一、適應(yīng)證和禁忌證

（一）適應(yīng)證

1．支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）

（1）急性大咯血（＞400ml／24h），內(nèi)科治療無效者。

（2）反復(fù)大咯血，不能手術(shù)切除或拒絕手術(shù)者。

（3）術(shù)后復(fù)發(fā)性咯血患者。

（4）中晚期肺癌的姑息治療。

（5）支氣管動脈瘤。

2．肺動脈栓塞術(shù)

（1）肺動脈病變所致的大咯血，內(nèi)科治療無效者。

（2）肺動脈瘤，不能手術(shù)切除。

（3）肺動靜脈畸形，尤其多發(fā)性。

（二）禁忌證

1．心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者。

2．貧血、嚴重凝血功能障礙或全身衰竭者。

3．碘過敏者。

4．全身感染及發(fā)熱者。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）病人準(zhǔn)備

1．術(shù)前與患者及家屬談話，告知將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和危險，簽署手術(shù)同意書。

2．血常規(guī)，凝血三項，肝、腎功能。

3．心電圖、胸部X線片、B超、CT。

4．碘過敏試驗。

5．會陰部備皮。

6．術(shù)前排空大小便，必要時放置尿管。

7．術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。

8．肺動靜脈畸形要了解動脈血氧飽和度、血氧分壓。

（二）器械和藥物準(zhǔn)備

1．器械準(zhǔn)備　導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、導(dǎo)管（Cobra導(dǎo)管、Headhunter導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管、Shepherd’hook導(dǎo)管、Pigtail導(dǎo)管或帶側(cè)孔的等Cobra導(dǎo)管）。

2．一般藥物準(zhǔn)備　2%的利多卡因、40%泛影葡胺或非離子性造影劑、肝素、地塞米松、鎮(zhèn)吐藥和急救藥。

3．栓塞劑

（1）明膠海綿：常用，中期栓塞物（閉塞時間2周至數(shù)月），易得，價廉，用于中小血管（栓塞腫瘤、血管性病變和控制出血）。

（2）聚乙烯醇（ivalon）：為合成材料，長期栓塞物，不吸收，可用于出血、子宮肌瘤和惡性腫瘤的栓塞治療。

（3）碘油乳劑：用于惡性腫瘤。

（4）螺圈（coil）：又稱不銹鋼圈、彈簧圈，其尾端或四周系有滌綸絲，作用機制為機械性阻塞和滌綸絲引起的血管異物反應(yīng)。為長期栓塞物，用于較大血管（動靜脈瘺、動脈瘤、惡性腫瘤和出血）。

（5）可脫離球囊：為長期栓塞物，導(dǎo)管頭端的球囊充以造影劑，球囊膨脹后閥門關(guān)閉脫離導(dǎo)管，留置于栓塞部位。用于顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈瘺。

4．其他　準(zhǔn)備吸痰機、氣管切開包，肺動脈栓塞需要心電監(jiān)護儀、心臟除顫儀和其他心肺復(fù)蘇儀器。

三、操作技術(shù)及注意事項

（一）支氣管動脈栓塞術(shù)

1．常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉下行股動脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，再插入導(dǎo)管，先行支氣管動脈造影明確供血的支氣管動脈，了解是否與脊髓動脈共干，是否與肺動脈分支交通，是否多支供血。

2．若支氣管動脈造影未發(fā)現(xiàn)出血征象，可加行肋間動脈、膈動脈、胸廓內(nèi)動脈、鎖骨下動脈腋動脈造影尋找其參與出血有關(guān)的供血分支，發(fā)現(xiàn)明顯出血征象，應(yīng)即刻栓塞。

3．發(fā)現(xiàn)明顯出血征象，盡量使導(dǎo)管前端嵌入支氣管動脈內(nèi)，試注1ml造影劑觀察有無反流或有無脊髓動脈顯影，或使用微導(dǎo)管超選插管至出血部位立即使用鋼圈和（或）明膠海綿等栓塞劑栓塞，要在透視下進行，應(yīng)速度緩慢、脈沖式注射，要防止壓力過高、速度過快，避免發(fā)生反流或誤栓，盡量減少對正常組織的影響。

