心電監(jiān)護(hù)是伴隨現(xiàn)代電子技術(shù)，特別是電子計(jì)算機(jī)發(fā)展起來的現(xiàn)代護(hù)理監(jiān)護(hù)技術(shù)，并逐步普及。中國衛(wèi)生部已將心電監(jiān)護(hù)列為綜合性醫(yī)院等級(jí)評(píng)定的必備條件。心電監(jiān)護(hù)在生命救護(hù)中具有重要的價(jià)值。我們可利用心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)觀測患者心電圖的變異，動(dòng)態(tài)監(jiān)測及早發(fā)現(xiàn)病情變化，并迅速采取有針對(duì)性的治療和護(hù)理，以幫助患者度過危險(xiǎn)期。在學(xué)習(xí)心電圖的基礎(chǔ)上，要學(xué)習(xí)和掌握心電監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)，熟悉監(jiān)護(hù)內(nèi)容，具備準(zhǔn)確的判斷能力；從心電監(jiān)護(hù)儀的各種變化信號(hào)中，實(shí)時(shí)分析，得出監(jiān)測結(jié)果，提高重癥監(jiān)護(hù)能力，有效提高臨床重癥監(jiān)護(hù)的質(zhì)量，使重癥監(jiān)護(hù)體現(xiàn)出先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性，全面提高護(hù)士素質(zhì)，擴(kuò)展延伸護(hù)理學(xué)科知識(shí)及技能，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)。

一、心電監(jiān)護(hù)的作用

（一）及時(shí)判斷各種心律失常

心律失常不僅是臨床常見的病情或并發(fā)癥，當(dāng)病情變化時(shí)，如各種心臟疾病、麻醉藥、氣管插管和拔管、氣管切開、中心靜脈插管、心導(dǎo)管檢查等手術(shù)操作、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、藥物反應(yīng)等，都可發(fā)生各種類型的心律失常。心電監(jiān)護(hù)是做出及時(shí)判斷的重要手段，可區(qū)分各種心律失常，特別是各種致命性與潛在致命性心律失常。嚴(yán)重心律失常時(shí)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，心電監(jiān)測又是治療的必要依據(jù)。

（二）及時(shí)判斷心肌缺血的原因

低氧血癥、嚴(yán)重感染、低血壓、麻醉過深、手術(shù)不當(dāng)、二氧化碳潴留、酸堿失衡等許多因素可使心肌血流和心肌給氧減少，高血壓和心動(dòng)過速使心肌做功增加，心肌耗氧量增多，均能造成或加重心肌缺血。心電監(jiān)護(hù)中可發(fā)現(xiàn)ST-T改變等，及時(shí)判斷心肌缺血，有助于尋找心肌缺血的原因，采取措施，進(jìn)行防治。

（三）及時(shí)判斷電解質(zhì)紊亂

腎衰竭、酸堿失衡、麻醉、機(jī)械通氣等狀態(tài)下，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，血鉀、血鈣有明顯升降時(shí)，心電監(jiān)護(hù)能及時(shí)反映出相關(guān)問題，提供判斷電解質(zhì)紊亂的參考依據(jù)。

（四）判斷心臟起搏的功能

安裝臨時(shí)心臟起搏器的患者，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，可以了解心臟起搏器的功能，特別是心肺復(fù)蘇、心臟按壓時(shí)，更顯出心電監(jiān)護(hù)的優(yōu)越性。

二、心電監(jiān)護(hù)的種類

（一）心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心電監(jiān)護(hù)儀

重癥監(jiān)護(hù)病房常配備心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心電監(jiān)護(hù)儀，一般由一臺(tái)中心監(jiān)護(hù)儀和4～6臺(tái)床邊監(jiān)護(hù)儀組成。床邊監(jiān)護(hù)儀的心電信號(hào)通過導(dǎo)線或遙控輸入中心監(jiān)護(hù)儀。目前，有國產(chǎn)和進(jìn)口的多種型號(hào)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心電監(jiān)護(hù)儀在各級(jí)醫(yī)療單位投入臨床應(yīng)用，常與呼吸、血壓、體溫、血氧等監(jiān)測項(xiàng)目組合在一起。心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心電監(jiān)護(hù)儀多具備以下功能：①顯示、打印和記錄心電波形和心率數(shù)字；②報(bào)警：心率上下限聲光報(bào)警，嚴(yán)重心律失常報(bào)警，如具有心律失常分析的心電監(jiān)護(hù)儀，當(dāng)室性期前收縮頻發(fā)時(shí)可自動(dòng)報(bào)警；③圖像凍結(jié)：可使心電波形顯示暫停，以供仔細(xì)觀察和分析；④數(shù)小時(shí)到24小時(shí)的趨向顯示和記錄；⑤有的心電監(jiān)護(hù)儀配備有電子計(jì)算機(jī)，可對(duì)多種心律失常做出分析，并可識(shí)別T波，測量S-T段，診斷心肌缺血；⑥有的心電監(jiān)儀與除顫器組合在一起，可以實(shí)施同步電復(fù)律和迅速除顫，心電監(jiān)護(hù)的作用可得到更好的發(fā)揮。這些系統(tǒng)在重癥監(jiān)測中經(jīng)常使用。

