血運良好，骨折較易愈合。按X射線表現(xiàn)，即兩髂嵴連線與骨折線的夾角(Pauwels角)的大小分:①內(nèi)收型骨折，Pauwels角大于50°，屬于不穩(wěn)定性骨折;②外展型骨折，Pauwels角小于30°，屬于穩(wěn)定性骨折。

(1)表現(xiàn)特點　患肢呈45°～60°的外旋、縮短畸形，大轉子明顯突出、上移，患髖壓痛，軸向叩擊痛(+)，肢體活動受限。但嵌插骨折患者仍能行走。若患者年齡較大，臥床時間較長，容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。

(2)治療

1)持續(xù)皮牽引　用于無明顯移位的外展嵌插骨折。臥床至少3個月，以X射線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件。

2)手法復位內(nèi)固定　用于內(nèi)收骨折或有移位骨折及青少年骨折，即在X射線透視下，手法復位，用3～4根螺釘插入行內(nèi)固定。

3)人工股骨頭置換　用于年齡在65歲以上，頭下型骨折有明顯移位或旋轉的患者。

6．股骨干骨折　多見于青壯年。多由強大的直接或間接暴力引起。

(1)表現(xiàn)特點

1)畸形　上1/3骨折，近折端屈曲、外旋、外展，遠折端向上、向后、向內(nèi)移位;中1/3骨折，骨折端移位視暴力方向而異;下1/3骨折，遠折端向后移位，近折端內(nèi)收向前移位，可合并股動脈或坐骨神經(jīng)損傷。

2)出血量　可達500～1000mL，容易發(fā)生休克。

(2)治療

1)牽引治療　3歲以內(nèi)小兒，用垂直懸吊皮牽引(圖8－6);成人使用骨牽引。

2)手術治療　用于非手術治療失敗、伴有多發(fā)性損傷或血管神經(jīng)損傷、不宜長期臥床的老年患者或病理性骨折者，可采用切開復位，鋼板或髓內(nèi)針固定。

圖8－6　小兒股骨干骨折皮牽引

7．脛腓骨干骨折　常見，以青壯年和兒童居多。多由直接暴力引起，以脛骨前內(nèi)側緊貼皮膚，易形成開放性骨折。

(1)表現(xiàn)特點　有反?；顒雍突?。

(2)并發(fā)癥　①脛骨上1/3骨折，下骨折端向后上移位，可壓迫股動脈，造成小腿缺血或壞疽;②中1/3骨折，可致骨筋膜間隔綜合征;③下1/3骨折，血運差，可發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合;④腓骨頸骨折，可合并腓總神經(jīng)損傷。

(3)治療

1)手法復位小夾板或石膏外固定　用于穩(wěn)定性橫骨折或短斜骨折。

2)跟骨牽引　用于斜形、螺旋形或輕度粉碎性骨折，牽引5周后，再改外固定。

3)切開復位內(nèi)固定　用于手法復位失敗者。

活動2　骨折護理實踐能力知識

活動引入

情境設置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務?

2．如何評估患者的病情?

3．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

【護理評估】

1．健康史

(1)詳細詢問患者的受傷時間和部位，暴力作用的性質(zhì)、作用方向、強度，有助于了解骨折的部位。

(2)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無局部疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙。

(2)是否伴畸形、異?；顒?、骨擦音和骨擦感。

(3)了解血常規(guī)、X射線等檢查結果。

(4)觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　骨折是骨外科常見急癥，患者多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應。當需手術時，更易產(chǎn)生恐懼，評估對本次損傷相關知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．疼痛　與骨折局部軟組織創(chuàng)傷、腫脹、血腫壓迫、骨折端移動刺激、肌緊張及牽引固定不當有關。

2．有周圍神經(jīng)、血管損傷的危險　與骨折及骨折未及時處理有關。

3．軀體移動障礙　與肢體骨折、制動或石膏固定、牽引等有關。

4．焦慮　與肢體活動受限、生活不能自理、擔心殘疾有關。

5．知識缺乏　缺乏骨折的診治、預后、護理及術后功能鍛煉等知識。

6．潛在并發(fā)癥　脂肪栓塞綜合征、關節(jié)僵硬、損傷性骨化(骨化性肌炎)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、缺血性骨壞死、缺血性肌攣縮及骨筋膜間隔綜合征。

【護理措施】

1．非手術治療的護理

(1)病情觀察　抬高患肢，注意患肢腫脹、疼痛、制動情況。重病患者密切觀察生命體征、精神狀態(tài)，注意有無休克、出血征象的發(fā)生。

(2)飲食護理　多吃含粗纖維多的食物，加強營養(yǎng)，多飲水，預防便秘及泌尿系統(tǒng)感染和結石的發(fā)生。

(3)臥床護理　注意生活護理，做好大小便護理，鼓勵患者主動功能鍛煉。常翻身，加強皮膚護理預防褥瘡，練習深呼吸運動等。

(4)疼痛的護理　疼痛時觀察局部和全身情況，注意有無感染的發(fā)生，針對疼痛的原因對癥護理，由于腫脹壓迫引起的疼痛，應抬高患肢，早期冷敷，晚期熱敷消除水腫。前臂和小腿部骨折要警惕骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生，必要時切開減壓。石膏外固定的患者，如為石膏壓迫引起的疼痛，可開窗減壓或拆除石膏，嚴禁向石膏內(nèi)填塞棉花、紗布等，以免引起褥瘡。遵醫(yī)囑給止痛劑。

(5)小夾板外固定的護理　主要適用于四肢長管骨的較穩(wěn)定骨折。①選用大小合適小夾板及襯墊;②固定松緊合適，以固定帶可上下移動1cm為宜;③抬高患肢，減輕腫脹，注意觀察末梢循環(huán)及感覺有無異常;④指導患者功能鍛煉;⑤定期攝片復查。

(6)石膏繃帶外固定和牽引患者的護理　見任務六骨科外固定的護理。

2．手術治療后的護理

(1)病情觀察:觀察生命體征、精神狀態(tài);患肢有無腫脹、疼痛、蒼白、麻木等異常發(fā)生。

(2)體位:患肢制動抬高，減輕水腫。

(3)遵醫(yī)囑使用抗生素。

(4)指導患者功能鍛煉

健康教育

1．向患者提供疾病的護理治療知識。

2．指導患者早期進行功能鍛煉，防止關節(jié)強直的發(fā)生。

3．進食易消化食物，加強營養(yǎng)，促進骨折愈合。

4．定期復查。

任務二　關節(jié)脫位護理

案例導學

患者，男，30歲。跌傷后，右肘疼痛，腫脹，不能活動，肘關節(jié)固定于半伸直位，尺骨鷹嘴突出于肘后，肘后三點位置關系失常。

問題引入

1．如何評估患者當前的身體狀況?

