休克型肺炎（shock pneumonia）又稱中毒性肺炎，是各種病原體所致肺炎急劇進(jìn)展，發(fā)生菌血癥或毒血癥，進(jìn)而引起以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全。臨床表現(xiàn)除呼吸道癥狀及全身一般中毒癥狀外，還表現(xiàn)有血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、意識(shí)障礙、面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至死亡。一般常見于冬春季節(jié)。多見于中老年，青壯年也可發(fā)病。男女發(fā)病率大致相等。

休克型肺炎為重癥肺炎之一，我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下，符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)，即可判斷為重癥肺炎。

2條主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮藥治療。

9條次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30／min；②氧合指數(shù)≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥；⑥白細(xì)胞減少；⑦血小板減少；⑧低體溫；⑨低血壓。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

年老體弱或有嚴(yán)重的慢性肺部疾病或少數(shù)青壯年患者，肺部受到能產(chǎn)生毒素的致病菌的嚴(yán)重感染，如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌等，產(chǎn)生毒素，引起毒血癥狀，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。多數(shù)是由于產(chǎn)生內(nèi)毒素的肺炎桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌感染所致。休克時(shí)，肺的微循環(huán)灌流不足，影響肺泡的氣體交換，通氣／血流比例嚴(yán)重失調(diào)以致嚴(yán)重缺氧。組織細(xì)胞代謝因缺氧而使氧化磷酸化作用受到抑制，導(dǎo)致乳酸的堆積，產(chǎn)生代謝性酸中毒。同時(shí)由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，通透性增加，引起間質(zhì)性肺水腫，出現(xiàn)肺淤血、出血，肺微血栓和透明膜形成，最后發(fā)生急性呼吸功能衰竭。還可引起中毒性血循環(huán)障礙，發(fā)生急性血管功能和心功能不全、血壓下降，組織灌流不足。休克未得到及時(shí)糾正，可發(fā)生肺部及腦部并發(fā)癥以及心、肝、腎功能不全和彌散性血管內(nèi)凝血。休克性肺炎早期，病人常有發(fā)熱和四肢溫暖，即所謂“溫暖型”，主要是由于動(dòng)脈擴(kuò)張伴有血壓下降，心排血量增加和周圍血管阻力降低，故稱為“高排低阻型”或“高動(dòng)力循環(huán)型”。晚期伴以動(dòng)脈血管收縮和心排血量降低，稱為“低排高阻型”或“低動(dòng)力循環(huán)型”，即“冷濕型”。此兩型均有組織缺血、缺氧和有效血容量減低，僅程度有所不同。

二、診　　斷

對(duì)于重癥肺炎，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無休克表現(xiàn)出現(xiàn)，而對(duì)于不明原因休克，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸部X線檢查，了解有無肺炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，休克性肺炎一般診斷不難。

（一）臨床表現(xiàn)

1．一般中毒癥狀　起病急驟，畏寒、發(fā)熱，體溫在38～40℃或以上，但部分年老體弱者體溫可正常。

2．血壓　休克型肺炎血壓下降一般發(fā)生在1～3d，特別是頭24h內(nèi)，患者血壓逐漸下降，收縮壓＜80mmHg，脈壓＜20mmHg。原有高血壓者，血壓下降30%以上或較前所測(cè)基礎(chǔ)血壓的收縮壓低30mmHg，即可判斷為休克。但應(yīng)注意收縮壓不是判斷休克的惟一指標(biāo)。雖收縮壓在正常范圍，甚至偏高，脈壓＜20mmHg，病人尿量減少，皮膚蒼白發(fā)紺，四肢厥冷，意識(shí)不清，均考慮病人已進(jìn)入休克狀態(tài)。

3．休克其他表現(xiàn)　伴有四肢厥冷、冷汗、唇甲發(fā)紺、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑、脈搏細(xì)數(shù)＞140／min、少尿或無尿，成人每小時(shí)尿量少于25ml?？杀憩F(xiàn)有神志淡漠、煩躁、嗜睡、譫妄，甚至昏迷。

4．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)　可有咳嗽、咳痰、胸痛，呼吸頻數(shù)＞30／min。少數(shù)患者呼吸道癥狀不明顯?；颊叻尾靠捎袑?shí)變體征，但多數(shù)患者僅有少許濕啰音或呼吸音減弱。極少數(shù)肺部體征不明顯。

