一、異常接觸與牙體硬組織病損

(一)牙齒硬組織磨耗與咬合的關(guān)系

1.牙齒的生理性磨耗　在咀嚼過程中由于牙齒之間或牙齒與食物之間的摩擦使硬組織自然損耗,被視為正常的生理現(xiàn)象。隨著年齡的增長,形態(tài)因磨耗而逐漸改變,其進(jìn)程規(guī)律參看第3章第三節(jié)“的改建”。除了面或切緣的磨耗以外,牙齒鄰面也會發(fā)生一定程度的磨耗,并對咬合產(chǎn)生一定的影響。適量的磨耗可消除輕微的早接觸點(diǎn),有利于牙尖交錯關(guān)系的穩(wěn)定和有利于提高咀嚼效率。中、老年個體的牙槽骨吸收,臨床牙冠高度增加,磨耗可在一定程度上降低臨床牙冠,有利于保持冠、根比例的協(xié)調(diào)和牙周支持組織的健康。

2.磨耗的病理意義　磨耗的致病性表現(xiàn)為過度的磨耗和不均勻的磨耗。

(1)過度磨耗:牙釉質(zhì)磨除暴露牙本質(zhì)后,牙髓易受理化刺激而過敏不適。牙尖磨平后接觸面積雖增大,咀嚼效率卻反而下降。垂直距離降低使咀嚼肌不能發(fā)揮最佳功能也影響到咀嚼效率,并使髁突在關(guān)節(jié)凹中位置后移而導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的不適和病變。

(2)不均勻磨耗:牙齒的不均勻磨耗可以發(fā)生在臨床牙冠的各個軸面,在近遠(yuǎn)中軸面的不均勻磨耗表現(xiàn)為牙齒的接觸區(qū)域的磨耗明顯多余非接觸區(qū)域,嚴(yán)重者會導(dǎo)致正常接觸區(qū)域的喪失,正常的食物排溢結(jié)構(gòu)(齦外展隙等)消失,引起食物嵌塞。頰舌側(cè)的不均勻磨耗多發(fā)生在牙頸部,其主要原因是牙頸部的應(yīng)力集中導(dǎo)致牙體硬組織的崩塌、局部性的酸性物質(zhì)刺激和不良的刷牙習(xí)慣等,其危害是影響美觀和嚴(yán)重時導(dǎo)致牙髓的病變。面和切端的不均勻磨耗多是由于特殊的咬合類型限制了下頜的非正中運(yùn)動,導(dǎo)致面和切端部分位置的明顯磨耗。還有可能是由于患者有緊咬牙習(xí)慣導(dǎo)致功能尖部位的牙體組織由于承受過大的負(fù)荷而出現(xiàn)牙體組織的崩塌,表現(xiàn)為明顯的磨耗。面和切端的不均勻磨耗容易形成薄弱的牙尖和牙面,刺激口腔內(nèi)軟組織,在牙齒受側(cè)向力時易致折斷,嚴(yán)重者會導(dǎo)致牙髓損害和牙周組織的明顯破壞而不能保留,磨耗部位的大量牙體組織缺失也容易引起牙髓的刺激癥狀,進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致牙髓病變。

3.磨牙癥與病理性磨耗　關(guān)于磨牙癥病因還存在不同學(xué)說,早期研究多認(rèn)為因素對磨牙癥的誘發(fā)作用較大,但近年來似乎更多學(xué)者傾向于精神因素和中樞性因素,或是認(rèn)為干擾與精神刺激在誘發(fā)磨牙癥的機(jī)制中起相互協(xié)同作用。無論病因機(jī)制如何,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為夜磨牙時牙齒承受的超量負(fù)荷可能造成病理性磨耗。有研究表明夜磨牙時下頜運(yùn)動方向及施加于牙齒的力量多是側(cè)向而不是垂直向的,從而可在牙齒切端或牙尖斜面形成發(fā)亮的磨耗平面。通常,夜磨牙患者牙齒的磨耗程度超出同年齡人的平均水平。

