睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome，SAHS）是一組發(fā)生于睡眠期間反復(fù)發(fā)作的呼吸變淺或停止，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的低氧、高碳酸血癥，甚至可引起心、肺、腦等多器官功能障礙的臨床綜合征，是一種具有潛在危險的常見疾病。其人群發(fā)病率高達2%～4%，65歲以上病人發(fā)病率高達20%～40%，男∶女約為2∶1。因其夜間反復(fù)出現(xiàn)低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致心腦血管疾病并發(fā)癥增加，現(xiàn)認為是高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死和卒中等發(fā)病獨立危險因素。及早診斷和治療，對提高病人的生命質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥有積極作用。

一、常見病因及發(fā)病機制

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因復(fù)雜多樣，它與呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)及耳鼻咽喉科關(guān)系密切，即可以是許多疾病的病因，也可以由其他疾病引起，在診斷時應(yīng)積極查找病因，以利于進行針對性治療。睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)病機制目前尚不清楚，但多數(shù)認為與呼吸中樞控制功能的改變及各種原因所致的氣道阻塞（尤其是上氣道阻塞）有關(guān)。常見病因有：

1．遺傳因素　如先天發(fā)育異常、家族性遺傳、性別及種族差異等。

2．上氣道解剖狹窄　如鼻息肉、鼻中隔偏曲、變應(yīng)性鼻炎、懸雍垂增粗增長、扁桃體肥大、舌體肥厚、舌根后墜、下頜退縮、小頜畸形、咽部腫瘤、頸粗短等。

3．呼吸系統(tǒng)疾病　如伴有二氧化碳潴留的慢性支氣管炎、肺氣腫。

4．內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病　如肥胖、甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、腎上腺皮質(zhì)增生、全垂體功能減退等。

5．肌肉骨骼疾病　如脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、肌肉萎縮、脊髓側(cè)索硬化癥、脊柱變形等。

6．自主神經(jīng)功能不全

7．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病　如腦梗死、腦外傷、腦干腦炎后遺癥、腦干腫瘤等。

8．心血管系統(tǒng)疾病　如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、慢性高血壓、腎衰竭所致的心功能不全等。

二、診　　斷

（一）主要臨床表現(xiàn)

夜間打鼾，頻繁發(fā)生的呼吸暫停、憋氣，睡眠時動作異常，失眠、多夢、噩夢、多尿、遺尿等；晨起頭痛、頭暈、口干，白天易疲勞、嗜睡，記憶力減退，工作學習能力下降，性格異常；陽萎、性欲減退等。肥胖是其重要的高危因素。

（二）影像學檢查

少部分的阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）通過上氣道的X線、CT、MRI及鼻咽鏡檢查可發(fā)現(xiàn)存在上氣道的解剖結(jié)構(gòu)異常所導(dǎo)致的上氣道狹窄、阻塞。而大多數(shù)的OSA并無明確的上氣道異常。

（三）多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查

多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是目前診斷阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的“金標準”。PSG是應(yīng)用多導(dǎo)生理儀，采取機體的電信號（使用電極監(jiān)測，包括腦電圖EEG、眼動圖EOG、肌電或運動圖EMG、心電ECG）及機械信號（用傳感器監(jiān)測，包括口鼻氣流、胸腹呼吸運動、腿動和體位）監(jiān)測血氧飽和度（SO2）、鼾聲。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，PSG的數(shù)據(jù)采集、儲存及分析系統(tǒng)已完全計算機化并在不斷完善。通過PSG監(jiān)測可分析被測試者的睡眠結(jié)構(gòu)，評估睡眠呼吸障礙的發(fā)生率及其他形式的夜間活動如周期性肢體運動等。進行PSG監(jiān)測需要經(jīng)專門訓練的技術(shù)人員操作，可在醫(yī)院或在家中進行。利用多導(dǎo)睡眠圖能觀察睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠周期的變化，準確反映呼吸暫停的嚴重度及每一暫停發(fā)生的時刻和延續(xù)時間，觀察整夜血氧飽和度的變化，確診有無呼吸異常并對呼吸暫停分型、指導(dǎo)治療和判斷療效。

睡眠呼吸暫停系指睡眠中口鼻氣流均停止10s以上；睡眠低通氣則是指呼吸氣流降低超過正常氣流強度的50%以上并伴有4%血氧飽和度下降。在成年人，睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每夜睡眠中呼吸暫停或低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停／低通氣指數(shù)（index of apnea／hypopnea，AHI）≥5。而兒童只要出現(xiàn)呼吸暫停不管時間多長，就可做出診斷。AHI指平均每小時睡眠中的呼吸暫停＋低通氣次數(shù)。睡眠呼吸暫停又可分為3型。

1．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣（OSAH）　是指口鼻氣流消失＞10s，但胸腹呼吸運動仍存在，是最為常見的一種類型。其發(fā)生常常與上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)異常、機體內(nèi)分泌功能異常及遺傳因素等有密切關(guān)系。

2．中樞性睡眠呼吸暫停低通氣（CSAH）　指口鼻氣流及胸腹呼吸運動均消失＞10s，是最為少見的一種類型（＜10%）。其發(fā)生常常與呼吸中樞控制功能改變有關(guān)，如睡眠時呼吸中樞對低氧、高二氧化碳刺激的反應(yīng)明顯下降等。

3．混合性睡眠呼吸暫停低通氣（MSAH）　指一次呼吸暫停中，一般開始先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，以后才出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停。

根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SAHS分為輕、中、重度，見表27－1。其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SaO2作為參考。

表27－1　SAHS的病情分度

三、鑒別診斷

1．單純鼾癥　它幾乎沒有呼吸氣流阻塞發(fā)作，沒有睡眠破裂或日間功能受損。

2．發(fā)作性睡病（narcolepsy）　為一種原因不明的睡眠障礙，多發(fā)生在青少年，主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，可在任何時候突然入睡，有不可抗拒性，發(fā)作時難以喚醒。主要診斷依據(jù)為多次睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency tesy，MSLT）時異常的REM睡眠。PSG監(jiān)測結(jié)果沒有呼吸暫停、低血氧及喚醒。

3．下肢不寧綜合征和睡眠中周期性腿動綜合征（periodic legmovement，PLMs）：患者主訴多為失眠或白天嗜睡，多伴有醒覺時的下肢感覺異常，表現(xiàn)為睡眠期間雙腿脛骨前肌發(fā)生規(guī)律的周期性肌電活動。每次持續(xù)0．5～5s，每20～40s出現(xiàn)1次，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時。PSG監(jiān)測結(jié)果沒有呼吸暫停，脛骨前肌肌電圖有規(guī)律的肌電活動及頻繁喚醒。

4．上氣道阻力綜合征（uper airway resistance syndrome，UARS）　患者主要表現(xiàn)為白天疲勞、嗜睡、睡覺打鼾等癥狀，但多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測可見反復(fù)而短暫的α腦電覺醒波，通常不伴有呼吸暫停／低通氣以及動脈血氧飽和度下降（AHI＜5），食管壓力（esophageal pressure，Pes）監(jiān)測顯示有上氣道阻力的不正常增加（Pes＜－10cmH2O），有人認為UARS屬于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病理變化的早期階段。

