（一）視力檢查

在施行屈光手術(shù)前首先應(yīng)做中央視力的檢查。中央視力簡稱視力，代表眼睛分辨物體形狀的銳敏度。它是測量眼睛對二維物體形狀的分辨能力，即代表視網(wǎng)膜黃斑中心凹對最小物體的成像能力。視力檢查包括遠視力及近視力（也稱為閱讀視力）兩部分。

（二）眼前節(jié)檢查

1．眼位及眼球轉(zhuǎn)動情況　以除外斜視等有關(guān)疾病。

2．眼瞼　觀察有無上瞼下垂或閉合不全，瞼裂大小，眼瞼有無內(nèi)、外翻，有無炎癥及皮下結(jié)節(jié)，有無倒睫及瞼緣有無炎癥。

3．淚管　觀察上、下淚點是否狹窄或閉塞，壓迫淚囊，有無分泌物自淚小點溢出，必要時沖洗淚道，以排除慢性淚囊炎的可能。如眼有干燥感則行Schirmer試驗或檢查淚膜破裂時間，以除外眼干燥癥。

4．裂隙燈顯微鏡檢查　裂隙燈下除檢查球結(jié)膜是否充血、水腫，瞼結(jié)膜有無乳頭、濾泡、結(jié)石，鞏膜是否黃染、充血、水腫或有葡萄腫外，重點檢查以下內(nèi)容：①角膜。角膜大小、形狀、弧度（扁平或圓錐形），有無渾濁及新生血管，有無上皮剝脫、潰瘍。②前房。前房深淺。前房淺者，提示有閉角型青光眼的可能。前房深伴有虹膜震顫為晶體脫位或無晶體眼。觀察房水清濁，有無滲出物。③虹膜。觀察其色澤、紋理。有無虹膜萎縮，結(jié)節(jié)及有無新生血管，瞳孔緣有無后粘連，周邊部有無前粘連。④瞳孔。正常瞳孔位于虹膜中央略偏鼻下方，直徑2～4mm雙側(cè)等大同圓，邊緣整齊。檢查瞳孔時應(yīng)注意瞳孔的大小，形狀位置及光反射（直接及間接）。⑤晶體。要注意有無瞳孔殘膜，晶體有無渾濁。前玻璃體有無渾濁及色素沉著等。

（三）眼后節(jié)檢查

需行準分子激光屈光性角膜手術(shù)的患者大部分為近視眼，特別是高度近視眼常有不同程度的眼底退行性變化或病理性眼底改變。由于高度近視，特別是軸性近視眼球后部過度發(fā)育伸展，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜不能適應(yīng)這種伸展而發(fā)生一系列病變；如視盤傾斜，視盤周圍萎縮弧或斑，后鞏膜葡萄腫。后極部特別是黃斑部發(fā)生圓形脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶，孤立或融合在一起，呈漆裂樣條紋；黃斑區(qū)還可發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管和出血，最終遺留色素性瘢痕（Fuchs斑）。此外，周邊網(wǎng)膜常發(fā)生格狀網(wǎng)膜變性或裂孔。由于LASIK手術(shù)過程中需短暫的高眼壓，因此在準分子激光屈光性角膜手術(shù)前必須對周邊網(wǎng)膜變性及視網(wǎng)膜周邊裂孔（干孔）進行激光光凝包繞，以減少術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的可能性。如已發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜脫離，則必須先行網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)，3～6個月以后在網(wǎng)膜復(fù)位良好，最佳矯正視力在0．5以上時，才能考慮進行準分子激光角膜屈光性手術(shù)；如發(fā)現(xiàn)有黃斑區(qū)新生血管膜或網(wǎng)膜出血時，則不考慮進行準分子激光手術(shù)。常見的檢查方法有以下幾種。

1．直接檢眼鏡檢查　通過直接檢眼鏡，檢查者眼內(nèi)的視網(wǎng)膜形成實性正像，該像被放大15倍，觀察的范圍為10°。由于放大倍數(shù)大，可利用其觀察視盤及黃斑部的細微變化，如視盤邊緣是否有萎縮弧，黃斑區(qū)是否有萎縮、出血、新生血管膜、黃斑中心的光反射等情況。但因為直接檢眼鏡照明弱、檢查范圍小、無立體感等缺點，再加上高度近視眼伴有玻璃體渾濁，所以很難獲得周邊部情況的有用信息。

2．間接檢眼鏡檢查　通過間接檢眼鏡檢查，檢查者得到的是一個倒立的實像。放大約4倍，觀察范圍30°。用它來檢查眼底有很大的優(yōu)點，一是照明強，屈光間質(zhì)渾濁對它的影響很??；二是觀察范圍廣，可以從整體上了解眼底的情況，特別有利于檢查近視眼患者周邊視網(wǎng)膜的情況，如發(fā)現(xiàn)周邊網(wǎng)膜的變性區(qū)和裂孔，后鞏膜葡萄腫等等。

3．三面鏡檢查　臨床上常用的Goldman三面鏡在裂隙燈顯微鏡下可以檢查后極部和周邊部網(wǎng)膜，它集中了直、間接檢眼鏡的優(yōu)點，具有檢查范圍廣、有立體感及放大倍數(shù)大等優(yōu)點。它也可以用于在對間接檢眼鏡下所看到的視網(wǎng)膜變性區(qū)，做進一步的詳細檢查。

（四）眼壓的測定

眼壓（Intraocular Pressure，IOP）為房水，晶體和玻璃體等眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的超過大氣壓的壓力。正常穩(wěn)定的眼壓取決于眼球內(nèi)容物的容積，房水生成率和房水流出率三者之間的動態(tài)平衡。正常情況下，眼球內(nèi)容物的容積相對穩(wěn)定，房水的生成和流出是影響眼壓的主要因素，其中又以后者的異常更具有臨床意義。

測量眼壓的方法很多，有指測法及眼壓記測量法，后者又分為壓陷眼壓計（indentation tonometer）測量法，壓平眼壓計（applanation tonometer）測量法以及非接觸式壓平眼壓計（Non－contact Tonometer，NCT）測量法。眼球壁的硬度對眼壓值測量有一定的影響。常需用雙砝碼測量來求得正確數(shù)值。眼球壁硬度與實際眼壓的關(guān)系為：若大砝碼測得的眼壓值高于小砝碼者，表明眼球壁硬度變大，實際眼壓值低；反之，若大砝碼測得的眼壓值低于小砝碼者，表明眼球壁硬度小，實際眼壓值高。高度近視眼球壁硬度降低，測得的眼壓低于實際眼壓，常掩蓋了早期青光眼的診斷而延誤治療。若用壓平式眼壓計或非接觸壓平眼壓計則可以排除眼球壁硬度的影響，而且屈光性角膜手術(shù)后眼壓計頭不能直接接觸角膜，所以準分子激光屈光性角膜手術(shù)前后常采用非接觸壓平眼壓計測量眼壓，測得結(jié)果與Goldman基本相同（表5－1）。

表5－1　眼壓的正常值與病理值

眼壓的測量值取決于正常的角膜結(jié)構(gòu)和曲率。角膜屈光手術(shù)后，角膜的正常結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的改變。PRK術(shù)后前彈力膜被切除，角膜厚度變薄，引起角膜表面形態(tài)學和角膜強度改變，表現(xiàn)為眼壓測定值明顯降低。LASIK術(shù)后雖然保留了前彈力膜，但術(shù)后眼壓也低于術(shù)前，表明角膜形態(tài)改變和角膜變薄可影響眼壓值的正確性。研究表明，使用Goldman壓平眼壓計測量，術(shù)后較術(shù)前眼壓下降2～4mmHg，使用非接觸式壓平眼壓計測量，術(shù)后較術(shù)前眼壓下降6～7mmHg。眼壓的降低與角膜變平、變薄的程度有關(guān)。也就是說術(shù)后眼壓的降低與近視度數(shù)成正比，研究還表明，LASIK術(shù)后角膜變平和厚度變薄，一般都大于PRK，其NCT眼壓值下降幅度亦大于PRK。臨床上，雖然術(shù)后眼壓并未降低，但眼壓計測得數(shù)值卻降低，這意味著有可能漏診手術(shù)后的激素性高眼壓。

真實眼壓的校正公式

LASIK術(shù)后真實眼壓（mmHg柱）＝術(shù)后NCT值（mmHg柱）＋（1．57×切削等值球鏡度）－5．43

PRK術(shù)后眼壓下降的計算公式

眼壓下降值＝1．6－（0．4×平均切削球鏡度）

（五）角膜厚度的測量

準分子激光屈光性角膜手術(shù)是通過對角膜進行切削而改變其屈光力的，術(shù)后角膜厚度較術(shù)前相應(yīng)變薄，因此，一定量的角膜厚度對于手術(shù)的選擇及切削量大小的估計等均有決定性的意義。

1．了解手術(shù)的最大切削量，預(yù)測手術(shù)效果。眾所周知，近視度數(shù)越大，切削的角膜組織越多，殘留基質(zhì)越薄。實踐證明正常的角膜厚度為500～530μm，點藥（如散瞳劑等眼液）后，角膜水化，此時可達到550μm，所以應(yīng)以未水化時的角膜厚度為準。經(jīng)過LASIK術(shù)后殘留基質(zhì)的厚度要＞270μm這個安全厚度，否則術(shù)后會產(chǎn)生很嚴重的并發(fā)癥，如圓錐角膜及角膜溶解等。

2．了解有無影響手術(shù)的其他角膜病，如圓錐角膜等。一般來說，對于近視的矯正，主要是通過中央角膜厚度的切削而進行的，因此角膜中心和旁中心厚度的測量更為重要；而對于遠視的矯正，主要是通過周邊角膜厚度的切削而進行的，因此要加測角膜周邊的厚度。角膜厚度的測量能更精確的預(yù)測手術(shù)結(jié)果。

（六）眼軸的測量

臨床上用的眼軸測量方法為A型超聲波。準分子激光屈光性角膜手術(shù)前后眼軸的測量有如下意義。

1．判斷屈光不正性質(zhì)及程度。

2．用于屈光狀態(tài)及屈光力的計算。

3．用于區(qū)分是發(fā)展性近視還是術(shù)后屈光回退現(xiàn)象。

（七）淚液分泌試驗（Schirmer試驗）及淚道沖洗

淚液對眼球起潤滑和保護作用。淚液來源于基礎(chǔ)分泌和反射分泌。淚液分泌減少可引起角膜炎，如干性角膜結(jié)膜炎、絲狀角膜炎。淚液分泌減少也可為全身疾病的一部分，如Sjogren綜合征、干眼癥等。因此，在激光角膜手術(shù)前應(yīng)對可疑者行淚液分泌試驗，以除外干眼癥。Schirmer試驗正常值為10mm（折端不算）。