2．患者的護理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　關節(jié)脫位的認知

(一)關節(jié)脫位概述

構成關節(jié)的關節(jié)面失去正常的對合關系，稱為關節(jié)脫位(脫臼)。以損傷性脫位最多見，常見的有肩關節(jié)脫位、肘關節(jié)脫位及髖關節(jié)脫位。

【病因】

1．創(chuàng)傷性脫位　正常關節(jié)受到直接或間接暴力作用發(fā)生的脫位，是脫位的常見原因。

2．先天性脫位　因關節(jié)發(fā)育不良、胎位不正等因素有關的先天性關節(jié)畸形。

3．習慣性脫位　外傷脫位時造成骨端缺損、關節(jié)囊或韌帶附著處撕脫，處理不當造成關節(jié)周圍軟組織松弛或薄弱，每遇輕微外力可反復發(fā)生脫位，一般與初次脫位治療不當有關。

4．病理性脫位　關節(jié)結核或化膿性關節(jié)炎使關節(jié)結構破壞而發(fā)生的脫位。

【分類】

1．依據(jù)脫位發(fā)生時間分

(1)新鮮脫位　脫位發(fā)生在3周以內(nèi)。

(2)陳舊性脫位　脫位發(fā)生在3周以上。

2．依據(jù)關節(jié)脫位的程度分

(1)全脫位　關節(jié)面完全失去正常的對合關系稱全脫位。

(2)半脫位　關節(jié)面部分失去正常的對合關系稱半脫位。

3．依據(jù)關節(jié)腔是否與外界相通分

(1)閉合性脫位　關節(jié)腔不與外界相通。

(2)開放性脫位　關節(jié)腔與外界相通。

【臨床表現(xiàn)】

1．局部癥狀　關節(jié)脫位多無明顯的全身癥狀。

(1)一般癥狀　局部疼痛和壓痛、腫脹、瘀斑、功能障礙。

(2)專有體征

1)脫位畸形　形態(tài)上的改變，如肩關節(jié)脫位的“方肩畸形”。

2)彈性固定　關節(jié)的某個方向的活動受到限制，被動活動出現(xiàn)疼痛，外力消除后，關節(jié)又回到脫位時的體位。

3)關節(jié)盂空虛　關節(jié)面失去正常的對應關系后，觸診可以感到關節(jié)內(nèi)空虛感。

2．并發(fā)癥?、訇P節(jié)內(nèi)外骨折;②關節(jié)附近血管、神經(jīng)損傷;③骨化性肌炎;④創(chuàng)傷性關節(jié)炎等。

【輔助檢查】

X射線檢查:可明確診斷，并可確定是否合并關節(jié)內(nèi)骨折。

【治療原則】

閉合性關節(jié)脫位治療包括復位、固定、功能鍛煉。開放性關節(jié)脫位要及早清創(chuàng)并盡可能一期閉合關節(jié)腔。

1．復位　手法復位為主，越早越好。手法復位失敗、有軟組織嵌入、陳舊性脫位可手術復位。

2．固定　復位后適當外固定于穩(wěn)定位置2～3周。避免發(fā)生習慣性脫位或骨化性肌炎。

3．功能鍛煉　關節(jié)周圍肌肉伸縮活動和患肢其他關節(jié)活動，固定解除后行病變關節(jié)為重點的主動功能鍛煉。

知識鏈接

關節(jié)脫位歌訣

畸形固定關節(jié)虛，

復位固定功能健。

肩關節(jié)，前脫位，

方肩杜加足蹬復。

肘關節(jié)，后脫位，

肘后三點位置偏。

(二)常見關節(jié)脫位

1．肩關節(jié)脫位

(1)病因　肩關節(jié)結構不穩(wěn)定，肩盂淺小，肱骨頭圓大，關節(jié)囊松弛，活動范圍大，容易發(fā)生脫位。多因側身跌倒時，上肢呈外展、外旋位，手部著地，暴力向上傳導使肱骨頭沖破關節(jié)囊所致。可合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折。易發(fā)生前脫位。

(2)臨床表現(xiàn)

1)癥狀　肩關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。

2)體征　三角肌塌陷，方肩畸形(圖8－7)，關節(jié)盂空虛，關節(jié)盂外觸及肱骨頭。杜加試驗(Dugas試驗)陽性:即將手掌搭到健側肩部時，肘部不能貼近胸壁，或將患側肘部貼近胸壁時，手掌搭不到健側肩部。

圖8－7　肩關節(jié)脫位方肩畸形

3)X射線檢查　可確診。

(3)治療原則

1)復位　常用足蹬法復位。

2)固定　復位后，內(nèi)收內(nèi)旋位，屈肘90°懸吊固定2～3周。

3)功能鍛煉　固定期間活動腕和手，解除外固定后加強肩關節(jié)功能鍛煉。

2．肘關節(jié)脫位

(1)病因　跌倒時肘關節(jié)伸直位手掌著地，間接暴力使肘過伸而發(fā)生后脫位?？珊喜⒊吖曲椬旃钦?、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。前脫位較少見。

(2)臨床表現(xiàn)

1)癥狀　肘關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。

2)體征　肘部畸形，肘關節(jié)呈半屈狀，彈性固定于屈肘位45°，尺骨鷹嘴突向后上，肘后三角失去正常關系。

3)X射線檢查　可確診。

(3)治療原則　一般手法復位多能成功，輔以外固定，指導患者功能鍛煉。

3．髖關節(jié)脫位

(1)病因　當髖關節(jié)屈曲或屈曲內(nèi)收時，暴力從膝部向髖部沖擊，股骨頭向后突破關節(jié)囊造成后脫位。前脫位和中心脫位較少見。

(2)臨床表現(xiàn)