四、治　　療

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療，主要是圍繞消除癥狀、降低發(fā)病率、降低病死率3個方面進行。具體則應(yīng)根據(jù)睡眠呼吸暫停的類型、病因、病情輕重而采用相應(yīng)的治療方法。

（一）內(nèi)科治療

1．減少危險因素的治療　對患有高血壓、心、腦血管疾病者，應(yīng)積極對癥治療，降低血壓，消除心律失常，控制血糖。

2．戒酒　乙醇可以通過舌下神經(jīng)，選擇性降低上氣道擴張肌的活性，降低上氣道擴張肌對低氧和高碳酸血癥的反應(yīng)性，從而使上氣道發(fā)生閉合和塌陷；乙醇還能抑制醒覺反應(yīng)，提高醒覺反應(yīng)閾值，延長呼吸暫停低通氣時間。臨床觀察也表明，酗酒使單純打鼾者發(fā)生呼吸暫停低通氣，使呼吸暫停低通氣患者病情加重，甚至能使非打鼾者及無呼吸暫停低通氣者發(fā)生呼吸暫停低通氣。所以，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者應(yīng)采取積極的措施戒酒，對嗜酒成性者，最起碼要限制飲酒量，或只飲少量的低度啤酒，同時，保證在睡前3h內(nèi)不飲酒。

3．體位訓練　在仰臥位時可以發(fā)生舌體后墜，阻塞咽部，使上氣道阻力增加，同時也可使上氣道松弛的肌肉向口咽部移位，導(dǎo)致上氣道塌陷。經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖資料證實，OSAH患者睡眠時，仰臥位打鼾的程度比側(cè)臥位或俯臥位重，呼吸暫停的程度也比側(cè)臥位嚴重，血壓亦較側(cè)臥位高。在OSAH患者中有部分患者呼吸異常均發(fā)生仰臥位，被稱為體位性O(shè)SAH。對于體位性O(shè)SAH，以及持續(xù)氣道正壓（CPAP）不耐受者和外科手術(shù)療效不佳者，均應(yīng)行體位訓練治療。與水平位成30°角睡姿具有重要的治療意義，通過測定上氣道閉合壓的結(jié)果表明，與水平位成30°角睡姿上氣道閉合壓最低，同時又能降低CPAP的工作壓力，提高CPAP的依從性。也有報道，與水平位成60°角對某些患者有效。為保證患者處于側(cè)臥位，避免仰臥位常采用睡眠球和睡眠襪技術(shù)，就是在睡衣的背部縫上裝有網(wǎng)球或高爾夫球的口袋或襪子，強迫患者保持側(cè)臥位，但這也常常使患者感到不舒服而損害睡眠，加重睡眠片斷化，降低治療的依從性及效果。因此，最理想的體位訓練治療是抬高患者的頭部和胸部，采用與水平位成30°～45°的睡姿，或者采用活動躺椅，或者采用特殊的枕頭固定頭姿，再則使用只能側(cè)臥的高背沙發(fā)能取得較好的效果。但體位的變化與呼吸暫停的時間長短無關(guān)。

4．氧療　除了睡眠片斷，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的另一病理生理表現(xiàn)是夜間低氧，夜間低氧會導(dǎo)致心律失常、肺動脈高壓和認知功能障礙等，因此，預(yù)防和糾正夜間低氧是治療的一個重要環(huán)節(jié)。氧療的方法有許多，如經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、經(jīng)機械通氣氧療（持續(xù)氣道正壓通氣，雙水平氣道正壓通氣）、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管給氧等。對于一部分非高碳酸血癥OSAH患者，吸氧可使呼吸暫停低通氣指數(shù)明顯下降，尤其是在非快動眼期，其機制可能是：①解除了低氧對呼吸中樞的抑制；②高氧對呼吸中樞的刺激；③吸氧能維持較穩(wěn)定血氧飽和度，從而穩(wěn)定呼吸控制系統(tǒng)，使發(fā)展成呼吸暫停低通氣的振動最小化。另一方面，也有研究表明，吸氧后呼吸暫停低通氣發(fā)作時間明顯延長，尤其是長時間吸入濃度較高的氧時，可造成高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。這是因為對于大多數(shù)的OSAH患者，缺氧的根本原因在于睡眠呼吸暫停低通氣發(fā)生時，由于氣道發(fā)生阻塞，空氣不能進入肺內(nèi)所致，而單純的吸氧只能提高睡眠呼吸暫停低通氣發(fā)生前血液中的氧氣含量，睡眠呼吸暫停低通氣發(fā)生時氧氣同樣不能進入肺內(nèi)，呼吸暫停低通氣引起的血氧波動依然存在，因此，理論上單純鼻導(dǎo)管吸氧對睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠時缺氧的作用有限。持續(xù)較高濃度的吸氧，可以降低呼吸中樞對低氧的敏感性，使呼吸中樞功能受抑，從而延長呼吸睡眠暫停低通氣的持續(xù)時間，加重患者血中二氧化碳的潴留。因此目前多不主張單純給氧，而是配合氣道持續(xù)正壓通氣治療，以取得較好的療效。

5．減肥治療　一方面，肥胖對OSAH的發(fā)生起著相當重要的作用，尤其是頸部肥胖和咽部脂肪過度沉積者，另一方面，嚴重的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者由于機體內(nèi)分泌代謝的紊亂及白天嗜睡、活動量減少又會加重肥胖。減肥能使OSAH得到改善，咽部脂肪沉積減少，增加咽腔的橫截面積，降低咽部塌陷指數(shù)。減肥能明顯降低呼吸暫停低通氣指數(shù)，提高患者的功能殘氣量，提高血氧飽和度，減少睡眠的中斷，改善OSAH患者的癥狀。有研究表明，OSAH患者體重減輕10%，呼吸暫停低通氣次數(shù)減少接近50%。具體的減肥措施有：選擇合理的生活方式、藥物減肥和外科手術(shù)減肥。

合理的生活方式主要是養(yǎng)成良好的生活飲食習慣，包括控制飲食、提倡低脂飲食和增加運動等，是需要患者長期、甚至是終身要堅持的。

藥物減肥主要有5－羥色胺能藥物和去甲腎上腺素／苯丙胺衍生物，都屬于食欲抑制藥。其中右芬氟拉明作用于5－羥色胺能系統(tǒng)，是目前最有效的減肥藥物，右芬氟拉明能減少人體脂肪、降低血壓、提高高密度脂蛋白膽固醇，并且具有輕度的降血糖作用。右芬氟拉明的不良反應(yīng)有口干、腹部不適、嗜睡、偶然的情緒改變。這些通常發(fā)生于用藥第1周，大多數(shù)病人是一過性的。對于伴有抑郁的患者應(yīng)慎用。氟西汀是作用于5－羥色胺能系統(tǒng)的另一種藥物，具有抗抑郁作用。芬特明是苯丙胺衍生物的代表，用低劑量即有效。此外，還有馬吲哚和安非拉酮等。目前尚在研究中的新藥，有奧利司他，一種胰脂肪酶抑制藥，作用機制是在腸道與脂肪酶相結(jié)合，阻止脂肪分解和吸收。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，減肥外科手術(shù)也應(yīng)運而生，手術(shù)方式也分為兩大類，第一類為局部減肥，第二類為減少食物的攝取和吸收，包括胃部分切除和胃或腸旁路分流術(shù)。許多研究表明胃部分切除術(shù)和旁路分流術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣具有相同的療效。通過外科手術(shù)一般體重能減輕30%左右，AHI下降，心肺功能得到改善。術(shù)后有2／3的患者持久維持體重下降和改善癥狀4～5年。但采用手術(shù)減肥治療時應(yīng)考慮患者肺功能狀況，因為合并慢性肺功能不全的患者手術(shù)死亡率比呼吸功能正常者要高。

