高血壓腎病

高血壓！高血壓！年紀(jì)一大就怕它，為何如此怕它？是因?yàn)楦哐獕耗芤鹪S多并發(fā)癥，其中高血壓腎病是嚴(yán)重的合并癥之一。那么什么是高血壓腎病呢?

【診斷及病因】高血壓腎病是原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化（又稱高血壓腎小動(dòng)脈硬化）和惡性小動(dòng)脈腎硬化，并伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)的疾病。良性小動(dòng)脈腎硬化多見于病程在5～10年以上的高血壓患者。主要是由于血壓長(zhǎng)期升高，造成腎臟缺血、腎小球內(nèi)高壓及代謝異常等因素導(dǎo)致的。惡性高血壓系指血壓持續(xù)明顯升高，一般舒張壓需超過130mmHg，眼底檢查有出血、滲出和視乳頭水腫，伴有腎衰竭，可有心、腦等功能障礙的一種疾病。大多數(shù)由難以控制或被忽略的原發(fā)性高血壓演變而來，被稱為原發(fā)性惡性高血壓。惡性小動(dòng)脈腎硬化是以原發(fā)性惡性高血壓為主要表現(xiàn)并能迅速導(dǎo)致腎衰竭的疾病。平均發(fā)病年齡為45～50歲，很少超過65歲，男女比例為2∶1。

【臨床特點(diǎn)】絕大多數(shù)高血壓病患者可發(fā)生腎臟改變，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎小球硬化亦加重，約有15%的高血壓會(huì)發(fā)展成尿毒癥。2002年我國(guó)18歲以上人群中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓的患病率達(dá)到18.8%。全中國(guó)有1.6億的高血壓患者，每4個(gè)家庭中就有一個(gè)高血壓患者。全世界約有6億高血壓病人，也就是說，100個(gè)人中就有10個(gè)高血壓病人。在20個(gè)高血壓病人中就有3個(gè)人會(huì)成為尿毒癥，這是一個(gè)可怕的數(shù)字，應(yīng)引起全社會(huì)的警惕。

高血壓腎病多發(fā)生在原發(fā)性高血壓5～10年以后，年齡40～50歲以上的人，而且是男性較女性更易發(fā)生腎損害。當(dāng)然，血壓越高，病史越長(zhǎng)的病人，高血壓腎損害的發(fā)生率也就越高了。如果高血壓病人還有糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥等病癥，就會(huì)進(jìn)一步加重腎臟損害。

高血壓腎病會(huì)有哪些癥狀呢？

⒈良性小動(dòng)脈腎硬化

⑴原發(fā)病表現(xiàn)良性小動(dòng)脈腎硬化由原發(fā)性高血壓病引起，可有頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等高血壓本身引起的癥狀；有合并癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如出現(xiàn)高血壓左心室肥厚、心力衰竭、心絞痛、腦出血、腦梗死等臨床表現(xiàn)。由于眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，可出現(xiàn)視物模糊等癥狀。

⑵腎臟表現(xiàn)首發(fā)癥狀可能是夜尿增多。病人晚上會(huì)多次起夜小便，而且可能夜間尿量要多于白天，很多病人把這個(gè)癥狀完全忽略掉了。同時(shí)可出現(xiàn)泡沫尿。

病程進(jìn)展緩慢，有些患者隨病情發(fā)展，腎小球?yàn)V過率可以緩慢的下降，當(dāng)降至50ml/min以下時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的血肌酐升高（氮質(zhì)血癥），有少數(shù)患者可發(fā)展成尿毒癥，出現(xiàn)尿毒癥的癥狀。

⒉惡性腎小動(dòng)脈腎硬化

⑴原發(fā)病表現(xiàn)大多數(shù)病人發(fā)病前有一段良性高血壓病史，惡性高血壓腎硬化時(shí)，血壓明顯升高，舒張壓一般都超過130mmHg。

一般起病很急，最常見的癥狀有頭痛、視力模糊和體重下降；可伴有呼吸困難、疲勞不適、惡心、嘔吐、上腹痛、夜尿增多和肉眼血尿等癥狀。

眼底檢查有明顯出血、滲出和視乳頭水腫。

其他臟器損害癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可出現(xiàn)腦出血和腦血栓形成，也可出現(xiàn)左心衰竭，少數(shù)患者合并急性胰腺炎。