1)癥狀　髖關節(jié)疼痛、功能障礙。

2)體征　下肢屈曲內(nèi)收內(nèi)旋和縮短畸形，臀部隆起，可在臀部觸及股骨頭。

3)X射線檢查　了解脫位、髖臼、股骨頭情況。

(3)治療原則

1)復位　全麻或腰麻下進行手法復位，力爭在24h內(nèi)復位。常用的復位方法有提拉法和旋轉法。對于閉合復位失敗者應采用手術切開復位加內(nèi)固定。

2)固定　下肢外展中立位，皮膚牽引或穿丁字鞋固定3～4周。

3)功能鍛煉　制動早期，應鼓勵患者進行患肢肌肉等長收縮鍛煉，以后逐步開始關節(jié)的各方向活動鍛煉。4周后可下床扶拐活動，3個月可負重行走。

活動2　關節(jié)脫位護理實踐能力知識

【護理評估】

1．健康史

(1)詳細詢問患者的受傷時間和部位，暴力作用的性質(zhì)、作用方向、強度，有助于了解關節(jié)脫位的原因。

(2)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無局部疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙。

(2)是否伴畸形、彈性固定和關節(jié)盂空虛。

(3)了解血常規(guī)、X射線等檢查結果。

(4)觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　關節(jié)脫位是骨外科常見急癥，患者多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應。當需手術時，更易產(chǎn)生恐懼，評估對本次損傷相關知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．疼痛　與局部組織損傷及神經(jīng)受壓有關。

2．軀體移動障礙　與疼痛、制動有關。

3．有廢用綜合征的危險　與外固定有關。

【護理措施】

1．心理護理　給患者以心理安慰，消除緊張情緒;配合麻醉和復位前的準備，協(xié)助復位。

2．病情觀察　觀察患肢的感覺運動功能和遠端肢體的血運情況。

3．緩解疼痛　搬運患者注意托扶患肢，以減輕疼痛。脫位早期局部冷敷，24h后熱敷。

4．功能鍛煉　指導患者進行有效的功能鍛煉。

健康教育

1．向患者提供疾病的護理治療知識。

2．指導患者外固定的護理和早期進行功能鍛煉。

3．定期復查。

任務三　急性血源性骨髓炎護理

案例導學

患兒，男，15歲，出現(xiàn)高熱、左膝關節(jié)上方劇痛3d。體檢:左大腿下端明顯腫脹，局部皮溫增高，行局部分層穿刺，在骨膜下抽出淡黃色混濁液體。應用大劑量抗生素治療3d不見好轉。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題?為什么?

2．若非手術治療無效，應采取怎樣治療?

3．若患者行手術治療應如何護理?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1急性血源性骨髓炎的認知

急性血源性骨髓炎是由于化膿性細菌感染引起的骨膜、骨質(zhì)及骨髓的急性化膿性炎癥。常見于兒童。致病菌多為金黃色葡萄球菌，其次為溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。好發(fā)于股骨下段、脛骨上段及肱骨的干骺端。早期骨質(zhì)破壞，形成竇道、死骨，晚期以新生骨形成為主，新生骨包圍骨干外形成“骨性包殼”。

【臨床表現(xiàn)】

起病急，中毒癥狀明顯;早期患肢劇痛、皮溫升高、深壓痛及活動疼痛。3～5d后，腫脹和壓痛明顯，待膿腫穿破骨膜時，紅、腫、熱和壓痛更重。

1．全身癥狀　表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱等全身中毒癥狀。

2．局部體征　患肢局部持續(xù)性疼痛及壓痛，當骨膜下膿腫形成或已破入軟組織中，才出現(xiàn)明顯的局部紅、腫、熱、痛。

3．并發(fā)癥　膿腫穿破組織可形成竇道，易并發(fā)病理性骨折和化膿性關節(jié)炎。

【輔助檢查】

1．實驗室檢查　白細胞和中性粒細胞增高，血沉快，血細菌培養(yǎng)陽性。

2．局部分層穿刺　局部分層穿刺抽出膿液，并做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗、涂片發(fā)現(xiàn)膿細胞或細菌可明確診斷。

3．影像學檢查　早期X射線片無特殊表現(xiàn)，對早期診斷意義不大，起病2周后干骺端出現(xiàn)蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，向髓腔擴散;CT檢查可較早發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫;同位素骨掃描，一般發(fā)病后48h即可出現(xiàn)陽性結果，能間接幫助診斷。

【治療原則】

1．非手術治療

(1)抗生素治療　聯(lián)合大量應用，體溫下降后至少用3周。

(2)營養(yǎng)支持療法　降溫、補液、補維生素;糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，輸鮮血。

(3)局部治療　患肢持續(xù)皮膚牽引或石膏固定于功能位，以減輕疼痛，防止畸形和病理性骨折。

2．手術治療　早期抗生素治療2～3d無效，局部分層穿刺抽得膿液，及早行鉆孔引流或開窗減壓術。骨髓腔內(nèi)放2根引流管持續(xù)沖洗引流。近端放置細引流管接沖洗的輸液瓶，24h連續(xù)滴入加抗生素的溶液1500～2000mL，遠端放置粗引流管接引流瓶，連續(xù)沖洗3周，3次細菌培養(yǎng)陰性可拔管。

知識鏈接

骨髓炎歌訣

骨髓炎，干骺端，

兒童外傷伴感染。

高熱寒戰(zhàn)局部痛，

體溫下降用三周。

分層穿刺早診斷，

開窗沖洗負壓流。

活動2　急性血源性骨髓炎護理實踐能力知識

【護理評估】

1．健康史

(1)詳細詢問患者有無受傷史，受傷的時間和部位，有無局部感染病史。

(2)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無局部疼痛、腫脹、活動受限。檢查有無深壓痛及波動感。

(2)是否伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、脈快、食欲減退等全身癥狀。

(3)了解血常規(guī)、X射線、CT、分層穿刺等檢查結果。

(4)觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　急性血源性骨髓炎患者起病急、進展快，伴有疼痛和肢體功能障礙，患者處理能力差，多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應。當需手術時，更易產(chǎn)生恐懼，評估患者及家屬對急性血源性骨髓炎相關知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．疼痛　與局部炎癥有關。

2．體溫過高　與急性感染有關。

3．營養(yǎng)失調(diào):活動無耐力　與感染中毒，體溫過高消耗有關。

4．潛在并發(fā)癥　病理性骨折、感染性休克等。

【護理措施】

1．病情觀察　觀察生命體征、精神狀態(tài)及有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2．維持營養(yǎng)及體液平衡　多飲水、補液、及時擦洗、更衣、保溫。

3．控制感染　遵醫(yī)囑應用抗生素。

4．局部護理

(1)制動:抬高患肢，皮牽引或石膏托固定。

(2)保護患肢:減少物理刺激，搬動時支托上下關節(jié)動作輕。

(3)床上安護架防患處被壓迫加重疼痛。

5．傷口護理

(1)引流管護理　持續(xù)沖洗引流通暢，滴入管高出床面60～70cm，引流瓶低于患肢50cm。術后12～24h內(nèi)快速滴入以后減慢至50～60滴/min，觀察記錄引流液顏色、量、性質(zhì)。

(2)促進皮膚愈合　石膏、敷料干燥、整潔、預防褥瘡。

健康教育

1．向患者及家屬解釋徹底治療的必要性，強調(diào)出院繼續(xù)用抗生素的重要性。

2．指導傷口護理及飲食調(diào)節(jié)。

3．有計劃進行功能鍛煉，防意外傷害及病理性骨折。

任務四　頸肩痛和腰腿痛護理

案例導學

患者，男，27歲。出現(xiàn)放射性腰痛3個月，疼痛從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側足背或足外側放射，并伴麻木感?？人?、排便或打噴嚏時疼痛加劇。體檢:小腿肌力減弱，直腿抬高試驗及加強試驗陽性。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題，為什么?

