重癥肺結核目前尚無統(tǒng)一的定義。一般認為，肺部結核病變廣泛分布，累及3個肺野以上，中毒癥狀重，或伴有嚴重并發(fā)癥或合并癥者為重癥肺結核。若每個肺野僅有少許病變，盡管3個以上肺野均有病變，仍不屬于重癥肺結核。重癥肺結核病的主要臨床特點為：①呼吸道癥狀重，全身癥狀明顯；②病灶范圍廣，合并空洞多；③合并癥多，主要有糖尿病、營養(yǎng)不良、肺部感染、肺硅沉著病等；④痰菌陽性率高；⑤癥狀控制時間長，病灶吸收緩慢。重癥肺結核常需加強抗結核治療，并積極治療其并發(fā)癥和合并癥，否則，病情惡化可發(fā)生多器官功能損害及嚴重消耗體質，直至危及生命。大咯血、張力性氣胸及呼吸衰竭等并發(fā)癥。若處理不及時，也可直接危及生命。

一、病　　因

免疫功能低下或缺陷是發(fā)生重癥肺結核的主要原因。機體感染結核菌并發(fā)生肺結核后，若機體免疫功能正常，即使未進行抗結核藥物治療，部分肺結核也能自愈，不能自愈者病變進展也較慢。若因勞累或合并其他慢性基礎疾病使免疫功能下降，則結核可迅速加重。AIDS病患者因免疫功能缺陷，其感染結核后易發(fā)生重癥肺結核。其次，肺結核未得到及時有效的治療也是重癥肺結核發(fā)生的重要原因。在20世紀30年代抗結核藥物問世之前，肺結核患者即使采取了休息及加強營養(yǎng)等措施，病死率仍遠高于抗結核化學治療藥物問世后。當今肺結核患者未及時就診以及肺結核的誤診是導致肺結核不能得到及時治療的主要原因。不正規(guī)抗結核治療，常使肺結核治療失敗，并易發(fā)生結核菌耐藥。近年來，天然耐多藥的結核菌增多。結核菌耐藥也易發(fā)生重癥肺結核。

肺結核合并肺硅沉著病或糖尿病時，由于支氣管肺泡局部防御能力及全身免疫功能減退，肺部結核病變不易控制。肺硅沉著病本身還可導致肺功能減退，并可繼發(fā)肺部細菌及真菌感染。糖尿病患者還易合并腎損害及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。因此，在肺硅沉著病和糖尿病基礎上發(fā)生肺結核，病情容易惡化。

活動期肺結核并發(fā)明顯咯血，提示肺部結核病變較重，肺部可出現(xiàn)干酪樣壞死或空洞形成；咯血也可造成結核在肺內播散，加重病情。若結核病變得到控制，由其破壞支氣管形成的繼發(fā)性支氣管擴張并發(fā)咯血，或由凈化的肺結核空洞并發(fā)咯血，不應歸為重癥肺結核。肺結核并發(fā)氣胸可由于臟層胸膜下結核病灶向胸膜腔潰破而發(fā)生，可發(fā)生結核性膿胸，病情也常較重。肺結核病灶廣泛或合并肺部其他病原體感染，可發(fā)生呼吸衰竭，嚴重者可發(fā)生多器官功能衰竭。

二、診　　斷

重癥肺結核尚無統(tǒng)一的診斷標準，臨床上診斷重癥肺結核的依據(jù)與下列條件大同小異。

1．兩肺廣泛浸潤或纖維干酪樣病變，伴有多發(fā)或厚壁空洞，痰菌陽性，咳、痰、喘癥狀明顯。

2．急性血行播散型肺結核或病灶雖局限，但中毒癥狀重，治療2周仍高熱不退者。

3．活動期肺結核合并感染、氣胸、肺不張，出現(xiàn)急性呼吸衰竭或因咯血引起病灶播散出現(xiàn)呼吸衰竭，治療1周無效者。

4．合并糖尿病、貧血、營養(yǎng)不良、肝腎功能損害或長期應用激素的初治肺結核，常規(guī)治療2個月，癥狀持續(xù)加重，病灶不斷增多的急劇進展型肺結核。

