基礎(chǔ)護(hù)理_養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年護(hù)理服務(wù)規(guī)范和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

第二節(jié)　基礎(chǔ)護(hù)理

一、生命體征監(jiān)測(cè)及照護(hù)

（一）體溫的測(cè)量和體溫異常老人的照護(hù)

1.體溫的測(cè)量

視老人情況定期測(cè)量體溫。37.5℃以上3次/日，體溫不升或38℃以上4次/日，39℃以上6次/日；體溫正常后連續(xù)測(cè)兩天，3次/日。

2.異常體溫老人的照護(hù)

（1）密切觀察病情:觀察病人的面色、脈搏、呼吸、血壓、熱型及一些伴隨癥狀，如有異常，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系。

（2）體溫過高:體溫在39℃以上進(jìn)行物理降溫。可采用冷毛巾、冰袋、化學(xué)制冷袋在頭部、大動(dòng)脈處作局部冷敷；也可采用溫水擦浴、酒精擦浴等。降溫措施30min后測(cè)體溫1次，并做好記錄。

（3）體溫過低:體溫32～35℃為輕度體溫下降，30～32℃為中度體溫下降，＜30℃為重度體溫下降。嚴(yán)重體溫下降可危及生命，要預(yù)防老人體溫下降。對(duì)體溫下降者要做好保暖，調(diào)節(jié)室溫至22～24℃，給予衣物、毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋等保暖；密切觀察生命體征變化，測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次/h。

（二）脈搏的測(cè)量及脈搏異常老人的照護(hù)

1.脈搏的測(cè)量

正常脈率為60～100次/min，脈率超過100次/min為速脈，脈率低于60次/min為緩脈；脈律搏動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等。如出現(xiàn)脈搏節(jié)律、速率異常并伴有胸悶、心悸等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

2.脈搏異常老人的照顧

（1）加強(qiáng)觀察:觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱及老人自覺癥狀；觀察有無藥物引起的不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

（2）做好心理護(hù)理，控制情緒激動(dòng)，消除緊張恐懼心理，穩(wěn)定情緒。

（3）注意休息與活動(dòng)，避免激烈活動(dòng)，勿用力排便，戒煙限酒。

（4）在醫(yī)囑指導(dǎo)下做好相關(guān)疾病護(hù)理。

（三）呼吸的測(cè)量和呼吸異常老人的照顧

1.呼吸測(cè)量

安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min。節(jié)律規(guī)則:呼吸超過24次/min為呼吸增快，呼吸低于12次/min為呼吸減慢。呼吸的異?？杀憩F(xiàn)為呼吸的速率、節(jié)律、深淺度的異常，同時(shí)可伴有不能平臥、鼻翼扇動(dòng)及胸悶不適、口唇與指端發(fā)紺、嚴(yán)重者意識(shí)改變等缺氧表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)老人呼吸異常和缺氧表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

2.呼吸異常老人的照護(hù)

（1）評(píng)估老人目前健康狀況，觀察有無咳嗽、咳痰、氣急及胸痛等癥狀，幫助有效咳嗽，保持呼吸道通.，發(fā)現(xiàn)異常呼吸應(yīng)向醫(yī)生報(bào)告。

（2）注意環(huán)境安靜、空氣清新，調(diào)節(jié)好室內(nèi)的溫度、濕度。

（3）根據(jù)病情合理安排休息與活動(dòng)，劇烈、頻繁的咳嗽需取合適的體位臥床休息，并做好心理護(hù)理。

（4）根據(jù)健康狀況適當(dāng)增加蛋白質(zhì)與維生素，給予充足的水分及熱量。注意不宜飽餐，避免產(chǎn)氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸。

（5）保持心理安靜，根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入，半坐臥位，以改善呼吸困難情況。

（四）血壓的測(cè)量和血壓異常老人的照護(hù)

1.血壓的測(cè)量

正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為:收縮壓12.0～18.6kPa（90～140mmHg），舒張壓為8.0～12.0kPa（60～90mmHg），脈壓為4.0～5.3kPa（30～40mmHg）。在未服用抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥18.6kPa（140mmHg）和（或）舒張壓≥12.0kPa（90mmHg）為高血壓；血壓低于12/8.0kPa（90/60mmHg）稱低血壓。