2．如何評估患者當前的身體狀況?

3．針對患者的病情，目前的護理措施有哪些?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　頸肩痛的認知和護理

(一)頸椎病

頸椎病是指頸椎間盤退行性變及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)出相應癥狀和體征。好發(fā)部位依次為C5～6、C4～5、C6～7。

【病因】

1．頸椎間盤退行性變是頸椎病的基本原因。

2．急慢性損傷均可誘發(fā)頸椎間盤退行性變，如長期伏案工作或睡眠姿勢不良。

3．先天性頸椎管狹窄、發(fā)育異常也易引起頸椎病。

【分型及臨床表現(xiàn)】

1．神經(jīng)根型頸椎病　臨床最常見。頸神經(jīng)根受壓，開始頸痛、頸部僵硬，繼而向肩部及上肢放射，上肢感覺異常，肌力和手握力減退。體征:患側頸部肌肉攣縮，頸肩部壓痛，頸部和肩關節(jié)活動受限;上肢牽拉試驗(醫(yī)生一手扶患者患側頸部，一手握患側腕部，兩手向相反方向牽拉，患者患側上肢出現(xiàn)放射痛和麻木感)及壓頭試驗(患者坐位時，頭后仰并偏向患側，醫(yī)生用手掌壓其頭頂，患者出現(xiàn)頸部疼痛并向患側上肢放射)陽性。CT和MRI檢查可幫助診斷。

2．脊髓型頸椎病　頸椎病壓迫脊髓。早期頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走或持物不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺等表現(xiàn)為主;隨病情加重，發(fā)生自下而上的上運動神經(jīng)元性癱瘓。CT和MRI檢查可幫助診斷。

3．椎動脈型頸椎病?、傺?為主要癥狀;②頭痛:多為發(fā)作性脹痛，多位于枕部或頂枕部，常伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀;③視覺障礙:為突發(fā)性弱視或失明、復視，短期內(nèi)自動恢復;④突發(fā)猝倒:多在頭部突然轉動或屈伸時發(fā)生，倒地后再站起即可繼續(xù)正?；顒?。

4．交感神經(jīng)型頸椎病　主觀癥狀多，客觀癥狀少。①交感神經(jīng)興奮癥狀:頭痛頭暈，心動過速，血壓升高，多汗，眼脹痛，情緒不穩(wěn)定等;②交感神經(jīng)抑制癥狀:頭暈，面部麻木，無汗，視物不清，耳鳴，心動過緩、血壓下降等。

【輔助檢查】

1．X射線檢查　可見頸椎生理前凸減小或消失，椎間隙變窄，骨質(zhì)增生，鉤椎關節(jié)增生，椎間孔變形、縮小。

2．CT和MRI檢查　可見椎間盤突出、脊髓受壓等情況。

3．椎動脈造影　可顯示椎動脈局部受壓、梗阻、血流不暢。

【治療及護理】

1．非手術治療及護理　主要適用于神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型頸椎病。①頜枕帶牽引的護理:取坐位或臥位均可，間斷牽引時，每日數(shù)次，每次0．5～1h，重量2～6kg，采取持續(xù)牽引時，一般取臥位牽引，每日持續(xù)牽引6～8h，2周為1個療程，對于有些不便來醫(yī)院治療的患者，可教會患者及家屬在家牽引的方法及注意事項;②頸托或圍領制動;③推拿按摩、理療;④癥狀明顯時可用非甾體抗炎藥對癥治療等;⑤健康指導:保持良好工作姿勢，不宜在床上長時間看書看電視，頸部需用靠枕保護，睡眠時枕頭不宜過軟，防止急性頭、頸、肩外傷;加強頸部功能鍛煉。

2．手術治療　適用于診斷明確、經(jīng)非手術治療無效和反復發(fā)作或脊髓型壓迫癥狀進行性加重者。術后注意觀察傷口局部出血情況，呼吸、循環(huán)功能，有無脊髓壓迫癥狀。鼓勵患者早期進行四肢功能鍛煉，以防止肌萎縮和靜脈血栓形成。

知識鏈接

頸椎病歌訣

神經(jīng)根型頸肩痛，

上肢放射手麻木。

脊髓型，走不穩(wěn)，

交感神經(jīng)血壓變。

椎動脈，常猝倒，

牽引按摩要理療。

(二)肩關節(jié)周圍炎

肩關節(jié)周圍炎簡稱肩周炎，是肩關節(jié)囊、肌腱及肩周肌肉的慢性損傷性炎癥。好發(fā)于50歲左右女性。

【臨床表現(xiàn)】

早期出現(xiàn)進行性加重的肩部疼痛，放射至頸部和上臂。后期出現(xiàn)肩關節(jié)僵硬、外旋、外展、后伸活動受限。肩部有廣泛壓痛和三角肌萎縮。

知識鏈接

肩周炎歌訣

梳頭不能肩周炎，

外旋外展后伸難，

慢性病損疼痛重，

封閉鍛煉需一年。

【治療及護理】

肩部制動，局部溫熱療法，配合理療、按摩等。疼痛明顯者給予非甾體消炎藥物治療。指導患者堅持適當?shù)募绮抗δ苠憻?，加強日常生活能力的訓練?/p>

活動2腰腿痛的認知和護理

(一)腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出，刺激和壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所引起的臨床綜合征。是腰腿痛最常見的原因之一。好發(fā)年齡為20～50歲，男性多于女性，多發(fā)生在L4～L5與L5～S1間隙。