疑為慢性淚囊炎患者，必須行淚道沖洗，以明確診斷。

干眼癥及慢性淚囊炎經(jīng)治療痊愈后才能行準分子激光角膜手術(shù)。

（八）屈光狀態(tài)的檢查

屈光狀態(tài)的檢查是屈光手術(shù)前最重要的檢查，是決定手術(shù)量的重要依據(jù)，關(guān)系到術(shù)后視功能恢復(fù)的問題。屈光檢查是指使用不同的方法檢測雙眼屈光不正的性質(zhì)及程度。這種檢查方法主要分2大類，主覺檢查法和他覺檢查法。

1．主覺檢查法　這種方法完全是以受檢者在自然調(diào)節(jié)狀態(tài)下，自己選擇最適宜的鏡片，根據(jù)所用矯正透鏡的性質(zhì)與屈光度值（D）來測知受檢眼之屈光狀態(tài)及其矯正視力的。是以受檢者主覺的判斷能力為依據(jù)，因此在使用上有一定的局限性。又依檢查工具不同分為以下幾類。

（1）小孔（pin hole）鏡檢查法（圖5－2）：此檢查法是利用小孔周邊遮擋的方法，阻止周圍光線的干擾，將瞳孔人為地縮小，消除眼屈光系統(tǒng)中周邊部分的光學作用，克服部分散光的原理，如系屈光不正者，其中心視力會有所提高；如系屈光介質(zhì)病變、眼底病變等，則視力不提高。這樣就可以將屈光異常與屈光介質(zhì)病變、眼底病變進行初步鑒別。

（2）裂隙片（stenopaic slit）法（圖5－3）：此方法是利用裂隙可以遮擋裂隙方向以外的光線，對散光眼來說不同子午線方向上的屈光力不同，所以當裂隙處在散光力量最小的子午線方向時，視力增進。用此法可以確定散光的軸向。

圖5－2　小孔鏡檢查法

圖5－3　裂隙片法

（3）主覺插片（manifest refraction）法：又稱顯然驗光法。為最常用的主覺屈光檢查法。將鏡片放于受檢眼前進行調(diào)試，人為地使其遠點移向無限遠，可獲得最佳視力。如所選擇的球、柱鏡片已將視力矯正至1．0或1．2時，仍需按下述六步法加以證實：①＋0．25D球。②－0．25D球。③＋0．25D柱軸相同。④＋0．25D柱軸相垂直。⑤－0．25D柱軸相同。⑥－0．25D柱軸相垂直。順序加于鏡片前面以增減原鏡片的屈光度，直至患者不再接受任何鏡片為止。此方法易受調(diào)節(jié)作用的影響，故適合于40歲以上調(diào)節(jié)力已減弱患者。

（4）霧視（fogging）法：即云霧試驗。該方法目的是使睫狀肌逐漸松弛，失去調(diào)節(jié)能力。適用于遠視或遠視散光患者，也可用于假性近視的診斷。對因各種原因不能使用睫狀肌麻痹劑或?qū)β楸詣┻^敏者是最佳選擇。但不適于估計有近視或近視散光的患者。

（5）散光表法（圖5－4）：散光表檢查法可以較快確定有無散光及散光的軸向。如近視散光，其散光子午線位于所見散光表上線條最清楚的方向上，而矯正近視散光要將負柱鏡軸或稱散光軸放在線條模糊的方向。由于調(diào)節(jié)作用的影響，遠視散光眼看散光表時線條的濃淡、清晰度是可以變化的。為獲得正確矯正結(jié)果，需結(jié)合霧視法放松調(diào)節(jié)，即將遠視散光變成近視散光，然后再用上述近視散光的矯正方法進行矯正。

（6）交叉柱鏡（crossed cylinder）驗光法（圖5－5）：在進行插片驗光初步試鏡或檢影驗光以后，用交叉柱鏡法可校正及調(diào)整原柱鏡軸向和度數(shù)。此方法操作簡單、方便、靈敏，是正確校正散光軸向及調(diào)整球柱鏡度數(shù)的重要方法。

圖5－4　散光表檢查圖

圖5－5　交叉柱鏡驗光圖

交叉柱鏡是將兩個屈光度相等，符號相反的柱鏡片磨制在一個透鏡的正反面上，且兩軸向互相垂直。常用為0．25DC和0．50DC。例如：＋0．25DC×90°＝－0．25DC× 180°（或轉(zhuǎn)換為球柱透鏡：＋0．25DS＝－0．50DC×180°）。軸向在鏡片上以正負號（“＋”，“－”）標出。在兩符號中間，是交叉柱鏡正負屈光力相抵消之處，其屈光力等于零。交叉圓柱鏡的持柄即位于此。這樣的位置便于翻轉(zhuǎn)操作，因為檢查者在捻轉(zhuǎn)持柄而翻轉(zhuǎn)鏡面時，恰使鏡片的正負軸向做了90°改變，即正負軸向?qū)Q。

①校正散光軸向：當初步矯正散光后，可用交叉圓柱鏡進一步測定軸向是否準確。方法是：將交叉柱鏡片的持柄置于所矯柱鏡片軸位上，翻轉(zhuǎn)試之；如果前后視力無變化，說明柱鏡片軸位正確；如果某一面較清楚，就將試鏡架上的軸向向交叉柱鏡相同符號的方向移動5°左右，再將持柄與新軸吻合，并用同樣方法作軸向調(diào)節(jié)；反復(fù)試之，直到兩面清晰度（或模糊度）相同為止。此時試鏡架上柱鏡片的軸向即是該眼所需矯正鏡片的軸向。

②校正散光度數(shù)：將交叉柱鏡的一個軸與試鏡架上柱鏡片的軸相垂直，然后翻轉(zhuǎn)試之。比較兩面情況，指出哪一面視力較好，較清晰。當交叉柱鏡的正軸與試鏡架上的正柱鏡軸重合時，視力增進，則表明原正柱鏡的度數(shù)不足，應(yīng)換一較強者；反之，如交叉柱鏡的負柱與鏡架上的正柱鏡軸相重合時，視力增進，則表明正柱鏡的度數(shù)過強，應(yīng)換一較弱者。當交叉柱鏡的正負軸與之重合時都不能使視力增進時，則表明所用散光鏡片度數(shù)適宜。應(yīng)切記，所變球鏡等于交叉柱鏡的量，柱鏡則為交叉柱鏡量的2倍。例如：試鏡架上鏡片為＋2．00DS＋0．50DC×90°，用0．25交叉柱鏡校正。當正軸放在90°時，視力增進，此時應(yīng)作如下修正：＋2．00DS＋0．50DC×90°聯(lián)合－0．25DS＋0．50DC ×90°等于＋1．75DS＋1．00DC×90°。

（7）兩色試驗法（色像差試驗，Chromatic test）：它是根據(jù)眼的生理性光學缺陷——色像差所設(shè)計的。不同波長的顏色光在通過眼的屈光系統(tǒng)后，并非全聚焦在視網(wǎng)膜上。對正視眼，如波長為570～590nm的黃光會聚在視網(wǎng)膜上，而波長較長的紅光由于折射率小，故焦距較長，而聚焦在視網(wǎng)膜后。紫光波長較短，折射率較大，而聚焦在視網(wǎng)膜前。這就是說，如該眼對黃光是正視眼，則對紅光就是遠視眼，對紫光是近視眼。因此，可用紅、藍玻璃交替置于眼前比較有無差別。若用紅玻璃看得較清楚，即為近視眼，應(yīng)加凹透鏡；若用藍玻璃看得較清楚，為遠視眼，應(yīng)加凸透鏡，直至兩色的清晰度相等為止。

2．他覺檢查法　由檢查者根據(jù)檢查的情況來測知屈光狀態(tài)。還可用于主覺檢查法不可能或不可信賴時，如兒童、聾啞、精神遲鈍的成人等，主要分為以下幾種方法。

（1）直接檢眼鏡檢查法（ophthalmoscopic examination）：這種方法可粗略估計屈光狀態(tài)。它是檢查者利用直接檢眼鏡看清眼底時的“＋”或“－”來判斷被檢查眼是遠視或近視。

（2）視網(wǎng)膜鏡檢查法（retinoscopy），也稱檢影法（skiascopy）：此法是用視網(wǎng)膜鏡來觀察眼底反光的順動和逆動，來客觀測量眼屈光狀態(tài)較為準確的一種方法，它是根據(jù)透鏡的共軛焦點理論來確定被檢眼的遠點位置。臨床上最常用的為靜態(tài)檢影法，即使被檢眼的調(diào)節(jié)作用處于完全松弛狀態(tài)下的屈光檢影法。常用睫狀肌麻痹劑（如阿托品及后馬托品等）來抑制眼調(diào)節(jié)作用，同時使瞳孔擴大。檢查時在暗室進行，檢查者與被檢查者相距1m相對而坐；檢查者手持檢影鏡將光線投射到被檢眼散大的瞳孔內(nèi)，輕輕轉(zhuǎn)動鏡面，觀察由視網(wǎng)膜反射到瞳孔區(qū)的光影運動情況。

①順動（with motion）（圖5－6）：表現(xiàn)為瞳孔區(qū)光影運動的方向與檢影鏡運動的方向相一致，表明被檢眼的遠點位于檢查眼平面的后方，需加凸透鏡加強匯聚力量，以使遠點恰位于檢查眼平面上。此眼的屈光狀態(tài)為遠視、正視及－1．00D以內(nèi)的近視（因為檢查距離為1米，造成－1．00D的人為近視）。

②逆動（against motion）（圖5－7）：表現(xiàn)為瞳孔區(qū)光影運動的方向與檢影鏡運動的方向相反。表明被檢眼的遠點位于檢查眼平面之前，需加凹透鏡將光線散開使遠點位于檢查眼平面。此時的屈光狀態(tài)為－1．00D以上的近視。

