2015年兩會期間，一則《政協(xié)委員：廳級干部賣房子看病》的新聞，將醫(yī)療問題再度炒熱。在政協(xié)會議的總工會會場，委員羅茂鄉(xiāng)指出：1/3困難職工因病致貧。我們單位一個主席，廳級干部，為了看病把房子賣了。得到的大病醫(yī)保補助非常少。醫(yī)藥分開這個問題，涉及千家萬戶。困難職工1/3以上因病致貧（《中國經(jīng)營報》2015年3月8日）。

新聞隨后被新浪網(wǎng)、鳳凰網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)媒體轉(zhuǎn)載報道，對于此新聞的分析評論——《別把廳級干部賣房看病當(dāng)特例》（紅網(wǎng)2015年3月9日），也被人民網(wǎng)、環(huán)球網(wǎng)等轉(zhuǎn)載，廣受關(guān)注。紅網(wǎng)的分析指出，可能因為這位干部位居廳級，也可能因為公眾對官員優(yōu)厚待遇的思維慣性，或許會把一個廳級干部賣房看病看做特例。其實，在當(dāng)前的醫(yī)療體制和現(xiàn)狀下，就算是廳級干部，按正常的合法收入，也可能是經(jīng)不起大病折騰的。這個例子的普遍意義在于，連廳級干部都可能因病致貧，普通老百姓在遇到大病時，難題就更大了。而這個例子的特殊意義在于，可以用廳級干部的社會地位，折射出因病致貧的受困范圍，也就是現(xiàn)行醫(yī)療體制的不合理程度。

基本醫(yī)療問題，是人民群眾近年來十分關(guān)注的一個焦點話題。無論是北京下崗職工廖丹的“刻章救妻”、保定農(nóng)民鄭艷良的“鋸?fù)茸跃取?，還是網(wǎng)絡(luò)搜索引擎上，“大病保險”、“醫(yī)患關(guān)系”、“醫(yī)藥分開”、“新農(nóng)合”等關(guān)鍵詞的活躍，都表達著人民群眾對“醫(yī)改”的高度關(guān)注。

（一）新醫(yī)改：病有所醫(yī)的新希望

在上一輪醫(yī)改被明確“不成功”之后，新醫(yī)改在啟動之初曾經(jīng)陷入過所謂“模式”之爭，有“英國模式”，有“美國模式”，還有“德國模式”?？梢钥隙ǖ氖?，無論照搬哪種模式，都不符合國情。新一輪的中國醫(yī)改，特別強調(diào)“用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題”，事實說明我們接下去要做的，是立足于中國實際的全新探索。

何謂破解醫(yī)改難題的“中國式辦法”？2014年5月發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》提出了加快推動公立醫(yī)院改革、積極推動社會辦醫(yī)、扎實推進全民醫(yī)保體系建設(shè)、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制、規(guī)范藥品流通秩序、統(tǒng)籌推進相關(guān)改革工作等6方面的工作任務(wù)?？偨Y(jié)起來說，就是要“深入推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動”?！搬t(yī)療”是指推動公立醫(yī)院改革、鼓勵社會辦醫(yī)，“醫(yī)?！本褪欠€(wěn)固參保率、提高保障水平、健全醫(yī)保體系，“醫(yī)藥”則是要完善基本藥物制度、規(guī)范藥品流通秩序、實行醫(yī)藥分開。

李克強總理在2015年《政府工作報告》中提出，加快健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度；深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，加強全科醫(yī)生制度建設(shè)，完善分級診療體系；全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革，在100個地級以上城市進行公立醫(yī)院改革試點，破除以藥補醫(yī)，降低虛高藥價，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，通過醫(yī)保支付等方式平衡費用，努力減輕群眾負擔(dān)；鼓勵醫(yī)生到基層多點執(zhí)業(yè)，發(fā)展社會辦醫(yī)；加強重大疾病防控，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生水平，打造健康中國。這為新時期基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展指明了方向。

（二）建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保險制度

目前，我國已建立包括職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本醫(yī)療保險制度體系。2013年，從制度覆蓋和參保人數(shù)覆蓋上說，我國“全民醫(yī)保”都已基本實現(xiàn)。但同時，現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度體系三項制度是分城鄉(xiāng)、分人群、分職業(yè)建立起來的，存在制度分割，導(dǎo)致了諸多問題。

