膈肌病變征象　膈肌是分隔胸腹腔的圓拱形肌性結(jié)構(gòu)，正常立位時(shí)位于第5～7肋骨前端水平，右側(cè)膈頂略高于左側(cè)（1～2cm），平靜呼吸下運(yùn)動(dòng)幅度為1～2.5cm，以立位X線胸片及透視觀察較好。膈肌本身、胸腔及上腹部病變均可導(dǎo)致膈肌位置、連續(xù)性、形態(tài)及運(yùn)動(dòng)異常。

膈肌位置升高可為單側(cè)或雙側(cè)性，胸腔疾病包括肺不張、肺纖維化性疾病、肺切除術(shù)后、放療后、胸膜增厚等，腹腔疾病包括肝腫瘤、膽系疾病、胰腺炎、腹部手術(shù)后、大量腹水及腹部較大腫瘤、妊娠晚期、肝脾大、膈下膿腫等，膈肌本身病變?nèi)珉趼楸?、膈疝及膈膨升。腹部病變所致的膈肌抬高常合并肺底或中下肺盤狀肺不張。如圖1-20-1，膈神經(jīng)麻痹所致膈肌抬高。胸部正位X線片，箭示右側(cè)膈肌升高，膈面光整，膈頂較對(duì)側(cè)增高4.2cm。圖1-20-2，膈肌抬高所致盤狀肺不張。膽囊炎患者。右膈明顯抬高，右肺底橫行帶狀影（箭）。

膈肌下降較少見，僅見于嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病、胸腔巨大腫瘤、大量胸腔積液、張力性氣胸等疾病。

膈肌中斷既可為先天性，也可為后天性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，膈肌局部先天性缺損的并非少見，但多為影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，以膈肌后部，尤其是左側(cè)多見，可有或無膈下脂肪疝入胸腔，一般無臨床意義。后天性者可為外傷、手術(shù)、腹腔壓力增大所致膈下結(jié)構(gòu)如大網(wǎng)膜、結(jié)腸、胃、小腸、腎等臟器進(jìn)入膈上，形成膈疝。常見膈疝包括食管裂孔疝、外傷性膈疝、Bochdalek疝、Morgagni疝。X線、CT及MRI均可診斷膈疝。影像學(xué)表現(xiàn)的直接征象為膈肌局部中斷及腹部結(jié)構(gòu)經(jīng)缺損處進(jìn)入膈上，冠狀位與矢狀位圖像可清楚顯示大網(wǎng)膜內(nèi)血管與膈下連續(xù)、膈下腸管上移，口服對(duì)比劑能更好地證實(shí)腸管進(jìn)入胸腔。間接征象包括膈肌抬高、膈面顯示不清、胸腔內(nèi)不規(guī)則含氣影，實(shí)質(zhì)臟器經(jīng)膈肌缺損處細(xì)縮，形成所謂“領(lǐng)口征”（collar sign），具有特征性。圖1-20-3，Morgagni疝，膈肌前部中斷。膈肌前部中線右側(cè)局部連續(xù)性中斷，大網(wǎng)膜及其血管經(jīng)裂口上移（箭），結(jié)腸（無尾箭頭）進(jìn)入右側(cè)膈上。圖1-20-4，創(chuàng)傷性右膈疝。外傷后CT平掃矢狀位重組，肝臟（H）經(jīng)膈肌缺損處（箭）進(jìn)入膈上、局部細(xì)縮，即領(lǐng)口征。圖1-20-5，食管裂孔疝術(shù)后左膈疝。左側(cè)膈肌局部缺損（箭）及大網(wǎng)膜、結(jié)腸經(jīng)缺損處進(jìn)入膈上。

膈肌運(yùn)動(dòng)改變需在透視下觀察，常見表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)減弱或消失、異常運(yùn)動(dòng)或稱矛盾運(yùn)動(dòng)（吸氣時(shí)患側(cè)膈肌不下降，反而上升）。

膈肌腫瘤罕見，筆者10年中僅見1例。影像學(xué)表現(xiàn)包括膈肌增厚及局部輪廓異常，若膈面較光滑，可形似局部膈肌膨升，此時(shí)需仔細(xì)觀察膈頂與胃泡之間的距離，超過0.5～1cm應(yīng)懷疑膈肌增厚。如圖1-20-6，膈肌海綿狀血管瘤。左側(cè)膈肌明顯增厚（箭），形似膈肌抬高，胃受壓下移（無尾黑箭頭）。

此外，膈胸膜粘連及增厚、膈肌腫瘤、膈下炎性病變常造成膈肌輪廓不清或不光整，甚至為幕狀牽引。膈肌局限性薄弱造成膈肌局部向上膨隆，屬于變異。

（費(fèi)維嵩　耿左軍）

圖1-20-1

圖1-20-2

圖1-20-3

圖1-20-4

圖1-20-5

圖1-20-6