（一）老年膽囊炎、膽石癥的概況

老年人膽囊炎、膽石癥發(fā)病率不斷升高，主要表現(xiàn)為發(fā)病急驟，病情變化快，臨床癥狀不典型，急診率高達(dá)73．0%。急診患者大部分合并有膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊張力高，膽囊積膿以及有膽總管結(jié)石伴急性梗阻性化膿性膽管炎，且大部分病人往往有明確的手術(shù)指征。術(shù)中膽囊常已部分壞死，主要是由于：①膽囊動脈為終末動脈，側(cè)支較少，急性炎癥時，膽囊動脈小分支內(nèi)栓塞，因此易壞死。②老年人全身動脈不同程度硬化，膽囊動脈管腔變窄，彈性差，組織供氧差。③膽囊靜脈主支經(jīng)過膽囊頸部處，當(dāng)有結(jié)石嵌頓時，可以壓迫阻止其回流，使膽囊充血水腫更加嚴(yán)重。④大多數(shù)急性膽囊炎是在慢性膽囊炎基礎(chǔ)上激發(fā)的，因慢性膽囊性致膽囊壁纖維化，囊壁增厚，這些可使膽囊積膿、壞疽、穿孔的幾率增加。⑤老年人膽道凈化能力差，膽汁帶菌多。⑥老年人膽囊外的結(jié)石并發(fā)率高，膽管結(jié)石率增高意味著患者膽管梗阻、黃疸、急性膽管炎的發(fā)生率增高。

老年急性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇，并可向右肩胛部放射。常伴有惡心，嘔吐和發(fā)熱，一般無寒戰(zhàn)。體檢可見右上腹壓痛，肌緊張，Murphy征陽性。有時可觸及腫大的膽囊。急性膽囊炎時，由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，其敏感性幾乎達(dá)100%；反之，如有膽囊顯影，95%的患者可排除急性膽囊炎。無癥狀的隱性膽囊結(jié)石不易診斷，約有半數(shù)以上的膽囊結(jié)石患者屬于此種情況。較大的膽囊結(jié)石有時引起上腹脹痛不適和或慢性膽囊炎癥狀。較小的結(jié)石常于飽餐后或夜間平臥后出現(xiàn)膽絞痛或急性膽囊炎。10%～25%的老年人患者可出現(xiàn)輕度黃疸，可能是膽色素通過受損的膽囊黏膜進(jìn)入血循環(huán)，或鄰近炎癥引起Oddi括約肌痙攣所致。如有黃疸較重且持續(xù)，表示有膽總管結(jié)石并梗阻的可能。超聲檢查可見膽囊增大或縮小，膽囊壁增厚（＞3mm），排空障礙以及膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)，膽囊周圍液體存積。

（二）老年膽囊炎、膽石癥的特點(diǎn)

膽結(jié)石是老年最常見的疾病之一。膽結(jié)石的發(fā)病率隨年齡的增長而逐漸增高，60歲以上的老年人中有1/3的人患有膽石癥。老年人患了膽結(jié)石后，病情大多比較嚴(yán)重和復(fù)雜。

1．病變嚴(yán)重，老年人急性膽囊炎，容易發(fā)生膽囊壞疽和穿孔。膽結(jié)石常會引起膽囊胃腸瘺、膽石性腸梗阻等并發(fā)癥。膽總管結(jié)石，會引起急性化膿性梗阻性膽管炎，病情多較兇險。

2．無癥狀結(jié)石，在老年結(jié)石癥患者中占30%～50%，多屬于膽固醇型結(jié)石。常在進(jìn)行X線、超聲波或CT檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。無癥狀結(jié)石可出現(xiàn)膽囊壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)癥狀，病情常已十分嚴(yán)重，可危及老年患者的生命。老年人無癥狀膽石癥應(yīng)注意合并膽囊癌，特別是婦女更應(yīng)高度警惕。故許多學(xué)者主張對無癥狀膽石癥應(yīng)盡早采取積極有效的治療措施。