4．合理應(yīng)用栓塞劑，出血病人可先選用明膠海綿或聚乙烯醇顆粒栓塞末梢血管，再用鋼圈栓塞分支血管，達到有效栓塞作用。鋼圈釋放時要先用導(dǎo)絲試放一次，觀察有無導(dǎo)管后退，嚴密在透視下進行，注意防止鋼圈脫落、移位，而發(fā)生誤栓或釋放失敗。

5．伴發(fā)惡性腫瘤病變，在栓塞前先行支氣管動脈灌注化學(xué)治療術(shù)，后行栓塞治療。常使用碘油化學(xué)治療乳劑、化學(xué)治療加明膠海綿或聚乙烯醇顆粒，既可栓塞止血，又可治療腫瘤病變，使止血和腫瘤治療結(jié)合起來。

6．加強原發(fā)病灶的后續(xù)治療：BAE術(shù)對大多數(shù)疾病是一種姑息性治療，咯血控制后仍要對原發(fā)疾病進行治療。如支氣管擴張及炎癥患者均做系統(tǒng)抗感染治療。肺結(jié)核空洞需繼續(xù)抗結(jié)核治療或調(diào)換藥物才能有效控制病情、控制出血。

（二）肺動脈栓塞術(shù)

1．常規(guī)消毒，鋪巾，局部麻醉下行股靜脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，再插入Pigtail導(dǎo)管或帶側(cè)孔的Cobra導(dǎo)管，先行肺動脈造影明確供血動脈、引流靜脈、瘤囊形態(tài)及其之間關(guān)系，并測量供血動脈直徑。

2．根據(jù)造影顯示的病變部位、供血動脈，換用5～6F端孔導(dǎo)管，尖端選擇性進入供血動脈，釋放栓塞劑。術(shù)后面色轉(zhuǎn)紅，發(fā)紺消失，右胸前區(qū)雜音消失，股動脈血氧飽和度較術(shù)前增加。

3．栓塞劑的選擇與釋放技術(shù)：栓塞治療技術(shù)的關(guān)鍵是根據(jù)造影情況來正確選擇栓塞部位，確定栓塞劑的種類和大小，栓塞材料一般采用明膠海綿、不銹鋼圈和可脫離球囊。肺動脈畸形的動靜脈瘺口大的病人，應(yīng)選擇用鋼圈、可脫離球囊，瘺口小的、多發(fā)的病人選擇聚乙烯醇顆粒和明膠海綿。如肺動靜脈瘺囊狀肺動靜脈瘺栓塞，一般應(yīng)選擇大于栓塞動脈直徑50%～60%的彈簧栓子，因彈簧栓子直徑過小會脫入瘤囊并進入體循環(huán)，直徑過大會使彈簧栓子拉長，栓塞附近的正常肺動脈。多發(fā)的肺小動靜脈瘺栓塞，一般應(yīng)選擇大于栓塞動脈直徑的30%～40%的彈簧栓子。栓塞時當(dāng)一枚彈簧栓子不足以使栓塞部位分流消失，可用多枚彈簧栓子進行栓塞。精確測量血管直徑，以免小鋼圈通過瘺口，漂浮至左心導(dǎo)致體循環(huán)栓塞。同時導(dǎo)管引入血管較短者釋放鋼圈時導(dǎo)管易彈出、滑脫，造成非靶血管的肺栓塞，因此，操作時應(yīng)輕柔，鋼圈盡可能向供血動脈近1／3處釋放。同樣選擇合適大小的可脫離球囊，其直徑是供血動脈直徑的2倍，充盈液體的滲透壓應(yīng)等于血液的滲透壓，這樣可以保證球囊在較長時間內(nèi)保持原來大小，有利于血栓的形成，達到治愈的目的；同時也降低了造成異位栓塞的概率，增加了手術(shù)安全性。