5．其他表現(xiàn)　少數(shù)病例可表現(xiàn)為心肌損害，常有心動(dòng)過速、心律失常、奔馬律、心臟擴(kuò)大及充血性心力衰竭等。微循環(huán)障礙，甲床再充盈時(shí)間超過5s。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血象　血白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，常＞20×109／L，中性粒細(xì)胞可達(dá)0．9。常有中毒性顆粒，核左移，少數(shù)有類白血病反應(yīng)。少數(shù)患者白細(xì)胞可低于正常。休克時(shí)由于血液濃縮，血紅蛋白可升高。

2．血?dú)夥治觥⊙猵H下降，BE及HCO－3減少，提示代謝性酸中毒。動(dòng)脈血氧分壓下降。由于酸中度及缺氧刺激呼吸中樞，早期表現(xiàn)為通氣過度，PaCO2下降；病情進(jìn)一步加重，晚期可出現(xiàn)二氧化碳潴留。

3．心電圖　可有心肌損害、束支傳導(dǎo)阻滯、期前收縮、心動(dòng)過速等改變。

4．X線胸片　顯示肺部大片或多發(fā)炎性病灶。肺部病變?nèi)粑挥陔跫『蠓剑恍仄袝r(shí)無法顯示病灶，需攝側(cè)位胸片或胸部CT才能顯示病灶。重癥肺炎合并細(xì)菌性胸膜炎或膿胸時(shí)，胸部影像學(xué)檢查可顯示胸腔積液。

5．細(xì)菌學(xué)檢查　血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)可明確感染病原體，藥物敏感試驗(yàn)有利于指導(dǎo)抗菌藥物治療。

6．血清酶及腎功能檢查　嚴(yán)重感染可并發(fā)中毒性心、肝、腎損害，表現(xiàn)為肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。腎損害明顯時(shí)，血肌酐及尿素氮增高。

7．尿液檢查　尿pH下降，若持續(xù)低于5．5～6．0，提示已有嚴(yán)重酸中毒。如果補(bǔ)充堿性液體后尿pH難以糾正至6．0以上，往往提示預(yù)后嚴(yán)重。發(fā)生非少尿性急性腎衰竭時(shí)，每日尿量雖可達(dá)1000ml以上，但尿比重減低且固定。

三、治　　療

對(duì)于重癥肺炎患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察其血壓、神志、尿量等變化，一旦發(fā)生感染性休克，應(yīng)早期治療，避免休克時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致多臟器損害。

1．一般治療　注意保暖，加強(qiáng)護(hù)理，記錄液體出入量，監(jiān)測(cè)生命體征。避免下床活動(dòng)。休克時(shí)，由于組織血流灌注不足，組織普遍缺氧，即使肺炎未引起呼吸衰竭，吸氧仍非常重要。吸氧濃度以40%左右為宜，氧流量為5L／min左右。常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，也可經(jīng)面罩吸氧。必要時(shí)給予呼吸興奮藥。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。

2．抗感染治療　在獲得細(xì)菌學(xué)依據(jù)及藥敏結(jié)果以前，只能憑經(jīng)驗(yàn)選用2種以上強(qiáng)有力的廣譜殺菌藥聯(lián)合使用。待致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再行調(diào)整。但若經(jīng)驗(yàn)治療效果較好，而又與藥敏結(jié)果不符時(shí)，可繼續(xù)原方案治療，因體內(nèi)藥敏試驗(yàn)最可靠?？股貏┝恳舜?，為常規(guī)劑量的2～4倍。最好選用2～3種藥物聯(lián)合使用，同時(shí)兼顧革蘭陽性菌及革蘭陰性菌。必要時(shí)加用抗真菌藥?？股氐氖褂迷瓌t是“足量、聯(lián)合、集中、靜脈”，最好選用對(duì)腎無毒性或毒性較低的抗生素。