3．膽總管結(jié)石多見，老年人除患膽囊內(nèi)結(jié)石外，常有膽總管結(jié)石。因膽囊內(nèi)結(jié)石年久后，可由膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)。常引起黃疸和膽道感染，由于老年人膽囊收縮能力降低，膽汁分泌壓力下降，以及奧狄括約肌功能不良，使腸道內(nèi)細(xì)菌上行感染的機(jī)會增加所致。膽總管結(jié)石所引起的癥狀一般要比膽囊結(jié)石重，對身體的危害也較大。

4．臨床上疼痛、體溫與病情嚴(yán)重性不相吻合，病情易于變化，容易引起敗血癥、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等，預(yù)后險惡。因此，對于老年人病情判斷要提高警惕，追蹤觀察。

5．老年人膽石癥常伴有心、腦、腎血管等疾患，從而增加手術(shù)治療的并發(fā)癥與死亡率。

（三）家庭治療

老年人膽結(jié)石，應(yīng)采取積極的治療。治療主要以手術(shù)為主，有癥狀者應(yīng)在急性癥狀控制后手術(shù)，無癥狀者也宜及早手術(shù)，以免年齡增大后手術(shù)危險性增高。通過積極的治療，絕大多數(shù)的老年患者可以取得良好的療效。

1．飲食調(diào)養(yǎng)　膽石癥發(fā)作間歇，一般應(yīng)進(jìn)食易消化、低脂飲食，避免暴食，不要飲酒，也不要飲咖啡。老年患者出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱和嘔吐時，應(yīng)禁食并輸液；待癥狀改善后，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食含脂肪類食物。

2．藥物治療

（1）溶解膽石的藥物治療：雖然老年人膽石多為膽紅素鈣結(jié)石，但也可有膽固醇結(jié)石，如無癥狀，可試用膽汁酸制劑，進(jìn)行膽石溶解療法。用鵝去氧膽酸200mg，早晚各服1次，或400mg每晚1次頓服；或熊去氧膽酸300mg，早晚各服1次，或600mg每晚1次頓服，經(jīng)4～24個月治療。50%～60%的患者的結(jié)石部分或全部溶解，直徑＜10mm者易溶解，大的膽固醇鈣石和含鈣量達(dá)4%以上者不易溶解，對色素性結(jié)石無效。在服藥時可輔以中藥化石排石治療。

（2）膽絞痛發(fā)作的藥物治療：止痛藥物可選用阿托品0．5mg肌注，或硝酸甘油0．6mg或硝苯地平（心痛定）10mg含服。哌替啶（度冷?。?0～100mg肌內(nèi)注射有良好的鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)與阿托品合用，以減少奧狄括約肌痙攣。老年人膽石癥多合并肝硬化，故使用嗎啡要慎重。老年膽石癥多合并膽系感染，最好選用廣譜抗生素如先鋒霉素、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）等，重癥合并厭氧菌感染時可并用林可霉素。也可適當(dāng)選用助消化藥和利膽藥。

3．體外碎石治療　臨床上通過激光碎石術(shù)和超聲波碎石術(shù)，使膽系結(jié)石粉碎，再配合排石利膽藥物治療，使碎石緩慢排入腸道，隨大便排出體外。整個過程損傷小，痛苦少。適于年老體弱、不能耐受手術(shù)者。

（四）家庭護(hù)理

1．老年人急性膽囊炎由于生理功能減退，并存疾病增多，疾病抵抗力降低，病情進(jìn)展常迅速且情況嚴(yán)重，容易出現(xiàn)急性胰腺炎、感染性休克、應(yīng)激潰瘍甚至全身多器官功能障礙等并發(fā)癥。老年人對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差，如對疼痛、體溫等反應(yīng)不靈敏，癥狀、體征和化驗(yàn)檢查值常不能準(zhǔn)確及時地反應(yīng)病變的真正進(jìn)展及程度，容易延遲診斷和治療，貽誤手術(shù)時機(jī)。因此，要注意老年人的生活起居變化，如進(jìn)食量、胃腸道有無不適、上腹及肩背部有無疼痛等。