（二）遙測心電監(jiān)護(hù)儀

中心監(jiān)測儀由主機(jī)控制，床邊監(jiān)測儀為無線電信號(hào)發(fā)射機(jī)，其間無導(dǎo)線連接。遙測半徑用普通天線可達(dá)30m，用高增益天線時(shí)，可達(dá)100m，可根據(jù)醫(yī)院的環(huán)境形成較廣闊的心電監(jiān)測覆蓋面。不同型號(hào)的中心監(jiān)測主機(jī)，可以同時(shí)監(jiān)控4至16床患者的心電信號(hào)，可凍結(jié)心電波形，實(shí)時(shí)分析，顯示患者的床號(hào)、姓名、發(fā)射機(jī)號(hào)、心率、報(bào)警上下限等信息，并能作任意時(shí)段最長達(dá)三天的遙測動(dòng)態(tài)心電分析。對(duì)各種帶有創(chuàng)傷性的輔助檢查和手術(shù)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，十分方便。該系統(tǒng)在重癥監(jiān)測中經(jīng)常使用。

（三）電話傳輸心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)

電話傳輸心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)由發(fā)送盒和接收站構(gòu)成，二者之間通過電話線路傳輸信息。發(fā)送盒由患者佩帶，按下記錄鍵，發(fā)送盒同步記錄40s的三導(dǎo)聯(lián)心電信號(hào)；然后撥通電話，把話筒對(duì)準(zhǔn)發(fā)送盒的發(fā)聲孔即可將心電圖傳送至接收站。接收站建有患者數(shù)據(jù)庫，能夠自動(dòng)值守。電話線路通過接口卡與計(jì)算機(jī)相連，聲卡負(fù)責(zé)采集、生成和發(fā)送語音信號(hào)，監(jiān)視器顯示心電圖、患者各種信息，打印機(jī)可以打印所需心電圖。重癥監(jiān)測一般較少使用該系統(tǒng)。

（四）動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀（Holter心電圖監(jiān)測儀）

動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀由記錄儀和分析儀兩部分組成，一般記錄24h心電圖波形，主要用于各種心律失常和心肌缺血的診斷，也用于監(jiān)測起搏器功能，尋找暈厥原因及觀察抗心律失常藥的療效。對(duì)重癥監(jiān)測一般較少使用該系統(tǒng)。

（五）導(dǎo)管法希氏束心電圖描記

需用多導(dǎo)生理記錄儀和雙電極導(dǎo)管二部分，可以記錄到希氏束電圖，對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的定位有重要價(jià)值，幫助決定是否需要安裝永久性起搏器。重癥監(jiān)測一般較少使用該系統(tǒng)。

三、心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)選擇及電極安放

（一）心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)選擇

要得到連續(xù)、穩(wěn)定的心電監(jiān)護(hù)，不受患者移動(dòng)的影響和干擾，電極一般放在患者的胸部。還可以使用改進(jìn)型心電導(dǎo)聯(lián)。選擇顯示P波高的導(dǎo)聯(lián)，常規(guī)用模擬Ⅱ?qū)?lián)。一般來說，Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)適合于心律失常的監(jiān)測；Ⅱ?qū)?lián)和V5導(dǎo)聯(lián)是臨床上監(jiān)測心肌缺血的最常用導(dǎo)聯(lián)。另外，應(yīng)盡可能裸露心前區(qū)，便于放置除顫電極板，以備急救除顫之需。