圖5－6　順動

圖5－7　逆動

③中和點（neutral point）：即瞳孔區(qū)光影不動的狀態(tài)。表明被檢查眼的遠點恰位于檢查眼平面上。

④散光：如在檢影中相互垂直的兩主經(jīng)線上的中和點不同，則表明有散光，需分別找出兩主經(jīng)線上的中和點，其屈光度數(shù)之差即為散光的度數(shù)，用相應(yīng)的柱鏡片，將軸位置于低屈光度的經(jīng)線上即可矯正散光。

根據(jù)檢影結(jié)果將矯正鏡片置于框架上，讓被檢查者判斷并作調(diào)整以達到最佳矯正視力，當睫狀肌麻痹劑作用消失后再作第二次復(fù)驗（也稱后試驗）。

（3）自動驗光儀（automated refractor）：為目前最常用的方法，操作簡單、快捷，可迅速測定眼屈光度。但其準確性會受被檢者的合作程度、眼調(diào)節(jié)作用及儀器的精確度等因素影響，故誤差較大，最后仍需要按照上面所說的六部法加以證實。

準分子激光屈光性角膜手術(shù)前屈光檢查是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵一步，務(wù)必認真對待。

（九）角膜地形圖檢查（corneal topographic map）

角膜是人體視覺器官——眼睛的最重要的屈光表面，它的屈光力占眼球總屈光力的3／4左右。因此，角膜表面性狀的任何微小變化都將對視力造成直接的影響。20世紀以來，人們不斷地探索，發(fā)明了許多技術(shù)如Placido盤、角膜曲率計、角膜鏡、角膜照相系統(tǒng)等相繼用于角膜形態(tài)和曲率的研究。這些技術(shù)的發(fā)明，使人們對角膜性狀的認識有了質(zhì)的飛躍。但是，直到計算機輔助角膜地形分析系統(tǒng)（corneal topography）的問世，才使人們系統(tǒng)地、精確地了解角膜性狀成為可能。目前，角膜地形圖檢查已成為許多眼科手術(shù)術(shù)前及術(shù)后角膜性狀分析的一個重要手段，尤其在角膜屈光手術(shù)中，更是一種不可缺少的輔助工具。因此，有必要了解有關(guān)角膜地形圖檢查的一些基本概念及知識。

1．角膜地形圖的幾個概念　為了更形象地了解角膜地形圖的概念，首先看一下地形的概念，在地理學中地形就是指地表面高低起伏的狀態(tài)，如高山、平原、海洋等。眼球形似地球，角膜地形圖就是用規(guī)定的顏色、符號和注記來反映角膜表面的高低起伏狀態(tài)，并進行測量、記錄和分析，由此獲得能夠展示角膜表面形態(tài)特征的彩色形態(tài)圖。為了更好的理解掌握角膜地形，首先要弄清楚以下一些概念：

（1）眼球形似地球，角膜與鞏膜共同構(gòu)成眼球外壁。

（2）角膜提供＋40D～＋45D的屈光力，占眼球總屈光力的70%。

附：眼球各屈光單元的屈光力（D）角膜前表面＋48．83D角膜后表面－5．88D角膜總屈光力＋43．00D晶體前表面＋7．00D晶體后表面＋11．66D晶體總屈光力＋18．46D眼總屈光力＋58．00D

（3）角膜中央5mm直徑的區(qū)域近似球面形，其余部分較為平坦。

（4）角膜前表面為不對稱非球面形（asymmetricall aspheric）。角膜的中央?yún)^(qū)陡峭（steep），逐漸向周邊過渡而變得平坦（flat）。

（5）角膜曲率半徑：眼球總屈光力的絕大部分由角膜提供（43．05D），而角膜的屈光力主要取決于角膜前表面曲率（48．83D），若試圖改變眼球總屈光力，則要從改變角膜前表面曲率半徑入手。角膜總屈光力，即有效屈光力（effective refracting power）可從如下的公式中求得，角膜總屈光力（有效屈光力）＝1．3375－1000／角膜前表面曲率半徑×1000。

小曲率半徑，產(chǎn)生強屈光力；大曲率半徑，產(chǎn)生弱屈光力；各子午線曲率半徑不相同，產(chǎn)生散光。角膜中央陡峭（flat），則角膜曲率半徑?。唤悄ぶ苓吰教梗╯teep），則角膜曲率半徑大。

附：各屈光單元的曲率半徑（mm）

高氏（Gulstrand）史氏（Tscherning）

角膜前表面7．7　7．98角膜后表面6．8　6．22晶體前表面10．00　10．22晶體后表面6．0　6．17

（6）角膜地形的區(qū)域劃分（圖5－8）：目前通常把角膜劃分為4個共心解剖區(qū)域（concentric anatomic zones）。

中央?yún)^(qū)（central zone）：該區(qū)直徑為4mm，稱為光學區(qū)（optical zone），亦稱為中央球形區(qū)（central spherical zone）、瞳孔區(qū)（pupillary zone）、頂點區(qū)（apical zone）及角膜頂蓋（corneal cap）。

角膜光學區(qū)的中心定位對于屈光手術(shù)來說至關(guān)重要，目前多數(shù)人認為應(yīng)當把瞳孔軸（pupillary axis）與角膜的交點看作為光學區(qū)的中心，也就是我們所能看到的入射光瞳（entrance pupil）的中心。所謂入射光瞳指的是在真實瞳孔前方形成的瞳孔的光學像。

旁中央?yún)^(qū)（paracentrall zone）：該區(qū)較中央?yún)^(qū)平坦，為角膜中央?yún)^(qū)旁4．0～7．0mm直徑處的環(huán)形區(qū)。

周邊區(qū)（peripheral　zone）：該區(qū)為角膜7．0～11．0mm直徑處的環(huán)形區(qū)，最為平坦，非球面性表現(xiàn)更為顯著。

圖5－8　角膜地形區(qū)域圖

角膜緣區(qū)（limbal zone）：寬約0．5mm的環(huán)形區(qū)，與鞏膜相鄰，它常被角膜緣血管弓所覆蓋。

（7）角膜子午線（meridian）（圖5－9）：是通過角膜中心的直線，從3點位置開始為0，兩線端達角膜緣。左右眼角膜均按逆時針方向劃分0°～180°。

當軸線這一術(shù)語用來指示柱鏡上無屈光力的那個方向時，被稱為柱鏡軸（cylindrical axis）又稱散光軸（axis of astigmatism），是指柱鏡上無屈光力的方向；而角膜散光子午線是用來指示角膜上屈光力的方向，亦稱為角膜散光子午線（corneal astigmatic meridian）：是指角膜上屈光力的方向。定位散光時，柱鏡軸與角膜子午線相差90°，即兩者相互垂直。角膜散光子午線實際上與該眼所佩戴柱鏡的屈光力軸（power axis）方向一致。描述角膜屈光力時，應(yīng)當使用角膜子午線這一術(shù)語，避免與軸線相混淆。

（8）角膜半子午線（semimeridian）（圖5－10）：角膜半子午線是角膜中心向角膜邊緣放射的直線。從3點鐘位置開始為0，左右眼均按逆時針方向劃分為0°～360°半子午線。

（9）極坐標（Polar coordinate）：指角膜上某一點距離角膜中心的距離，（圖5－10）及利用該點所在的半子午線來表明某一點的位置。例如：要指明“在225°半子午線，距角膜中心3mm處的角膜屈光力為41D，角膜橫向切口的位置時”。應(yīng)描述為“切口距角膜中心3mm，垂直于225°半子午線”。

2．角膜地形測量法　測量角膜形態(tài)的方法，可以歸納為2大類：即角膜鏡系統(tǒng)的應(yīng)用及角膜曲率計系統(tǒng)的應(yīng)用，但其測量原理均使用角膜映像法。

圖5－9　角膜子午線圖

圖5－10　角膜半子午線圖

（1）角膜鏡（Keratoscope）系統(tǒng)：角膜鏡系統(tǒng)是由最初的Placido盤發(fā)展而來，它是角膜形態(tài)研究發(fā)展過程中從定性走向定量的發(fā)展過程。關(guān)于Placido盤的發(fā)現(xiàn)，這要追溯到1816年，有一位耶酥會數(shù)學教師Christopher Scheiner神父最早觀察到窗格在人眼角膜上的映像，為此，他觀察了一系列直徑各異的玻璃球上窗格的映像，亦將這些大小不同的映像與人眼角膜上的窗格映像作對比，從而推測出人眼角膜的曲率半徑。這一發(fā)現(xiàn)無疑對眼科診斷學的發(fā)展起到了積極的促進作用，但從另一方面而言，在相當一段時間內(nèi)，人們錯誤地將角膜表面誤認為是球面形，阻礙了人們對角膜外形的正確認識。直到1880年，Anetonio Placido發(fā)明了Placido盤。

①原形Placido盤：檢查者通過原盤中心開孔觀察角膜上同心圓環(huán)映像，來粗略估計角膜彎曲度。正常角膜，其映像為規(guī)則而清晰的同心圓；角膜彎曲度大者，映像小，環(huán)間距也?。唤悄澢刃≌?，映像大，環(huán)間距也大；規(guī)則散光，映像為橢圓形環(huán)；不規(guī)則散光，為扭曲變形的映像；圓錐角膜，可表現(xiàn)為梨形映像（圖5－11）。這樣就可以大概分析出所檢查的角膜的彎曲度、是否有角膜散光、角膜的規(guī)則性以及角膜是否有特殊病變（如圓錐角膜）等。

②Placido角膜鏡：它是Placido盤的現(xiàn)代改進形式，它以電池提供照明光源，其同心環(huán)映像外徑為5．5mm。特點為：粗略估計角膜地形，在術(shù)中調(diào)整縫線所致的散光，但存在定位困難，觀察范圍有限等不足。

③攝像角膜鏡（photokeratoscope）：它是定量分析角膜地形的開端。即通過測量照片上映像環(huán)間距定量分析角膜地形，但過程繁瑣。角膜鏡尚存在以下缺陷：不能提供角膜中央3mm以內(nèi)及占角膜30%周邊的曲率數(shù)據(jù)（盲區(qū)）；準確性在±1．0D～2．0D；定量分析過程繁瑣。