2．急性右上腹痛且疑為急性膽囊炎的老年患者，應(yīng)首先到醫(yī)院做B型超聲檢查，對迅速明確診斷頗有幫助。

3．合并糖尿病者，術(shù)前術(shù)中及術(shù)后都要進(jìn)行血糖監(jiān)測，用胰島素使血糖盡量控制在8．8mmol/L以下。

4．老年患者最多見的并存疾病為心血管系統(tǒng)，如高血壓、冠心病、肺心病、心律失常等。對此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后的心電監(jiān)測，以及時發(fā)現(xiàn)心電圖的異常改變，迅速做相應(yīng)的處理。術(shù)前要避免感冒，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，患者多有口苦、咽干，影響食欲，可常用金銀花、菊花加水500ml漱口，清潔口腔，以清熱解毒、利咽除臭、促進(jìn)飲食。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道的管理和氧飽和度的監(jiān)測，患者要主動咳嗽，應(yīng)用蛋白溶解酶超聲霧化吸入，避免過量使用鎮(zhèn)靜藥，術(shù)后第1天即可行半臥位，以利呼吸道分泌物的及時排出，防止發(fā)生墜積性肺炎。

5．應(yīng)隨時注意T形管有無滑脫、扭曲、壓迫，保持T形引流管的通暢，準(zhǔn)確記錄24h引流袋中的膽汁總量，觀察膽汁顏色、渾濁度、氣味，注意有無膿血、泥沙、結(jié)石等排出。引流管護(hù)理應(yīng)注意無菌操作，每日更換引流袋1次，如有堵塞要注意順行擠壓，不可加壓沖洗。腹壁引流周圍的皮膚每日用75%乙醇擦拭1次。每周取膽汁送常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)?；颊咝g(shù)后活動時不可把引流袋提得過高，以免膽汁倒流進(jìn)入膽道，增加感染的機(jī)會。一般在手術(shù)4周后拔除T形管，拔管前先做夾管試驗(yàn)，觀察有無發(fā)熱、腹痛、黃疸，如無不適，可經(jīng)T形管行膽道造影，證實(shí)膽道通暢后拔除T形管，拔管后要嚴(yán)密觀察有無膽汁漏的發(fā)生。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后要注意夾閉膽囊動脈的鈦夾松脫及膽囊床滲血，此為術(shù)后出血的常見原因。如術(shù)中損傷肝外膽管、膽囊管鉗夾松或鉗閉不全等可引起膽瘺。術(shù)后應(yīng)密切注意血壓、脈搏變化，注意有無腹痛、腹部壓痛及反跳痛、肌緊張等腹膜刺激癥狀及體征，觀察引流液的量及色澤、有無膽瘺征象及體溫變化并及時與醫(yī)師聯(lián)系。

（五）家庭康復(fù)

慢性膽囊炎、膽石癥應(yīng)長期堅(jiān)持采用低脂、低膽固醇、高維生素膳食。膽囊炎患者因膽汁分泌障礙，脂肪消化吸收受到影響，過多攝入脂肪促進(jìn)縮膽囊素分泌，使膽囊收縮，誘發(fā)疼痛，故需嚴(yán)格限制脂肪攝入量。全天脂肪供給量宜為30～40g，應(yīng)嚴(yán)格限制動物性脂肪。而植物油既能供給必需脂肪酸，又有利膽作用，可以適量選用，但應(yīng)均勻分布于一日三餐中。膳食膽固醇能夠?qū)Ω蔚哪懝檀挤置诹慨a(chǎn)生直接的影響，膽汁中膽固醇含量低時非但不會形成結(jié)石，相反卻有溶石作用。因此，對于膽石癥患者應(yīng)采用低膽固醇膳食，每天攝入量應(yīng)＜300mg，高膽固醇血癥者應(yīng)控制在200mg以內(nèi)。多食含纖維素食物，能增加膽鹽排泄，抑制膽固醇吸收，使膽固醇代謝正常，降低血中膽固醇，減少形成膽石的機(jī)會。纖維素也是糞便最佳的稀釋劑。避免食油炸煎烤食物，因其不但不易消化，而且會引起右上腹部痙攣性絞痛（即膽絞痛），因?yàn)槟懩已缀湍懯Y患者膽囊的黏膜有病變，膽囊的收縮功能都較差，膽汁的排放有一定的障礙。尤其是膽道有阻塞的患者，膽汁中主要成分之一的膽鹽少了，膽鹽具有促進(jìn)脂肪消化分解的作用，如果缺乏了，對油膩的消化能力也自然減弱。因此進(jìn)食應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1．忌吃含膽固醇高的食物，如心、肝、腦、腸、蛋黃、松花蛋、魚子、巧克力等。據(jù)報道，飲食中每增加100g膽固醇，其血漿膽固醇可增高51．3～85．5mmol/L。多吃含有維生素A的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、西紅柿、小白菜、菠菜、韭菜、玉米、蘿卜等。多吃水果，如橘子、蘋果、香蕉等。