1．三導(dǎo)聯(lián)組的電極放置（標(biāo)準(zhǔn)配置）（表7-1）

表7-1　心電監(jiān)護(hù)電極位置的標(biāo)準(zhǔn)配置

2．改進(jìn)胸導(dǎo)聯(lián)的電極放置（MCL）（表7-2）

表7-2　心電監(jiān)護(hù)改進(jìn)胸導(dǎo)聯(lián)的電極放置

3．四導(dǎo)聯(lián)組電極放置（表7-3）

表7-3　心電監(jiān)護(hù)四導(dǎo)聯(lián)組的電極放置

4．胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測電極放置位置

同心電圖檢查。

（二）電極的使用

（1）首先進(jìn)行皮膚處理。刮去過多毛發(fā)，用酒精棉球清潔患者將要放置監(jiān)測電極部位的皮膚，用干棉球擦去皮膚上的酒精。避免皺褶不平的部位。

（2）打開一次性電極錫紙包裝，取出電極。

（3）將電極線夾夾住電極。

（4）揭去一次性電極背面的紙，將電極貼于預(yù)先清潔過的皮膚處。

（5）用外科絕緣膠帶固定電極線（膠帶和電極之間導(dǎo)聯(lián)線留有余額長度），這樣即使患者活動(dòng)，電極也不會(huì)松脫。

四、心電監(jiān)護(hù)的動(dòng)態(tài)觀測

1．快速閱讀心電監(jiān)護(hù)儀顯示屏的動(dòng)態(tài)心電波形　顯示屏上的光點(diǎn)自左向右移動(dòng)，留下移動(dòng)軌跡，周而復(fù)始，顯示心電波形。模擬Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)、V5導(dǎo)聯(lián)是較常用的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，熟知這3個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電波形特點(diǎn)，根據(jù)屏幕上的心電波形軌跡，進(jìn)行快速比較判斷。觀察P波、QRS波、T波的型態(tài)，ST段有無移位，P-R間期、QT間期是否規(guī)則，RR間期是否有規(guī)律地出現(xiàn)。正常情況下，在同一導(dǎo)聯(lián)中，心電波形的型態(tài)應(yīng)一致。

2．凍結(jié)屏幕心電波形軌跡　當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀上顯示異常情況，如心律失常、ST段偏移提示心肌缺血等，對(duì)動(dòng)態(tài)的心電波形不易看清和分析時(shí)，可以臨時(shí)凍結(jié)屏幕心電波形，使心電波處于靜止?fàn)顟B(tài)，便于分析判斷。

3．打印心電圖　若凍結(jié)心電圖顯示異常情況，可打印心電圖，留下資料，方便分析比較。

4．心率的監(jiān)護(hù)　心電監(jiān)護(hù)儀上顯示閃爍的心率讀數(shù)，是根據(jù)每4次心臟搏動(dòng)或數(shù)次心臟搏動(dòng)的時(shí)間，自動(dòng)推算出每分鐘心率，基本上實(shí)時(shí)反映心率。

5．心電監(jiān)護(hù)儀上對(duì)幾種高危心律失常情況的識(shí)別

（1）室性期前收縮：心電波特點(diǎn)：①心律不規(guī)則，但是室性期前收縮前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常P-P間距的2倍，為完全性代償間歇；②期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波；③提早、增寬、型態(tài)異常的QRS波；④ST段和T波的極性常與QRS波主波相反。高危情況：①R on T現(xiàn)象：當(dāng)室性期前收縮發(fā)生的時(shí)間正好落在前一個(gè)搏動(dòng)的T波上；這種期前收縮?？烧T發(fā)室性心動(dòng)過速甚至心室纖顫。②多源性室性期前收縮（多形性室性期前收縮）：正常的心搏與室性期前收縮的間隔時(shí)間（稱配對(duì)時(shí)間）不固定，QRS波型態(tài)各異。③室性二聯(lián)律：每間隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮；或室性三聯(lián)律，每間隔二個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮。④頻發(fā)室性期前收縮：每分鐘室性期前收縮次數(shù)超過5次。

（2）室性心動(dòng)過速：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮且其頻率超過100次/分時(shí)，稱為室性心動(dòng)過速。這對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大。

（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：由于陣發(fā)性房性心動(dòng)過速與陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速在心電圖上或心電監(jiān)護(hù)儀上難以區(qū)分，習(xí)慣上統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。心電波特點(diǎn)：①心房率常為160～220次/分；②心房律規(guī)則；③P波可因埋藏在T波中而難以辨認(rèn)，若有P波，則其型態(tài)與竇性P波不同；④P-R間期可能正?；蜓娱L；⑤QRS波型態(tài)一般正常。

（4）心室纖顫：心電監(jiān)護(hù)儀顯示屏上出現(xiàn)振幅、波形（大小與型態(tài)）及節(jié)律均無規(guī)律的室顫心電波，按振幅高低可分為“粗顫”和“細(xì)顫”。此時(shí)，心臟停搏搏血。

（5）心室停搏（心室靜止）：心室停搏是指心室電活動(dòng)全部停止，心電監(jiān)護(hù)儀顯示屏上的心電波呈一直線，偶爾可見到P波。

（6）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：①P波規(guī)則出現(xiàn)，心房率大于心室率，P波與QRS波無固定的關(guān)系；②QRS波型態(tài)與正常相仿，心室率40～60次/分，提示逸搏起搏點(diǎn)在房室交界處；③QRS波增寬、型態(tài)變異，心室率低于40次/分，提示逸搏起搏點(diǎn)在房室交界以下水平，為室性逸搏心律。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性病變較廣泛，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大。

（7）其他：①高血鉀：血鉀超過5.5mmol/L時(shí)，QT間期縮短，ST段壓低，尖峰樣T波；血鉀超過6.5mmol/L時(shí)，QRS波群增寬，P波振幅降低，PR及QT間期延長，ST段壓低；血鉀超過7mmol/L時(shí)，P波最終消失，寬大的QRS波與T波融合呈正弦波，隨之心室顫動(dòng)或心臟停搏。②低血鉀：ST段壓低，T波低平或倒置，u波增高，Q-T-u間期延長。嚴(yán)重的高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致心臟停搏。