5．肺結核造成的毀損肺。

6．活動期肺結核合并多器官功能衰竭。

符合上述條件之一即為重癥肺結核。

在重癥肺結核的基礎上同時或序貫發(fā)生任何2個或2個以上器官功能衰竭者可診斷為多器官功能衰竭（MOF）。

以下為重癥肺結核繼發(fā)下呼吸道感染的診斷參考條件：①有明確易感因素。②在原發(fā)病基礎上出現(xiàn)下列2條及2條以上者：a．咳嗽、咳痰加重；b．中度以上發(fā)熱或低熱轉變?yōu)橹卸纫陨习l(fā)熱；c．肺部濕啰音增多；d．胸片示原發(fā)病灶惡化或出現(xiàn)新的病灶。③在正規(guī)抗結核治療下出現(xiàn)用原發(fā)病不能解釋的器官功能障礙綜合征（MODS）。④痰細菌學檢查陽性。對于懷疑繼發(fā)肺部感染者，應積極進行痰細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。若一般抗感染及抗結核治療無效，或口腔及痰中帶有甜酒樣氣味，口腔黏膜出現(xiàn)白斑、潰瘍，舌苔污穢，應考慮繼發(fā)真菌感染。

三、治　　療

重癥肺結核發(fā)生大咯血、氣胸、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥時，按相應并發(fā)癥處理方法進行積極治療。肺結核合并肺硅沉著病、糖尿病、肝炎等疾病時，應同時治療合并癥。結核病變廣泛、進展迅速者，應加強抗結核治療。對于耐藥結核，應盡可能選用未用過的抗結核藥物，最好選擇抗結核新藥，有條件者，應根據(jù)藥物敏感試驗選擇藥物。

（一）抗結核治療

重癥肺結核的主要問題是嚴重的結核菌感染和嚴重的肺功能損害，關鍵性治療是殺滅結核桿菌，改善肺功能?？蛇x用4～5種抗結核藥聯(lián)合，盡量選擇殺菌藥，劑量應偏大，急性期最好靜脈給藥。重癥肺結核易發(fā)生肝、腎功能障礙，選擇抗結核藥物時應考慮盡量減少加重損害的機會。環(huán)丙沙星（ceprofloxacin，CPFX）、氧氟沙星（ofloxacin，OFLX）、左氧氟沙星（levofloxacin，LVFX）、司帕沙星（sparfloxacin，SPFX），莫西沙星（moxifloxacin，MXFX）等氟喹諾酮類藥是結核桿菌的殺菌藥，可積極選用。利福霉素鈉為靜脈用利福霉素，與氟喹諾酮類藥聯(lián)合靜脈滴注既有很強的抗結核作用，又能治療肺部其他細菌感染。

重癥肺結核可參考以下化學治療方案抗結核治療。

①2HRZE／6HRE＊

②2HRZEL／6HRE

③2HREL／6HRE

④2SHRZ／7HR

＊即2個月強化階段服用HRZE，6個月鞏固階段服用HRE。

H為異煙肼，R為利福平，Z為吡嗪酰胺，E為乙胺丁醇，L為左氧氟沙星，利福平可用利福霉素鈉針劑代替，左氧氟沙星可用環(huán)丙沙星或氧氟沙星代替，經(jīng)濟條件較好者，可用莫西沙星代替。在治療的前半個月左右，異煙肼、利福霉素及左氧氟沙星可靜脈滴注，以后改為口服?；瘜W治療總療程一般為9～12個月，必要時延長至18～24個月。PAS雖為抑菌藥，但可以靜脈滴注，除有抗結核作用外，尚能退熱，并且經(jīng)濟實惠，可酌情選用。耐藥的重癥肺結核，可選用氟喹諾酮類藥、對氨基水楊酸、異煙肼、利福噴汀、丁胺卡那霉素及其他二線藥物聯(lián)合?？菇Y核治療期間，注意觀察肝功能、尿常規(guī)變化，并注意有無聽力障礙、皮膚損害、視力障礙、過敏等不良反應。對于肝功能差的重癥肺結核患者，可選用鏈霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星等無明顯肝損害或肝損害較輕的藥物，也可聯(lián)合應用抗結核中成藥（如抗癆膠囊）治療。