（2）角膜曲率計（Keratometer）：1856年由Helmholtz研制，采用角膜雙映像法對角膜曲率進行測量，它也是測量角膜曲率的標準方法。測量時只用中間的一組像a，b。這2個像間距的大小是由角膜的彎曲度所決定的，曲率半徑愈小，兩像間距也就愈小；曲率半徑愈大，兩像間距也就愈大。如在水平位將兩像調(diào)整至剛好接觸，兩像的中心平分黑線連成一線，此時從曲率計的刻度上就可以讀出180°子午線上的角膜曲率半徑和屈光度，以此方法可測出任何一子午線上的角膜曲率半徑和屈光度。應(yīng)用角膜曲率計還可測量角膜的散光量及其軸位。將兩像從水平位轉(zhuǎn)到垂直位時如出現(xiàn)重疊或分離現(xiàn)象，即表明存在角膜散光，散光的大小是由其分離或重疊的程度所決定的。每一階梯的距離，則代表1．0D的散光。用旋轉(zhuǎn)角膜曲率計臂的方法，找到兩像的中心平分黑線完全對合的位置，即為散光的軸位。

圖5－11　原形盤

①角膜曲率計的優(yōu)點：對具有正常范圍屈光力（40．0D～46．0D）的規(guī)則角膜，具有很高的準確性和可重復(fù)性，精確度可達±0．25D；操作簡便、快捷，價格低廉，一般不需維修。

②角膜曲率計設(shè)計上的缺陷：測量區(qū)域的局限性。其測量點為取自角膜同一子午線各距角膜中心1．5～2．0mm的兩個對應(yīng)點，K1及K2為兩個對應(yīng)點的平均值，因此，它既不能反映角膜中央3mm區(qū)域內(nèi)以及角膜周邊的曲率分布情況，也不易發(fā)現(xiàn)圓錐角膜。測量的假設(shè)性。角膜曲率計在設(shè)定上將角膜假設(shè)為對稱的規(guī)則的圓錐體，因此對病變角膜及不規(guī)則角膜，可導致曲率值及軸向的錯誤。測量范圍的局限性。對過于平坦或過于陡峭的角膜，特別是屈光力大于50．0D者，檢查將失去其準確性。

3．計算機輔助角膜地形分析系統(tǒng)（Computer－assisted corneal topographic analysis system）　該系統(tǒng)問世于20世紀80年代，是眼科輔助診斷方法上的一場最重要的變革。它能精確測量分析全角膜的曲率狀況，是研究角膜表面形態(tài)的一種系統(tǒng)全面的定量分析手段，也為定量分析角膜表面各部分形狀的研究提供了依據(jù)。

（1）基本構(gòu)成及工作原理：①Placido盤投射系統(tǒng)。將光線以16～34個同心圓的方式均勻地投射到從中心到周邊的角膜表面上，中心環(huán)直徑可小至0．4mm，圓環(huán)幾乎覆蓋整個角膜，使整個角膜均處于投射分析范圍之內(nèi)。②實時圖圖像監(jiān)測攝像系統(tǒng)。通過電視監(jiān)視系統(tǒng)將角膜上的映像用數(shù)字視頻相機拍攝并儲存于計算機。③圖像處理系統(tǒng)。計算機幾乎將整個角膜納入分析范圍。將計算機儲存的圖像數(shù)字化，近萬個屈光力和曲率半徑測量數(shù)據(jù)點分布在各環(huán)及各子午線上，然后，應(yīng)用已設(shè)定的計算公式和程序進行分析。分析結(jié)果可用三維圖、數(shù)據(jù)表或彩色圖像等形式顯示在熒光屏上。

（2）計算機輔助角膜地形分析系統(tǒng)的特點：獲得信息量大，觀測范圍幾乎覆蓋整個角膜，面積達95%以上。數(shù)據(jù)點（data point）密度可高達34環(huán)，每環(huán)256個點計入處理系統(tǒng)，所以整個角膜就有7000～8000個數(shù)據(jù)點進入分析系統(tǒng)；精確度高，8．0mm范圍內(nèi)精確度達0～0．07D，一般分析系統(tǒng)均可達±0．25D；易于建立數(shù)字模型；受角膜病變影響?。ㄅc角膜曲率計比較）；直覺性強，不同曲率采用不同顏色。但此系統(tǒng)仍存在不足之處：價格昂貴；對周邊角膜欠敏感；當非球面成分增加時準確性降低；可受眼眶高度及眼球內(nèi)陷程度的影響。

（3）角膜地形圖色彩的含義：美國路易斯安娜大學眼科中心（ISU Eye Center in New Orleana）成功地將色彩編碼（color coded）技術(shù)應(yīng)用于角膜表面屈光數(shù)值的表達，用彩色圖像來表述角膜表面地形。冷色（深藍或淺藍）代表平坦角膜部分即弱屈光力；暖色（紅、橙、黃）代表陡峭的角膜部分，即強屈光力。在角膜地形圖上有一個彩色條形圖標稱為色彩級階標識尺，它標明著在這張角膜地形圖上每一種顏色所代表的角膜屈光力。色彩級階一般規(guī)定為：對某一具體的角膜地形圖，從屈光力最強的暖色（紅色）至屈光力最弱的冷色（深藍）之間又被分為15個級階，每個相鄰級階的屈光度差值是相等的。但在實際使用時，使用者又可根據(jù)需要來調(diào)整色彩級階的差值。如將色彩級階差值縮小，也就增加了敏感度和分辨力，以發(fā)現(xiàn)微小的角膜地形改變。為了易于進行對比，我們可使用絕對尺度（國際標準尺度），即在臨床應(yīng)用時，1／2D的色彩級階已足能用來發(fā)現(xiàn)那些影響到視力的角膜地形異常，所以將1／2D色彩級階稱為絕對尺度（absolute scale）或國際標準尺度（international standard scale）。

（4）角膜地形圖的相關(guān)參數(shù)

①角膜表面規(guī)則性指數(shù)（surface regularity index，SRI），是反映角膜瞳孔區(qū)4．5mm范圍內(nèi)表面規(guī)則性的一個參數(shù)。即對256條徑線上屈光力的分布頻率進行評價，僅選擇中央10個環(huán)，若3個相鄰環(huán)所在角膜的屈光度不規(guī)則（即非逐漸增加、降低或保持不變），則作為正值進入總和運算。正常值：國外為0．05±0．03；國內(nèi)為0．2±0．2。

②角膜表面非對稱性指數(shù)（surface asymmetry index，SAI），是反映角膜中央?yún)^(qū)相隔180°對應(yīng)點角膜屈光力差值總和的一個參數(shù)。即對分布于角膜表面128條相等距離徑線上相隔180°的對應(yīng)點的屈光力進行測量，用其差值總和起來即求出SAI。正常值：國外為0．12±0．01；國內(nèi)為0．3±0．1。理論上，一個完美的球面及任何屈光力對稱的表面，SAI應(yīng)為零。而高度不對稱的角膜（如臨床表現(xiàn)較明顯的圓錐角膜），其SAI可達5．0以上。

③模擬角膜鏡讀數(shù)（simulated keratoscope reading，SimK），指角膜鏡影像第6、7、8環(huán)的平均最大屈光力讀數(shù)和軸位及與其相垂直軸位的平均屈光度。正常值：43．2± 1．3D。

④潛視力（potential visual acuity，PVA），是根據(jù)角膜地形圖反映的角膜表面性狀所推測出的預(yù)測性角膜視力。也就是說，潛在視力與SRI和SAI間的關(guān)系，在一定程度上反映了角膜性狀的好壞。

⑤最小角膜讀數(shù)（minimum keratoscope reading，MinK）指角膜鏡影像第6、7、8環(huán)的平均最小屈光力的讀數(shù)及所在的軸位。

（5）角膜地形圖在角膜屈光手術(shù)前的應(yīng)用：角膜地形圖在屈光角膜手術(shù)前的主要作用為以下2個方面：篩選早期圓錐角膜等異常角膜地形同時用于手術(shù)方案的設(shè)計。要想篩選出異常的角膜地形圖，首先要了解一下正常角膜地形圖的表現(xiàn)。

①正常角膜地形圖的常見類型及其表現(xiàn)。從角膜地形圖上可以看出：正常角膜的角膜中央一般均較陡峭，向周邊則逐漸變平坦，多數(shù)角膜大致變平約4．00D；一般可將正常角膜的角膜地形圖分為以下幾種：圓形、橢圓形、對稱、不對稱領(lǐng)結(jié)型（或稱8字形）和不規(guī)則形（彩圖1－5）。

a．圓形（round）：占22．6%，角膜屈光度分布均勻，從中央周邊呈逐漸遞減性改變，近似球形。b．橢圓形（oval）：占20．8%，角膜中央屈光度分布較均勻，但周邊部存在對稱性不均勻屈光力分布，近似橢圓形，表明有周邊部散光，但常規(guī)檢查手段不能發(fā)現(xiàn)。c．對稱領(lǐng)結(jié)型（symmetric bow－tie）：占17．5%，角膜屈光度分布成對稱領(lǐng)結(jié)型，提示存在對稱性角膜散光，領(lǐng)結(jié)所在子午線上的角膜屈光力最強（地形圖中為紅色）。d．非對稱領(lǐng)結(jié)型（asymmetric bow－tie）：占32．1%，角膜屈光度分布呈非對稱領(lǐng)結(jié)形，提示存在非對稱性角膜散光。E．不規(guī)則型（irregular）：占7．1%，角膜屈光度分布不規(guī)則，提示角膜表面形狀欠佳，為不規(guī)則幾何圖形。在此類型中一部分是由于淚液膜異?；驍z像時聚焦不準確，攝像時患者偏中心注視等現(xiàn)象造成，應(yīng)加以鑒別。

②篩選早期圓錐角膜。圓錐角膜（keratoconus）是一種先天性角膜發(fā)育異常，表現(xiàn)為角膜中央部非炎癥性進行性變薄并向前呈圓錐狀突出。部分具有家族史，為常染色體隱性遺傳性疾病。多在青春期發(fā)病，緩慢發(fā)展。多為雙側(cè)性，可先后發(fā)生，或雙眼程度不一。早期僅表現(xiàn)為近視及散光，隨著病情發(fā)展，角膜錐狀膨隆逐漸加重而導致近視及散光程度逐漸加深，且角膜不規(guī)則散光成分逐漸增加，矯正視力下降。以往對圓錐角膜的診斷，主要依靠裂隙燈等常規(guī)檢查，臨床上典型的裂隙燈表現(xiàn)為Vogt線、Fleischer環(huán)和角膜瘢痕等。如果出現(xiàn)以上這些典型的臨床癥狀及體征，那么診斷較為容易，但是對于較早期的圓錐角膜（亞臨床期：無癥狀，矯正視力較好，沒有臨床上體征）則診斷非常困難。