一般老人測(cè)血壓1次/周。高血壓老人初始階段:連續(xù)測(cè)量7天，每天早上及下午定時(shí)各測(cè)量一次；治療階段每日定時(shí)測(cè)量血壓一次，持續(xù)兩周；控制階段:每周測(cè)量血壓一次，早晚各一次。如血壓未控制或血壓波動(dòng)大，應(yīng)增加測(cè)量次數(shù)，并做好記錄，為醫(yī)生用藥提供依據(jù)。

2.血壓異常老人的照護(hù)

（1）高血壓老人的照護(hù):要定部位、定時(shí)、按要求準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓；教育老人遵醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥量、停藥或自行突然撤換藥物，觀察相應(yīng)的副作用，定期檢查；平時(shí)預(yù)防體位性低血壓，特別在首次服藥、聯(lián)合用藥或降血壓藥加量時(shí)應(yīng)特別注意；采取合理膳食，減重、限鹽、戒煙限酒、有規(guī)律鍛煉，保持心情舒.，避免大喜大悲。

（2）體位性低血壓預(yù)防:老人從臥位、蹲位站立要慢。早晨起床先在床上活動(dòng)半分鐘、床上坐半分鐘、床沿腿下垂坐半分鐘，再慢慢站立。平時(shí)避免長時(shí)間站立，避免蹲位如廁，多參加體育鍛煉，以增強(qiáng)機(jī)體的調(diào)節(jié)能力。

二、飲食護(hù)理

（一）營養(yǎng)狀況的評(píng)估

1.體重

體重的增減是觀察營養(yǎng)狀態(tài)最常用的方法，應(yīng)于清晨、空腹、排便、排尿后，穿單衣褲立于體重計(jì)中心進(jìn)行測(cè)量。

簡便的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式:標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）－105。

理想體重范圍:90%～110%標(biāo)準(zhǔn)體重之間。體重在60%標(biāo)準(zhǔn)體重以下者為嚴(yán)重營養(yǎng)不良，60%～80%之間為中度營養(yǎng)不良，80%～90%之間為輕度營養(yǎng)不良，120%～150%為超重，大于150%為肥胖。

也可按照體重指數(shù)來計(jì)算，體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/［身高（m）］²。正常范圍為18.5～25，小于18.5為營養(yǎng)不良，大于25為肥胖。

2.癥狀、體征

一些營養(yǎng)素的缺乏可引起相應(yīng)的癥狀，如維生素A缺乏可導(dǎo)致夜盲癥、核黃素缺乏可導(dǎo)致口角炎、維生素D缺乏可引起骨質(zhì)疏松、鐵缺乏可導(dǎo)致貧血、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良可引起營養(yǎng)性水腫等，可通過評(píng)估老年人的身體情況來了解營養(yǎng)狀況。

3.毛發(fā)、皮膚、骨骼、肌肉等營養(yǎng)情況

毛發(fā)濃密、有光澤，皮膚富有彈性、有光澤，肌肉結(jié)實(shí)而富有彈性，則表示營養(yǎng)良好。若毛發(fā)干燥、稀疏、無光澤，皮膚干燥、彈性差，指甲粗糙、無光澤、易斷裂，肌肉松弛無力等提示營養(yǎng)不良。

4.生化指標(biāo)

如老人有明顯的營養(yǎng)問題，可根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行血液生化指標(biāo)的檢測(cè)，如白蛋白量、血紅蛋白量、各類營養(yǎng)素含量等來評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況。

（二）老人飲食管理

1.進(jìn)食前照護(hù)

（1）做好飲食選擇。根據(jù)老人的身體狀況、患病狀況選擇飲食種類、進(jìn)餐次數(shù)，安排進(jìn)餐時(shí)間，并進(jìn)行解釋和指導(dǎo)，對(duì)禁忌食物和限制食物應(yīng)解釋原因。

（2）安排舒適的就餐環(huán)境。老人進(jìn)餐的環(huán)境應(yīng)以清潔、整齊、美觀、空氣新鮮、氣氛輕松愉快為原則。能走動(dòng)的病人盡可能在餐廳就餐，以促進(jìn)食欲。居室內(nèi)進(jìn)餐，餐前整理床單位，去除一切不良?xì)馕都安涣家曈X印象，進(jìn)餐前詢問老人是否需要排尿、排便；協(xié)助老人洗手、清潔口腔，不便下床者可取坐位或半坐位，不能坐起者側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)進(jìn)食。