有厚壁空洞者，藥物不易滲入病灶是化學治療的最大困難，也是化學治療失敗的主要原因。肺組織的干酪樣壞死、纖維增生以及病變組織缺氧、局部酸性環(huán)境，都可使藥物通過支氣管肺屏障的能力降低，使病灶局部難以達到有效的藥物濃度。耐藥結核病灶局部常規(guī)濃度的抗結核藥物對結核桿菌無作用，提高局部藥物濃度仍可能達到抑菌或殺菌作用。因此，經(jīng)纖維支氣管鏡肺部病灶內注入氧氟沙星、丁胺卡那霉素、利福霉素鈉等，使病變局部的藥物濃度明顯提高，可提高抗結核效果。注入藥量不超過20ml，以避免低氧血癥加重及其他嚴重不良反應、并發(fā)癥的發(fā)生。

（二）肺結核合并癥治療

1．肺結核合并肺硅沉著病　抗結核治療方案應較同等范圍病灶的單純肺結核治療要強，并應酌情選擇克矽平、磷酸喹哌、磷酸羥基喹哌等進行抗肺硅沉著病治療。在充分抗結核治療的基礎上，可酌情進行全肺灌洗?？墒褂迷鰪娂毎庖吖δ艿乃幬锛爸兴幹委煛?/p>

2．肺結核合并糖尿病　以抗結核為主，過分限制飲食對結核病不利，如糖尿病不能控制，可加用胰島素。抗結核藥物對胰島功能有影響，可使血糖升高難以控制，而肺結核患者有時食欲缺乏，進食少，又易發(fā)生低血糖，甚至導致死亡，應予注意。PAS、1314th、1321th、TB易增加肝毒性，又不是殺菌藥，一般不用。INH，0．3g／d口服一般不加重糖尿病引起的周圍神經(jīng)炎。EMB可能增加對糖尿病患者的視神經(jīng)毒性，應予注意。2型糖尿病患者（非胰島素依賴者）可用口服降糖藥，如磺脲類、雙胍類及新藥阿卡波糖等。對活動性肺結核或手術時需用胰島素。應根據(jù)血糖水平，及時調整口服降糖藥，胰島素劑量。

3．肺結核合并肝炎　因大多數(shù)抗結核藥有肝毒性，抗結核治療相對較難。抗結核藥引起的肝損害大多數(shù)為過敏反應，少數(shù)為中毒，常見且較嚴重的是利福平。如過敏性休克、急性肝壞死。因此，應詢問藥物過敏史、肝炎史、酗酒史，特別是老年體弱者，過敏時間多數(shù)發(fā)生在半月以內，90%以上發(fā)生在2個月以內。對于抗結核藥過敏反應導致的肝損害，可進行脫敏治療，異煙肼過敏反應較少見（0．5%以下），但與利福平合用過敏反應較多，快速脫敏可加用激素，第1天用潑尼松20mg、異煙肼25mg、每日3次。第2天為潑尼松15mg、異煙肼50mg、每日3次。第3天潑尼松10mg、異煙肼75mg、每日3次。第4天潑尼松5mg、異煙肼100mg、每日3次。每次服藥時先服激素，1．5h后服異煙肼。但利福平脫敏治療后，仍有肝過敏性損害，禁止重復使用，以防止利福平嚴重不良反應。

鏈霉素為重要的一線抗結核藥物，導致肝過敏性損害約為5%，過敏反應尚可表現(xiàn)為藥熱、皮疹，甚至休克，單純嗜酸性細胞增多不需停藥，發(fā)生過敏性休克、藥熱及藥疹者應停用鏈霉素，肝過敏性損害者可采用以下脫敏方法。

第1天　潑尼松　20mg　每日3次

鏈霉素　0．025g

第2天　潑尼松　15mg　每日3次

鏈霉素　0．05g

第3天　潑尼松　10mg　每日3次

鏈霉素　0．1g

第4天　潑尼松　5mg　每日3次

鏈霉素　0．2g

第5天　潑尼松　5mg　每日3次

鏈霉素　0．5g

激素在注射鏈霉素1．5h前服用。鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素均為氨基糖苷類，對肝毒性小，但對聽神經(jīng)、腎有損害，不能合并用，可與喹諾酮類、EMB等合用，注意觀察肝功能。

對于肝炎的治療，應注意臥床休息，特別是飯后1～2h平臥，增加肝血流量，保護肝、營養(yǎng)宜高蛋白、糖類、維生素，少脂肪，注意飲食配伍，營養(yǎng)平衡。對HBsAg陰性者，可用潑尼松每日30mg，3～4周后，逐步減藥，直至6周減量至停藥。應注意的是潑尼松必須在對肝無或很小影響的抗結核藥物治療下使用，必須每月檢查肝功能（血清轉氨酶、膽紅素等）。