Kennedy等報道，圓錐角膜的發(fā)生率為54．5／10萬人，具有家族史者為6%；Zadnik等報道，圓錐角膜多為雙眼先后發(fā)病（13%的患者為單眼），具有家族史者為8．8%，青壯年患者多見（90%為10～39歲），與Lass等報道的70%為21～40歲相接近。

另外，Wilson等對角膜屈光手術(shù)這一特定人群進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：33%的術(shù)前患者存在有角膜地形圖異常，5．7%的術(shù)前患者診斷為圓錐角膜，并且推測：角膜屈光手術(shù)前的角膜地形圖異?？赡苁怯绊懫湫g(shù)后預(yù)測性和穩(wěn)定性的決定因素。Mamalis等報道，圓錐角膜患者實施放射狀角膜切開術(shù)后，手術(shù)效果明顯欠佳。近年來，角膜地形圖的問世，為早期圓錐角膜的診斷提供了較客觀的條件，因此，對角膜屈光手術(shù)這一特定人群進行圓錐角膜的嚴格篩選是十分必要的。如已確診為圓錐角膜，則不宜施行放射狀角膜切開術(shù)（RK）、散光角膜切開術(shù)（AK）及準分子激光角膜手術(shù)（PRK、LASIK）。

a．圓錐角膜的角膜地形圖形態(tài)表現(xiàn)。局部區(qū)域變陡峭，形成一局限性的圓錐；圓錐的頂點多偏離視軸中心，且其陡峭的區(qū)域以下方或顳下較為多見；主要分為圓錐向角膜緣方向變陡峭的周邊型和角膜中央變陡峭的中央型；或從圓錐的形狀表現(xiàn)，劃分為圓形、橢圓形和8字形。b．早期圓錐角膜的角膜地形圖主要特征。角膜中央屈光力大；下方角膜較上方角膜明顯變陡；同一個體雙眼角膜中央屈光度差值大。c．早期圓錐角膜的角膜地形圖篩選標準。

亞臨床期圓錐角膜的患者，矯正視力一般均較理想，而且無明顯的臨床體征，臨床診斷較困難。角膜地形圖的應(yīng)用，為亞臨床期圓錐角膜的診斷提供了有利的檢測手段。從絕對等級圖看，亞臨床期圓錐角膜的角膜地形圖雖也多表現(xiàn)為圓形、橢圓形和8字形，但與正常角膜不同，其變陡峭的圓錐區(qū)域均較局限且多為非對稱性，而正常角膜則多表現(xiàn)為對稱性。

如果僅從絕對等級圖形來診斷亞臨床期圓錐角膜，這顯然只是初步的，更精確的方法應(yīng)是進行定量分析。常規(guī)的角膜地形圖定量分析指標，如SRI和SAI對亞臨床期圓錐角膜的診斷具有一定參考價值，但具有局限性，因為它們所提供的信息僅是角膜鏡10環(huán)內(nèi)的情況，不能很好地探測周邊型圓錐角膜的情況。

Rabinowitz等以正常角膜為對照，以其平均值的2個標準差為參考，建議用如下幾點作為亞臨床期圓錐角膜的診斷篩選標準：a．角膜中央的屈光力＞46．5D；b．I－S值＞1．26D；c．同一患者雙眼角膜屈光力的差＞0．92D。此為目前較通用的篩選標準。但在此篩選標準中，角膜中央屈光力也并非是一個十分敏感的指標，因為正常的角膜中央屈光力有時也可達到50．00D或超過50．00D。因此，亞臨床期圓錐角膜的診斷并不能只以某個單一指標為依據(jù)，而應(yīng)以多個指標為參考。

Maeda等將角膜地形圖分為8個扇形區(qū)域，除了分析Simk的最大、最小值和SAI外，又提出以下5個指標作為亞臨床期圓錐角膜診斷的參考。這些指標分別為：a．不同扇形區(qū)域指數(shù)（DSI），主要指最大屈光力與最小屈光力的扇形區(qū)域的平均值的差值；b．相對扇形區(qū)域指數(shù)（OSI），主要指兩個相反45°扇形區(qū)域屈光力差值的最大值；c．中央周圍指數(shù)（CSI），主要指中央3mm直徑區(qū)域的平均屈光力與其周圍區(qū)域平均屈光力的比較。這三個指標對于圓錐角膜與正常角膜、規(guī)則散光的鑒別均有益處，其中DSI和OSI對角膜周邊異常陡峭的鑒別較為敏感，而CSI對角膜中央異常陡峭的鑒別較為敏感；d．不規(guī)則散光指數(shù)（IAI）；e．分析面積（AA），主要反映角膜屈光力分布的不規(guī)則性，適用于中等及嚴重程度的圓錐角膜的分析診斷。同時，對這些指數(shù)進行綜合分析，計算出圓錐角膜的預(yù)測性指數(shù)（KPI）。KPI對于圓錐角膜與正常角膜、角膜成形術(shù)后和角膜屈光手術(shù)后的鑒別均有高度敏感性、特異性和準確性。運用這種方法，可使圓錐角膜的診斷率高達96%。

此外，除了以上這些論點之外，角膜鏡影像第1環(huán)至25環(huán)各環(huán)間平均屈光力的差值，尤其是角膜屈光力最大一環(huán)與最小一環(huán)屈光力的差值，對于圓錐角膜的早期診斷也非常敏感。如果以近視眼作對照組，取其各項均值加減2個標準差作為正常值的范圍，那么超過其兩個標準差者，則視為異常。由此，提出如下幾點作為圓錐角膜早期診斷的試用標準：a．最大一環(huán)與最小一環(huán)平均屈光力的差值≥4．50D；b．角膜中央的屈光力≥47．00D；c．同一患者兩眼角膜中央屈光力的差值≥2．50D；d．SimK的差值≥4．50D；e．I－S值≥1．00D。如果其中任何2項以上發(fā)現(xiàn)異常，就應(yīng)視為可疑而定期隨訪，一旦有進行性發(fā)展，則圓錐角膜的診斷可以成立。在臨床中，也會遇到假性圓錐角膜。所謂假性圓錐角膜是指那些由于機械性外力的壓迫或人為因素的影響，而使角膜地形圖的表現(xiàn)類似于圓錐角膜的一種臨床現(xiàn)象。形成假性圓錐角膜的可能因素：角膜接觸鏡（尤其硬性接觸鏡）直接壓迫作用造成圓錐，代謝方面的因素及不良的注視等。其中由角膜接觸鏡引起角膜曲率改變可有以下特征：角膜中央不規(guī)則散光；散光軸的改變；放射狀的非對稱性；角膜中央相對變平；接觸鏡所處的位置相對變平，尤其在接觸鏡偏移的情況下；接觸鏡邊緣外相對變陡。

③術(shù)前手術(shù)方案的設(shè)計。術(shù)前行角膜地形圖檢查，對于手術(shù)方案的設(shè)計與確定，手術(shù)結(jié)果的預(yù)測及手術(shù)的成功具有重要的參考價值，也是手術(shù)前最為關(guān)鍵的一個手術(shù)參考資料。這一檢查可以幫助手術(shù)醫(yī)生了解以下內(nèi)容：角膜散光及其軸位的確定。角膜地形圖可對整個角膜表面的屈光狀態(tài)、角膜的散光量和其軸位等提供準確具體的信息，并可反映角膜散光的規(guī)則與否等問題，可作為矯治散光的參考及結(jié)果預(yù)測。了解角膜屈折力，有助于手術(shù)區(qū)域及手術(shù)量的確定。對特殊情況的角膜表面形態(tài)，可在術(shù)前設(shè)計好切削的中心位置（偏心切削）、切削量等。因此，角膜地形圖對于術(shù)前手術(shù)設(shè)計及術(shù)后結(jié)果的預(yù)測等均具有重要的臨床意義。

（6）角膜地形圖在角膜屈光手術(shù)后的意義：角膜屈光手術(shù)后，角膜的形態(tài)發(fā)生了一定的改變。角膜地形圖對于手術(shù)的效果評價和角膜愈合的動態(tài)觀察均具有重要的臨床意義。其主要作用：

①評價手術(shù)效果

A．按激光切削的均勻性可大致分為以下類型。均勻的中央切削型：切削區(qū)呈同心圓狀，中心較平坦。邊緣呈階梯狀遞變。裸眼視力最好，患者滿意程度也最好；領(lǐng)結(jié)型：角膜切削區(qū)仍有領(lǐng)結(jié)型改變，表明術(shù)后仍存在角膜散光；半環(huán)狀切削型：切削區(qū)呈半環(huán)形，即在切削區(qū)的周邊有大于1mm寬的區(qū)域并且＜180°范圍，屈光度較其他區(qū)域小1D以上；鑰匙孔型：切削區(qū)呈鑰匙孔型，即在切削區(qū)的周邊大于1mm寬的區(qū)域，范圍＞180°，屈光度較其他區(qū)小1D以上；不規(guī)則型：切削區(qū)圖形不規(guī)則，各象限屈光度有差異，且無規(guī)律可循；中央島型：是準分子激光術(shù)后所特有的，即角膜地形圖中央?yún)^(qū)出現(xiàn)＞1mm范圍，角膜屈光度大于鄰近組織1D以上之島嶼狀區(qū)域稱之為中央島。形成中央島的可能原因為：在激光切削過程中角膜組織被氣化、蒸發(fā)，形成中央氣流，使激光束中心能量衰減，既所謂激光束中心的“冷點”；激光波震蕩，沖擊角膜液體向中心流動；角膜中央較周邊薄，其水化作用高于周邊部，所以中央切削低于周邊組織；激光光斑的質(zhì)量；術(shù)者的經(jīng)驗等。形成中央島可對手術(shù)效果造成不良影響，如出現(xiàn)視物有重影、眩光、視力及最佳矯正視力下降、角膜地形圖中SRI值明顯增大。