6．藥物治療　隨著對OSAH發(fā)病機制的認識不斷加深，許多藥物已應(yīng)用來治療OSAH，但到目前為止，藥物治療的療效尚難令人滿意，僅作為一種輔助治療手段，如果外科手術(shù)禁忌，CPAP的依從性又不好，則可使用藥物治療。

藥物通過下列機制來改善阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣，主要是改善睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制系統(tǒng)。有些藥能改變紊亂的睡眠結(jié)構(gòu)，縮短呼吸暫停低通氣發(fā)生率高的睡眠期時間。例如，抗抑郁藥能減少或?qū)⒔靹友鬯咂?，如果患者呼吸暫停低通氣多?shù)發(fā)生于快動眼期就可使用非鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥來減少快動眼睡眠期，達到改善睡眠呼吸暫停低通氣的目的。相反，如果呼吸驅(qū)動性減弱，就會發(fā)生清醒期肺泡低通氣，使用呼吸興奮藥可能會改善睡眠呼吸暫停低通氣。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣多發(fā)生于絕經(jīng)期后的婦女，甲羥孕酮對這類病人有效。還有些藥物能消除睡眠中的周期性呼吸。一些減肥藥也能應(yīng)用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者。各種縮血管減輕充血的藥物不僅能減輕鼻黏膜水腫，而且對變應(yīng)性或非變應(yīng)性鼻炎有效。下面簡述幾種常用的藥物。

（1）甲狀腺素：甲狀腺功能減退和肢端肥大癥都是與成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣有關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。甲狀腺功能減退患者出現(xiàn)OSAH的原因是上氣道部分出現(xiàn)黏液水腫，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。甲狀腺素替代療法能消除甲狀腺功能低下合并OSA者甚或是甲狀腺功能低下合并肥胖的癥狀。

（2）乙酰唑胺：乙酰唑胺抑制腎小管分泌碳酸氫根產(chǎn)生代謝性酸中毒，同時使腦血管擴張來提高呼吸驅(qū)動和增強呼吸中樞的穩(wěn)定性。所以，乙酰唑胺具有刺激中樞性呼吸控制系統(tǒng)改善周期性呼吸和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的作用。此藥對部分中樞性和混合性睡眠呼吸暫停低通氣有較好的療效，對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的效果不佳，甚至有加重的報道。常用劑量每天250～500mg。乙酰唑胺的最大不良反應(yīng)是感覺異常和急性腎衰竭以及電解質(zhì)失衡，還可引起特異性反應(yīng)（如過敏性休克）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，從而限制了它的使用。同時在用藥期間應(yīng)密切觀察病情變化，做到及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、及時停藥、及時處理：①用乙酰唑胺前要查尿常規(guī)，用藥時注意尿量，定期查尿常規(guī)；②應(yīng)常規(guī)同服堿性藥物如碳酸氫鈉，停服乙酰唑胺后，應(yīng)再服碳酸氫鈉數(shù)天；③不宜長期使用，最好是在血藥濃度監(jiān)測下給藥。

（3）甲羥孕酮：甲羥孕酮屬女性激素類，具有興奮呼吸中樞的作用，對某些睡眠呼吸異常者有效，能改善OSAH患者的低通氣狀況，降低呼吸暫停低通氣時間，消除白天的低氧血癥和高碳酸血癥?？诜?0～40mg，每天3次。同時由于其具有引起水腫、性欲減退、血栓形成、血壓升高等不良反應(yīng)，而且也發(fā)現(xiàn)甲羥孕酮能使一些性腺功能減退的男性O(shè)SAH更加嚴重，因此，應(yīng)注意選擇適應(yīng)證。常見的適應(yīng)證有：絕經(jīng)期后婦女；伴有肺泡低通氣的肥胖OSAH女性；甲狀腺功能減退患者。

（4）茶堿：呼吸興奮藥茶堿能提高通氣的敏感性，減少潮式呼吸，理論上可應(yīng)用于成年人睡眠呼吸暫停低通氣。對OSAH患者靜脈輸注氨茶堿能改善中樞性睡眠呼吸暫停低通氣，對于阻塞性無論是呼吸暫停低通氣指數(shù)，還是呼吸暫停持續(xù)時間或是睡眠中血氧飽和度均無改善。甚至在很低的血藥濃度時也會使睡眠質(zhì)量變差。有報道表明無論是短期還是長期應(yīng)用氨茶堿治療都不能改善OSAH，即使呼吸暫停減少了，睡眠質(zhì)量卻變差了。所以，氨茶堿很少用于治療OSAH。

（5）阿片類受體阻滯藥：如多沙普侖（Doxapram）能刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)和頸動脈體化學感受器，靜脈輸注Doxapram能降低呼吸暫停低通氣的長度，但不能改善夜間動脈平均血氧飽和度；納洛酮有刺激呼吸的作用，可提高血氧飽和度，理論上對OSAH有好處，但目前僅有個別報道能改善氧合。

（6）煙堿（尼古?。簞游飳嶒灡砻鳠焿A能刺激上氣道肌肉，降低上氣道阻力。對8個OSAH男性睡前接受14mg的煙堿口香糖，在睡眠開始的2h內(nèi)不改變睡眠結(jié)構(gòu)，而顯著減少睡眠呼吸暫停低通氣的次數(shù)和總的呼吸暫停低通氣時間。另對20位不吸煙的OSAH患者經(jīng)皮應(yīng)用尼古丁，不僅不能改善呼吸暫停，反而使睡眠質(zhì)量惡化。

（7）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥主要應(yīng)用于高血壓OSAH者，通過改善夜間血壓來降低呼吸暫停低通氣指數(shù)。其機制是通過治療高血壓，使血壓下降，心率降低，交感神經(jīng)張力下降，而交感神經(jīng)的張力降低，可降低呼吸的可變性，從而使OSAH得到改善。

（8）抗抑郁藥物：抗抑郁藥物通過阻止神經(jīng)末梢這些重新攝入生物胺，如去甲腎上腺素、多巴胺、5－羥色胺等，從而增強這些生物胺的生物活性，減輕上氣道阻塞；又能刺激上氣道運動神經(jīng)元，改善OSAH患者的睡眠結(jié)構(gòu)，縮短快動眼睡眠期，消除快動眼期呼吸暫停低通氣。普羅替林是其中一種代表性藥物。普洛替林是一種非成癮的抗抑郁藥，可改善部分OSAH患者的病情，及減少白天嗜睡，改善夜間缺氧。Brownell等報道，服用普羅替林可減輕白天嗜睡、改善夜間低氧、降低整夜的呼吸暫停低通氣頻率。有資料顯示，每天10～20mg，持續(xù)7～15個月能顯著改善OSAH患者快動眼睡眠期呼吸暫停低通氣和消除白天嗜睡和夜間低氧血癥。普羅替林也有明顯的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為抗膽堿能成分，包括口干、尿潴留、便秘、精神錯亂、共濟失調(diào)。選擇性5－羥色胺再攝取抑制藥fluoxetin與普羅替林療效相近，不良反應(yīng)小，病人耐受率高。

