【概述】

自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)是一組B淋巴細(xì)胞功能異?？哼M(jìn)、產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體、使紅細(xì)胞破壞增加而引起的貧血。當(dāng)機(jī)體既產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，又產(chǎn)生抗自身血小板抗體(甚至白細(xì)胞抗體)，進(jìn)而同時(shí)出現(xiàn)貧血和血小板減少(或全細(xì)胞減少)時(shí)，稱之為Evans綜合征。依據(jù)自身紅細(xì)胞抗體的不同分為溫抗體型、冷抗體型（包括冷凝激素綜合征和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿）和溫冷抗體混合型，根據(jù)發(fā)病原因又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。后者繼發(fā)于造血系統(tǒng)腫瘤（慢性淋巴細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤）、結(jié)締組織疾病、感染、藥物以及潰瘍性結(jié)腸炎等，由于患者常伴有基礎(chǔ)病，故臨床表現(xiàn)多樣。美國(guó)學(xué)者報(bào)道人群年發(fā)病率為1.25/10萬，瑞典為2.0/10萬，我國(guó)無人群發(fā)病率報(bào)道。AIHA可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)患者超過40歲，發(fā)病年齡高峰在70～80歲，女性多見。

【臨床特點(diǎn)】

1.溫抗體型　病因不明的原發(fā)性AIHA大多為慢性、隱匿性起病，溶血逐漸發(fā)生和加重。繼發(fā)性AIHA的起病與溶血過程均取決于原發(fā)病，惡性疾患或系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的AIHA大多起病緩慢，而急性病毒感染引起者則急性起病，尤多見于兒童，甚至可能暴發(fā)性起病，危及生命。

大多數(shù)病人的癥狀與貧血或所患慢性疾病的癥狀有關(guān)，最常見的有乏力、頭暈、氣短。有的病人可能以發(fā)現(xiàn)黃疸為主要癥狀。體格檢查除有貧血和黃疸表現(xiàn)外，還可發(fā)現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)大。急性起病者或遇到某種誘發(fā)因素，在原有慢性病程中發(fā)生急劇溶血時(shí)，可有血管內(nèi)溶血表現(xiàn)。

除上述溶血所引起的表現(xiàn)外，繼發(fā)性AIHA伴有原發(fā)或基礎(chǔ)疾病的特殊表現(xiàn)，如淋巴細(xì)胞系統(tǒng)惡性腫瘤可伴脾大和（或）淋巴結(jié)大。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可伴有皮膚、關(guān)節(jié)及多個(gè)臟器受損的表現(xiàn)等。

2.冷凝集素綜合征(CAS)　主要在中老年人群中發(fā)病，無性別差異。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)以50～60歲最多見。原因不明性的CAS病情較為穩(wěn)定，進(jìn)展很慢，多數(shù)患者在寒冷環(huán)境中表現(xiàn)有耳郭、鼻尖、手指及足趾的發(fā)紺癥，但一經(jīng)加溫即見消失。在罕見情況下，單個(gè)或數(shù)個(gè)手指端可發(fā)生壞疽，可能與冷球蛋白有關(guān)。患者體征很少，除貧血和黃疸外，肝、脾、淋巴結(jié)大不明顯。

3.陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿(PCH)　這是一種罕見的以全身或局部受寒后突然發(fā)生的急性溶血和血紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯募膊?。發(fā)病數(shù)在全部AIHA中僅占1.7%～5.1%，兒童常見。急性發(fā)作者表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱(可高達(dá)40℃)、全身乏力、腰背及下肢疼痛、腹部不適或惡心嘔吐,隨即出現(xiàn)血紅蛋白尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。反復(fù)發(fā)作者可有含鐵血黃素尿?；颊呖捎衅⒋蠛忘S疸。成人患者多為慢性，可因受寒而急性發(fā)作。發(fā)作頻繁者可有慢性貧血。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.不同程度的貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，急性溶血時(shí)可有白細(xì)胞增高，Evans綜合征患者伴有血小板減少。成熟紅細(xì)胞大小不均，易見嗜多色紅細(xì)胞。

2.骨髓增生活躍或明顯活躍，紅系比例明顯增高，粒、紅系比例降低，紅系細(xì)胞增多（圖12-1）粒系和巨核細(xì)胞系正常。

3.血清膽紅素增高，以間接膽紅素為主，血清結(jié)合珠蛋白減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。

4.直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，間接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性或陰性(溫抗體型自身免疫溶血性貧血)。

5.可冷凝集素試驗(yàn)陽性(冷凝集素綜合征)。

6.可冷熱溶血（D-L）試驗(yàn)陽性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽性(陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥)。

【骨髓病變特點(diǎn)】

骨髓活檢示增生極活躍或較活躍，粒、紅系比例減低，紅系中、晚幼階段細(xì)胞增多。急性溶血時(shí)粒、紅系較幼稚的細(xì)胞增多（圖12-2）。巨核細(xì)胞無明顯異常。鐵染色多陰性。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)?、俾匝芡馊苎Y狀;②可伴有基礎(chǔ)病表現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　符合上述特點(diǎn)。

骨髓活檢不能獨(dú)立診斷溶血性貧血，可根據(jù)患者外周血貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，骨髓增生活躍或極度活躍。粒紅系細(xì)胞比例減低，中晚幼紅細(xì)胞增多。根據(jù)粒系細(xì)胞與巨核細(xì)胞形態(tài)正常等診斷增生性貧血，根據(jù)現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查診斷溶血性貧血。

圖12-1　溶血性貧血，骨髓增生極活躍，中、晚幼紅細(xì)胞增多（骨髓切片，Wright染色）

圖12-2　溶血性貧血，骨髓活檢示中晚幼紅細(xì)胞增多（塑料切片，HGE染色）

(王慧君　陳輝樹)