五、心電監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)

（1）心電監(jiān)護(hù)儀有多種不同型號(hào)，儀器功能和操作方法存在差異。對(duì)要使用的心電監(jiān)護(hù)儀，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀說明書，熟悉操作方法，預(yù)先調(diào)試儀器設(shè)備的各項(xiàng)功能。使用時(shí)，一般應(yīng)先插上電源（穩(wěn)壓電源），開機(jī)預(yù)熱，貼好電極，接上電源導(dǎo)線，調(diào)整圖像對(duì)比及明暗，使顯示和記錄清晰；適當(dāng)調(diào)節(jié)音響，每次心跳有聲音發(fā)出，預(yù)設(shè)心率報(bào)警上下限?；颊呷氩》亢?，先記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，留作對(duì)照。不同型號(hào)的心電監(jiān)護(hù)儀要求監(jiān)測電極安放的位置可能不同，按說明書要求安放。一般每60～72h更換監(jiān)測電極一次。

（2）偽差和干擾現(xiàn)象的識(shí)別：肌肉震顫可引起細(xì)小而不規(guī)則的波動(dòng)，易誤認(rèn)為心房顫動(dòng)；呃逆和呼吸可引起心電基線不穩(wěn)和波動(dòng)；電極或?qū)Ь€松動(dòng)可造成心電基線大幅度漂移，或基線不穩(wěn)；電器設(shè)備，如電風(fēng)扇、呼吸機(jī)等可能干擾心電監(jiān)測。

（3）消除偽差和干擾的措施：粘貼電極的局部皮膚用酒精擦干凈，減少皮膚電阻，電極要緊貼皮膚。各種導(dǎo)線接頭、電線接頭應(yīng)接緊，使電流良好傳導(dǎo)。臨時(shí)關(guān)掉可停用的電器，減少各種電器干擾。接好心電監(jiān)護(hù)儀的地線。

（4）事先檢查心電監(jiān)護(hù)儀、電源線、各種導(dǎo)線、電源，備好記錄紙、一次性監(jiān)測電極等物品，提高應(yīng)急監(jiān)護(hù)能力。

（5）能及時(shí)識(shí)別各種嚴(yán)重心律失常，組織和參加急救，并為采取有效的急救措施提供參考依據(jù)。

（6）應(yīng)當(dāng)具有較好的心電圖讀片技能的基礎(chǔ)。在心電監(jiān)護(hù)觀察時(shí)，應(yīng)注意將顯示屏的心電波與事先記錄的心電圖進(jìn)行比較。

（7）臨床實(shí)際操作應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)，對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀上附屬的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，如血氧飽和度、血壓、呼吸波形、脈搏波形等，也應(yīng)熟悉。

（8）遇致命性心律失常時(shí)，要及時(shí)組織實(shí)施心肺復(fù)蘇、直流電復(fù)律或除顫、心臟電起搏或抗心律失常藥物治療，中止和預(yù)防發(fā)作。

背景知識(shí)

一、心電圖產(chǎn)生原理

心臟在機(jī)械收縮之前，首先產(chǎn)生生物電，這種電流雖然微小，但能經(jīng)組織傳導(dǎo)到體表各部位。將心電圖機(jī)與體表連接，就能把心臟的電流變化描記成一連續(xù)的曲線圖，即心電圖（electrocardiogram，ECG）。

（一）心電發(fā)生原理

心臟所以能產(chǎn)生生物電是因?yàn)樾募〖?xì)胞在除極（depolarization）、復(fù)極（repolarization）的動(dòng)態(tài)過程中，帶電離子在細(xì)胞膜內(nèi)、外兩側(cè)選擇性定向流動(dòng)，細(xì)胞膜表面出現(xiàn)電位變化，在已除極（去極）與未除極（復(fù)極）之間形成電位差，產(chǎn)生電流。下面是單個(gè)細(xì)胞的電產(chǎn)生原理。

1．極化階段　當(dāng)心肌細(xì)胞未受到足夠強(qiáng)度的刺激時(shí)，處于靜止?fàn)顟B(tài)。此時(shí)，細(xì)胞膜外排列著一定數(shù)量的帶正電荷的陽離子，膜內(nèi)有同等數(shù)量的帶負(fù)電荷的陰離子。細(xì)胞膜兩側(cè)離子的這種外正內(nèi)負(fù)的排列狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。盡管此時(shí)膜內(nèi)外存在電位差，但由于細(xì)胞膜外正電荷排列均勻，各點(diǎn)之間無電位差，因此細(xì)胞表面沒有電流形成，如用檢測電極在細(xì)胞表面描記，則描記出一水平線，稱為等電位線或基線。