（9）鎮(zhèn)靜催眠藥：在清醒狀態(tài)下，常規(guī)劑量的催眠藥對正常人的呼吸影響微乎其微，但對COPD患者出現(xiàn)呼吸衰竭后，則可能嚴重抑制呼吸功能，加重病情；在睡眠狀態(tài)下，鎮(zhèn)靜催眠藥可以降低上呼吸道肌肉的張力，抑制呼吸中樞的控制功能，從而使呼吸暫停低通氣間期延長。因此，此類藥對睡眠呼吸紊亂者，尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者應(yīng)避免使用。苯二氮類藥物常用于治療下肢不寧綜合征，對下肢不寧綜合征伴有OSAH者，能減少阻塞性呼吸暫停低通氣的次數(shù)，其原理是干擾睡眠片斷中腿部運動的周期。

7．經(jīng)皮電刺激治療　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者上氣道擴張肌活性在吸氣相不增加，完全依靠補償機制來平衡上氣道的擴張，往往補償?shù)某潭冗_不到克服氣道萎陷的需要量，而發(fā)生阻塞性呼吸暫停低通氣。經(jīng)皮電刺激治療的原理就是通過一定強度的頜下電刺激，提高頦舌肌或頦舌骨肌的肌電活動，從而提高其肌張力以達到降低上氣道阻力和上氣道塌陷性，并使舌后咽氣道擴大達到治療的目的。其治療效果與患者上氣道狹窄或阻塞的部位，電刺激部位的選擇，電壓、脈沖、頻率、強度的選擇等因素有關(guān)。對混合性和中樞性呼吸暫停低通氣無影響。

8．舌牽引裝置　在睡眠時患者戴一裝置，兩側(cè)附著于牙齒，一口片貼于舌根，以阻止舌根向后貼近咽壁。此法患者不舒服，不愿接受。

9．口腔內(nèi)矯治器　口腔內(nèi)矯治器是近年來發(fā)展起來治療OSAH的新技術(shù)，它是一種由人工合成的丙烯聚合物或熱塑性塑料構(gòu)成的口腔矯形裝置，通過手術(shù)或戴舌形或下頜形牙假體使下頜前移，增加上氣道口徑，防止舌根及軟腭向咽后壁塌陷，使下咽腔開放，阻塞程度減輕。應(yīng)用口腔內(nèi)矯治器可使呼吸暫?；虻屯庵笖?shù)下降50%，改善血氧飽和度和睡眠片斷?？谇怀C治器可用于對減輕體重或控制睡眠體位效果不佳的單純鼾癥和輕度OSAH患者，也可用于拒絕使用經(jīng)鼻面罩持續(xù)氣道正壓通氣治療和外科手術(shù)治療的中、重度OSAH患者。使用口腔矯治器的主要不良反應(yīng)是暫時性下頜關(guān)節(jié)疼痛，其他不良反應(yīng)包括唾液分泌過多、牙痛、面部肌肉疼痛和口腔干燥等。中樞性睡眠呼吸暫停低通氣、顳下頜關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)彈響、變應(yīng)性鼻炎和鼻腔阻塞、牙周炎或牙齒條件不好的患者不適宜使用口腔矯治器。

（二）外科治療

1．外科治療的基本原則　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道阻塞常發(fā)生于多個部位，所以，對每個阻塞部位要逐個處理。對不同部位的阻塞，當采用個體化方法來解決。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征外科治療的目標：徹底清除呼吸紊亂、緩解低氧血癥、徹底改善睡眠質(zhì)量。充分考慮手術(shù)的可行性和危險性，制定合理的治療方案，選擇符合邏輯的手術(shù)方法，分階段實施手術(shù)，最后要對每一個手術(shù)治療者進行追蹤隨訪。手術(shù)的最大難題是精確定位阻塞發(fā)生的部位和范圍。為達到預(yù)期的目標，美國斯坦福大學睡眠研究中心推薦將手術(shù)分為兩期進行。分期手術(shù)的目的是為了避免不必要的手術(shù)。

一期手術(shù)包括鼻重建術(shù)、懸雍垂軟腭咽成形術(shù)、下頜骨下部矢狀切開頦舌骨前移術(shù)。每個手術(shù)的患者需進行一個或全部3個手術(shù)，對每個行一期手術(shù)者，應(yīng)允許有一個康復(fù)和體重平衡期（通常4～6個月），在康復(fù)期行多導(dǎo)睡眠圖檢查來評價手術(shù)的有效性，多導(dǎo)睡眠圖檢查在每個階段都應(yīng)強調(diào)，以避免不必要的手術(shù)。只有一期未完全緩解的患者才行二期手術(shù)（雙頜前移術(shù)）。一期手術(shù)的有效率為61%～67%。對一期有反應(yīng)，通常定義為睡眠呼吸紊亂指數(shù)改善至少達50%，血氧飽和度正?；蚝苌俚陀?0%。所謂對一期手術(shù)無反應(yīng)者，大部分患者呼吸暫停低通氣癥狀或多或少有改善，只是沒有達到上述條件。一期手術(shù)范圍小，并發(fā)癥也少，偶見局部水腫，手術(shù)部位麻木和感覺遲鈍，一般3～6個月緩解。另外，面部輪廓有輕度改變。此期手術(shù)很少累及牙齒和頦神經(jīng)。

二期手術(shù)包括雙頜前移術(shù)、下頜骨根尖下切開術(shù)和舌根部手術(shù)。二期手術(shù)的有效率可達到90%。如前所述，阻塞可能出現(xiàn)于3個部位，對每個部位的處理都應(yīng)達到足以清除夜間阻塞的程度。對鼻中隔偏曲，鼻瓣萎陷，鼻甲肥大者，先行鼻重建術(shù)，懸雍垂軟腭咽成形術(shù)可有效清除咽部的多余組織，舌根部阻塞可采用以下3種方法：①限制性下頜骨切開頦舌骨前移術(shù)和舌骨懸吊術(shù)；②雙頜前移術(shù)；③舌根切除術(shù)（手術(shù)切除或激光切除）。手術(shù)前應(yīng)向患者和家屬商討手術(shù)計劃和原則，一般不主張同時完成一、二期手術(shù)，因為這樣會增加患者的心理負擔和壓力，手術(shù)野局部水腫更明顯，術(shù)后氣道損傷的危險會增加。正由于會發(fā)生氣道損傷，促使人們設(shè)想出CPAP聯(lián)合外科方案。對能接受CPAP，且AHI＞25，SaO2＜85%者，手術(shù)前行2周CPAP治療，CPAP時間可因人而異，手術(shù)后也可再行CPAP治療。術(shù)前CPAP治療，增加患者CPAP治療的機會，有時可避免外科手術(shù)。