（三）免疫療法

肺結核患者免疫功能低下，重癥肺結核免疫功能低下更明顯。有資料報道經(jīng)敏感藥治療6個月以上無效，PPD　5U陰性，加免疫治療，PPD轉陽，結核病灶吸收好轉。說明確有肺結核免疫功能低下者單藥敏感的聯(lián)合化學治療還不能取得良好的效果。因此，對合理化學治療，敏感藥物治療無效的難治性肺結核，結核菌素（OT）和（或）PPD遲發(fā)性過敏反應陰性者，有2種以上細胞免疫功能低下或缺陷者，可以用化學治療加上免疫療法。

1．轉移因子（TF）　用結核菌素陽性患者的白細胞制備的轉移因子能增強肺結核患者免疫功能，但必須與合理化學治療同時應用。第1個月每周上臂前內側皮下注射1U，第2～3個月可改為每周2U，結核菌素反應陽性即可停用TF。常見不良反應是注射部位局部疼痛，少數(shù)有發(fā)熱反應。

2．白細胞介素－2（IL－2）　IL－2可促使T細胞、NK細胞活性上升，有助于肺結核患者免疫功能恢復正常?？墒褂眯┝?，每天1次，每次1000～3000U，肌內注射，間歇使用，每周停2d。每月復查細胞免疫功能，細胞免疫指標上升可以停用IL－2。小劑量一般無明顯不良反應。1萬U或1萬U以上，部分患者有惡寒，微熱，乏力。其他免疫調節(jié)藥有干擾素、胸腺肽、左旋咪唑、黃芪注射液等，亦可用結核病的免疫療法。

（四）中成藥抗結核治療

目前臨床用于抗結核治療的中成藥主要為抗癆膠囊，其成分主要包含當歸、生黃芪、百部、白芥子、肉桂、黃精、皂角刺、遼沙參等，對于抗結核化學治療失敗及化學治療導致藥物性肝炎者，可選用抗癆膠囊（成分有矮地茶、百部、穿破石、五指毛桃、白及、桑白皮），1．5g，3／d。也可將抗癆膠囊與化學藥物聯(lián)合應用，可全程使用。有實驗表明，抗癆膠囊并無明顯直接殺傷結核桿菌的作用，其主要通過提高機體的細胞免疫功能發(fā)揮抗結核作用。筆者對無法應用抗結核化學藥物的患者，單用抗癆膠囊，發(fā)現(xiàn)其對肺結核和結核性胸膜炎有一定治療作用，并且無明顯肝毒性等不良反應。對于能接受正規(guī)化學治療方案進行抗結核治療者，不應選擇抗癆膠囊。

療肺寧片（含百部、白及、穿心蓮、羊乳根），30片／d，分3次口服。

石吊蘭素片，150～300mg，分3次口服。

抗結核片（含矮地茶醇提取物和巖白菜素），9片／d，分3次口服，3個月為1個療程。

（五）重癥肺結核并發(fā)多器官功能衰竭的防治

重癥肺結核并發(fā)MOF時，肺是最先受累器官，約占60%。發(fā)生呼吸衰竭后，其他器官功能更易受到損害。因此，處理呼吸衰竭是防治MOF的關鍵，機械通氣，抗感染，糾正低氧血癥尤為重要。對意識障礙嚴重或氣道分泌物多且不易排出者，應加強吸痰及藥物霧化治療，血氧飽和度＜90%者予以呼吸機同步輔助呼吸。肝、腎功能障礙，消化道出血，心功能不全，按相關章節(jié)處理方法進行積極治療。并發(fā)癥是誘發(fā)MOF的主要因素，及時有效地處理并發(fā)癥能預防和阻斷MOF的惡性循環(huán)?？垢腥炯翱菇Y核治療時，合理進行藥物選擇可防止加重肝、腎損害。復治肺結核造成重癥肺結核者較多，故加強肺結核的合理、規(guī)律、全程治療，防止和減少復治和耐藥患者的發(fā)生，可減少重癥肺結核并發(fā)MOF的發(fā)生。

（胡建林）