⑵腎臟表現(xiàn)表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的蛋白尿，約20%的患者有無痛性肉眼血尿，50%伴有鏡下血尿，可以出現(xiàn)紅細(xì)胞管型；可有腎功能進(jìn)行性惡化、出現(xiàn)少尿型急性腎衰竭，進(jìn)展較慢者可出現(xiàn)慢性腎衰竭。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】首先應(yīng)先查一下尿常規(guī)，臨床上早期發(fā)現(xiàn)高血壓引起的腎病，我們能夠做到的就是尿微量蛋白的檢查。蛋白尿是一個(gè)反映早期腎功能損害比較客觀、敏感的指標(biāo)。人體正常的時(shí)候尿液里面基本沒有白蛋白，一旦微血管功能發(fā)生障礙就會(huì)從尿液里排出蛋白，這樣我們就可以檢測(cè)到。高血壓腎病的蛋白尿程度一般為輕到中度（＋～＋＋），24小時(shí)尿蛋白定量一般不超過2克，但有少數(shù)病人有大量蛋白尿。個(gè)別病人因腎小球毛細(xì)血管破裂發(fā)生短暫性肉眼血尿。

腎功能檢查也是必不可少的，腎小管功能損害多先于腎小球功能損害，所以要查一下腎小管功能，如尿比重、尿滲透壓等。此外，還有血尿素氮、肌酐、尿酸等提示腎小球功能損害的指標(biāo)。

再就是做個(gè)腹部B超，早期腎臟多無變化，發(fā)展致腎功能衰竭時(shí)可出現(xiàn)腎臟不同程度的縮小。

前面提到高血壓除了會(huì)導(dǎo)致腎病外，還常?？梢猿霈F(xiàn)心腦血管并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可能比腎臟損害出現(xiàn)更早、病情更嚴(yán)重。心臟并發(fā)癥中最常見的是高血壓性左心室肥厚，同時(shí)容易合并心力衰竭、冠心病心絞痛，通過做心電圖、胸部X線或超聲心動(dòng)圖等檢查可以幫助診斷。腦血管并發(fā)癥為腦出血和腦梗塞，可以做腦CT檢查。另外原發(fā)性高血壓還可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，視網(wǎng)膜硬化一般與腎小動(dòng)脈硬化程度平行，可大致反映腎小動(dòng)脈情況，故眼底檢查也非常重要。

【治療措施】分一般治療和藥物治療。

⒈早期、輕度高血壓和尿常規(guī)大致正常者可予以一般治療，保持良好的情緒、減肥、限鹽、限酒、練氣功及太極拳、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等（在后面的生活指導(dǎo)中會(huì)詳細(xì)介紹）。中度以上高血壓或尿常規(guī)異常者，除一般治療外還應(yīng)加入藥物治療。

⒉可供選用的降壓藥物：⑴利尿劑：如氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯等；⑵β受體阻滯劑：如倍他樂克等；⑶鈣拮抗劑：如非洛地平緩釋片等；⑷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：如鹽酸貝那普利、纈沙坦等。其中ACEI和ARB降低尿蛋白優(yōu)于其他的降血壓藥物，能夠預(yù)防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用。具體的藥物，就診時(shí)醫(yī)生會(huì)幫您選用。

⒊伴發(fā)高脂血癥、糖尿病及高尿酸血癥的病人，必須給予相應(yīng)的治療，如調(diào)整血脂、控制血糖、降低血尿酸等藥物，還可以同時(shí)應(yīng)用抗凝的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，有阻止腎小動(dòng)脈硬化的作用。

⒋有腎功能不全時(shí)還應(yīng)根據(jù)病情輕重給予非透析治療或腎替代治療。

【預(yù)后】積極控制血壓可顯著降低腎臟損害的危險(xiǎn)性。舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎臟病的危險(xiǎn)減少25%左右。因此，降壓達(dá)標(biāo)是降低高血壓腎臟并發(fā)癥危險(xiǎn)性的有效措施。雖然不同種類降壓藥物的腎臟保護(hù)作用存在差異，但血壓下降幅度是患者獲益的決定因素。只有有效降低血壓，才能延緩甚至避免腎臟并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