四、術(shù)后處理

1．臥床休息24h，穿刺點沙袋壓迫4h，穿刺側(cè)下肢伸直8h，觀察穿刺點有無出血、滲血，穿刺側(cè)足背動脈的搏動。

2．注意觀察有無誤栓征象，有無脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥。

3．吸氧、保持呼吸道通暢、24h生命體征監(jiān)測，抗感染、鎮(zhèn)咳、退熱等對癥處理。

4．失血較多者須給予輸液、輸血、止血等對癥治療。

五、常見并發(fā)癥

（一）支氣管動脈栓塞術(shù)

1．栓塞綜合征　栓塞后均會出現(xiàn)一過性的低熱、惡心、嘔吐、局部疼痛、尿量減少等，被稱為“栓塞綜合征”，一般持續(xù)3～7d，可不予處理；有少部分病人癥狀明顯，出現(xiàn)高熱，可能與細菌感染或壞死組織吸收有關(guān)，須加強抗感染治療，并對癥處理，給予物理降溫、中藥降溫，必要時給予激素治療。

2．肋間動脈誤栓　會引起所支配范圍內(nèi)的皮膚發(fā)紅、疼痛甚至皮膚壞死。應(yīng)用微導(dǎo)管技術(shù)可將其避免，一旦發(fā)生，則應(yīng)對癥處理。

3．疼痛　由于縱隔或肋間組織栓塞后組織缺血、腫脹引起，常以胸背部明顯。操作時應(yīng)超選擇插管，盡量避開肋間動脈、縱隔動脈，或栓塞時緩慢注入栓塞劑，防止反流誤栓正常組織。一般癥狀不嚴重，1周內(nèi)緩解，疼痛嚴重者需用鎮(zhèn)痛藥（哌替啶、布洛芬或嗎啡等）鎮(zhèn)痛。

4．脊髓損傷　是支氣管動脈栓塞術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，其表現(xiàn)、處理同支氣管動脈灌注化學(xué)治療術(shù)。

5．食管動脈誤栓造成壞死和氣管食管瘺　食管動脈或其供血支可能與支氣管動脈共干，行BAE時可將其誤栓引起上述并發(fā)癥。預(yù)防措施：應(yīng)仔細觀察支氣管動脈DSA的表現(xiàn)，分析其小分支的供血范圍，若發(fā)現(xiàn)上述共干存在，應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇插管與上述分支避開；化學(xué)治療藥需充分稀釋，緩慢灌注，避免高濃度化學(xué)治療藥直接灌注；術(shù)后應(yīng)用制酸藥物和胃黏膜保護藥。

（二）肺動脈栓塞術(shù)

1．肺栓塞　較少見，主要為栓塞了正常的肺動脈所致。多見于肺動脈靶血管較短者，釋放鋼圈時導(dǎo)管易發(fā)生反彈、滑脫；另外當(dāng)鋼圈直徑過大時使彈簧栓子拉長，均可栓塞附近的正常肺動脈造成非靶血管的肺栓塞。