對于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，國務(wù)院早在2013年3月下發(fā)的《國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》提出，要將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的職責(zé)整合為由一個部門承擔(dān)。2013年黨的十八屆三中全會《決定》中再次提出要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。就全國來說，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，提高籌資標(biāo)準，擴大覆蓋面，仍然需要積極推進。四川、湖南、江西、云南、新疆、寧波等地均明確表示，2015年將推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。推進省內(nèi)異地就醫(yī)甚至跨省就醫(yī)的基本醫(yī)保即時結(jié)算，也被廈門、湖北、黑龍江、重慶、內(nèi)蒙古、新疆、廣西等地區(qū)列入2015年的政府工作計劃。

新時期，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，一是推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合和完善籌資機制，完善政府、單位和個人合理分擔(dān)的基本醫(yī)保籌資機制，在逐步提高整體籌資標(biāo)準的同時，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重。二是改革醫(yī)保支付制度，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的激勵約束機制。三是健全重特大疾病保障制度，在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險，加強城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助。做好基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助和醫(yī)療救助等制度間的銜接，形成整體合力。四是推進異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)，以異地安置退休人員為重點，積極推進跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。五是發(fā)展商業(yè)健康保險，研究制定鼓勵健康保險發(fā)展的指導(dǎo)性文件，積極開發(fā)兒童保險、長期護理保險以及與健康管理、養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

（三）鞏固完善基本藥物制度

建立基本藥物制度，有利于減輕群眾用藥負擔(dān)，保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機制，推動衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。“基本藥物”指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，既對癥，又便宜，既能保證供應(yīng)，基層又能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品。它是由國家專業(yè)機構(gòu)對所有上市的藥品進行適當(dāng)?shù)腻噙x，編制出基本藥物目錄而成。

基本藥物制度除了制定目錄，還包括基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、定價、報銷等政策?；舅幬锶考{入政府定價范圍，全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。我國于2009年正式啟動建立基本藥物制度。根據(jù)改革規(guī)劃，2009年，每個?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和30%的縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）實施基本藥物制度；到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。

新時期，完善基本藥物制度，要有序擴大基本藥物制度的實施范圍，建立短缺藥品供應(yīng)保障機制，深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事、分配制度改革，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，保證基層網(wǎng)底不破。

（四）規(guī)范藥品流通秩序

目前，藥品流通領(lǐng)域存在經(jīng)營不規(guī)范、競爭失序和服務(wù)效率不高等問題，導(dǎo)致藥品價格虛高，群眾用藥負擔(dān)增加。同時，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的腐敗行為嚴重腐蝕了醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，影響了醫(yī)務(wù)人員的正面形象，因此規(guī)范藥品流通秩序是當(dāng)前深化醫(yī)改的一項重要任務(wù)，必須大力推進。

新時期，規(guī)范藥品流通秩序，一要規(guī)范藥品流通經(jīng)營行為，嚴厲打擊藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的違法違規(guī)行為，有效遏制藥品流通領(lǐng)域的腐敗行為和不正之風(fēng)。二要提升藥品流通服務(wù)水平和效率，加快清理和廢止阻礙藥品流通行業(yè)公平競爭的政策規(guī)定，構(gòu)建全國統(tǒng)一市場。三要改革完善藥品價格形成機制，改進藥品定價方法，完善進口藥品、高值醫(yī)用耗材的價格管理等。

（五）擴大公立醫(yī)院綜合改革試點

2009年，我國啟動新醫(yī)改，公立醫(yī)院改革，成為新醫(yī)改的重要突破口。2012年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見》的通知，進一步推進縣級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革?！兑庖姟诽岢?，2012年選擇300個左右的縣推進縣級醫(yī)院綜合改革，力爭2013年上半年總結(jié)評估，形成基本路子，為2015年實現(xiàn)縣級醫(yī)院階段性改革目標(biāo)打好基礎(chǔ)。改革的重點是改革“以藥補醫(yī)”機制，鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式；取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。