（3）及時(shí)、準(zhǔn)確分發(fā)食物。衣帽整潔、洗凈雙手，將不同飲食種類正確無誤地發(fā)給每位老人。

2.進(jìn)餐時(shí)照護(hù)

（1）觀察老人進(jìn)食。在老人進(jìn)餐期間，應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察老人進(jìn)食情況，鼓勵(lì)其自行進(jìn)食；同時(shí)詢問老人對(duì)有關(guān)飲食的意見和要求，以滿足老人對(duì)飲食的需要。

（2）協(xié)助老人進(jìn)食。對(duì)不能自行進(jìn)食的老人，應(yīng)耐心喂食。喂食前應(yīng)告知食物的名稱，以增加其進(jìn)食的興趣和食欲。取坐位或半坐位、臥床者頭偏向一側(cè)，餐巾圍于老人胸前，飯和菜、固體與液體輪流喂食；喂食時(shí)應(yīng)根據(jù)老人的進(jìn)食習(xí)慣注意喂食的速度、溫度及每次的量，避免噎食、誤吸。盡量協(xié)助老人自行進(jìn)食，對(duì)雙目失明或視力受影響但要求自行進(jìn)食者，告知食物放置的方位和名稱，如6點(diǎn)鐘放飯，3點(diǎn)鐘放湯，9點(diǎn)鐘、12點(diǎn)鐘放菜等，以方便老人自我進(jìn)食。

3.進(jìn)食后照護(hù)

（1）及時(shí)撤去餐具，清理食物殘?jiān)?，整理床單位，協(xié)助老人洗手、漱口，必要時(shí)做口腔護(hù)理，取舒適的體位，保持餐后的清潔和舒適。

（2）餐后避免劇烈活動(dòng)，避免喝濃茶、咖啡。

（3）做好必要的記錄，特殊護(hù)理的老人記錄進(jìn)食的時(shí)間、量、食物種類、食欲情況和進(jìn)食后的反應(yīng)。

4.管飼飲食

對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的老人需要管飼飲食，管飼飲食常以鼻飼為主，也有從胃或腸內(nèi)置管注入。從管內(nèi)灌入流質(zhì)食物、水分和藥物的方法，具體要求如下:

（1）管飼液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，室溫下不宜超過6h，未用完存于冰箱內(nèi)，24h用完。

（2）管飼液的溫度38℃左右，管飼之前先測(cè)溫度，避免灌注高溫的管飼液，造成食道和胃的燙傷。

（3）根據(jù)醫(yī)囑選擇、配制管飼液。管飼量應(yīng)從少量開始，逐漸增加，灌注速度宜慢。

（4）保持口腔清潔。長期鼻飼者每天2次口腔護(hù)理，鼻飼物品每日更換消毒，胃管一般由護(hù)士每周更換一次。

（5）管飼方法:老人取平臥位，頭偏向一邊，鋪治療巾于老人頜下。打開管飼管，連接注射器于胃管末端，先回抽，抽出少量胃液，再注入少量溫開水，觀察反應(yīng)，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。然后測(cè)試管飼液溫度，再緩慢注入管飼液；每次灌食量不超過200ml，灌畢再注入溫開水沖洗胃管；灌注完畢后將胃管末端夾緊、包好，用別針固定胃管于衣肩上，每次灌注間隔時(shí)間為2h。

三、排泄護(hù)理

（一）排尿異常

一般情況下，成人一晝夜尿量約1000～2000ml之間，平均為1500ml。每次尿量約200～400ml。新鮮的尿液呈淡黃色，澄清透明。

1.尿量、尿液異常

（1）觀察尿液、尿量。如出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如果24h尿量經(jīng)常超過2500ml為多尿，24h尿量少于400ml為少尿，24h尿量少于l00ml為無尿。單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)增多為尿頻，每次尿量少，并伴有尿急、尿痛，稱膀胱刺激征。尿的顏色也可異常，若泌尿系統(tǒng)出血可呈血尿；大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞可出現(xiàn)血紅蛋白尿，呈醬油樣或濃紅茶色；泌尿系統(tǒng)感染呈白色混濁尿，尿液中含有大量膿細(xì)胞；糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿可有爛蘋果氣味。