B．切削中心的位置。從理論上講，最佳的切削位置應(yīng)為切削中心與瞳孔中心相吻合。但在臨床上，吻合是相對的，常會出現(xiàn)切削中心與瞳孔中心偏離的現(xiàn)象，我們將這一現(xiàn)象稱之為偏心切削。如偏心程度＜0．5mm，則很少會影響術(shù)后的視功能。偏心切削產(chǎn)生的因素有：術(shù)眼在手術(shù)過程中注視不良；醫(yī)師手術(shù)技巧；激光機注視燈的位置。如出現(xiàn)嚴重的偏心切削可造成：角膜散光增大、最佳矯正視力下降、眩光、復(fù)視、對比敏感度（CSF）下降、角膜地形圖中SAI值增高等現(xiàn)象。

C．切削區(qū)域的大小。中央切削區(qū)直徑的大?。⊿）：即在角膜地形圖上，從中央最平坦的屈光力值至變陡的1．5D范圍內(nèi)區(qū)域的直徑大?。ㄒ詍m為單位）。如：S＞5mm，一般不出現(xiàn)眩光；S＜3mm，則可能出現(xiàn)明顯的眩光現(xiàn)象。

D．切削量?？蓮男g(shù)前與術(shù)后角膜地形圖的差值中獲得。

②術(shù)后動態(tài)觀察。主要用于對PRK術(shù)后屈光回退現(xiàn)象的動態(tài)觀察。在PRK術(shù)后可定期對角膜地形圖進行跟蹤隨訪，如發(fā)現(xiàn)有視力回退現(xiàn)象，主要與PRK術(shù)后的創(chuàng)面愈合反應(yīng)有關(guān)。PRK術(shù)后角膜愈合反應(yīng)過程有3種類型。

Ⅰ型愈合：表現(xiàn)為角膜霧濁在術(shù)后呈現(xiàn)正常程度的進展，約3個月達高峰，然后開始消退，角膜地形圖觀察術(shù)后1個月呈輕度遠視狀態(tài)，3～6個月穩(wěn)定地恢復(fù)到手術(shù)所預(yù)期的屈光狀態(tài)，達到了相當好的預(yù)期效果。

Ⅱ型愈合：術(shù)后角膜不出現(xiàn)霧濁，在術(shù)后整個愈合階段保持相對的角膜透明。角膜地形圖觀察術(shù)后1個月時呈現(xiàn)遠視且長時間保持這種狀態(tài)，回轉(zhuǎn)相當緩慢，術(shù)后6個月仍處于過矯狀態(tài)。

Ⅲ型愈合：表現(xiàn)為術(shù)后角膜反應(yīng)過重，角膜霧濁顯著，常造成上皮下纖維化及瘢痕形成。角膜地形圖觀察此類病例表現(xiàn)出顯著的回退。

療效最佳的為Ⅰ型愈合。

（十）視覺對比敏感度檢查（Contrast sensitivity function，CSF）

視覺對比敏感度檢查問世后，人們對形覺的認識有了新的突破，產(chǎn)生了一個全新的概念。它在各類疾病中的表現(xiàn)越來越被人們重視。這個領(lǐng)域的前景是十分廣闊的。

在傳統(tǒng)的教科書上，視功能的范圍包括：視力、立體視覺、光覺、視野和色覺等。視覺系統(tǒng)最重要的功能是形覺，目前在臨床上對它進行評價的主要手段是視力表。但視力表的測定具有局限性，不能全面精確地反映人眼形覺功能的特性。視敏度（visual acuity）測量僅反映黃斑對高對比度、小目標的分辨功能。然而，感知是十分復(fù)雜的，它依賴于適應(yīng)、對比辨別、運動敏感性和顏色敏感性。臨床上要求在視敏度（視力）還是正常時，就能盡早評價視覺系統(tǒng)的損害情況。Arden指出，患球后視神經(jīng)炎疾病患者常主訴視物模糊、無光澤，他們所謂的形覺障礙如同電視機的對比度降低了。通過CSF檢查，就能明確地解釋這些障礙。

CSF的損害發(fā)生于某些疾病中，并且相當突出，干擾患者的視覺，使其視功能下降。因此，CSF可作為早期發(fā)現(xiàn)這類疾病的敏感指標和信息，也可用于視覺疾病的鑒別和病情的監(jiān)視，以及某些復(fù)明手術(shù)的預(yù)后判斷等。

Emsley（1925）發(fā)現(xiàn)，人眼對垂直、水平向構(gòu)像的分辨能力優(yōu)于對斜向構(gòu)像的分辨能力。Mechanism（1927）發(fā)現(xiàn)，人的視覺敏感性可用對比光柵圖像來測定。Kuffle（1950）首先以微光點法研究視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的感受野。這些都為CSF引入臨床奠定了理論和實踐基礎(chǔ)。

為了克服傳統(tǒng)視力表的諸多缺點，Legramd（1935）提議以干涉條紋作為視力測定的視標，但限于當時的技術(shù)水平，未能實現(xiàn)。Arden（1978）首創(chuàng)特制的條紋圖表，并使其進入臨床實用階段。Campbell（1965）提出了視覺對比敏感度的概念，并用公式表示為

CS＝（Lmax－Lmin）／（Lmax＋Lmin）

其中，Lmax為最大亮度；Lmin為最小亮度。后來河原哲夫又改進Arden光柵圖表，制成了透視式光柵簡易裝置。目前，測試儀器和手段頗多。有人用激光干涉條柵直接投影于視網(wǎng)膜，此法優(yōu)點甚多。這類檢測儀器如：激光可變CSF測定儀、美國生產(chǎn)的200－Seies Vison Tester和Nic CS－2000。鵜飼一彥（1989）用計算機與電視機相連，并以Basic語言處理圖像制成測試儀，也有Arden光柵圖片，VCTS6500測試表。為適應(yīng)兒童的特點，他們的CSF是通過一種游戲來測定的。這種游戲是根據(jù)測定的需要，讓兒童在一堆不同對比度的玻璃球和木球中進行挑選。為保證測定的準確性，游戲常需重復(fù)多次。

1．CSF的應(yīng)用價值

（1）對形覺系統(tǒng)的深化認識：按現(xiàn)代觀點，人眼（視覺系統(tǒng)）是形覺接受系統(tǒng)。視力分辨二維物體形狀和位置的能力不僅與眼球成像的特性有關(guān)，而且與視網(wǎng)膜適應(yīng)狀態(tài)、信息處理系統(tǒng)的特性和眼球運動等物理、心理因素有關(guān)。視力表上的視標，只有濃淡的區(qū)別，所查結(jié)果受形狀、亮度周圍對比度和光波波長等的影響。實際上，這種檢查是在特定條件下特定能力的表現(xiàn)，所能反映的視覺系統(tǒng)狀態(tài)很局限，只能在最大或100%對比（白底黑字）情況下，測定識別微小細節(jié)（高空間頻率）的能力。然而，人們對周圍事物的觀察，除有大小不同外，還有不同對比水平。所以，僅用視力表來說明視功能是很不完善的。近年來，生理學家們強調(diào)，20／20的視力不一定代表視功能完全正常。視覺功能是由許多不同的視通道共同發(fā)揮作用來實現(xiàn)的，每一個視通道只對某一部分外界目標具有敏感性。視力檢查僅只測試了其中一個通道的功能。但在實際生活中，是有不同對比度和不同空間頻率的。用Snellen視力表測得20／20的視力，只表明在CSF曲線上最后一個點的情況，仍可因其他通道的缺損而感到視物不清。CSF則能全面反應(yīng)視功能的水平。用激光條柵測得白內(nèi)障，角膜白斑，高度近視患者CSF曲線后，可通過曲線判斷整個視覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)，并可清晰地預(yù)料術(shù)后的視力效果。

（2）高眼壓癥和青光眼：長期以來，臨床學家對高眼壓癥爭論不一。Chandler等認為，所謂高眼壓癥實際上就是尚未造成視乳頭損害的慢性青光眼。Hutchin－son也稱它為沒有視乳頭和視野損害的慢性青光眼。但Kolker等則認為，高眼壓癥是代表正常人眼壓分布曲線的高限，理應(yīng)沒有視乳頭和視野的損害。但經(jīng)大量CSF檢查發(fā)現(xiàn)，即使視乳頭和視野都正常，在高眼壓癥時CSF曲線也有明顯改變。這說明以往的視功能檢查，不能反應(yīng)早期青光眼的視功能損害。對大量青光眼患者的CSF檢測表明，無論是何種類型的青光眼，即使中心視力達到或超過1．0，CSF曲線也有明顯下降，尤以高頻部分最先受累，中晚期還波及低頻部分。青光眼CSF下降，出現(xiàn)于視野和視乳頭損害之前，并隨兩者損害的加重而下降。但對青光眼患者CSF降低在各頻率上的表現(xiàn)及其應(yīng)用，目前尚有爭議。

（3）視神經(jīng)病變：視神經(jīng)和視路是視覺的傳導部位，患病時主要表現(xiàn)為視功能障礙，由視乳頭開始，包括視神經(jīng)各段、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射和視皮質(zhì)層構(gòu)成這一通路。在解剖上，視神經(jīng)是腦白質(zhì)的顱外延伸部分，實際上是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突。視神經(jīng)病變是導致視功能障礙的常見疾病。以往在臨床上，常以（或僅以）中心視力和視野這兩項指標來評價這類疾病，但這并不能完整地反映視覺系統(tǒng)的形覺功能改變。視神經(jīng)病變的CSF改變，多表現(xiàn)為全頻率敏感度下降，尤以低頻率下降更明顯。在視力正常的患眼中，即可有各頻率CSF值下降。在無癥狀的對側(cè)健眼，也可有中低頻率CSF的下降。CSF檢查是一種形覺功能定量檢查。視神經(jīng)病變患者CSF改變，出現(xiàn)在視力改變之前，且與患眼的自覺癥狀有密切關(guān)系?；佳鄣腃SF多為全頻率下降，表明形覺功能損害范圍廣泛。在無自覺癥狀的對側(cè)健眼，也可有CSF異常，提示可能存在一種“亞臨床”損害。