3．抗休克治療

（1）擴(kuò)充血容量：是改善休克的最關(guān)鍵措施。若不及時(shí)補(bǔ)充血容量，其他抗休克措施則難以奏效。休克性肺炎患者無明顯體液丟失，有時(shí)會(huì)使經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師不積極為其補(bǔ)充液體，而一味地使用縮血管藥，導(dǎo)致抗休克治療失敗。盡管休克性肺炎無明顯體液丟失，但有效循環(huán)血量的不足是其主要矛盾。故擴(kuò)容治療是抗休克的基本手段，只有補(bǔ)足血容量才能保證氧和血液對(duì)組織器官的有效灌注，改善微循環(huán)及心臟排血量，糾正休克。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)盡可能在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下，于開始2h輸液1000～2000ml，應(yīng)雙管滴入，一條快速擴(kuò)容，另一條滴注抗生素或血管活性藥，爭(zhēng)取在1～2h獲效。如收縮壓在80mmHg左右，先輸液1000ml，嚴(yán)重病人24h輸液量常需3000～4000ml或以上。有心臟病但代償良好者，應(yīng)酌情減慢滴速，但24h總補(bǔ)液量亦不宜小于2000ml。應(yīng)根據(jù)心腎功能調(diào)節(jié)輸液速度，依據(jù)電解質(zhì)及酸堿平衡情況配合使用液體。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括晶體和膠體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有右旋糖酐－40、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中以碳酸氫鈉、復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機(jī)體對(duì)糖的利用率較差，且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性丟失鈉和水，故此時(shí)宜少用葡萄糖液。擴(kuò)容治療中無任何一種液體是完善的，需要各種液體合理組合，才能保持細(xì)胞內(nèi)、外環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。①膠體溶液：右旋糖酐－40，500～1000ml靜脈滴注，可提高血漿膠體滲透壓，但須較快速滴入。還有降低血液黏稠度、疏通微循環(huán)的作用?；蜉斎氪獫{及新鮮血漿。②晶體液：常用的平衡鹽液包括林格碳酸氫鈉或2∶1溶液。平衡鹽液的組成成分與細(xì)胞外液近似，具有提高功能性細(xì)胞外液容量的作用。代謝后又可供給部分碳酸氫鈉，對(duì)糾正酸中毒有一定功效。也可用5%葡萄糖氯化鈉溶液快速靜脈滴注。③各種濃度的葡萄糖溶液：5%、10%葡萄糖注射液主要供給水分和能量，不能維持血容量。而25%～50%葡萄糖則可提高血管內(nèi)滲透壓，具有短暫擴(kuò)容及滲透性利尿作用，作為非首選的擴(kuò)容藥應(yīng)用。

補(bǔ)液原則為晶膠結(jié)合，先晶后膠，膠一晶三，膠不過千，輸液速度為先快后慢，先多后少，力爭(zhēng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)休克，尤其是最初1～2h補(bǔ)液量是否足夠乃成敗的關(guān)鍵。

擴(kuò)容良好指標(biāo)：①組織灌注良好，神志清，四肢溫暖，發(fā)紺消失，一般情況好轉(zhuǎn)；②收縮壓＞90mmHg，脈壓＞30mmHg；③脈率＜100／min；④尿量＞30ml／h；⑤血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。

（2）糾正酸中毒：休克時(shí)組織缺氧，無氧代謝增加，均有代謝性酸中毒，及時(shí)糾正酸中毒，可提高心肌收縮力，降低毛細(xì)血管通透性，提高血管對(duì)血管活性藥物的效應(yīng)，改善微循環(huán)并防止DIC的發(fā)生。5%碳酸氫鈉最為安全有效，宜首選。粗略用量為：輕度200～400ml／d，中度400～600ml／d，重度600～800ml／d，亦可參照下列補(bǔ)堿公式來計(jì)算，先輸給總量的一半，余視病情補(bǔ)足。緩沖堿的劑量可參照CO2CP測(cè)定結(jié)果計(jì)算：5%碳酸氫鈉0．5ml／kg或3．63%THAM　0．6ml／kg可提高1vol%（0．449mmol／L）的CO2CP。

（3）血管活性藥物的應(yīng)用：根據(jù)患者病情決定。常用的血管活性藥物包括縮血管藥物和擴(kuò)血管藥物。

①血管收縮藥：可使灌注適當(dāng)增高，從而改善休克，但是如果使用不當(dāng)則使血管強(qiáng)烈收縮，外周阻力增加，心排血量下降，反而減少組織灌注，使休克向不可逆方向發(fā)展，血管收縮藥適用于早期休克，或血容量足夠時(shí)仍有血壓降低者，尿量＞25ml／h，短暫使用以增加靜脈回流和心排血量，保證重要器官的血液供應(yīng)。常用的縮血管藥有間羥胺（阿拉明）。間羥胺10～20mg加入5%～10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)速。該藥不良反應(yīng)小，血壓上升平穩(wěn)。

②血管擴(kuò)張藥：休克的關(guān)鍵不在血壓而在血流。由于感染性休克的病理基礎(chǔ)是小血管痙攣，血容量相對(duì)不足，故目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)血管藥物較縮血管藥物的應(yīng)用更為合理和重要，但應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上給予。