2．除極階段　當(dāng)心肌細(xì)胞膜的一端受到足夠強(qiáng)度的刺激時(shí)，該部位細(xì)胞膜對(duì)離子的選擇性發(fā)生改變，膜外陽離子快速內(nèi)流，呈現(xiàn)細(xì)胞膜外負(fù)內(nèi)正，極化狀態(tài)消除，這一過程稱為除極。除極迅速向整個(gè)細(xì)胞擴(kuò)展，已除極的部分膜外為負(fù)電荷，而未除極的部分膜外仍然是正電荷，二者之間產(chǎn)生了電位差，細(xì)胞膜表面形成電流，電流的方向與除極的方向一致。此時(shí)，放在細(xì)胞外的檢測電極，如面對(duì)除極的前方，可描記出向上的曲線；背離除極的方向，則描記出向下的曲線；在細(xì)胞中部，描記出的波形先正后負(fù)。除極結(jié)束，膜外均勻分布負(fù)電荷，電位差消失，電流消失，曲線回到基線。

3．復(fù)極階段　心肌細(xì)胞除極后，膜內(nèi)外的離子分布又逐漸恢復(fù)到極化狀態(tài)，這一過程稱為復(fù)極。一般說來，先除極的部位先復(fù)極，復(fù)極的方向與除極方向一致。膜表面在已復(fù)極與未復(fù)極之間出現(xiàn)電位差，再次產(chǎn)生電流。但電流的方向與復(fù)極方向相反，故在同一部位描記到的復(fù)極波形與除極波形方向相反。由于復(fù)極過程進(jìn)行緩慢，電量分散，其波形低、寬而圓鈍。

細(xì)胞只有在除極和復(fù)極過程中才能產(chǎn)生電流，描記出波形。在電流方向、強(qiáng)度恒定的前提下，波形的方向、型態(tài)、振幅高低與檢測電極的方位和電流方向所構(gòu)成的角度有關(guān)，夾角越大，電位越小，方向、型態(tài)和振幅隨之發(fā)生變化。

（二）心電向量概念

心肌細(xì)胞產(chǎn)生的電流，既有大小，又有方向，稱為心電向量（vector cardiograph）。一般用一箭矢來表示，箭頭所指的方向表示心電向量的方向，箭矢的長度代表心電向量的大小。心電向量的方向與心肌細(xì)胞電流的方向一致。單個(gè)心肌細(xì)胞可在除極或復(fù)極時(shí)各產(chǎn)生一個(gè)心電向量，無數(shù)個(gè)心肌細(xì)胞則產(chǎn)生無數(shù)個(gè)心電向量。把兩個(gè)或兩個(gè)以上的心電向量綜合成一個(gè)心電向量，該心電向量稱為心電綜合向量（resultant vector），其法則是：綜合同一軸的二個(gè)心電向量，方向相同的，其大小為箭矢長度相加，方向不變；方向相反的，心電向量的大小為箭矢長度相減，方向即較大心電向量的方向；二個(gè)心電向量構(gòu)成一定角度的，可應(yīng)用合力原理，將二個(gè)向量構(gòu)成平行四邊形，其對(duì)角線為綜合向量。心電綜合向量的大小，除了與各向量之間的角度有關(guān)以外，并與心肌細(xì)胞數(shù)量成正比關(guān)系。

心臟是一個(gè)立體臟器，在整個(gè)心房或心室的除極或復(fù)極過程中，先后產(chǎn)生無數(shù)個(gè)大小、方向各不相同的心電向量。除極和復(fù)極的過程有很多個(gè)瞬間，某一瞬間的綜合向量稱為瞬間綜合向量。按時(shí)間順序把除極或復(fù)極過程中所有瞬間綜合向量箭頭頂點(diǎn)連接起來，就是立體心電向量環(huán)。在一個(gè)心動(dòng)周期中，主要的立體心電向量環(huán)有三個(gè)，即P向量環(huán)、QRS向量環(huán)、T向量環(huán)。它們具有一定的運(yùn)行方向、空間方位和大小。

P向量環(huán)：心房除極產(chǎn)生P向量環(huán)。心房的除極順序?yàn)橛曳浚◤母]房結(jié)所在部位開始）→左、右心房→左房，其運(yùn)行路線為右下→左下→左后上方。該環(huán)小，基本上與額面平行，略向前。整個(gè)心房除極的綜合向量指向左下略向前。

QRS向量環(huán)：心室除極產(chǎn)生QRS向量環(huán)。心室的除極從心內(nèi)膜面向心外膜面進(jìn)行，其順序是室間隔（從室間隔左側(cè)中部向右進(jìn)行）→左、右心室游離壁→心室基底部，其運(yùn)行路線為右前下→左前下→左后下→左后上方。該環(huán)最大，整個(gè)心室除極的綜合向量指向左后下。

