學(xué)習(xí)目標(biāo)

·知識(shí)目標(biāo)

1.掌握健康評估記錄的基本要求和混合式入院護(hù)理評估單的格式和內(nèi)容。

2.熟悉一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄的內(nèi)容；熟悉首次護(hù)理記錄、日常護(hù)理記錄、手術(shù)前后護(hù)理記錄、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)理記錄的內(nèi)容和方法。

3.了解護(hù)理病程記錄注意事項(xiàng)。

·能力目標(biāo)

1.能獨(dú)立完成入院護(hù)理評估單填寫，完成護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，首次護(hù)理記錄，日常護(hù)理記錄。

2.能針對患者具體病情制訂健康教育計(jì)劃。

工作任務(wù)

患者，男，65歲，咳嗽，咳痰20年，加重2周，發(fā)熱1周入院。20年來，反復(fù)咳嗽，咳白色泡沫樣痰，冬季病情易發(fā)，持續(xù)2～3個(gè)月。近6年前，快步行走時(shí)氣促，癥狀逐漸加重，平地行走稍快即感氣喘，易疲勞。2周前因受涼后咳嗽，咳痰加重，痰呈黏液黃膿狀，每日量約30m l。發(fā)熱1周，體溫38℃左右，伴頭痛。平時(shí)服用氨茶堿等藥后氣喘癥狀可減輕。既往無肺炎、肺結(jié)核和過敏史，無高血壓病史，無心臟病史。吸煙史40余年，每天30支。

工作過程

護(hù)理評估：交談，進(jìn)一步了解患者病情：6年來不能從事農(nóng)活，生活尚能自理，病情加重時(shí)需要家人照顧。心理社會(huì)評估：平時(shí)外出減少，與周圍鄰居間交往減少，故心情較抑郁，講話少。家人對患者照顧較好，經(jīng)濟(jì)上得到子女幫助。身體評估：T 38.7℃，P 100次/分，R 26次/分，BP 130/80mm Hg；營養(yǎng)一般，皮膚彈性稍差，呼吸急促，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，呼氣延長，兩肺可聽到散在的干、濕啰音。劍突下見心臟搏動(dòng)，心音遙遠(yuǎn)，心律齊，心率100次/分，腹軟，肝脾未觸及，肝頸反流綜合征陰性，兩下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 15.0×109/L，N 90%，L 10%。X線胸片：肋間隙水平增寬，膈肌低平，兩肺透亮度增加，肺紋理增多和紊亂。右下肺淺淡小片狀陰影。

提出主要護(hù)理診斷：①清理呼吸道無效：與支氣管與肺部感染、無力咳嗽、呼吸道痙攣有關(guān)；②低效型呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)；③氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣、血流比例失調(diào)、肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)；④活動(dòng)無耐力：與氣道阻塞、肺氣腫導(dǎo)致肺活量下降、低氧血癥、酸中毒有關(guān)；⑤體溫過高：與支氣管與肺部感染有關(guān)；⑥睡眠型態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)；⑦知識(shí)缺乏：缺乏慢性支氣管炎預(yù)防、治療和保健方面的知識(shí)；⑧生活自理能力下降：與呼吸困難、需要臥床休息有關(guān)；⑨潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭。

臨床診斷：慢性支氣管炎（單純型）急性發(fā)作伴肺部感染；慢性阻塞性肺氣腫。臨床上，經(jīng)過采取抗感染、解痙平喘、祛痰及呼吸興奮劑治療。制訂護(hù)理計(jì)劃，采取護(hù)理措施：休息、吸氧、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、氣道濕化排痰、病情觀察等護(hù)理措施，病情緩解。

需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，完成入院患者的護(hù)理病歷與各項(xiàng)護(hù)理工作記錄。