2．外科治療方法

（1）氣管切開術(shù)：氣管切開術(shù)繞開上氣道阻塞部位，消除了上氣道阻塞所致的呼吸暫停，是防止上氣道阻塞，解除致命性窒息最有效的救命措施。目前，由于CPAP常常能起到氣管切開的效果，且氣管切開可引起局部及下呼吸道的感染，同時還因呼吸改道，給患者造成生活不便及一定的心理負擔，影響患者的社交活動，因而氣管切開并不為大多數(shù)患者所接受。這就要求我們要嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，既要避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，又要避免因氣管切開給患者造成的不必要的不便。張連山教授認為有以下情況即可考慮氣管切開：①睡眠期最低SaO2＜50%；②AHI＞50；③合并嚴重的心、肺、腦并發(fā)癥；④有嚴重的缺氧表現(xiàn)；⑤體胖、頸粗短、舌根肥厚后墜。Mickelson報道氣管切開的手術(shù)適應(yīng)證為：①威脅生命的OSAS，而CPAP治療又無效或不能耐受，如RDI＞50，嚴重低氧血癥、最低氧飽和度＜60%，CO2潴留，嚴重心律失常，嚴重白晝困倦、嗜睡；②因夜間缺氧使冠狀動脈疾病加重；③因夜間缺氧使腦血管疾病或卒中加重；④嚴重阻塞性肺部疾?。虎萜渌中g(shù)治療無效的嚴重OSAS。

（2）鼻腔重建術(shù)：鼻腔無論是睡眠期，還是在清醒期都嚴重影響呼吸功能。睡眠呼吸暫停低通氣患者鼻腔阻塞很常見。鼻阻塞使患者在睡眠期張口，下頜骨移位，舌根后墜，加重上氣道阻塞，嚴重者還會出現(xiàn)鼻咽部阻塞。鼻部存在3個易出現(xiàn)阻塞的區(qū)域：鼻翼軟骨、鼻瓣區(qū)、鼻中隔和鼻甲。鼻腔阻塞另一方面的危害是限制了CPAP的應(yīng)用。對鼻瓣萎陷、鼻中隔偏曲，鼻甲肥大者都應(yīng)行鼻腔重建術(shù)，鼻腔重建后能消除鼻瓣區(qū)狹窄、鼻翼萎陷和中隔畸形。

（3）懸雍垂軟腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）：此法經(jīng)口摘除扁桃體、切除部分扁桃體的前后弓、部分軟腭和懸雍垂。最早于1964年Ikematsu應(yīng)用懸雍垂軟腭咽成形術(shù)治療習慣性打鼾，F(xiàn)ujita等于1981年用此法治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣。懸雍垂軟腭咽成形術(shù)適合于上氣道口咽型塌陷、咽腔黏膜肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過長、呼吸暫停指數(shù)＜20、無心功能障礙和其他器質(zhì)性病者，對中到重度的OSAH患者療效不佳。對咽部單一部位阻塞者，懸雍垂軟腭咽成形術(shù)是非常有效的手術(shù)。但由于上氣道阻塞不只限于一個部位，懸雍垂軟腭咽成形術(shù)療效不十分令人滿意。其有效率一般為33%～77%，且近期效果好于遠期效果。所以，臨床上常采用纖維支氣管鏡、肌電圖、熒光鏡和CT掃描及磁共振來精確定位阻塞的部位。

（4）限制性下頜骨前部矢狀切開頦舌骨前移術(shù)：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者約有0．6%的患者有不同程度的下頜畸形，存在小頜和下頜后縮畸形，導(dǎo)致舌根部阻塞。下頜骨、舌和舌骨都對OSAH患者下咽部開口有影響。在舌根部手術(shù)的原則是最大限度地限制舌根后墜移位，增加后氣道腔，消除睡眠中氣道阻塞。限制性下頜骨前部矢狀切開頦舌骨前移術(shù)是處理下咽部阻塞的常規(guī)方法，也就是所謂常規(guī)的頜面技術(shù)。此手術(shù)僅局限于頜部，只是頦結(jié)節(jié)和頦舌?。喙乔耙?，而不累及牙齒，牙齒不發(fā)生移位。具體是將下頜前部削平8～18mm，平均12mm，從而增加舌肌的張力，限制睡眠時舌體后墜。此手術(shù)的好處是沒有給舌體制造一個潛在的腔隙。此手術(shù)的指征：①AHI＞20者；AHI＜20，但有明顯的白天嗜睡；或者兩者都存在；②血氧飽和度＜90%，體重指數(shù)＜33；③咽成形術(shù)后仍有阻塞性呼吸暫停者；④OSAH患者計劃行雙頜前移手術(shù)者。術(shù)前的檢查非常重要，包括頭顱側(cè)構(gòu)成像、牙齒側(cè)構(gòu)成像，主要用于評價手術(shù)部位骨和軟組織以及阻塞部位和程度，也便于術(shù)后療效觀察。牙齒攝片應(yīng)包括下牙槽神經(jīng)通道和頦孔，這有助于手術(shù)部位和范圍的選擇。此手術(shù)是一個技術(shù)挑戰(zhàn)性手術(shù)，技術(shù)難度大，但出血量一般不多，通常在50ml左右，患者的舒適度不比UPPP術(shù)差，術(shù)后通常在ICU病房監(jiān)護一夜，觀察患者氣道、出血、疼痛等情況。使用麻醉藥鎮(zhèn)痛是非常安全的。依據(jù)CPAP聯(lián)合方案，對血氧飽和度低于85%或出現(xiàn)其他內(nèi)科問題者，一經(jīng)氣管插管拔除都立即予以CPAP或BiPAP治療。一般術(shù)后可取得明顯的效果。術(shù)后經(jīng)顱咽側(cè)位像檢查發(fā)現(xiàn)上氣道狹窄部較術(shù)前明顯增寬。此手術(shù)只要術(shù)前準備充分，患者都能耐受，術(shù)后出現(xiàn)輕度的水腫是正常現(xiàn)象，3～4d就會緩解。

（5）舌骨肌切開術(shù)：舌骨聯(lián)合是下咽部的重要組成部分，舌骨的前移和側(cè)向移位都影響后氣道腔隙。處理下咽部阻塞，應(yīng)考慮舌骨的影響。側(cè)位X線成像顯示舌骨手術(shù)能像CPAP一樣，促使會厭谷平面氣道開放。許多研究亦證實舌骨聯(lián)合部位手術(shù)能改善舌根部氣道。舌骨肌切開伴筋膜懸吊在一期手術(shù)中常聯(lián)合進行。其適應(yīng)證與限制性下頜骨前部矢狀切開頦舌骨前移術(shù)相同。但不一定要與頦舌肌前移術(shù)同時進行。因為，對嚴重的OSAH患者，既往常采用頦舌肌前移和UPPP術(shù)聯(lián)合進行，使后道開放，一旦后氣道腔隙開放，患者自主癥狀就會改善，所以，舌骨肌切開有時就不必要了。