T向量環(huán)：心室復(fù)極產(chǎn)生T向量環(huán)。心室肌的復(fù)極順序與單個(gè)細(xì)胞不同，其復(fù)極順序與除極順序基本相反，心室除極從心內(nèi)膜向心外膜方向推進(jìn)，而復(fù)極則從心外膜側(cè)心肌緩慢地向心內(nèi)膜側(cè)心肌進(jìn)行。導(dǎo)致這種后除極的心肌先復(fù)極的原因，可能是由于：①心外膜下心肌的溫度較心內(nèi)膜下心肌高；②心室收縮時(shí)，心外膜側(cè)心肌承受的壓力比心內(nèi)膜側(cè)心肌小。因此，T向量環(huán)運(yùn)行方向與QRS向量環(huán)基本一致。

（三）心電向量環(huán)和心電圖

心電圖是立體心電向量環(huán)經(jīng)過二次投影而形成的：①第一次投影，用平行光線垂直地從立體心向量環(huán)的前面、上面和側(cè)面（多用右側(cè)面）照射到環(huán)體上，在其背面、下面和側(cè)面可形成型態(tài)不同的平面心電向量環(huán)，依次稱為額面、橫面和側(cè)面心電向量環(huán)；②第二次投影，把平面心電向量環(huán)投影到導(dǎo)聯(lián)軸，就形成該導(dǎo)聯(lián)心電圖，P向量環(huán)、QRS向量環(huán)、T向量環(huán)分別形成心電圖的P波、QRS波群和T波。額面心電向量環(huán)只能向肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影，橫面心電向量環(huán)只能向胸導(dǎo)聯(lián)軸投影。

二、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系

將電極置于人體表面具有一定距離的不同位置，用導(dǎo)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極連接，這種連接方式稱為導(dǎo)聯(lián)。不同的檢測部位和不同的連接方式可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。目前臨床上應(yīng)用最多的心電圖導(dǎo)聯(lián)有12個(gè)，稱為常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)。

（一）常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)

1．肢體導(dǎo)聯(lián)（limb leads）

肢體導(dǎo)聯(lián)的電極放置部位只有3個(gè)，即右上肢（R）、左上肢（L）和左下肢（F），通過不同的連接方法組成6個(gè)導(dǎo)聯(lián)。

（1）雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：雙極導(dǎo)聯(lián)將正極和負(fù)極分別置于人體表面的兩個(gè)位置，描記到的心電圖反映兩點(diǎn)之間的電位差變化。雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的心電圖反映兩個(gè)肢體之間的電位差。雙極肢體導(dǎo)聯(lián)習(xí)慣上稱為標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，其連接方法有三種（圖7-26）。

圖7-26　標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的連接方式

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：正極連接左上肢，負(fù)極連接右上肢。

Ⅱ?qū)?lián)：正極連接左下肢，負(fù)極連接右上肢。

Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：正極連接左下肢，負(fù)極連接左上肢。

（2）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：單極導(dǎo)聯(lián)將正極連接人體表面某一部位，負(fù)極連接無干電極，描記到的心電圖基本上反映正極所在部位的電位變化。無干電極的連接方法是在左上肢、右上肢和左下肢的三個(gè)電極的三條導(dǎo)線上各串5000Ω的電阻，并連接到一點(diǎn)。此點(diǎn)電位接近零，可以認(rèn)為是無干電極。因?yàn)閱螛O肢體導(dǎo)聯(lián)描記的心電圖波形小，臨床不易辨認(rèn)，所以修改連接方法，即在描記某一單極肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)，將該肢體與無干電極的連接截?cái)?，這樣能使波形不變，電壓增加50%，故稱加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF的正極分別置于右上肢、左上肢和左下肢（圖7-27）。

圖7-27　加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式

2．胸導(dǎo)聯(lián)（chest leads）

胸導(dǎo)聯(lián)屬單極導(dǎo)聯(lián)，正極連接胸壁固定部位，負(fù)極與無干電極相連。常用的V1～V6導(dǎo)聯(lián)連接部位如下（圖7-28）：

圖7-28　胸導(dǎo)聯(lián)連接方式與檢測電極位置

V1導(dǎo)聯(lián)：胸骨右緣第4肋間。

V2導(dǎo)聯(lián)：胸骨左緣第4肋間。

V3導(dǎo)聯(lián)：V2與V4連線的中點(diǎn)。

V4導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線與左第5肋間相交處。

V5導(dǎo)聯(lián)：左腋前線與V4水平線相交處。

V6導(dǎo)聯(lián)：左腋中線與V4水平線相交處。

全部描記上述12個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖一般能較全面地了解整個(gè)心臟的電活動(dòng)情況。如果病情需要，可增加某些導(dǎo)聯(lián)。如疑有后壁心肌梗死加做V7～V9導(dǎo)聯(lián)；疑有右室心肌梗死、右室肥大、右位心加做V3 R～V6 R導(dǎo)聯(lián)。這些檢測電極的位置如下：