【病因】

1．腰椎間盤退行性變　是基本病因。纖維環(huán)和髓核脫水，失去其正常的彈性。

2．腰椎損傷　是椎間盤突出的誘發(fā)因素。

3．其他　遺傳因素、妊娠等。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀

(1)腰痛，為最常見的首發(fā)癥狀。

(2)坐骨神經(jīng)痛，典型表現(xiàn)是從下腰部向臀部后方、小腿外側直到足背或足外側的放射痛，腹壓增加時可使疼痛加劇。

(3)髓核向中央突出，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)感覺遲鈍及大小便功能障礙。

2．體征

(1)腰椎側突，是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。

(2)脊柱生理彎曲消失，腰部肌肉痙攣出現(xiàn)腰椎側凸畸形，腰部活動受限。

(3)病變椎間隙的棘突間有壓痛，其旁側1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。

(4)直腿抬高試驗加強試驗(Lasegue征):患者平臥，膝關節(jié)伸直，被動直腿抬高下肢至60°以內(nèi)，即出現(xiàn)放射痛即為直腿抬高試驗陽性。放下患肢至疼痛消失，被動背屈踝關節(jié)又出現(xiàn)放射性疼痛，為加強試驗陽性。

(5)受累神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺減退、肌力減弱及腱反射減低。

【輔助檢查】

X射線平片可顯示腰椎及椎間盤退變情況，CT、MRI可顯示髓核突出、壓迫神經(jīng)根的部位。

【治療及護理】

1．非手術治療及護理

(1)臥床休息　絕對臥硬板床休息3～4周或至癥狀緩解，再戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)不可做彎腰動作。

(2)骨盆牽引　持續(xù)骨盆牽引2周，牽引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以做反牽引。亦可用間斷牽引法，每天2次，每次1～2h。注意:孕婦、高血壓、心臟病患者禁用骨盆牽引治療。

(3)糖皮質(zhì)激素硬脊膜外封閉　常用醋酸潑尼松龍加利多卡因行硬脊膜外隙封閉，以減輕神經(jīng)根周圍的炎癥與粘連。封閉結束后按硬脊膜外麻醉常規(guī)進行護理。

(4)推拿療法　中央型椎間盤突出除外。

2．手術治療及護理　用于非手術治療無效或馬尾神經(jīng)受壓者，可行髓核摘除術或經(jīng)皮髓核摘除術。

(1)安置患者臥硬板床，遵醫(yī)囑給止痛劑，協(xié)助翻身及日常生活護理，防止并發(fā)癥。

(2)指導患者起床的方法及從地上拾起物品的姿勢，避免彎腰動作。

(3)手術前護理:訓練臥床大小便。

(4)手術后護理:①髓核摘除術后，應做好引流管的護理，如無異常，一般術后24h拔除。②觀察患肢疼痛、感覺、運動情況，如有異常，及時報告醫(yī)生。③一般繼續(xù)臥床1～3周，臥床期間堅持呼吸肌、脊背肌、四肢肌功能鍛煉，預防肌肉萎縮，增強脊柱穩(wěn)定性，逐步練習直腿抬高，預防神經(jīng)根粘連。術后第1天進行直腿抬高練習，預防神經(jīng)根粘連;術后第3天進行腰背肌鍛煉(仰臥法);術后第4～7天進行腰背肌鍛煉(俯臥法)。④出院指導:繼續(xù)臥床休息3周后戴腰圍下床活動。堅持腰背肌功能鍛煉。一個半月內(nèi)不彎腰。

知識鏈接

腰椎間盤突出癥歌訣

椎間盤，腰4～5，

腰痛腿痛伴麻木。

直腿抬高常受限，

牽引封閉理療愈。

(二)腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥是指由于腰椎管發(fā)育不良或椎管的退行性變，椎管狹窄，導致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的臨床綜合征。多見于40歲以上人群。

【臨床表現(xiàn)】

1．間歇性跛行　患者行走數(shù)百米即可出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、無力，休息后行走又出現(xiàn)上述癥狀。

2．腰腿痛逐漸加重　患者站立、長時間行走加重，身體前屈、蹲位時減輕或消失。

3．馬尾神經(jīng)受壓　患者伴雙大小腿、足跟后側及會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。

4．腰部后伸受限。

【治療及護理】

1．大多數(shù)的腰椎管狹窄癥患者經(jīng)過非手術治療，癥狀可以得到明顯緩解。

(1)一般取屈髖、屈膝位側臥，休息3～5周癥狀可緩解或消失。對于老年患者長期臥床易引起肌肉萎縮、深靜脈血栓及肺炎等并發(fā)癥，建議不宜超過3周。

(2)藥物治療:給予適量的非類固醇類抗炎藥物。

(3)功能鍛煉:腰椎屈曲可使椎管容量和有效橫截面積增大，減輕對馬尾神經(jīng)的擠壓。腹肌肌力的增強也可拮抗神經(jīng)組織所受到的椎管機械性壓力。

(4)硬膜外間隙注入類固醇藥物可起到局部消炎作用，不是理想方法。部分患者暫時緩解疼痛，曾見骶管內(nèi)注射后病情加重及癱瘓。多次注射引起神經(jīng)粘連，增加手術難度。

(5)其他牽引、局部封閉、針灸、推拿等。

2．手術治療　如果保守治療3個月無效，自覺癥狀明顯且持續(xù)性加重，影響正常生活和工作;或出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根痛和明確的神經(jīng)功能損害，尤其是嚴重的馬尾神經(jīng)損害，以及進行性加重的腰椎滑脫、側彎伴隨相應的臨床癥狀出現(xiàn)，則需要進行手術治療。手術方法是減壓術或同時行減壓、融合術，有時加固定的穩(wěn)定手術。術后護理同腰椎間盤突出癥。

健康教育

1．堅持健康檢查。注意有無脊柱先天性或特發(fā)性畸形，對于從事劇烈腰部運動的工作者，應該加強腰背部保護，防止反復損傷。

2．改正不良的姿勢。注意保持正確的姿勢，克服不良的習慣。

3．加強肌肉鍛煉。強有力的背部肌肉，可防止腰背部軟組織損傷，腹肌和肋間肌鍛煉，可增加腹內(nèi)壓和胸膜腔內(nèi)壓，因此有助于減輕腰椎負荷?？蓤猿钟斡净蜃鲲w燕點水運動，即:患者俯臥硬板床上，先是上肢后伸，頭后背盡量后仰，然后下肢并攏后伸，全身翹起，腹部著床，持續(xù)15～30s，每次30min，每天兩次以上。還可以在床上做橋式運動，即:患者仰臥，雙手平放身體兩側，雙膝并攏屈曲，雙足撐床，收腹、抬臀，堅持30s左右再放松。每次30min，每天做兩次以上。

4．避免體重過重。

5．寒冷、潮濕季節(jié)時應注意保暖，以免風寒濕邪侵襲人體的患病部位，同時，避免勞累誘發(fā)本病的復發(fā)。

任務五　骨肉瘤護理

案例導學

患者，男，17歲。左股骨下段腫脹、疼痛2個月余，尤以夜間疼痛明顯。查體:左股骨下段腫脹，表現(xiàn)有少許靜脈怒張，局部皮溫增高，體溫37．3℃，脈搏90次/min，呼吸18次/min，血壓14．7/10．7kPa(110/80mmHg)，X射線:左股骨下段可見“日光放射”現(xiàn)象。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題，為什么?