（6）雙頜前移術(shù)：在下咽部，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣常因下頜回縮而反復(fù)發(fā)作，將下頜前移則能解除下咽部阻塞。雙頜前移的適應(yīng)證：①嚴重的OSAH患者；②非常肥胖，體重指數(shù)超過33；③手術(shù)條件好，又能耐受手術(shù)者；④內(nèi)科和外科其他方法無效者。雙頜前移術(shù)常用于治療難治性下咽部阻塞。雙頜前移術(shù)進一步增加了舌體張力，且給舌體創(chuàng)造了一個生理性腔隙，等于創(chuàng)造了一個后氣道腔隙，解除了上氣道阻塞。行雙頜前移術(shù)者，多是一期手術(shù)效果不佳者，這意味著鼻、腭部、或者兩部位都存在阻塞，且都經(jīng)手術(shù)解除了。此期手術(shù)的目的是在下咽部水平，對氣道進行清瘀，使上頜和下頜盡量前移。手術(shù)的成功也有賴于下頜和舌的總體前移。但精確的前移數(shù)值目前沒有統(tǒng)一的標準。美國斯坦福睡眠研究中心推薦將下頜前移2～3cm，并保持骨骼穩(wěn)定和正常咬合關(guān)系，將睡眠呼吸暫停低通氣降到最低點，同時還得維持美學的平衡。雙下頜前移可能受如下因素的制約：①切開部位的穩(wěn)定性；②感覺平衡，重要的是盡量減少復(fù)發(fā)的概率，使顳下頜關(guān)節(jié)聯(lián)合的牽拉力降到最??；③可接受的咬合關(guān)系。雙頜前移的禁忌證有藥物依賴者、老年人、精神病患者、慢性阻塞性肺疾病患者、凝血機制障礙者。

（7）舌部分切除術(shù)：Fujita等用激光行中線部分切除舌根肥大部，在下咽部形成中線通道，使舌根向前，減少呼氣阻力。80%患者術(shù)后呼吸紊亂有改善，但低氧血癥糾正不明顯。一般舌體切除術(shù)，只用于舌體肥大者，因術(shù)后水腫明顯，常先行氣管切開，再行舌體部分切除?？梢鹧什开M窄和出血等并發(fā)癥。不能作為首選方法，也不能代替二期手術(shù)。

（三）持續(xù)氣道正壓通氣治療

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療自20世紀80年代應(yīng)用以來，已廣泛應(yīng)用于臨床，積累了豐富的經(jīng)驗，獲得了較明顯的近期和遠期療效。對較嚴重的阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣患者，有逐步取代外科手術(shù)的趨勢。其治療呼吸暫停低通氣的機制為：①持續(xù)的氣道內(nèi)正壓緩解上氣道內(nèi)的負壓，使軟組織塌陷區(qū)被正壓氣流撐開，保持上氣道開放；②正壓氣流刺激上氣道周圍軟組織，使其張力增加；③糾正缺氧，改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能；④緩解上氣道軟組織缺氧，消除局部水腫。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者經(jīng)使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓治療后，患者睡眠時鼾聲消失，白天困倦、嗜睡等癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠結(jié)構(gòu)改善，低氧血癥消失，一些并發(fā)癥（高血壓、冠心病等）也能改善；使患者能耐受腭咽成形術(shù)，增加了手術(shù)的安全性，可使大部分重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣患者避免了術(shù)前氣管切開。

1．正壓通氣治療的適應(yīng)證　連續(xù)氣道正壓通氣對阻塞性、中樞性及混合性睡眠呼吸暫停低通氣均有治療作用，是一種無創(chuàng)性通氣技術(shù)。1981年澳大利亞悉尼大學的Sullivan首先報道了經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的結(jié)果，開創(chuàng)了經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣的先河。目前，正壓通氣治療已成為老年及有嚴重并發(fā)癥的睡眠呼吸暫停低通氣患者首選的治療方法。

2．正壓通氣治療的禁忌證?、賴乐赜行аh(huán)血量不足伴休克；②昏迷或伴意識障礙，不能配合或接受面罩治療者；③呼吸道分泌物多且咳嗽無力，自主呼吸較弱者；④肺大皰患者。

3．正壓通氣治療的不良反應(yīng)和并發(fā)癥CPAP是一安全有效的治療措施，與其相關(guān)的并發(fā)癥很少見。常見的不良反應(yīng)主要與治療壓力不當、氣流不同步或鼻面罩不適有關(guān)。①鼻充血是CPAP治療的常見的不良反應(yīng)，大多數(shù)具有自限性，其原因與多種因素有關(guān)：CPAP會激發(fā)壓力敏感黏膜受體，導(dǎo)致血管擴張，黏液產(chǎn)生；變應(yīng)性鼻炎；鼻息肉和鼻中隔偏曲會導(dǎo)致鼻固定阻塞。鼻阻塞和鼻充血都需要采取多種方法聯(lián)合治療，如睡前局部滴入血管收縮藥，特異體質(zhì)者，睡前鼻內(nèi)滴入激素會有好處；對于部分患者表現(xiàn)為白天流涕，夜間和白天都應(yīng)用抗膽堿能藥物至少1周；對鼻息肉、鼻黏膜肥厚、鼻中隔偏曲者，就需行外科手術(shù)；有鼻慢性阻塞的患者，由于CPAP使上氣道干燥和鼻黏膜變涼，很難耐受CPAP，相應(yīng)的對策是改善生活環(huán)境，CPAP時采取加溫、濕化。②面罩不合適可引起漏氣，個別可發(fā)生結(jié)膜炎；對面罩材料過敏可出現(xiàn)接觸性皮炎；佩帶壓力過重能使皮膚破損，尤其在鼻梁處；漏氣可使患者癥狀無緩解和覺醒增加而影響睡眠，此時需要更換面罩。③吞氣造成胃脹和胸部肌肉不適。④治療導(dǎo)致的肺氣壓傷和顱腔積氣等嚴重合并癥罕見。⑤有CPAP導(dǎo)致鼻腔大出血的個案報道。⑥對鼻部近期手術(shù)和鼻部創(chuàng)傷者，CPAP治療有引起腦脊液鼻漏的危險。

4．正壓通氣機的種類

（1）連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）呼吸機：CPAP呼吸機是單壓力呼吸機，可使患者呼氣相和吸氣相有持續(xù)而穩(wěn)定的相同壓力，以保持呼吸道通暢。先進的CPAP呼吸機還具有延時升壓功能，即壓力在設(shè)定時間（一般為10～30min）內(nèi)緩解上升至治療所需數(shù)值，患者在較舒適的低壓力下入睡，更易被患者接受。

（2）雙水平正壓通氣（BiPAP）呼吸機：雙水平正壓通氣機可以分別調(diào)節(jié)呼氣相氣道正壓和吸氣相氣道正壓，在保證治療所需的吸氣壓力的同時，提供較低的呼氣壓力。有些患者使用CPAP時，因呼氣正壓較高而不能耐受，入睡及維持睡眠較為困難。改用BiPAP后降低了呼氣相正壓，使患者感到舒適。先進的雙水平正壓呼吸機具有呼吸觸發(fā)功能，治療時壓力氣流能夠與患者的自主呼吸同步，使治療的舒適度提高。另外，由于降低了呼氣相的機械阻力，可以避免出現(xiàn)低通氣的危險。Bi－PAP價格較昂貴，主要用于不能耐受CPAP呼吸機治療的患者。

（3）自動調(diào)節(jié)連續(xù)氣道正壓通氣（auto－CPAP）呼吸機：自動調(diào)節(jié)正壓呼吸機是智能型的可自動調(diào)節(jié)正壓水平的呼吸機，該機除具有延時升壓、壓力氣流與患者自主呼吸同步等功能外，最大的優(yōu)點是隨時根據(jù)患者氣道阻力變化，自動調(diào)節(jié)治療壓力?；颊哂X醒時，可自動調(diào)節(jié)至所設(shè)置的最低壓，而睡眠時根據(jù)不同體位、睡眠各期、頸和下頜骨所處的位置、鼻腔阻力等影響因素，自動調(diào)節(jié)壓力輸出水平。并且可記錄患者一定時間的治療情況，包括每晚治療時間、治療壓力等，有助于醫(yī)師隨訪和分析治療成敗的原因。