V7導(dǎo)聯(lián)：左腋后線與V4水平線相交處。

V8導(dǎo)聯(lián)：左肩胛下角線與V4水平線相交處。

V9導(dǎo)聯(lián)：左脊旁線與V4水平線相交處。

V3 R～V6 R導(dǎo)聯(lián)：電極置于右胸壁與V3～V6對(duì)稱處。

（二）導(dǎo)聯(lián)軸

導(dǎo)聯(lián)正、負(fù)極之間的假想連線，稱為導(dǎo)聯(lián)軸。

連接三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的正、負(fù)極，即將右上肢（R）、左上肢（L）、左下肢（F）三個(gè)點(diǎn)連接起來，構(gòu)成一個(gè)三角形。此即Einthoven等邊三角形，其中心O點(diǎn)的電位為零。三角形的三條邊RL、RF、LF就是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。從O點(diǎn)作三條直線，分別垂直于三個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸，以相交點(diǎn)為界，將導(dǎo)聯(lián)軸分為正、負(fù)兩側(cè)（圖7-29）。

在檢測電極放置的部位R、L、F分別作一條經(jīng)過O點(diǎn)的直線。這三條直線就是加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)的三個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸（圖7-30）。

圖7-29　肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸

圖7-30　加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸

把三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動(dòng)，使其均通過O點(diǎn)，這樣六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸均相交于零電位O點(diǎn)，構(gòu)成肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)。以O(shè)點(diǎn)為界，連接正極的一側(cè)為正，對(duì)側(cè)為負(fù)。軸與軸之間的夾角為30°（圖7-31）。

六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的檢測電極處于人體的額面。將任何一份心電圖的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)按照六軸系統(tǒng)所示的順序排列起來，可以看出它們的圖形是逐步變化的。這對(duì)判斷各肢體導(dǎo)聯(lián)的波形有一定的價(jià)值。

胸導(dǎo)聯(lián)各檢測電極的位置基本處于同一橫面。從各檢測電極的放置點(diǎn)經(jīng)過中心電端O點(diǎn)分別作一條直線，就構(gòu)成胸導(dǎo)聯(lián)的各條導(dǎo)聯(lián)軸。以中心電端為界，檢測電極的一端為正，對(duì)側(cè)為負(fù)（圖7-32）。

圖7-31　肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)

圖7-32　胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸

心電向量投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)，形成向上的波；心電向量投影在導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，形成向下的波。

知識(shí)拓展

一、心電圖描記

（一）描記前準(zhǔn)備

（1）閱讀心電圖檢查申請(qǐng)單，了解臨床資料。

（2）向受檢者說明此項(xiàng)檢查安全、無創(chuàng)傷，消除其緊張情緒。

（3）取下金屬飾品、電子表等，防止電波受干擾。

（4）受檢者取仰臥位，肢體勿接觸他人皮膚、鐵床欄，全身放松，平穩(wěn)呼吸，適當(dāng)暴露電極放置部位，注意保暖，防止肌肉震顫。

（二）描記心電圖

（1）打開心電圖機(jī)電源開關(guān)。

（2）用酒精、鹽水或水涂擦放置電極的皮膚，電極分別固定在兩上肢屈側(cè)腕關(guān)節(jié)近端3cm上方處，兩下肢內(nèi)踝近端7cm上方處和前胸。

（3）連接導(dǎo)聯(lián)線與各電極。按規(guī)定，有紅色標(biāo)記的導(dǎo)聯(lián)線連接右上肢，黃色連接左上肢，綠色連接左下肢，黑色（連接地線）連接右下肢，白色連接胸前電極。

（4）選擇走紙速度和定準(zhǔn)電壓，描記定準(zhǔn)電壓曲線，觀察是否準(zhǔn)確。

（5）常規(guī)描記12個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果使用單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄，按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6順序描記，或者用多導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀同步描記。一般每個(gè)導(dǎo)聯(lián)描記3～5個(gè)心動(dòng)周期的圖形。

（6）在描記過程中，需要初步閱讀心電圖，結(jié)合臨床資料，注意以下問題：①臨床資料提示有心律失常，但未描記到該圖形或者已有心律失常記錄，但其性質(zhì)不清等，一般選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ?qū)?lián)或者V1導(dǎo)聯(lián)作較長時(shí)間描記，描記長度最好能達(dá)到重復(fù)顯示具有異常改變的周期；②需要將定準(zhǔn)電壓加倍或減半時(shí)，應(yīng)該在該導(dǎo)聯(lián)重新描記更改后的定準(zhǔn)電壓曲線，以便正確計(jì)算電壓；③疑有右室肥大或后壁心肌梗死時(shí)，加做相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)；④注意有無各種偽差，如aVR導(dǎo)聯(lián)的P波、T波直立向上可能是導(dǎo)聯(lián)線接錯(cuò)，基線和各個(gè)波都有不規(guī)則的細(xì)小顫動(dòng)波可見于肌肉顫動(dòng)，細(xì)密規(guī)則的基線波動(dòng)則見于交流電干擾，基線不穩(wěn)可見于肢體移動(dòng)或過度呼吸或某個(gè)導(dǎo)聯(lián)線過分拉緊等，QRS波群、T波突然振幅減低或消失則可能是導(dǎo)聯(lián)線松脫或電極板接觸不良等原因所致的偽差，給予相應(yīng)處理。