（4）黃斑部病變：黃斑部位于眼球后極部，中心凹處視網(wǎng)膜最薄，僅有錐體細胞而無桿體細胞。各種黃斑部病變即使視力正常，也可有CSF的高頻損害，提示黃斑部中心凹功能可能與高頻部分有關(guān)。CSF曲線的改變，與眼底和視力損害的程度基本一致，但這種改變會因病種不同而異。在中心性漿液性視網(wǎng)膜病變中，CSF峰值左移（3周／度），且低于正常值。當其視力正?；蚪咏r，CSF曲線仍低于正常，受損主要在高頻部分。只有在視力嚴重受損時，才會累及低頻部分。CSF的改變，可發(fā)現(xiàn)早期視功能損害，并有助于追蹤病變的變化情況。老年性黃斑變性（AMD）患者早期使用常規(guī)高對比視力表不能查出視力改變，CSF檢查卻可見中頻區(qū)異常。CSF的異常與視力有關(guān)，視力正常時主要表現(xiàn)在中頻區(qū)，視力輕度損害時CSF改變在中、高頻區(qū)，視力嚴重損害時則低頻區(qū)也會出現(xiàn)異常。AMD患者的CSF改變，出現(xiàn)在視力改變之前。這提示早在視力改變之前即已出現(xiàn)形覺功能的損害。

（5）弱視的診斷和治療：弱視為視力降低且不能矯正，眼底無明顯病理改變。常見單眼，多發(fā)于幼兒，人群的發(fā)病率為5%。常與斜視、屈光參差有關(guān)。這種視力低下，在少兒時期是可治療的。Levi等把CSF檢查用于診斷弱視。資料表明，弱視兒童都有CSF功能的缺損，但斜視性弱視和屈光參差性弱視的功能障礙有所不同，前者為高頻區(qū)改變；后者全頻區(qū)均有降低，且峰值移向低頻，視力降低與CSF曲線的降低幾乎是平行的。這個結(jié)果支持了一種理論，即斜視性弱視的缺損，主要由中心視力的“立體失真”引起，而屈光參差性弱視的缺損，則由整個分辨率障礙引起。有人把后者與視神經(jīng)病變進行比較，發(fā)現(xiàn)兩者CSF曲線的改變非常相似。

（6）角膜屈光手術(shù)：1983年，Trokel等首次將準分子激光用于角膜屈光手術(shù)，發(fā)展了準分子激光屈光性角膜切削術(shù)（Photorefractive keratectomy，PRK）。隨后，Pallikaris等（1990）又將準分子激光角膜切削術(shù)與原位角膜磨鑲術(shù)聯(lián)合起來用于近視的矯治，即準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（Laser in－situ Keratomileusis，LASIK）。但是，隨著手術(shù)的開展，眼科醫(yī)生更加關(guān)注手術(shù)中準分子激光切削時的沖擊力及負壓吸引對視網(wǎng)膜的功能有無影響。由于CSF能夠較好地反映視覺系統(tǒng)在明亮對比變化下對不同空間頻率正弦光柵的識別能力，且激光干涉視力不受眼屈光狀態(tài)的影響，因此更適合作為屈光手術(shù)的評價指標之一。

周氏應(yīng)用國產(chǎn)YC4020型激光視網(wǎng)膜MTF測定儀（溫州醫(yī)學院產(chǎn)）對LASIK組15人（30只眼），平均近視度為－6．07D，平均年齡為25．07歲；PRK組：15人（30只眼），平均近視度為－5．28D，平均年齡為22．87歲進行了研究比較。研究結(jié)果表明：a．干涉視力。LASIK組和PRK組，其術(shù)前及術(shù)后的激光干涉視力均無顯著性差異（P＞0．05），且兩組間比較，亦無顯著性差異（P＞0．05）。b．視覺對比敏感度。在相同的空間頻率，LASIK組和PRK組，其術(shù)前及術(shù)后的CSF均無顯著性差異（P＞0．05），且兩組間比較亦無顯著性差異（P＞0．05）。

由此，我們可以推測，LASIK手術(shù)中，單純的負壓吸引或負壓吸引與準分子激光切削時的沖擊力的聯(lián)合作用，都不會對視網(wǎng)膜造成臨床功能上的影響。因此，用視覺對比敏感度及激光干涉視力作為對各種角膜屈光手術(shù)后視網(wǎng)膜功能的評估指標之一，具有一定的臨床意義。

2．檢查方法　從心理生理角度來說，觀察一幀照片所綜合的信息，遠比分辨視力表中的“E”字要復(fù)雜得多。一幀照片的對比度（反差），表示該圖像中不同部位有不同的色調(diào)或灰度。圖像的各種色調(diào)或色度轉(zhuǎn)換成各種信息輸入視覺系統(tǒng)，再傳到大腦皮質(zhì)進行分析綜合，再現(xiàn)圖像，這時人們的視覺才感知到圖像的特征。CSF是在明亮對比變化下，人的視覺系統(tǒng)對不同空間頻率的正弦光柵視標的識別能力?？臻g頻率（SF）是指1度視角所含條柵的數(shù)目，單位為：周／度（c／d）；人們所能識別的最小的對比度，稱為對比敏感閾值。對比敏感度由黑色條柵與白色間隔的亮度來決定。如以空間頻率為橫軸，對比敏感度函數(shù)為縱軸，便可繪制出一條對比敏感度函數(shù)曲線，也稱為調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF）曲線。在正常人，此曲線呈帶通形（band－pass pattern），形似一倒“U”，也有人稱之為山型或鐘型。

在正常情況下，CSF的測定結(jié)果為一倒“U”，在更高或更低的頻區(qū)內(nèi)出現(xiàn)一個峰值，曲線下降，符合視覺器官特性。通過不同年齡組的對比，發(fā)現(xiàn)CSF曲線受年齡影響。隨著年齡的增加，CSF值下降。特別是在高頻區(qū)，年長者比年輕者敏感性差。對比敏感度檢測表（VCTS表）大小為68cm×94cm橫分5排，左側(cè)排首處標明A、B、C、D、E分別代表1、5、3、6、12、18周／度5個空間頻率，每排有8個不同CSF值條柵圖。條柵圖有三種方向，即垂直、左及右斜，以檢測患者能否正確辨認條柵的有無及方向。

檢查時患者距VCTS表3m處，然后用專用測光表，在距檢測表5cm處，對表的中央、上下、左右分別測出該表的亮度，允許范圍在30～70英尺燭光才能對患者進行檢查。

檢查分兩步：第一步先分別查右左眼視力；然后以檢測表底部的示教條柵圖向患者說明檢查方法，當患者認出圖1條柵方向后，再順序看圖2，圖3等，直至患者所能看清的最后一個圖，將此圖號標記在記錄紙上連成線，即為該患者CSF曲線。

（十一）眩光

近10年來，失能眩光已成為視功能檢查的一項重要內(nèi)容，它主要評價眼內(nèi)出現(xiàn)散射光時對視功能的影響。眼內(nèi)如出現(xiàn)散射光附加在視網(wǎng)膜影像上會使視網(wǎng)膜像的對比度下降，導致視功能降低。例如，夜間汽車大燈產(chǎn)生耀眼的亮光，均可使人看不清目標。眩光是與對比敏感度密切相關(guān)的一種視功能檢查方法。

1．眩光分類

（1）不適眩光（discomfort glare）：是由于散射光線導致視覺不適，而不影響分辨力或視力時，稱為不適眩光。它可以引起頭痛、眼部疲勞、燒灼感、流淚、斜視等。不適眩光是由于視野中不同區(qū)域光的亮度相差太大所致。當眼在亮度不同的視野區(qū)進行“掃描”或搜尋目標時，瞳孔大小不斷地迅速發(fā)生變化，即可引起不適眩光癥狀。一般而言，不適眩光與視力及眼病無關(guān)。

（2）失能眩光（disability glare）：又稱幕罩樣眩光。它的定義是由于散射光線在眼內(nèi)使視網(wǎng)膜成像產(chǎn)生重疊，使成像的對比度下降，因而降低了視覺效能及清晰度。有3種情況可以引起視網(wǎng)膜成像的對比度下降，或使視網(wǎng)膜成像的清晰度下降，它們分別是：散焦現(xiàn)象（即目標成像不在視網(wǎng)膜上）、失能眩光及失能眩光加散焦現(xiàn)象。在日常生活中?？捎龅绞苎９猓绻饣臅摫砻嬉鸬姆垂?，晚上汽車大燈引起的眩光，天空中飛機由于陽光照射的反光等。

2．失能眩光測試儀器及檢查方法　眩光測試儀（Glare Tester）是在有可變的或恒定的眩光光源的情況下，對在不同對比度背景下的視標進行測試。

（1）Innomed Terry視力分析儀（Innomed Terry Vision Analyser，TVA）：在該儀器的屏幕下方恒定發(fā)出11種燭光強度的光，以測試對比敏感度閾值。

（2）多種視覺敏感度測試儀（Multivision Contrast Tester，MCT）8000型：由美國Vistech公司生產(chǎn)，該儀器由5種空間頻率（1，3，6，12，18c／deg）及不同對比度的圖形組成，可模擬白天、白天加眩光、夜晚、夜晚加眩光4種照明情況，并能測定看遠及看近的對比敏感度及視力，檢查時如有屈光不正，應(yīng)戴矯正眼鏡，屈光不正尤其是散光對檢查結(jié)果有較大的影響。

（3）Millet－Nadler眩光測試儀（Miller－Nadler Glare Tester）：此眩光測試儀包括3部分，即改良的幻燈片放映機、支持固定患者頭部的裝置及25張幻燈片，這些幻燈片位于同一平面，有恒定的眩光光源，在其中心部有一個Landolt環(huán)形視標，相當于Snellen視力表的20／400（0．05），環(huán)形視標的缺口方向不同，對比度可變。在環(huán)形視標周圍背景可逐漸變暗，可顯示出黑色C環(huán)與背景之間的對比度閾值。此為近距離（36cm）的測試，故老年人應(yīng)戴近用矯正鏡，黑色環(huán)形視標與背景間的對比度從80%～2．5%（第1～19號幻燈片）。如果患者能看清5%而看不清對比度為2．5%的幻燈片，則在記錄紙上記下5%，其含義是可以看清視標而此視標與周圍背景對比度相差5%，此5%即為眩光失能值（%glare disability），如患者對40%以上對比度的幻燈片全看不到，則可用遮蔽幻燈片（masking slides）即使用第21（40%）、22（30%）、23（20%）、24（10%）及第25（5%）號幻燈片進一步檢查，第21～25號幻燈片完全擋住了眩光光源，而患者只能看到環(huán)形視標，如使用遮蔽幻燈片后，其眩光失能值提高2或3個幻燈片，即提高到10%～20%，表示此患者眩光失能值由于白內(nèi)障或其他屈光間質(zhì)渾濁所致；如只能看清第21號幻燈片（40%），即不能提高眩光失能值，或只能看清1或2個幻燈片，即眩光失能值為20%～30%，則表明患者為視網(wǎng)膜或視神經(jīng)疾患。