2．若患者行手術治療應如何護理?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1　骨肉瘤的認知

骨肉瘤是最常見的惡性骨腫瘤，又稱成骨肉瘤。多見于15～25歲青少年，男性居多，死亡率較高。發(fā)生在股骨下端及脛骨上端的約占所有骨肉瘤的3/4，其他處如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可發(fā)生。多數(shù)為溶骨性，也有少數(shù)為成骨性，侵蝕干骺端的骨密質(zhì)產(chǎn)生病理性骨折。病理檢查可見高度異形的肉瘤細胞。

【臨床表現(xiàn)】

1．疼痛　起初為間斷性疼痛，漸轉為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。一般止痛劑難以奏效。

2．局部癥狀　局部出現(xiàn)腫脹、包塊、無明顯邊界，壓痛明顯。局部皮溫高，靜脈怒張，可有病理性骨折。

3．早期肺轉移　早期經(jīng)血行途徑轉移到肺是骨肉瘤的特征。

4．全身癥狀　消瘦、乏力、貧血、食欲減退等表現(xiàn)。

【輔助檢查】

1．血常規(guī)　血沉增快，血堿性磷酸酶增高。

2．X射線檢查

(1)Comdan三角　腫瘤組織膨脹，可掀起骨膜，形成骨膜下的三角狀新骨，稱為Comdan三角(圖8－8)。

圖8－8　骨肉瘤X射線檢查Comdan三角和日光放射影

(2)日光放射影　腫瘤骨與反應骨沿放射狀長入的血管方向沉積，表現(xiàn)為“日光放射”影。

(3)肺部轉移病灶　可見肺部大小不等的棉團樣陰影。

3．其他檢查　CT、MRI、病理檢查等。

【治療原則】

1．診斷明確后，應盡早做截肢術或關節(jié)離斷術。

2．手術前后配合化療和放療可能提高療效，單純應用化療或放療效果不大。

活動2　骨肉瘤護理實踐能力知識

活動引入

情境設置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務?

2．如何評估患者的病情?

3．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

【護理評估】

1．健康史

(1)詳細詢問患者局部有無創(chuàng)傷和接觸射線。

(2)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無局部疼痛、腫脹、淺靜脈怒張。

(2)是否伴畸形、異?；顒?。

(3)了解血常規(guī)、X射線等檢查結果。

3．心理社會狀況　骨肉瘤是骨外科常見的惡性腫瘤，由于愈后較差，患者及家屬多伴煩躁、恐懼等心理反應。多需要手術治療，易擔心手術效果和治療費用。評估患者及家屬對骨肉瘤相關知識的了解程度。

【護理診斷及問題】

1．焦慮和恐懼　與患者得知病情，手術截肢等有關。

2．疼痛　與腫瘤壓迫、手術創(chuàng)傷、截肢后的患肢痛有關。

3．自我形象紊亂　與腫瘤引起的肢體畸形和手術截肢有關。

4．組織完整性受損　與長期臥床、放療副作用及化療藥物外滲有關。

5．營養(yǎng)失調(diào)　與惡病質(zhì)、化療和放療后食欲減退有關。

【護理措施】

1．手術前護理

(1)心理護理　心理支持，促進患者逐漸接受和坦然面對自身形象。

(2)協(xié)助檢查　解釋診斷性檢查的目的和必要性。

(3)手術前準備　備皮，術前兩周手術肢體鍛煉。

(4)控制疼痛　舒適體位、肌肉松弛活動、轉移注意力、止痛藥。

(5)加強營養(yǎng)支持治療　給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時靜脈補液維持體液代謝平衡。

2．截肢術后患者護理

(1)心理支持　外觀改變產(chǎn)生壓抑、悲哀情緒。護士和家屬多關心患者，指導儀表修飾，自我調(diào)節(jié)。

(2)病情觀察　密切觀察生命體征的變化，患肢疼痛及程度，局部血運，殘肢端有無水腫、發(fā)紅、水皰、皮膚壞死、感染。

(3)體位　抬高患肢，術后膝關節(jié)屈曲15°，髖關節(jié)外展中立或內(nèi)旋防內(nèi)收外旋脫位。

(4)防止傷口出血　注意殘端滲血情況，創(chuàng)口引流液量、性質(zhì)，常備止血帶，彈力繃帶必要時包扎止血。

(5)患肢痛護理　查明原因，局部熱敷、敲打殘肢端、遵醫(yī)囑使用止痛劑。

(6)功能鍛煉　48h后開始肌肉等長收縮，大腿截肢易出現(xiàn)屈髖外展畸形，早行內(nèi)收后伸練習。2周拆線后截肢殘端制作臨時假肢，功能鍛煉消除水腫，促進殘端成熟。使用輔助設備。下床活動為安假肢做準備。

健康教育

1．生活指導　指導幫助患者臥床期間的生活。

2．飲食指導　鼓勵多食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，多飲水。

3．指導鍛煉　鼓勵功能鍛煉，防止肌肉萎縮、關節(jié)強直和靜脈血栓形成，一般術后48h主要是肌肉收縮運動，術后3周可進行手術部位遠近關節(jié)的活動，但不能負重，術后6周可加大活動量和范圍。

4．使用助行器　指導用各種助行器如拐杖、輪椅，盡快適應新的行走方式。指導患者安裝假肢。

5．復診　定期回院復查和化療。

任務六　實訓(13)骨科外固定的護理

【實訓目的】

1．掌握骨科外固定的基本操作方法。

2．能正確搬運患者，并觀察處理骨科外固定的并發(fā)癥。

【實訓準備】

學生準備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準備:模型人、病床、石膏繃帶外固定用品、牽引外固定用品。

場地準備:環(huán)境寬敞、安靜、有利于外固定的操作。

【實訓方法】

案例引導:患者，男，28歲。不慎從高處跌落，右股部劇烈疼痛，活動障礙。1h后急送醫(yī)院。體檢:神志清，右股部畸形、腫脹明顯。X射線攝片顯示右股骨下端骨折。經(jīng)閉合復位后采用脛骨結節(jié)骨牽引。

問題引入

請同學們根據(jù)已學習的相關知識，完成任務六的學習。

1．今天你值班，當你接診患者時，應該怎么做?