（三）描記后處理

（1）關(guān)閉電源，取下電極，整理導(dǎo)聯(lián)線。協(xié)助患者整衣下床。

（2）及時(shí)注明姓名、性別、年齡、日期、時(shí)間和各導(dǎo)聯(lián)名稱，按規(guī)范貼圖。

二、心電圖閱讀和分析方法

1．檢查心電圖描記技術(shù)　觀察定準(zhǔn)電壓曲線是否準(zhǔn)確，走紙速度是否穩(wěn)定，有無各種偽差等。

2．判斷心律　注意有無P波、QRS波群、T波及其形狀、出現(xiàn)的規(guī)律、相互之間的關(guān)系，其中P波較小，與其他波重疊時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，要仔細(xì)尋找，判斷是竇性心律或者是異位心律，有無額外節(jié)律。

3．計(jì)算心率　正常情況下，心房率與心室率相同。在心房顫動(dòng)等狀況下，分別計(jì)算心房率、心室率。

4．確定心電軸　觀察Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向，大致確定心電軸方位，如有必要，可計(jì)算其角度。

5．檢測各波段　檢查和測量P波、QRS波群、T波、U波、P-R間期、Q-T間期，判斷是否正常。

6．提出心電圖診斷　根據(jù)以上心電圖表現(xiàn)，系統(tǒng)重點(diǎn)地列出其特征，結(jié)合臨床資料，如果既往有心電圖資料，也要加以比較，綜合分析有無心律問題、傳導(dǎo)問題、房室肥大問題和心肌問題等，提出心電圖診斷：心電圖正常；心電圖大致正常；心電圖可疑；心電圖不正常。

三、心電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值

Einthoven是最早倡用臨床心電圖的學(xué)者之一，自從他確定標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)以來，心電圖的臨床應(yīng)用已有百年歷史。由于心電圖具有其他檢查所不能取代的臨床應(yīng)用價(jià)值，能客觀記錄、留存心電活動(dòng)，便于分析診斷、復(fù)查對(duì)照，并且是一項(xiàng)非侵入性檢查技術(shù)，易于攜帶，操作簡便，判斷及時(shí)，價(jià)格低廉，因此，百年以來其臨床應(yīng)用不斷得到發(fā)掘和擴(kuò)展，目前已成為臨床最重要且應(yīng)用最普遍的檢查手段之一，并在危重癥的監(jiān)護(hù)、搶救方面發(fā)揮了重要作用。

（1）心電圖對(duì)診斷各種心律失常有肯定價(jià)值，是最重要的檢查手段，并對(duì)指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要意義，如經(jīng)食管超速抑制治療異位快速性心律失常、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、起搏器或埋藏式心臟復(fù)律除顫器等的使用、抗心律失常等藥物療效及不良反應(yīng)的評(píng)價(jià)都需要了解心電活動(dòng)情況，描記心電圖，以便及時(shí)判斷和處理。

（2）對(duì)于具有特征性心電圖改變和演變規(guī)律的心肌梗死者，心電圖可以提供可靠的診斷依據(jù)。

（3）對(duì)于房室肥大、心肌受損、冠狀動(dòng)脈供血不足、洋地黃等藥物作用、血鉀異常等電解質(zhì)紊亂，心電圖有助診斷。

（4）心電圖對(duì)瓣膜活動(dòng)、心音變化、心肌功能等不能直接判斷，但在進(jìn)行其他檢查時(shí)，同步描記心電圖，可提供心動(dòng)周期的時(shí)相標(biāo)記，協(xié)助心功能等測定。

（5）心電圖也被用于航天、登山、潛水等領(lǐng)域，以便進(jìn)行心電監(jiān)測。

拓展訓(xùn)練

一、心電圖檢查，12導(dǎo)聯(lián)心電圖如下圖所示：

根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖的圖像，首先考慮：A．Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；B．房性逸搏呈逸搏心律；C．交接性逸搏呈逸搏心律；D．竇性心動(dòng)過緩；E．正常心電圖滯

提示：D

二、心電圖檢查，12導(dǎo)聯(lián)心電圖如下圖所示：

根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖的圖像，首先考慮：A．房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，呈三聯(lián)律；B．室性早搏呈三聯(lián)律；C．間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯；D．間歇性預(yù)激綜合征；E．Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

提示：B

小結(jié)

學(xué)習(xí)重點(diǎn)：心電圖各波段的命名，常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)的體表連接部位；心電圖的測量方法，正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值；急性心肌梗死的特征性心電圖表現(xiàn)；正常竇性心律、房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征；心電圖的描記和臨床應(yīng)用價(jià)值；心電監(jiān)護(hù)儀電極的安放，心電監(jiān)護(hù)儀上對(duì)幾種高危心律失常情況的識(shí)別。