慢性腎臟疾病的現(xiàn)狀與防治

陶　冶

在人類(lèi)歷史的長(zhǎng)河中，疾病譜的變遷可分為3個(gè)階段:“瘟疫與饑荒的時(shí)代”，“傳染性疾病時(shí)代”和“退行疾病及人為疾病時(shí)代”。盡管目前世界上仍不乏瘟疫與饑荒，各類(lèi)傳染病特別是新發(fā)傳染病的流行仍是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，但是必須正視慢性非感染性疾病已成為人類(lèi)面臨的主要健康問(wèn)題和死亡原因。只有從這個(gè)宏觀、全局的觀點(diǎn)出發(fā)才能從戰(zhàn)略上理解慢性腎臟病在腎臟病專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中的重要性。目前，全球糖尿病、高血壓以及腎臟病的病死率有增無(wú)減，全世界面臨著透析人群迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。透析人群由1990年的42.6萬(wàn)人增長(zhǎng)至2000年的106.5萬(wàn)，預(yù)計(jì)2010年將達(dá)到200余萬(wàn)人。這一人數(shù)的增長(zhǎng)，造成用于透析的醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng):由20世紀(jì)80年代2000億美元至90年代約4500億美元，預(yù)期21世紀(jì)的第一個(gè)十年中將達(dá)到萬(wàn)余億。這個(gè)迅速增長(zhǎng)的經(jīng)費(fèi)對(duì)于發(fā)達(dá)的工業(yè)化國(guó)家也已成為沉重的負(fù)擔(dān)。需要腎臟替代治療的終末期腎臟?。‥SRD）病人如大洋中漂浮的冰山，下面隱藏著巨大的基座:慢性腎臟病（CKD）。因此，近些年來(lái)CKD的防治不僅成為國(guó)際腎臟病學(xué)術(shù)界共同關(guān)注的重點(diǎn)，而且已成為全球性的公共衛(wèi)生事件。CKD的防治對(duì)于我們經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家有著尤為特殊的重要性。因?yàn)?，占全球人?0%的發(fā)達(dá)國(guó)家，卻占透析人群的90%，表明廣大的發(fā)展中國(guó)家的CKD病人進(jìn)入ESRD時(shí)得不到透析救治的機(jī)會(huì)。新世紀(jì)以來(lái)，在中國(guó)終末期腎衰竭的腎臟替代治療（RRT，包括血液透析、腹膜透析及腎移植），以每年11%以上的速率增長(zhǎng)。2005年已達(dá)約6萬(wàn)人。但是以每百萬(wàn)人口RRT值計(jì)，只有45/百萬(wàn)人口，與2001年國(guó)際平均RRT 240/百萬(wàn)人口，相去甚遠(yuǎn)。而且，我國(guó)的RRT90%以上集中在東部沿海地區(qū)和大、中城市。說(shuō)明我國(guó)廣大的慢性腎臟病和腎衰竭病人，特別是農(nóng)村、西部地區(qū)的病人還得不到透析、移植治療，而死于尿毒癥。另一方面，病人即使得到了腎臟的替代治療，但仍存在心腦血管疾病的高危因素。據(jù)我國(guó)1999年透析病人登記資料，51%的透析病人死于心、腦血管合并癥。

CKD的防治是一個(gè)系列的過(guò)程，必須對(duì)病人進(jìn)行終身的全面的監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)和治療。這一過(guò)程應(yīng)在腎臟專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，由各有關(guān)學(xué)科（如心血管、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)）醫(yī)師及基層醫(yī)師（社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師）共同參加；病人及其家屬共同參與的系統(tǒng)過(guò)程。旨在:①延緩腎功能損害的進(jìn)展。②減少心血管合并癥。③減少其他合并癥（如營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、高血壓、骨病等）。通過(guò)一系列的努力，最終提高生存率、生活質(zhì)量及社會(huì)生活的重返率。

發(fā)病人群的調(diào)查是CKD防治的基礎(chǔ)工作，其意義在于:①CKD呈隱匿起病，人群調(diào)查有利于早期診斷、及時(shí)監(jiān)測(cè)和治療。②可得出CKD及其構(gòu)成疾病的發(fā)生率（prevalence，調(diào)查人群中病人數(shù)）及發(fā)病率（incidence，正常人群新發(fā)疾病人數(shù)），有助于國(guó)家及國(guó)際衛(wèi)生政策的制定。③對(duì)疾病人群或高危人群的追蹤觀察和治療干預(yù)追蹤，有助于進(jìn)一步判明有效的防治措施及其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。根據(jù)目前我國(guó)CKD疾病構(gòu)成的特點(diǎn):半數(shù)左右為原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病、高血壓引起的腎臟損害占不足1/3，因此篩查發(fā)病的高危人群不能套用國(guó)外模式，篩查內(nèi)容也應(yīng)結(jié)合中國(guó)特點(diǎn)。

在我國(guó)，相當(dāng)多的慢性腎衰竭患者得不到腎臟替代治療的機(jī)會(huì)，北京、上海兩個(gè)大城市2002～2003年的不完全統(tǒng)計(jì)治療顯示，每年進(jìn)入血液透析的新患者人數(shù)均在4000例左右，表明在我國(guó)慢性腎衰竭也存在著不容忽視的增長(zhǎng)！根據(jù)我科所進(jìn)行的全國(guó)200余名腎科醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查及血液透析病人透析前狀況分析，均表明我國(guó)大部分CKD病人就診較晚，進(jìn)入腎衰竭期之前缺乏針對(duì)CKD的監(jiān)測(cè)防治。大多數(shù)腎科醫(yī)生了解CKD的監(jiān)測(cè)手段;對(duì)于延緩CKD發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥的治療措施中的降壓、應(yīng)用血管腎張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、低蛋白飲食及促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療較熟悉。但有13%的被調(diào)查者對(duì)貧血治療缺乏全面的防治概念、不考慮給病人用鐵劑和/或葉酸；對(duì)于CKD時(shí)的鈣磷代謝紊亂及骨病的防治認(rèn)識(shí)差距較大:或者不重視、不處理，或者在不進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)的狀況下大膽盲目地使用活性維生素D及鈣制劑。實(shí)際上CKD病人血壓、血紅蛋白、血鈣、血磷、血脂、白蛋白的治療達(dá)標(biāo)率都僅在10%左右，即我國(guó)廣大CKD病人從防治措施中受益情況還十分不滿(mǎn)意。

對(duì)CKD防治的一體化措施不僅是某些新藥物、新檢查方法的推廣使用，而是腎臟科醫(yī)生醫(yī)療理念、工作模式的轉(zhuǎn)變。我們不僅要做好臨床醫(yī)療工作、實(shí)驗(yàn)室研究工作，還要走出醫(yī)院、走出實(shí)驗(yàn)室；不僅要注意臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，還要進(jìn)行與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)的跨學(xué)科合作，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)和方法進(jìn)行腎臟病臨床研究，做好腎病防治的大課題，將CKD防治水平與國(guó)際接軌的艱巨任務(wù)一步一個(gè)腳印做到實(shí)處，使中國(guó)的CKD病人真正受益。

國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和國(guó)際腎臟病基金會(huì)提出:以每年四月的第二個(gè)星期四為世界腎臟日（World Kidney Day），其口號(hào)為:關(guān)愛(ài)健康、呵護(hù)腎臟、及早診斷、積極預(yù)防。讓我們大家共同為這一目標(biāo)而努力。