5．正壓通氣治療的注意事項

（1）壓力的調(diào)定：CPAP治療壓力調(diào)定與診斷有關(guān)，中樞性呼吸暫停低通氣所需的壓力比阻塞性呼吸暫停低通氣要高，阻塞性呼吸暫停低通氣比單純打鼾者要高。Hoffstein等根據(jù)患者肥胖程度、呼吸異常的程度以及頸圍的大小，擬定了一個最低CPAP壓力預(yù)定公式，CPAP＝0．13×BMI＋0．16×頸圍（cm）＋0．04×AHI－5．12。雖不十分精確，但在選擇最低壓力時具有非常重要的參考價值。目前，在許多睡眠實驗室，都結(jié)合多導(dǎo)睡眠圖應(yīng)用“夜間分段”技術(shù)來滴定CPAP壓力。通常是上半夜進行多導(dǎo)睡眠圖測定，下半夜行壓力滴定，使60%～80%的患者獲較滿意的CPAP壓力。由于上氣道的跨壁壓隨著不同的睡眠體位和不同的睡眠階段而變化，在獲得理想壓力水平前監(jiān)測睡眠姿勢和睡眠階段就非常必要。在實驗室測定CPAP時，輸出的氣流訊號不僅能記錄呼吸暫停低通氣而且利用殘余氣量可獲得較理想的CPAP壓力。利用理想的CPAP壓力治療，患者呼吸暫停、低通氣、腦電覺醒反應(yīng)都能消除。但有可能低氧飽和度仍然存在，此時配合氧療可取得更好的效果。需要注意的是，調(diào)定的壓力不應(yīng)是恒定的，當患者體重發(fā)生變化，治療過程中出現(xiàn)不適或無效，需要重新監(jiān)測調(diào)整壓力。

（2）保持鼻腔通氣良好：如有鼻中隔偏曲、鼻息肉或下鼻甲肥大影響鼻通氣時，應(yīng)先給予治療。

（3）正確選擇和使用鼻面罩：要求面罩要柔軟、舒適、密封性好，要與面型吻合良好。使用時仔細將面罩固定在面部，壓力要適度，即不能太松引起漏氣，又不能太緊致皮膚損傷。

（4）濕化器的使用：在干燥地區(qū)或寒冷的冬季，應(yīng)使用恒溫濕化器，以減少口干等不適。

（5）堅持使用：由于正壓通氣療法不能根治呼吸暫停的病因，因此，必須堅持每夜使用，這就需要治療師或醫(yī)務(wù)人員積極鼓勵和幫助患者接受和堅持治療。

（6）CPAP的監(jiān)測：CPAP在改善患者認識功能和白天嗜睡等癥狀方面有著良好的療效，長期的治療能改善心肺功能。治療1個月即可調(diào)定CPAP，3個月則可判斷患者的依從性。如果在此階段患者仍有主訴，可考慮更改治療方式，如果治療3個月仍有主訴，白天嗜睡仍存在，心肺功能無改善，則有必要重新評價CPAP是否處于功能狀態(tài)，或者患者同時合并存在其他睡眠性疾病如發(fā)作性睡病，下肢不寧綜合征和特異性失眠癥。對CPAP治療者應(yīng)不定期進行隨訪觀察，最初1個月隨訪1次，持續(xù)3～6個月觀察其治療效應(yīng)。加以輔助治療如減肥，氧療都能促進CPAP的療效。對近期療效不理想者應(yīng)重新調(diào)整CPAP使其處于功能狀態(tài)。

6．CPAP的長期療效　經(jīng)鼻CPAP除了消除打鼾、呼吸暫停低通氣、白天嗜睡等急性效應(yīng)外，還具有許多長期的效應(yīng)。

（1）對精神的影響：睡眠呼吸暫停患者常具有性格的改變和精神失常，認知功能障礙，記憶力下降。經(jīng)CPAP治療后，上述各項都有明顯改善，精神面貌也大為改觀。

（2）對內(nèi)分泌的影響：OSAH患者有不同程度的內(nèi)分泌紊亂，睪酮及體介質(zhì)C（胰島素樣生長因子1）成比例受抑制。睪酮水平下降，使得OSAH患者性欲下降，性功能低下。體介質(zhì)C的水平反映24h生長激素的分泌。經(jīng)CPAP治療，睪酮和體介質(zhì)C水平迅速恢復(fù)正常。兒童患者的生長和發(fā)育得到保證。老年人的生長激素也提升到正常水平。睪酮分泌增加，OSAH患者性功能恢復(fù)正常。

（3）對呼吸功能的影響：通過對接受CPAP治療者的觀察，長期的CPAP治療對肺功能無明顯的不良反應(yīng)。沒有嚴重的不良影響。對一氧化碳的彌散能力也無影響。

（4）對心血管功能的影響：長期的CPAP治療，能很好地改善右心功能不全患者的癥狀和心功能，亦能改善嚴重高血壓患者的血壓。CPAP能很好起著利尿和消除外周水腫作用。在某些患者也能改善左心功能，同時降低血壓。CPAP還能消除心律失常。

（5）對消化系統(tǒng)的影響：OSAH患者因其顯著的胸內(nèi)負壓和食管內(nèi)負壓，導(dǎo)致下食管括約肌跨壓差增大，而出現(xiàn)胃食管反流。連續(xù)氣道正壓通氣能提高胸內(nèi)壓，降低下食管括約肌跨壓差，從而阻止夜間胃食管反流的發(fā)生。有人認為連續(xù)氣道正壓還可能引起下食管括約肌的反射性收縮從而達到抗反流作用。

7．CPAP治療的預(yù)后　根據(jù)近20年治療經(jīng)驗，CPAP能很大程度降低睡眠呼吸暫停低通氣的嚴重度，但不能永久治愈睡眠呼吸暫停。經(jīng)數(shù)周或數(shù)月的治療，大多數(shù)患者都反映睡眠呼吸暫停低通氣的程度降低。如嚴重的睡眠呼吸暫停低通氣可能轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兇蝼?，或者呼吸暫停低通氣時間縮短，血氧飽和度下降減輕等。長期治療能恢復(fù)到疾病初發(fā)時的早期狀況。一般情況下，CPAP治療3～12個月，療效就處于穩(wěn)定狀態(tài)，療效不會隨著時間的延長而持續(xù)改進。其原因可能為：CPAP改變了患者口咽部生理結(jié)構(gòu)，消除了軟腭部水腫、其他原因所致的腫脹，使其恢復(fù)到正常的位置，從而擴張了上氣道，所以，軟腭部的表現(xiàn)，也為臨床判斷CPAP的有效性提供了參考，如果軟腭部持續(xù)腫脹、發(fā)紅，則提示CPAP療效不會很滿意或者依從性不佳；CPAP消除了睡眠中片斷化睡眠，改善了中樞對上氣道肌的呼吸驅(qū)動；CPAP能改進神經(jīng)肌肉的功能。CPAP治療失敗可能是由于面罩破損，體重增加，大量酗酒，或者是鼻部嚴重阻塞，以及機器故障。但單純機器故障引起者極少見。