2012年，北京市先后在友誼、天壇、同仁、積水潭4家醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”改革，一是取消“藥品加成”，二是同時設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費，實行分級定價。為了嚴懲“大藥方”行為、規(guī)范合理用藥，試點醫(yī)院成立專家組，每日將隨機選取1/3的處方單進行抽查。如果違規(guī)，視情節(jié)加倍罰款，扣罰醫(yī)師獎金，再嚴重者收回該醫(yī)師一年的處方權(quán)。

2014年，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到1363個縣，覆蓋農(nóng)村5億人口。2400多家縣級公立醫(yī)院破除以藥補醫(yī)，取消了藥品加成，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格。國家衛(wèi)計委開展的縣級公立醫(yī)院綜合改革督查結(jié)果顯示，試點地區(qū)縣域內(nèi)就診率達到85%以上。城市公立醫(yī)院綜合改革試點指導(dǎo)意見也已制定，國家和省級試點城市達到63個。江蘇、安徽、福建、青海4省研究制訂省級醫(yī)改綜合試點方案，以點帶面推進醫(yī)改。

推進公立醫(yī)院綜合改革，要著力推進公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整、建立科學(xué)補償機制、理順醫(yī)療服務(wù)價格、建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度、完善縣級公立醫(yī)院藥品采購機制、建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、健全分級診療體系和完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機制。

（六）推動社會力量辦醫(yī)

社會力量辦醫(yī)，是滿足多樣化多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的重要途徑?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》提出，要有序放寬社會力量辦醫(yī)準入，在醫(yī)保定點、職稱評定、等級評審等方面給予同等待遇。落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策。減少合資合作醫(yī)療機構(gòu)的外資持股比例限制。

數(shù)據(jù)顯示，我國民營醫(yī)院數(shù)量由2009年的5736所，迅速增加到目前的8000多所，約占醫(yī)院總數(shù)的36%。盡管數(shù)量增長很快，但民營醫(yī)院規(guī)模卻普遍偏小，床位數(shù)和診療人數(shù)僅占全國醫(yī)院床位數(shù)和診療人數(shù)總量的10%左右，且地區(qū)間發(fā)展不平衡、人才結(jié)構(gòu)不盡合理、誠信建設(shè)亟待加強。從整體上看，目前社會辦醫(yī)的規(guī)模、數(shù)量和速度與國家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出的“到2015年床位數(shù)、服務(wù)量均占總量的20%”的目標(biāo)，尚有較大差距。

從整體上看，我國社會辦醫(yī)還面臨著一些阻礙。比如，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃中沒有為社會辦醫(yī)預(yù)留空間，各地公立醫(yī)院還在不斷擴張規(guī)模；衛(wèi)生行政部門在大型醫(yī)療設(shè)備的購置上，對非公立醫(yī)院的審批更嚴格；非公立醫(yī)院融資存在諸多政策制約。這些都是擋在社會辦醫(yī)面前的“玻璃門”。另外，衛(wèi)生部門按照“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”對社會辦醫(yī)進行前置審批、限制外資在合資合作醫(yī)療機構(gòu)的持股比例等，也一直被視為社會辦醫(yī)的“攔路虎”。同時，困擾民資辦醫(yī)的業(yè)務(wù)許可、人才匱乏等諸多方面的現(xiàn)實短板，使得民資醫(yī)院在發(fā)展上仍然面臨先天不足。

國務(wù)院醫(yī)改辦有關(guān)負責(zé)人指出，推動社會力量辦醫(yī)，一是要放寬社會辦醫(yī)準入條件，減少審批環(huán)節(jié)，提高審批效率。二是要優(yōu)化社會辦醫(yī)政策環(huán)境，集中清理不合理規(guī)定，加快落實非公立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)在市場準入、社會保險定點、重點專科建設(shè)等方面的同等對待政策。三是加快推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。出臺推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的意見，消除阻礙醫(yī)師有序流動的不合理規(guī)定。四是推動社會辦醫(yī)聯(lián)系點和公立醫(yī)院改制試點工作。創(chuàng)新社會資本辦醫(yī)機制，健全與社會辦醫(yī)國家聯(lián)系點的溝通聯(lián)系評價機制。

表5—1 新醫(yī)改大事記