4.錯與病理性磨耗　由于建發(fā)育過程中出現(xiàn)的錯畸形(如前牙的深覆和閉鎖等情況), 或是牙列發(fā)生缺損后鄰缺隙牙及對頜牙變位, 都可能對某種形式的下頜運(yùn)動起到限制作用。在此條件下面的磨耗不均勻,多表現(xiàn)為工作尖明顯磨耗而非工作尖磨耗不足,形成后牙反橫曲線等異常情況,加重下頜運(yùn)動的障礙和干擾因素。近切緣面區(qū)域形成陡峭薄銳的廢用牙尖,刺激口腔軟組織甚至造成周圍軟組織的創(chuàng)傷。在陡峭牙尖上的接觸可形成較大的水平分力而影響牙周組織健康,在咀嚼受力或外力作用下可在硬組織中形成隱裂、折斷,嚴(yán)重時牙冠劈裂致使露髓, 甚至劈裂至牙根深部, 導(dǎo)致患牙不能保存(圖8-1)。

(二)異常接觸與牙齒頸部楔狀缺損

通常認(rèn)為,非齲性的牙齒頸部病損(臨床稱為楔狀缺損)的成因來自機(jī)械磨損、酸蝕和應(yīng)力。近年來關(guān)于力因素對楔狀缺損的作用受到越來越多的重視,通過面形態(tài)的改變調(diào)整力傳導(dǎo)路徑成為防止和治療非齲性牙齒頸部病損的新思路。

圖8-1　A.因不均勻磨耗形成高陡的非工作尖,易成為干擾,并且可能造成患牙承受較大水平分力而導(dǎo)致冠劈裂；B.在上頜磨牙舌尖牙出現(xiàn)的微裂； C.在下頜磨牙出現(xiàn)的頰舌向劈裂； D.X線片顯示的牙槽骨重度吸收和牙根縱裂往往與干擾造成的水平分力有關(guān)

頸部既是牙齒的外形輪廓從冠部到根部出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)折的位置,也是牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)三種不同組織結(jié)構(gòu)的交匯處,在結(jié)構(gòu)上缺少足夠厚度的釉質(zhì)保護(hù)。從力學(xué)角度看,牙頸部既是容易發(fā)生應(yīng)力集中的部位,也是容易發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞的薄弱環(huán)節(jié)。在行使咀嚼功能過程中牙齒承受的載荷具有循環(huán)交變特征,應(yīng)力集中部位更易發(fā)生疲勞破壞。

Lee和Eakle在20世紀(jì)80年代提出張應(yīng)力致?lián)p理論,認(rèn)為當(dāng)側(cè)向力作用于牙齒時,在牙齒結(jié)構(gòu)內(nèi)的不同部位形成壓應(yīng)力或張應(yīng)力并使牙齒出現(xiàn)側(cè)向彎曲,彎曲運(yùn)動的支點(diǎn)和張應(yīng)力集中的位置在牙頸部。牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)耐受張力的能力遠(yuǎn)低于耐受壓力,張力導(dǎo)致羥基磷灰石晶體間的化學(xué)鍵破壞,形成逐漸擴(kuò)展的空隙,這使得該部位的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)可能在繼續(xù)承受的力、機(jī)械摩擦力(刷牙)或化學(xué)(酸蝕)作用下崩解脫落。這一論點(diǎn)得到許多研究結(jié)果的證實(shí)。

1.光彈應(yīng)力分析和電阻應(yīng)變研究　在牙齒的光彈應(yīng)力分布模型上觀察到應(yīng)力集中于承受負(fù)荷的牙尖下方的頸部,與楔狀缺損的好發(fā)部位相吻合。從電阻應(yīng)變研究得到相同的結(jié)論。