2．忌吃高脂肪食物，如肥肉、豬油、油煎、油炸食品，以及油多的蛋糕、糕點(diǎn)等。因它們能引起膽囊收縮使膽囊結(jié)石嵌頓。以免膽汁中膽固醇濃度增高，炒菜可用植物油，如菜油、豆油、花生油、芝麻油等，它們含有較多的不飽和脂肪酸，有降低膽固醇的作用。

3．忌暴飲暴食，它可促進(jìn)膽汁分泌，膽囊強(qiáng)烈收縮易引起發(fā)炎絞痛等。

4．忌辛辣刺激的調(diào)味品，如辣椒、辣油、五香粉、咖喱粉及花椒面等。

5．忌煙、酒和咖啡，因?yàn)檫@些刺激性物品均可使胃酸過多，膽囊收縮造成膽道口括約肌痙攣，膽汁排出困難而誘發(fā)膽絞痛。

6．要講究飲食衛(wèi)生，生吃瓜果菜類一定要洗凈，以防吃入蛔蟲卵。

7．要多吃能促進(jìn)膽汁分泌和松弛膽道括約肌及利膽的食物，如山楂、烏梅、玉米須（泡水代茶飲）。

8．保持大便暢通。如2～3d不解大便，可服一些輕瀉藥（麻仁丸、果導(dǎo)等）；補(bǔ)充粗纖維食物，增加腸蠕動而疏通大便。

9．堅(jiān)持服用利膽藥物。一般手術(shù)后要連續(xù)服用利膽藥物（中、西藥均可，如利膽合劑、膽益寧、膽酸鈉、利膽消炎片等），3個月后，可停藥1個月，再進(jìn)行自我對比，如果停藥后發(fā)現(xiàn)有胸悶、消化不良、飽脹、隱痛等不適，說明膽汁可能仍有淤滯或流出不暢，要繼續(xù)服藥；如停藥后無特殊不適，可隔2～6個月再服，甚至不服。一般單純性膽囊切除術(shù)后可不服藥或服1個月即可，要根據(jù)個人病情及個體差異而定，利膽藥能刺激膽汁排出，有利于膽汁流通，達(dá)到清洗膽道作用，把膽道內(nèi)停留的細(xì)菌，殘余小結(jié)石沖到十二指腸去。這樣還有消炎止痛的功能，可以鞏固手術(shù)效果。

10．起居要有規(guī)律，不要著涼，心情要舒暢，保持樂觀態(tài)度。樂觀能增進(jìn)人的新陳代謝，提高抗病的能力，苦悶會使膽管緊張，膽汁流出不暢，郁氣傷身。所以要做到心胸豁達(dá)，精神愉快，不斤斤計較小事，遇煩惱事自己要解脫，這樣對身體有好處。

11．堅(jiān)持鍛煉身體，如散步、做氣功、打太極拳等活動，以增強(qiáng)體質(zhì)。氣功大師萬蘇建認(rèn)為，氣功對人體紅細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的壽命有一定延緩作用，對大腸埃希菌有抑制生長作用，對神經(jīng)有刺激、營養(yǎng)、修復(fù)和再生的作用，能調(diào)節(jié)和改善人體內(nèi)環(huán)境。要避免終日靜坐少動，運(yùn)動能降膽固醇及疏通膽道。