8．CPAP治療的依從性　CPAP治療重要的一環(huán)是依從性問題，CPAP治療的依從性存在文化和傳統(tǒng)的差異，依從性為50%～80%。提高患者的依從性，首先要從改善患者的癥狀，提高患者及家屬對CPAP治療的認識方面著手。另外，醫(yī)務(wù)人員的督促和指導(dǎo)對提高CPAP的長期依從性是至關(guān)重要的因素。Fletcher等及Lehrhaft等都報道接受醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)的患者，CPAP治療的依從性明顯增高。指導(dǎo)的形式包括電話督導(dǎo)和小組輔導(dǎo)教育。Lehrhaft報道了在正規(guī)的CPAP治療師隨時指導(dǎo)下，CPAP的依從性明顯高于未經(jīng)教育組。Hoy對一組患者進行強化督導(dǎo)CPAP治療，發(fā)現(xiàn)強化督導(dǎo)組比標準治療組依從性好，但強化督導(dǎo)繁瑣，且耗費大，包括3個階段壓力測定和隨時家庭隨訪。其次技術(shù)支持，以及CPAP機器和面罩的類型非常重要。使用重量輕、密封性好、皮膚舒適度高的面罩，有助于提高CPAP的依從性。目前人工通氣機已小型化，可供選擇的較多，如REM－star、BiPAP、SleepEasyPlus、life－care等機型，其造型美觀、噪聲低、性能穩(wěn)定，其有效治療壓力水平一般為5～15cmH2O，隨著治療的進展，所需壓力水平呈下降趨勢。因種種因素的影響，OSAH患者應(yīng)用此種方法治療的接受率約為70%。

9．兒童患者的CPAP治療　兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病原學、臨床表現(xiàn)、及處理方法都與成年人不一樣。下面著重介紹兒童與成年人的不同之處。

（1）定義：兒童呼吸疾病類型的定義與成年人有別，在兒童只要發(fā)生阻塞性呼吸暫停低通氣，不管其時間長短都算作異常。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是阻塞性通氣不足或者說是持續(xù)性呼吸低通氣同時伴高碳酸血癥，而不是間斷的阻塞性呼吸暫停低通氣。其特征是胸壁回縮和（或）胸壁矛盾運動增強，常常伴有高碳酸血癥及階段性的血氧飽和度降低。阻塞性通氣不足可自動終止，也可因覺醒而終止，還可持續(xù)于整晚的睡眠期。

（2）CPAP的適應(yīng)證：關(guān)于兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療措施雖然沒有統(tǒng)一的方案，但大多數(shù)的兒科專家都認為通過治療，其顯著的氣體交換障礙，生長發(fā)育不良、肺動脈高壓、行為異常都有改善。已經(jīng)證實CPAP在消除從新生兒期末，至青春期年齡階段兒童的阻塞性呼吸暫停和低氧血癥有非常好的療效。通常，經(jīng)腺樣體扁桃體切除術(shù)未治愈的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是理想的CPAP適應(yīng)證，特別是考慮選擇氣管切開或者手術(shù)需等待牙和面部發(fā)育完全時。顱面異常、基因綜合征如21三體綜合征、骨骼發(fā)育不良綜合征、肥胖和特發(fā)性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，這些兒童在手術(shù)前都是CPAP治療的對象。

與成年人相反，絕大多數(shù)的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒，有扁桃體肥大增生，最原始的辦法是切除扁桃體。多數(shù)患兒能耐受此手術(shù)且無明顯的并發(fā)癥并獲得永久性治愈。而CPAP的優(yōu)點為避免麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥，避免扁桃體切除而引起的免疫功能損害。CPAP治療存在的不足是治療的依從性，因長期的治療相當重要，CPAP治療并不特殊針對解剖上的阻塞。

（3）設(shè)備：通常選用適合于從嬰幼兒到青春期兒童的面罩。氣泵壓力的流速經(jīng)過調(diào)定后適用又安全。

（4）并發(fā)癥：兒童使用CPAP的并發(fā)癥與成年人相似，但很少發(fā)生，多數(shù)都表現(xiàn)為面罩漏氣。理論上講兒童使用CPAP發(fā)生耳部并發(fā)癥、胃腸脹氣、誤吸的危險性大。但很少有報道，也許是應(yīng)用CPAP的患兒太少的緣故。

（5）治療的依從性：關(guān)于兒童使用CPAP長期治療和依從性的資料很少。初步的報道依從性為6個月到5年。有1項20例患兒治療的報道表明成功率為65%。良好的依從性有賴于良好的家庭環(huán)境和周到的護理。如果孩子很小，父母又不督促則依從性將很差，CPAP治療的成功率也就很差。

（6）治療標準：治療指南、病例選擇、CPAP的調(diào)定都與成年人類似。經(jīng)驗報道青春期前的孩子CPAP的壓力水平要求相對偏低，進入青春期后其壓力水平則要求與成年人相當。然而現(xiàn)在尚無這方面的客觀資料，所以，有關(guān)兒童CPAP的理想壓力水平有待于進一步的研究。有必要做一系列的臨床隨訪工作，來預(yù)測面罩的大小，理想的CPAP壓力水平會隨著生長發(fā)育而變化，在兒童的生長發(fā)育過程中不需要穩(wěn)定的CPAP壓力。所以每6～12個月要重復(fù)檢測CPAP的療效直至取得更好的效果，從而使患兒能堅持長期的治療。

（四）經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療

經(jīng)鼻間歇正壓通氣能很好地緩解神經(jīng)肌肉性疾?。ㄟ\動神經(jīng)元疾病、所有的肌萎縮、慢性多發(fā)性肌炎）、某些中樞性呼吸衰竭及脊柱后側(cè)凸導(dǎo)致的呼吸衰竭。對終末期囊性纖維化伴呼吸衰竭者，間歇正壓通氣能起穩(wěn)定病情作用。對CPAP不能控制的低氧血癥和高碳酸血癥者，應(yīng)采用經(jīng)鼻間歇正壓通氣來逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭。經(jīng)鼻間歇正壓通氣能顯著地改善呼吸肌強度和白天動脈血氣。以前人們普遍認為只有經(jīng)有創(chuàng)性機械通氣才能做到這一點。其次，間歇正壓通氣將睡眠在神經(jīng)肌肉性疾病患者發(fā)生呼吸衰竭的過程中所起的重要作用表露無余。夜間呼吸衰竭得到控制，白天的呼吸衰竭也能緩解。睡眠中經(jīng)鼻間歇正壓通氣能改善呼吸衰竭的預(yù)后，對某些肌萎縮患者，既往病情發(fā)展迅速，經(jīng)正壓通氣后，其病情進展變得緩慢。經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療還能改善患者生命質(zhì)量，延長患者壽命。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，間歇正壓通氣機也變得更方便使用?；颊哌€可攜帶便攜式通氣機回家治療。成功的經(jīng)鼻正壓通氣治療，還有賴于操作者高超的技術(shù)，它要求操作者既熟悉患者病情，又熟悉機器性能，還能引導(dǎo)和督促患者接受治療。

（陳永鋒）