（2）多飲水。由于疾病關(guān)系需要限制水分?jǐn)z入者除外，應(yīng)保證每天飲水2000ml以上，有出汗者增加飲水量，以保證每天尿量在2000ml左右。

（3）遵醫(yī)囑用藥。

2.尿潴留

膀胱內(nèi)尿液不能自主排出體外，使大量尿液存留在膀胱內(nèi)，膀胱容積可擴(kuò)大至3000～4000ml，重者可使膀胱破裂。其原因可能是膀胱、尿道結(jié)石、男性老年人前列腺肥大、排尿功能障礙或心理因素等。

（1）囑老人放松，評(píng)估尿潴留的原因。如因結(jié)石、前列腺肥大等梗阻性原因造成的應(yīng)及時(shí)就醫(yī)處理。

（2）如非梗阻性原因?qū)е碌哪蜾罅?，則采取誘導(dǎo)排尿。協(xié)助老人取適當(dāng)體位，盡可能使老人保持習(xí)慣的排尿姿勢(shì)；用溫水沖洗會(huì)陰或讓老人聽流水聲，誘導(dǎo)排尿；也可熱敷并按摩下腹部:照顧者將手置于老人下腹部膀胱膨隆處，輕輕按摩，然后一手掌自病人膀胱底部向下推移按壓，用力均勻，由輕到重，逐漸加大壓力，切勿用力過猛，避免損傷膀胱，按壓持續(xù)時(shí)間一般為1～3min。

（3）上述措施無效者，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)尿，做好留置導(dǎo)尿的護(hù)理。

3.尿失禁

尿失禁是指排尿失去意識(shí)控制或不受意識(shí)控制，尿液不由自主地流出體外。

（1）保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥?？墒褂媚驂|并經(jīng)常更換，減少異味，經(jīng)常用溫水清洗會(huì)陰部，勤換內(nèi)褲、床單、尿墊，減少尿液對(duì)會(huì)陰部皮膚的刺激。

（2）多飲水，預(yù)防泌尿道感染。鼓勵(lì)老人攝入足夠液體，每日白天攝入液體2000～3000ml，預(yù)防泌尿系感染。入睡前減少飲水，保證休息。

（3）進(jìn)行排尿功能鍛煉。盆底肌肉功能鍛煉:站立或坐、臥位，先慢慢吸氣，如憋尿一樣收緊會(huì)陰部肌肉，停留片刻，再緩緩呼氣，并如解尿一樣放松會(huì)陰部。每次約10s左右，連續(xù)做10次為鍛煉一次，每日鍛煉數(shù)次，以無疲勞的感覺為宜。若病情許可，請(qǐng)老人如廁練習(xí)，時(shí)間可根據(jù)身體情況逐漸增加。同時(shí)協(xié)助做抬腿運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)腹部肌肉的力量。

（4）做好心理護(hù)理。尿失禁會(huì)給老人造成很大的心理壓力，給生活帶來諸多不便，老人往往因此而感到自卑、苦惱、精神抑郁。應(yīng)給予充分的理解、尊重，多安慰老人。

（5）引流尿液?？捎媒幽蜓b置引流尿液，女性可用女式尿壺緊貼外陰部接取尿液；男性可用陰莖套連接集尿袋，接取尿液。每天要定時(shí)取下陰莖套和尿袋，清洗會(huì)陰部。

（二）排便異常

一般成人每天排便1～3次，每日排便量約100～300g。正常人的糞便為成形軟便，呈圓柱形的固體，色澤為黃褐色或棕黃色；食用大量綠葉蔬菜，糞便可呈暗綠色；攝入動(dòng)物血或鐵制劑，糞便可呈黑色。

成人排便每天超過3次或每周少于3次，應(yīng)視為排便異常。便秘時(shí)糞便堅(jiān)硬、呈栗子狀；消化不良或急性腸炎時(shí)糞便為稀便或水樣便。上消化道出血呈柏油樣便或黑便；下消化道出血呈暗紅色血便；糞便表面粘有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂；糞便表面附有血液、膿液提示直腸炎癥或直腸腫瘤。若有出現(xiàn)便秘、腹瀉或大便帶膿血等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