2.有限元應(yīng)力分析研究　與光彈或電阻應(yīng)變等實(shí)驗(yàn)應(yīng)力分析研究手段相比,有限元方法能更好地模擬牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)等組織結(jié)構(gòu)不同的力學(xué)特性,甚至可以將牙釉質(zhì)的各向異特性體現(xiàn)在模型上,從三維方向進(jìn)行計算分析。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí),牙齒受力時應(yīng)力集中于釉質(zhì)牙骨質(zhì)界(即解剖的牙頸部位置),特別是在受到側(cè)向載荷的情況下,應(yīng)力在釉質(zhì)牙骨質(zhì)界集中的趨勢更為顯著,超出牙釉質(zhì)的屈服閾限,可引起牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)的斷裂和剝脫(圖8-2)。

3.離體牙的模擬試驗(yàn)　對離體牙模型進(jìn)行有力加載和無力加載條件下的機(jī)械摩擦(刷牙)模擬試驗(yàn),表明力加載因素可加大機(jī)械摩擦對牙體組織破壞程度。

4.臨床調(diào)查分析　對有楔狀缺損的患牙接觸狀態(tài)統(tǒng)計分析表明,絕大多數(shù)患牙面出現(xiàn)磨損,型為組牙功能者較多,在下頜側(cè)方運(yùn)動中工作側(cè)咬合平均接觸程度總值和最高接觸程度均高于未患楔狀缺損的牙。

圖8-2　A.側(cè)向接觸發(fā)生較多的尖牙和前磨牙容易出現(xiàn)楔狀缺損；B.發(fā)生在磨牙舌側(cè)的楔狀缺損難以用刷牙等機(jī)械磨耗加以解釋,被認(rèn)為是咬合應(yīng)力集中導(dǎo)致硬組織發(fā)生疲勞破壞而造成的；C、D. 對于應(yīng)力集中導(dǎo)致楔狀缺損的有限元分析圖像

在臨床上,口腔醫(yī)師有許多手段可以用來減少牙齒承受的側(cè)向力,例如通過調(diào)選磨消除作用在牙尖斜面上的早接觸點(diǎn)和（或）降低牙尖斜度,在對患牙進(jìn)行充填或修復(fù)治療時注意使面形態(tài)引導(dǎo)力向牙長軸方向傳導(dǎo)等。通過這些措施可以有效地減少楔狀缺損的發(fā)生或治療后的復(fù)發(fā)。

二、異常接觸對牙髓和根尖周組織的影響

(一)異常接觸與對牙髓組織的影響

過度磨耗使牙髓與冠表面接近,外界理化刺激易傳達(dá)至牙髓;創(chuàng)傷性力可能通過冠部硬組織傳達(dá)至牙髓, 也可能反復(fù)壓迫根尖部致使髓腔的血液循環(huán)受阻, 這些因素都可導(dǎo)致牙髓充血甚至出現(xiàn)牙髓炎癥。臨床經(jīng)驗(yàn)表明,創(chuàng)傷引起牙髓充血的癥狀包括對冷熱、酸甜敏感等,消除創(chuàng)傷性接觸可有效地緩解這些癥狀。

(二)異常接觸對根尖周組織的影響

創(chuàng)傷也可導(dǎo)致牙周支持組織出現(xiàn)一系列根尖部充血癥狀,如叩痛、患牙“浮起”等。對一些反復(fù)治療效果不理想的牙髓-根尖周病變應(yīng)考慮是否有創(chuàng)傷的影響存在,如發(fā)現(xiàn)患牙有早接觸應(yīng)予消除,這對根尖周病變的愈合能夠起到很好的效果。

上述牙髓出現(xiàn)激惹過敏癥狀、患牙疼痛或浮起的情況下,患者出于保護(hù)性反射本會在咀嚼時有意識或無意識地避開患牙。這種異常的咀嚼運(yùn)動模式可能升高肌肉的張力水平和增加肌肉負(fù)擔(dān),也可能在牙列中形成新的干擾點(diǎn),對顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。如果病變遷延時間較長,患者形成偏側(cè)咀嚼習(xí)慣,則誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的風(fēng)險進(jìn)一步升高。