2．栓子脫落　主要見于囊狀肺動靜脈瘺，因栓子直徑過小脫入瘤囊或釋放進入瘤囊，再進入體循環(huán)。

3．空氣栓塞　因操作不當(dāng)空氣經(jīng)導(dǎo)管進入肺動脈可導(dǎo)致空氣栓塞。

4．血管再通　導(dǎo)管栓塞治療的缺點是部分病例可能再通，需再次介入治療。

六、療效評價

1．支氣管動脈栓塞用于治療大咯血已有20多年歷史，止血效果迅速、確切，介入操作簡單易行，已被臨床廣泛接受。其即時止血率達75%～100%，復(fù)發(fā)率為10%～28%。微導(dǎo)管的出現(xiàn)使得人們開始強調(diào)使用同軸微導(dǎo)管技術(shù)超選擇支氣管動脈栓塞治療大咯血，以減少脊髓損傷的發(fā)生。使用微導(dǎo)管優(yōu)點是①可以避開脊髓動脈、肋間動脈等分支，到達靶血管；②栓塞位置準(zhǔn)確，很少發(fā)生反流誤栓；③微導(dǎo)管超選栓塞時栓塞劑顆粒小，容易進入微小血管，栓塞完全，再通和側(cè)支循環(huán)形成的機會小，因此，遠期止血效果好。有學(xué)者報道，選擇性支氣管動脈栓塞咯血的首次控制率為88%，1例發(fā)生脊髓損傷。6個月、2年和3年的控制率分別為67%、56%、48%。而超選擇性支氣管動脈栓塞咯血首次控制率為96%，無脊髓損傷發(fā)生。6個月、2年和3年的控制率分別為80%、79%和79%，表明超選擇栓塞組的近期和遠期療效均優(yōu)于非超選擇栓塞組。劉平報道超選擇栓塞治療大咯血29例即時止血效果：完全21例（65．6%），不完全10例（31．3%），無效1例（31%），總有效率96．9%（31／32），顯示止血效果確切。無脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2．支氣管動脈栓塞出血復(fù)發(fā)率較高的原因有①血管再通，即由于栓塞不完全、明膠海綿吸收導(dǎo)致；②側(cè)支循環(huán)形成，栓塞后形成新的側(cè)支血管；③出血灶的多支供血。解決的辦法是選用長效栓塞劑如聚乙烯醇顆粒、改進栓塞技術(shù)如使用微導(dǎo)管直接到達靶血管共同達到提高栓塞效果，避免再通和側(cè)支循環(huán)形成，同時積極尋找除支氣管動脈以外其他供血動脈并栓塞，以期獲得滿意療效。另外，復(fù)發(fā)與原發(fā)病有關(guān)，劉平報道7例復(fù)發(fā)出血，其中3例為慢性纖維空洞型肺結(jié)核，余4例為肺癌病人，易復(fù)發(fā)的病種為肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴張，其中以肺癌最多。

3．選擇性支氣管動脈栓塞最嚴重的并發(fā)癥是脊髓損傷。大多數(shù)作者認為，從安全的角度出發(fā)，若有脊髓動脈起源于支氣管動脈，則不能進行選擇性支氣管動脈栓塞。有作者認為，有大的脊髓動脈起源于支氣管動脈時，是支氣管動脈栓塞的絕對禁忌證。一些小的分支，如根動脈起源支氣管動脈的病例是否為禁忌證仍有爭論。Mauro認為使用＞200nm的栓塞劑時，因為這種栓塞劑不能進入小的脊髓動脈分支造成脊髓栓塞，所以栓塞是安全的。Uflcker等報道42例支氣管動脈栓塞病例，其中部分病人有小的脊髓動脈起源于支氣管動脈，但無一例發(fā)生脊髓損傷。盡管如此，這種方法尚有危險，建議不用或慎用。

4．先天性肺動靜脈瘺根據(jù)瘺管數(shù)目可分為單發(fā)性肺動靜脈瘺和多發(fā)性肺動靜脈瘺；根據(jù)病變范圍可分為局限性和廣泛性彌漫性肺動靜脈瘺。過去采用開胸手術(shù)手術(shù)切除肺葉或肺段，但手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、并發(fā)癥高，如系雙側(cè)多發(fā)且伴有肺動脈高壓的肺動靜脈瘺則手術(shù)受到明顯限制。經(jīng)皮肺動脈瘤的栓塞技術(shù)不僅創(chuàng)傷小，療效確切，而且不受病變位置、有無并發(fā)癥的限制。使用栓塞材料以彈簧圈最常用，此外尚有可脫離球囊、組織粘合劑、可吸收性明膠海綿、硅塑料小珠等。彈簧鋼圈適用于單發(fā)囊狀或多發(fā)性肺小動靜脈瘺。鋼圈栓塞治療法與開胸手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，痛苦小，安全有效，能最大限度地保證正常肺組織功能，且價格便宜，值得推廣應(yīng)用。