1.便秘

便秘是指排便次數(shù)減少，排出過于干硬的糞便，排便不.和困難。

（1）養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。每天在固定的時(shí)間內(nèi)如廁排便，最好選擇在早餐后，因此時(shí)腸蠕動(dòng)活躍容易形成排便反射，排便習(xí)慣形成后不輕易改變。

（2）提供適宜的排便環(huán)境，以消除緊張情緒，保持心情舒.，利于排便。

（3）安置舒適的排便體位。協(xié)助老人盡量下床如廁，讓老人有舒適的排便坐姿。不能下床的老人，床上使用便盆時(shí)，最好采取坐姿或抬高床頭。

（4）腹部按摩促進(jìn)排便。用手掌自右下腹、右上腹、左上腹、左下腹沿結(jié)腸走向作順時(shí)針的環(huán)形按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。

（5）協(xié)助老人使用簡易通便劑或遵照醫(yī)囑口服緩瀉藥物。

（6）必要時(shí)遵醫(yī)囑協(xié)助灌腸。

（7）增加膳食纖維和水分的攝入。多食蔬菜、水果、粗糧等高膳食纖維食物，每日水分?jǐn)z入量不少于2000ml。

（8）增強(qiáng)腹肌和盆底部肌肉的鍛煉。平時(shí)堅(jiān)持有規(guī)律的健康活動(dòng)，加強(qiáng)腹肌和盆底肌肉的功能鍛煉，以增加腸蠕動(dòng)和肌肉張力，促進(jìn)排便。

2.糞便嵌塞

糞便嵌塞是指糞便堅(jiān)硬不能排出，持久滯留堆積在直腸內(nèi)。

（1）采取合理的膳食結(jié)構(gòu)，建立并維持正常的排便習(xí)慣，防止便秘的發(fā)生。

（2）早期可使用栓劑、口服緩瀉劑潤腸通便。

（3）遵醫(yī)囑協(xié)助灌腸通便。

（4）人工取便。戴手套，用石蠟油潤滑，將糞便挖出。

3.腹瀉

腹瀉是指正常排便形態(tài)改變，頻繁排出稀薄而不成形的糞便甚至水樣便。嚴(yán)重的腹瀉，可使機(jī)體內(nèi)的大量水分和胃腸液喪失，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

（1）觀察排便的性質(zhì)、次數(shù)、大便量，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

（2）協(xié)助老人排便，保護(hù)肛周皮膚。協(xié)助身體虛弱者如廁，每次便后用軟紙輕擦肛門，溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏保護(hù)局部皮膚。

（3）觀察脫水情況，及時(shí)補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。在觀察大便量的同時(shí)，觀察有無口渴、尿少等脫水表現(xiàn)，及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。腹瀉者口渴不能只喝白開水，要補(bǔ)含鹽的液體如ORS液或根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)配備口服補(bǔ)鹽液。

（4）做好飲食管理。進(jìn)食清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少食多餐，避免油膩、辛辣、高膳食纖維的食物。

（5）遵照醫(yī)囑用藥，不隨意使用止瀉劑、抗生素等藥物。

（6）平時(shí)注意飲食衛(wèi)生，規(guī)律進(jìn)食，預(yù)防腹瀉。

4.大便失禁

大便失禁是指肛門括約肌不受意識(shí)的控制而大便不自主地排出。

（1）保持皮膚清潔干燥。床上鋪橡膠（或塑料）單和中單或一次性尿布，及時(shí)清理大便，用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚。必要時(shí)，肛門周圍皮膚涂軟膏保護(hù)。注意觀察骶尾部皮膚變化，定時(shí)按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

（2）保持床褥、衣服清潔，及時(shí)更換衣褲、被單，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。

（3）維護(hù)老人尊嚴(yán)，做好心理護(hù)理。排便失禁的老人常感到自卑和憂郁，期望得到理解和幫助，應(yīng)關(guān)心、尊重、理解老人，給予心理安慰與支持。

（4）做好飲食管理。避免辛辣刺激性的食物，適當(dāng)減少膳食纖維含量。

（5）幫助老人重建控制排便的能力。進(jìn)行肛門括約肌及盆底部肌肉功能鍛煉，同時(shí)了解老人排便時(shí)間，掌握其規(guī)律，定時(shí)給予便器，促使老人按時(shí)排便，必要時(shí)應(yīng)用導(dǎo)瀉栓劑刺激定時(shí)排便。