【生活指導(dǎo)】

⒈高血壓腎病病人應(yīng)注意的飲食習(xí)慣。

⑴限制鹽的攝入量：飲食應(yīng)以清淡為宜，少吃咸食；吃鹽過多，會(huì)使血管硬化和血壓升高。對(duì)中、重度高血壓患者，限鹽不僅可提高降壓藥物的療效，還可使降壓藥物的劑量減少，從而大大減少降壓藥物的副作用和藥品費(fèi)用。每人每日攝鹽量應(yīng)逐漸減至6克以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后一平蓋食鹽。這里指的是食鹽量，即包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。要小心看不見的鹽：味精、醬油、番茄醬、芥茉、咸菜、醬菜等腌制品，香腸、午餐肉、醬牛肉、燒雞等熟食，冰凍食品、罐頭食品及方便快餐甜品、零食、冰激凌、飲料等。

⑵低糖飲食：少吃甜食，甜食含糖量高，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂肪，容易促進(jìn)動(dòng)脈硬化。

⑶限制脂肪的攝入：烹調(diào)時(shí)，選用植物油，可多吃海魚，動(dòng)物脂肪、動(dòng)物內(nèi)臟如肝、腎、腦、心等應(yīng)少吃。動(dòng)物脂肪含膽固醇量高，可加速動(dòng)脈硬化。

⑷適量攝入蛋白質(zhì)：高血壓病人每日蛋白質(zhì)的量為每公斤體重1克為宜。每周吃2～3次魚類蛋白質(zhì)，每日進(jìn)食3份高蛋白食物（每份指：瘦肉1兩或雞蛋1個(gè)，或豆腐2兩，或雞鴨1兩，或魚蝦1兩），可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如高血壓合并腎功能不全時(shí)，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。

⑸多吃含鉀（注意：適用人群是腎功能正常者）、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍；含鈣高的食品：牛奶、酸牛奶、蝦皮。每日飲一袋牛奶或酸奶，內(nèi)含250毫克鈣可以有效地改善缺鈣。少吃肉湯類，因?yàn)槿鉁泻鑫锒啵軌虼龠M(jìn)體內(nèi)尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)。攝入充足的維生素尤其是B族維生素，對(duì)調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝有益，必要時(shí)可服用維生素補(bǔ)充劑。

⒉高血壓腎病病人的生活起居

早晨起床要緩慢，醒后不應(yīng)立即下床，先平臥片刻，在床上活動(dòng)一下頭頸部和上肢，以適應(yīng)起床時(shí)的體位變化。堅(jiān)持晨練，但不要過量，要適可而止，不宜做很劇烈的活動(dòng)。輕度的活動(dòng)，有利于緩解動(dòng)脈血管的緊張度。最好在中午小睡一會(huì)，午餐后可適當(dāng)活動(dòng)一下，然后再小睡，不要睡的時(shí)間太長(zhǎng)，以半小時(shí)至1小時(shí)為宜。平時(shí)洗澡要用溫水，不要過熱、過涼，因?yàn)檫^熱、過涼的水都會(huì)刺激皮膚的感覺器官，引起血管的舒縮，從而使血壓波動(dòng)較大。宜用溫水洗澡、洗臉、漱口。高血壓腎病患者尤其是老年患者，在大便時(shí)切忌屏氣用大力氣排便，否則可能引發(fā)腦出血。大便時(shí)蹲位很容易感覺疲勞，因而坐便比較適宜。高血壓腎病患者盡量不要去擠擁擠的公共汽車，可以改為步行或騎自行車，總之以寬松的環(huán)境為宜。最后，高血壓腎病患者還要注意不要太長(zhǎng)時(shí)間的伏案工作或看書，因?yàn)檫@樣會(huì)使大腦處于過度緊張狀態(tài)，極易誘發(fā)血壓升高。

【門診指導(dǎo)】一旦患上高血壓，只要重視疾病，在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持規(guī)范的藥物治療，血壓是完全能夠控制的，并發(fā)癥也是可以預(yù)防的。除了上述生活指導(dǎo)中所提到的，更重要的是高血壓腎病患者要學(xué)會(huì)自我定期監(jiān)測(cè)血壓，了解血壓變化規(guī)律。對(duì)于已經(jīng)有尿蛋白的患者，監(jiān)測(cè)血壓尤為重要，如果您的24小時(shí)尿蛋白定量已經(jīng)超過1克，那么降壓目標(biāo)應(yīng)控制在125/75mmHg以下。在您就診門診時(shí)，攜帶近期血壓測(cè)量及所服用的藥物名稱和用量的記錄單，以便于醫(yī)生更好地了解您的病情。