2．請你結合所學的知識為患者進行護理評估。

3．為保持有效牽引，牽引過程中有哪些注意事項?

4．怎樣運用所學知識為患者和家屬實施健康教育?

提示:骨外科疾病以局部疼痛和運動障礙為主要表現(xiàn)，多須配合外固定。接診患者后，根據(jù)護理“工作過程”模擬骨科外固定的護理。

1．骨科患者的搬動

(1)評估患者的體重，合理分配支持力量，選擇合適的著力點。

(2)評估病變部位的情況，選擇合適的支托點，避免病變部位承受剪切應力、旋轉應力或外來壓力。

(3)搬運患者時，適當加大雙腳間距，足尖稍外展，以增大支撐面;兩上臂應盡量向身體兩側靠攏，以減少負重線偏移。

2．牽引術護理

(1)牽引的目的和適應證　牽引可達到復位和固定雙重目的。常用于:①骨折和脫位的復位及固定;②炎癥肢體的制動，減輕疼痛，防止畸形和病理性骨折;③解除肌肉痙攣，改善靜脈回流、消除肢體腫脹;④攣縮畸形肢體的矯正。

(2)牽引的方法

1)皮膚牽引(圖8－9)是將膠布或特制的牽引帶固定于傷肢皮膚上，起到復位和固定的作用。牽引重量一般不超過5kg，時間一般為2～4周。

2)骨牽引(圖8－10)把不銹鋼針穿入骨骼的堅硬部位，通過鋼針直接牽引骨骼的方法。用于頸椎骨折、脫位，肢體開放性骨折及肌肉豐富部位的骨折。牽引重量，一般頸椎骨折和脫位為3～5kg;肱骨骨折牽引為體重的1/20～1/15;脛骨骨折為體重的1/15～1/10，股骨骨折為體重的1/8～1/7。

圖8－9　下肢皮膚牽引

圖8－10　股骨骨折持續(xù)骨牽引

3)兜帶牽引(圖8－11)①枕頜帶牽引:用于頸椎骨折、脫位及頸椎病等，牽引重量3～10kg;②骨盆帶牽引:用于腰椎間盤突出癥，牽引重量因人而異，一般7～15kg;③骨盆懸吊帶:用于骨盆骨折有分離移位者，牽引重量以臀部抬離床面為宜。

圖8－11　枕頜帶牽引和骨盆帶牽引

(3)護理措施?、僭O置對抗牽引:一般床腳抬高15～30cm以對抗牽引力量;②保持有效牽引:牽引錘要懸空，牽引繩無脫軌，中途無阻擋，下肢牽引的足底部及顱骨牽引的頭頂部不可抵住床欄桿;③觀察患肢感覺、運動、血液循環(huán)情況，定時測量患肢長度，和健側對比，防止牽引過度;④骨牽引針兩端套上膠蓋小瓶，以防刺傷對側肢體，針孔處用無菌敷料覆蓋，每天用碘伏消毒一次;⑤皮膚牽引注意皮膚是否出現(xiàn)水皰、糜爛等;⑥指導患者功能鍛煉;⑦預防褥瘡、垂足畸形、關節(jié)僵硬、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3．石膏繃帶護理

(1)適應證　骨折整復后固定，關節(jié)損傷和關節(jié)脫位復位后固定，血管神經(jīng)、肌腱損傷、手術修復后制動，骨與關節(jié)炎癥局部制動，矯形術后固定。

(2)常用石膏類型　石膏床、背心、圍腰、圍領、石膏管型、石膏托。

(3)石膏包扎技術

1)固定肢體　備好物品，清潔固定處皮膚，有傷口的應先換藥，協(xié)助固定肢體關節(jié)于功能位或所需要的特殊位置，墊好襯墊。

2)浸泡石膏卷　石膏卷應平放并完全浸沒在35～40℃溫水中，至停止冒氣泡時從水中取出，擠出多余水分。每次只能浸泡一個石膏卷，并保持未用石膏卷不受潮濕。

3)包扎石膏繃帶　石膏繃帶卷應從肢體近端向遠端滾動，下一圈應壓住上一圈的1/3，注意隨時撫平貼妥，松緊適當，層次均勻，厚度一致，但在包扎的邊緣、關節(jié)部及骨折部位可多纏繞2～3層。操作過程嚴禁用手指按壓石膏，防止術后褥瘡。最后修邊、標明日期。注意指(趾)端要外露，便于觀察末梢循環(huán)。

4)石膏固定患者的護理　①石膏繃帶未凝結堅固前不應改變肢體位置，特別是關節(jié)部位，以免石膏折斷，可通過提高室溫或燈泡烤照促其干固;②安置適當?shù)捏w位，抬高患肢以利消腫;③指(趾)端外露，觀察石膏繃帶固定肢體遠端皮膚的顏色、溫度、感覺和指(趾)的運動，石膏型內(nèi)有疼痛時，可開窗減壓，避免填塞止痛;④保持石膏清潔、干燥;⑤石膏繃帶固定期間，定時翻身，按摩皮膚，預防褥瘡，應做主動肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關節(jié)應早期活動;⑥肢體腫脹消退，引起石膏過松，失去固定作用，應及時更換，拆除石膏后，清潔皮膚，繼續(xù)功能鍛煉，給予理療，促進肢體功能的恢復;⑦觀察和防止骨筋膜間隔綜合征、石膏綜合征(見于石膏背心固定術后。由于上腹部包裹過緊，影響胃的容納和擴張，進食后出現(xiàn)腹痛、嘔吐;胸部包裹過緊，限制胸廓的活動和肺擴張，可引起呼吸窘迫及發(fā)紺)、褥瘡、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。