3．臨床應(yīng)用

（1）正常值：目前較常用的Miller－Nadler眩光測試儀，像Snellen視力表一樣，也可以用比較方法對眩光敏感度（glare sensitivity），亦可稱為眩光對比失能或眩光對比敏感度（glare contrast disability or sensitivity）進行測試。Hirsch（1984）測試不同年齡的正常人48名81眼，其眩光失能值為2．5%～20%；Leshaire等（1982）對50歲以上正常人146眼進行測試，除1眼為36%，1眼為23%外，余均在5%～17%，即95%以上的50歲以上老年人眩光失能值為5%～20%。正常小兒眩光失能值為2．5%～5%。一般認為年齡增加眩光失能值亦隨之增高。

（2）白內(nèi)障：目前對白內(nèi)障患者進行眩光失能測試做了較多工作。許多學者已經(jīng)證明大多數(shù)白內(nèi)障患者在高頻及中頻有對比度的喪失，而在正常人，當有眩光存在時CSF曲線無明顯變化，而在白內(nèi)障患者均有明顯下降。

（3）白內(nèi)障術(shù)后光學矯正：白內(nèi)障術(shù)后植入人工晶體，雖矯正視力較佳（0．5～1．5者，占95．50%），但仍約有15%的患者視功能有較明顯損害。隨著失能眩光閾值的升高，視力亦隨之下降。遮蓋試驗可以使失能眩光有不同程度的改善，不僅國外學者有類似報道，孫氏的研究亦證實在6眼失能眩光閾值僅為45%～80%的患者后囊嚴重渾濁，眼底無法查見，經(jīng)遮蓋后閾值最好可達15%。說明該組患者失能眩光閾值的升高是由于屈光間質(zhì)渾濁，而非視網(wǎng)膜或視神經(jīng)疾患所致。因此在白內(nèi)障術(shù)后看不清眼底情況下，此遮蓋試驗不失為一重要的鑒別診斷手段。

（4）屈光矯正手術(shù)：無論是準分子激光角膜切割術(shù)（PRK），還是準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）術(shù)后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥中，眩光及眼前暈占3%左右，這無疑會對患者的視功能造成損失。國外學者Niesen等（1996）報道，在PRK術(shù)后均可有對比敏感度及眩光的損害。在其32例46眼手術(shù)中，分別在術(shù)后1、3、6、9及12個月應(yīng)用Berkely眩光測試儀檢查發(fā)現(xiàn)：高對比度視力在術(shù)后6個月明顯受損，術(shù)后1年得到恢復(fù)，但明顯受到損害的低對比度視力及失能眩光損害在術(shù)后1年仍得不到恢復(fù)。因而說明這些患者雖然術(shù)后視力尚佳，但因眩光及對比度受到損害而會有生活質(zhì)量的下降，而這些又常常為只注重視力結(jié)果的臨床眼科醫(yī)生所忽視?；颊咦约焊杏X在暗光及夜晚視力下降，看明亮的物體和燈光時周圍有光環(huán)和光暈，物體的顏色變淺。產(chǎn)生這種癥狀的主要原因是高度近視時切削深度深，切削直徑較小，因而在晚上或暗光下瞳孔散大時，瞳孔直徑超出了激光治療范圍，使角膜產(chǎn)生雙重折光。為了避免這種并發(fā)癥的發(fā)生，在角膜厚度允許的情況下，盡可能擴大激光切削直徑。術(shù)前常規(guī)對瞳孔直徑和角膜厚度進行檢查時，如果發(fā)現(xiàn)患者瞳孔較大而角膜厚度又比較薄時，應(yīng)該向患者說明產(chǎn)生眩光的可能性比較大。

（5）翼狀胬肉：翼狀胬肉患者CSF在各空間頻率均下降，而在低頻由于眩光使其下降更為明顯。因此，翼狀胬肉患者當有強光（眩光）出現(xiàn)時，視力損害程度非傳統(tǒng)視力所能判斷，故如能將眩光失能障礙與視力損害結(jié)果結(jié)合起來考慮，對患者處理時機可有更佳選擇。

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，檢測失能眩光對視功能的影響已從交通醫(yī)學、勞動衛(wèi)生，逐步進入臨床眼科領(lǐng)域?？捎糜诙喾N眼部疾患，如圓錐角膜、角膜水腫、角膜屈光手術(shù)、白內(nèi)障以及評價人工晶體光學質(zhì)量，以及視網(wǎng)膜色素變性，各種眼疾引起的玻璃體渾濁及黃斑水腫等。

20世紀80年代前，許多學者對通過對比度的方法評估眩光敏感度很感興趣。但該項檢查未能很快進入臨床領(lǐng)域，因為當時既無簡單廉價的眩光檢查設(shè)備，也沒有簡便有效的定量檢查方法。失能眩光的臨床意義是不容忽視的，同時失能眩光必將受到廣泛重視，并將成為臨床眼科的一項基本檢查。

（十二）波前像差（Wavefront technology）理論在準分子激光手術(shù)中的應(yīng)用

屈光手術(shù)是當前眼科學中發(fā)展最快的領(lǐng)域之一。經(jīng)過10多年的發(fā)展，準分子激光屈光性角膜手術(shù)取得了巨大成功，已被臨床證明安全有效，得到廣泛的接受。然而，無論是PRK還是LASIK距理想屈光手術(shù)的要求仍有一定差距。隨著人們對眼屈光系統(tǒng)認識的加深和科技的進步，使得該手術(shù)得以進一步發(fā)展。特別是波前技術(shù)（wavefront technology）的應(yīng)用及其與飛點掃描（flying spot scanning）激光的結(jié)合，提出了個性化切削（customized ablation）的新概念，具有劃時代意義。人們早就認識到，屈光系統(tǒng)中普遍存在各種像差（aberrations）。這些像差可分為許多部分，除了球鏡和柱鏡外，還有彗差、球差、以及更高階的像差。以往各種屈光矯正手段，包括眼鏡、接觸鏡和屈光手術(shù)，只能矯正球鏡和柱鏡，而對于更高階的像差，則無準確的測量方法，更無有效的矯正手段。1997年，Liang等首次采用Hartmann－Shack波前感受器測量人眼屈光系統(tǒng)整體像差，并在實驗室采用類似矯正天文望遠鏡系統(tǒng)像差的自適應(yīng)光學系統(tǒng)，使受試者矯正視力達到2．0。這一發(fā)現(xiàn)引發(fā)了人們通過某種手段矯正眼屈光系統(tǒng)像差以獲得“超常視力”（supernormal vision）的探索。從此，多家公司開始研究開發(fā)用于個性化切削的激光系統(tǒng)。這些系統(tǒng)主要分為兩大類：一是角膜地形圖引導的系統(tǒng)；二是波前像差引導的系統(tǒng)。前者測量的是角膜前表面或前、后表面，而后者則測量眼前屈光系統(tǒng)的總體像差。個性化切削的含義比較混亂，目前主要狹指根據(jù)術(shù)眼屈光系統(tǒng)的總體像差而設(shè)計出適合該眼的最佳切削方案。這種切削方案不僅包括傳統(tǒng)LASIK中球鏡和柱鏡的組合，還包括了矯正彗差、球面像差以及更高階像差的切削。1999年6月12日，Theo Seiler施行了首例個性化切削。幾組研究顯示，個性化切削的初步臨床結(jié)果是令人鼓舞的。臨床實踐證明，經(jīng)過常規(guī)LASIK手術(shù)后，高階像差明顯增加，增幅為2～3倍。據(jù)中山醫(yī)科大學中山眼科中心報道，采用博士倫公司的Zyoptix系統(tǒng)進行波前引導LASIK臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高階像差減少或僅有輕度增加。對彗差的矯正效果優(yōu)于球差。個體化切削術(shù)后的視覺質(zhì)量在患者主觀評價、對比敏感度等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)LASIK手術(shù)。要實現(xiàn)個性化切削，必須具有以下條件。

1．精確測量眼屈光系統(tǒng)總體像差的設(shè)備。必須具有良好的準確性和可重復(fù)性。

2．功能完善的激光系統(tǒng)，可完成各種切削方案。飛點掃描式激光是發(fā)展的方向。理論上，激光斑直徑越小、頻率越高，效果越好。

3．優(yōu)良的主動式眼球追蹤系統(tǒng)或固定系統(tǒng)。不僅需要追蹤眼球在X、Y、Z軸的運動，還需要追蹤眼球的轉(zhuǎn)動。

4．檢查結(jié)果與激光透射系統(tǒng)、眼球追蹤系統(tǒng)的精確對合。

目前尚無產(chǎn)品完全滿足以上要求，即使以上技術(shù)問題得到圓滿解決，我們還要面臨一系列懸而未決的生物醫(yī)學理論問題。

（1）無論是波前像差的檢查，還是個性化切削方案的設(shè)計，都基于某些數(shù)學理論的假設(shè)或近似的設(shè)定，而在角膜的切削效應(yīng)與PMMA板的設(shè)計往往存在一定差異。

（2）角膜是否可承受個性化切削中復(fù)雜的切削，特別是切削方案中出現(xiàn)的陡峭的曲率變化。

（3）隨著傷口愈合，其切削效應(yīng)會發(fā)生怎樣變化？

（4）準分子激光手術(shù)的切削精度是否足以與檢查設(shè)備相匹配？有研究顯示，現(xiàn)有大光斑激光LASIK手術(shù)后眼屈光系統(tǒng)總體像差增加5～15倍，而飛點掃描式激光術(shù)后像差亦為術(shù)前的2～3倍。

（5）人眼的總體像差在一生中隨年齡增長不斷改變，如何處理？

（6）在檢查中淚膜是否有影響？

（7）玻璃體懸浮物可影響波前像差檢查，如何處理？

目前，雖然各主要準分子激光生產(chǎn)商都聲稱在研究其基于波前像差的個性化切削系統(tǒng)，但個性化切削的研究正處于剛剛起步階段，許多問題仍有待解決?？傊?，個性化切削為準分子激光屈光手術(shù)帶來了美好的前景，但距離廣泛的臨床應(yīng)用仍有漫長的道路。