王永炎臨證心得

1．中風病急性期痰熱腑實證的證候學特征　中風病起病急驟，病情重，變化快，急性期以標實證為主，少部分患者表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛風動。標實為主的證候中，風、火、痰、瘀互見。風邪作為中風病發(fā)病的最重要動因，在發(fā)病過程中是病機的核心問題，但在腦脈痹阻或血溢腦脈之外已經(jīng)發(fā)生之后，風邪之象漸減，而痰、熱、瘀之象漸顯。痰熱重者，阻在中焦，濁邪不降，腑氣不通。

2．中風病急性期痰熱腑實證的病機及轉歸　痰熱腑實證基本出現(xiàn)在中風病急性期，以證類劃分多歸中經(jīng)證，若痰熱壅盛，風動不止，救治不及時，痰熱化風，風痰上擾，由中經(jīng)證向中腑證轉化。若痰熱漸去，腑氣轉通，或轉為風痰瘀血痹阻脈絡證，或漸顯氣虛之象，濁邪漸去，本虛之象已顯，病情趨于平穩(wěn)。部分亦可見于中腑證，若風象漸息，僅見痰熱內阻，腑氣不通，則病情不再加重。若中腑證風動不止，痰熱化火，風火相煽，風火擾竅，證類由中腑向中臟轉化，病勢兇險，病情危重。

3．化痰通腑法的功用與主治　痰熱腑實證是中風病重要階段出現(xiàn)的重要證候。在中風病急性期，只要出現(xiàn)痰熱腑實證，治療要點即應重在通腑化痰。痰熱漸化，腑氣得通，濁邪下行，無上逆擾閉清竅之慮。胃氣得降，脾氣得升，中焦轉輸順暢，氣機運化有度，有助于中風患者臟腑功能、經(jīng)脈氣血運行的恢復，使諸癥得減。

化痰通腑法基本方為化痰通腑湯，主治中風病急性期痰熱腑實證，藥物組成為全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝，方中全瓜蔞清熱化痰，理氣散結；膽南星息風化痰清熱，配全瓜蔞功專清熱化痰，去中焦之濁邪；生大黃煎時后下，峻下熱結，蕩滌腸胃，通腑化濁；芒硝軟堅散結，配生大黃通降腑氣。四藥相配，化痰熱、通腑氣，勢宏力專，能改善中風病急性期諸癥。

化痰通腑湯可辨證加減。大便通而黃膩苔不退者，少陽樞機不利，氣郁痰阻，配大柴胡湯化裁。風動不已，躁動不安，加鎮(zhèn)肝息風之品羚羊角、石決明、磁石之類。瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。黃膩苔呈斑塊樣剝脫，已見陰傷之勢，減膽南星、全瓜蔞、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子、墨旱蓮等味，育陰生津，有增液承氣之意。化痰通腑湯有較為明確的適應證，詳辨細審，把握分寸，對癥下藥，用之無虞。

4．化痰通腑法的適用范圍　化痰通腑法多在中風病急性期應用，急則治標，藥猛力專。但中風病基本病機為本虛標實，以肝腎不足為本，化痰通腑法只在迅速去除濁邪，不宜久用。應用時注意掌握時機，一般大便通下后，保持大便略稀，每日2～3次，應用2～3天，黃厚膩苔即可漸去，就不再使用化痰通腑法治療。中風病急性期，虛證表現(xiàn)明顯者，不宜使用化痰通腑法。