β受體興奮藥：a．多巴胺：對(duì)內(nèi)臟血管有擴(kuò)張作用，同時(shí)可使心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，腎血流量和尿量增加，動(dòng)脈壓輕度增高，并有抗心律失常作用。其用量根據(jù)病情而定，病情較輕者可給予10～20mg加入5%～10%葡萄糖注射液250ml中，根據(jù)血壓調(diào)速。小劑量使用可擴(kuò)張腎血管，改善腎的血液循環(huán)。病情重者可適當(dāng)增加劑量、濃度和滴速，最大時(shí)可達(dá)500μg／min，也可與間羥胺按2∶1的比例同時(shí)使用。b．異丙腎上腺素：0．5～1mg加入5%～10%葡萄糖注射液500ml中，靜脈注射。能擴(kuò)張血管、增加心肌收縮力和加快心率。降低外周阻力和中心靜脈壓，劑量過大易引起嚴(yán)重的室性心律失常。該藥目前較少使用。

α－受體阻滯藥：可解除微血管收縮和微血管淤滯；使肺循環(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)；可防治肺水腫和腎并發(fā)癥。常用者為酚妥拉明（芐胺唑啉）5～10mg加入5%或10%葡萄糖注射液100～250ml中靜脈滴注，30min靜脈滴注完畢。

抗膽堿能藥物：通過阻滯乙酰膽堿的釋放，減少兒茶酚胺代謝產(chǎn)物的生成，起到解除毛細(xì)血管痙攣。常用藥物為山莨菪堿（654－2）10～20mg／次，靜脈注射，必要時(shí)可增加劑量，每10～30min重復(fù)1次，與間羥胺同時(shí)使用有抗休克的協(xié)同作用。青光眼患者忌用。

（4）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素可改善中毒癥狀，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜，提高血管活性藥物的作用，但必須在強(qiáng)有力的抗生素使用的前提下使用。宜大劑量短程療使用，療程3～5d。常用藥物有氫化可的松（100～300mg／次）、地塞米松（10～20mg／次，每日不超過60mg）、琥珀酰氫化可的松及甲潑尼龍。

4．保護(hù)心、腦、腎功能，防止肺水腫　使用強(qiáng)心藥物如毛花苷C　0．2～0．4mg／次加入5%～50%葡萄糖注射液中緩慢靜脈注射，可先給血管解痙藥如酚妥拉明與多巴胺合用。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素亦有一定作用；避免造成腦水腫，應(yīng)采用滲透性脫水藥如20%甘露醇，頭部降溫及用大劑量地塞米松（20～40mg）和高能量合劑；尿量是判斷腎功能有無損害的有效指標(biāo)。在有效心搏量和血壓恢復(fù)后，若患者仍少尿或無尿，可進(jìn)行液體負(fù)荷與利尿試驗(yàn)，快速靜脈滴注100～300ml甘露醇，或靜脈注射呋塞米40mg，若尿量無明顯增加，而心功能良好，可再重復(fù)一次，若仍無尿，提示已經(jīng)發(fā)生急性腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。補(bǔ)液不宜過快，一旦發(fā)生肺水腫，應(yīng)采取抬高胸部、吸氧、利尿，減慢或暫停輸液、給予靜脈注射酚妥拉明、緩慢靜脈注射強(qiáng)心藥等措施。

5．糾正電解質(zhì)紊亂　入院后應(yīng)行電解質(zhì)檢查，少尿時(shí)注意防治高鉀血癥，患者有尿并大量輸液時(shí)，注意補(bǔ)充鉀鹽和鈉鹽。

6．防治DIC　本病常合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），該并發(fā)癥一旦確立，除積極治療原發(fā)病和解除微循環(huán)障礙，改善毛細(xì)管灌注量外，應(yīng)及早應(yīng)用肝素。一般成年人首劑50mg加于5%葡萄糖注射液100～250ml中靜脈滴注，4h滴完，間隔2h再重復(fù)應(yīng)用1次。肝素一般在4～6h排泄完。肝素與雙嘧達(dá)莫合用可取得協(xié)同作用，雙嘧達(dá)莫?jiǎng)┝砍赡耆藶?0～150mg，每6小時(shí)1次，靜脈緩慢注射。當(dāng)有繼發(fā)性纖溶發(fā)生嚴(yán)重出血時(shí)，在肝素后可靜脈滴注氨基己酸每次4～6g，每6～8小時(shí)1次，可用氨甲苯酸100～200mg，靜脈注射。

（謝才德）