【評價方法】

書寫實訓報告，總結護理程序。結合模擬“患者”和“護士”的表現(xiàn)，評價本次課程教學目標達成度。

達標檢測和評價

【A1型題】

1．下列哪項是骨折所特有的體征

A．疼痛　　B．腫脹

C．瘀斑　　D．出血

E．假關節(jié)活動

2．關于骨折的治療，下列哪一項不妥

A．多次手法復位，不利于骨折愈合　B．手術復位比手法復位更能促進愈合

C．骨牽引過度可造成遷延愈合或不愈合

D．內(nèi)外固定不充分都不利于愈合

E．適當功能鍛煉，有利于愈合

3．石膏固定患者訴傷肢疼痛，錯誤的處理是

A．報告醫(yī)師處理　　B．抬高患肢，以利靜脈回流

C．石膏開窗檢查　　D．給止痛藥并向石膏管型內(nèi)填塞棉花

E．密切觀察肢端血運

4．髖關節(jié)后脫位可出現(xiàn)

A．患肢縮短、外旋畸形　B．髖屈曲、內(nèi)收畸形、患肢縮短

C．壓痛和間接壓痛　　　D．髖屈曲、外旋畸形

E．髖屈曲、內(nèi)收畸形、患肢延長

5．肘后三角關系失常應考慮為

A．肱骨髁上骨折　　B．肘關節(jié)脫位

C．肩關節(jié)脫位　　　D．橈骨小頭半脫位

E．尺橈骨雙骨折

6．急性化膿性骨髓炎最可靠的診斷依據(jù)是

A．血中白細胞計數(shù)升高　B．X射線片局部骨膜反應和骨質(zhì)破壞

C．皮膚紅、腫、熱、痛、功能障礙　　D．骨膜下穿刺有膿液

E．血沉加快

7．腰椎間盤突出最重要的體征是

A．椎間隙壓痛　　　　B．椎旁壓痛

C．直腿抬高試驗(+)　　D．直腿抬高試驗(+)，加強試驗(+)

E．腰椎側突畸形

8．椎動脈型頸椎病的主要臨床表現(xiàn)

A．旋轉性眩暈　　B．頭偏向患側

C．四肢無力　　　D．血壓增高

E．出汗異常

9．骨肉瘤好發(fā)部位是

A．顱骨及顏面骨　　B．長骨

C．短骨　　　　　　D．髂骨

E．椎骨

10．對骨腫瘤的診斷最有價值的檢查是

A．X射線攝片　　B．核素骨掃描

C．MRI　　　　　D．堿性磷酸酶測定

E．組織病理學檢查

11．骨折早期功能鍛煉指的是

A．臥床不動　　B．以患者肌肉舒縮活動為主

C．以骨折處遠側關節(jié)活動為主，活動范圍逐漸擴大

D．重點關節(jié)為主的全面功能鍛煉

E．參加重體力勞動

12．肢體長時間石膏固定，最易導致的并發(fā)癥是

A．關節(jié)僵硬　　　　B．創(chuàng)傷性關節(jié)炎

C．缺血性肌攣縮　　D．骨化性肌炎

E．骨折延遲愈合

【A2型題】

1．患者，男，34歲。于2h前被車撞傷后腰部，感腰部疼痛，活動受限，雙下肢感覺、運動無異常。懷疑脊柱骨折，搬運患者時正確的方法是

A．一人背起患者搬運　　　　　B．三人同時平托患者搬運

C．一人抬頭，一人抬腿搬運　　D．一人抱起患者搬運

E．以上均可

2．患者，男，33歲。外傷后出現(xiàn)肘關節(jié)腫脹，可以幫助鑒別肱骨髁上骨折和肘關節(jié)脫位的表現(xiàn)是

A．手臂功能障礙　B．肘部劇烈疼痛

C．是否可摸到尺骨鷹嘴　　D．肘后三點失去正常關系

E．跌倒后因手掌撐地而受傷

3．患者，男，32歲。腰痛伴左下肢放射痛5個月，脊柱側凸，左小腿肌肉萎縮，足背感覺缺如。Lasegue征(+)，腰椎后伸痛(－)。X射線平片示L5～S1椎間隙稍狹窄，最可能的診斷是

A．腰椎管狹窄　　　B．腰椎間盤突出癥

C．慢性腰肌勞損　　D．馬尾腫瘤

E．腰椎腫瘤

4．患者，男，67歲。間歇性跛行6年，彎腰及下蹲時疼痛減輕，腰椎壓痛(－)，后伸痛明顯。X射線平片顯示腰椎骨質(zhì)增生明顯。最可能的診斷是

A．腰椎管狹窄癥　　B．腰椎間盤突出癥

C．慢性腰肌勞損　　D．馬尾腫瘤

E．棘間韌帶損傷

5．患者，男，20歲。因車禍撞傷右股部，訴疼痛，活動障礙。X射線檢查，擬診為右股骨干中段骨折，移位不明顯。擬行骨牽引治療。以下護理措施錯誤的是

A．鼓勵功能鍛煉　　　　　　　　　B．牽引針孔的血痂不應去除

C．牽引肢體遠端應抵住床尾欄桿　　D．維持肢體在整復或固定的位置

E．每日1～2次用70%乙醇消毒骨牽引針孔

【A3型題】

(1～2題共用題干)患兒，8歲。1d前出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)，左下肢活動受限。左小腿上端劇痛，且有深壓痛，白細胞21×109/L，中性粒細胞90%，6d前有左膝碰傷史。

1．該患兒最可能的診斷是

A．左膝化膿性關節(jié)炎　　B．急性血源性骨髓炎

C．膝關節(jié)結核　　　　　D．創(chuàng)傷性關節(jié)炎

E．左膝關節(jié)軟組織膿腫

2．其X射線檢查表現(xiàn)異常，通常出現(xiàn)在

A．發(fā)病1～2d后　　B．發(fā)病3～5d后

C．發(fā)病5～7d后　　D．發(fā)病1～2周后

E．發(fā)病2～3周

(3～4題共用題干)患者，男，17歲。股骨下端腫痛，局部皮溫高，淺靜脈怒張，X射線片顯示股骨下端有邊界不清的骨質(zhì)破壞區(qū)，有三角狀骨膜反應。

3．該患者最可能是的疾病是

A．內(nèi)生骨軟骨瘤　　B．股骨下端骨肉瘤

C．骨巨細胞瘤　　　D．骨軟骨瘤

E．骨髓瘤

4．以下關于惡性骨腫瘤的臨床表現(xiàn)中錯誤的是

A．無明顯疼痛　　B．局部可有壓痛

C．血沉增快　　　D．堿性磷酸酶增高

E．一般有骨膜反應

(成有軍)