特殊兒童的篩查主要是指在大量兒童中發(fā)現(xiàn)特殊兒童的一種檢測活動,對嚴重危害新生兒健康的先天性、遺傳性疾病施行專項檢查,提供診斷、治療等早期干預(yù)服務(wù)。特殊兒童的篩查與鑒定是集健康教育、實驗檢測、診斷、治療、隨訪、醫(yī)與教、社會與家庭為一體的系統(tǒng)工作。

一、篩查、評估

(一)醫(yī)療保健機構(gòu)進行的篩查、評估

1.產(chǎn)前篩查

產(chǎn)前篩查主要針對有基因疾病或高危險群孕婦,常用羊膜穿刺術(shù)、阿爾法胎兒蛋白、超聲波檢查。有植入前取樣、產(chǎn)前介入、藥物介入、基因療法等技術(shù)。

2.新生兒篩查

針對新生兒,我國對每個兒童都要做神經(jīng)心理發(fā)育評估,對結(jié)果可疑的嬰兒、高危兒童進行醫(yī)學觀察,并隨訪神經(jīng)心理發(fā)育評估,以期早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)心理發(fā)育遲緩嬰兒。目前,我國規(guī)定新生兒疾病篩查病種包括先天性甲狀腺功能減低癥、苯丙酮尿癥等新生兒遺傳代謝疾病和聽力障礙。

3.嬰幼兒心理行為評定內(nèi)容及常用量表

嬰幼兒心理行為評定量表較多,這里僅對常用的量表做介紹(診斷性量表由專業(yè)人員操作解釋)。

(1)新生兒評定量表(NBAS)

NBAS是美國著名小兒科大夫布雷澤爾頓于1973年制訂的,是目前適于年齡最小嬰兒使用的行為量表,從出生第一天到滿月為止皆可使用,目的在于診斷和預(yù)測。

國內(nèi)著名兒科專家鮑秀蘭教授在吸收國外新生兒行為評定的基礎(chǔ)上,在國內(nèi)經(jīng)過大規(guī)模協(xié)作研究后總結(jié)出一套完整的新生兒行為神經(jīng)測驗方法,即新生兒20項行為神經(jīng)評定(NBNA),只適用于足月新生兒。NBNA共20個項目,分為五部分:即行為能力(6項)、被動肌張力(4項)、主動肌張力(4項)、原始發(fā)射(3項)和一般估價(3個)。每一個項目評分有3個分度,即0分、1分、2分,滿分為40分。評分低于35分為異常,提示有損傷。

新生兒行為評定的臨床意義為:早期發(fā)現(xiàn)腦損傷引起的新生兒神經(jīng)行為異常;對圍產(chǎn)期有問題的高危兒童進行監(jiān)測;一定程度上預(yù)測嬰幼兒后期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的情況。

(2)貝利嬰幼兒發(fā)展量表(BSID)

該量表是貝利于1933年發(fā)表的,1969年再版,前身為加州1歲嬰兒智力量表。它的適用范圍為2~30個月大的嬰幼兒,由于常模本為分層取樣,因此標準化程度好于其他嬰幼兒智力測驗。它包括三個分量表:智力量表,163個項目,著重于適應(yīng)性行為、語言、探究活動等;運動量表,81個項目,著重于粗大動作和精細動作的項目;嬰幼兒行為記錄,記錄各月齡兒童的個性特征。貝利嬰幼兒發(fā)展量表的成績是用智力發(fā)展指數(shù)和運動發(fā)展指數(shù)來表示的,分別評定智能水平和運動水平,平均值為100,標準差為16。貝利嬰幼兒發(fā)展量表被認為是較好的嬰幼兒發(fā)育測驗,其信度和效度均較高。

(3)格塞爾嬰幼兒發(fā)展量表

美國心理學家格塞爾是嬰幼兒量表的創(chuàng)始人。他認為,嬰幼兒隨著神經(jīng)系統(tǒng)的不斷成熟、分化,產(chǎn)生了相應(yīng)的行為范型,即神經(jīng)運動系統(tǒng)對一個特定的情境產(chǎn)生行為反應(yīng),這種行為范型隨著年齡的增長而成為一個有秩序的行為系統(tǒng)。因此,正常的行為范型是成熟的指標。格塞爾觀察了上千個兒童,發(fā)現(xiàn)了正常嬰幼兒各種行為范型出現(xiàn)的次序和年齡規(guī)律。他認為,以正常行為范型為標準,對兒童進行客觀的評定,可以及時發(fā)現(xiàn)嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷,以便早期干預(yù)?；谶@種診斷思想,格塞爾于1940年編制了嬰幼兒發(fā)展量表。

該量表主要診斷4個方面的能力:動作能力、應(yīng)物能力、言語能力、應(yīng)人能力。動作能力分為粗大動作、精細動作。粗大動作如姿態(tài)的反應(yīng)、頭的平衡、坐立、爬等能力。精細動作如手指抓握能力,這些動作能夠形成估計嬰幼兒成熟程度的起點。應(yīng)物能力是對外界刺激物的分析和綜合能力,是運用過去經(jīng)驗解決新問題的能力,如對物體、環(huán)境的精細感覺。應(yīng)物能力是后期智力的前驅(qū),是智慧潛力的主要基礎(chǔ)。言語能力反應(yīng)嬰幼兒聽、理解、表達語言的能力,其發(fā)展也具備一定的程序。應(yīng)人能力是嬰幼兒對現(xiàn)實社會文化的個人反應(yīng),反映其生活能力(如大小便)及與人交往的能力。

這4種能力對于每個時期的兒童都有相應(yīng)的行為范型,正常兒童的行為在這4個方面的表現(xiàn)應(yīng)當是平行、相互聯(lián)系并彼此重疊的。

格塞爾對嬰幼兒日常生活錄像后,發(fā)現(xiàn)嬰幼兒在4周、16周、28周、40周、52周、18個月、24個月、36個月時,行為上出現(xiàn)特殊的質(zhì)的飛躍。這些新行為反映出其生長發(fā)育抵達新的階段。格塞爾將這些階段稱為“樞紐齡”,并對每個樞紐的4種能力做了描述,確立了63個項目,以此作為檢查的項目及診斷標準,并建立了8個分量表。

(二)便于家長、教師等發(fā)現(xiàn)特殊兒童的篩查方法

為便于家長、教師等早發(fā)現(xiàn)特殊兒童,形成了較容易的篩查表或觀察提示、觀察表等,便于教師、家長等操作,現(xiàn)在此特做介紹。

1.丹佛發(fā)育篩查測驗(DDST)

丹佛發(fā)育篩查測驗是美國丹佛學者弗蘭肯堡與多茲編制的,是目前美國托兒所、醫(yī)療保健機構(gòu)對嬰幼兒進行發(fā)育檢查的常規(guī)測驗。它檢查的是從出生2個月到6歲的嬰幼兒的發(fā)育水平。DDST在各國廣泛使用,我國上海曾對DDST進行修訂和標準化,將題目簡化到只有12項,只需5~7分鐘便可完成,具有實用意義。北京市兒童保健所也曾修訂DDST,基本保留了原DDST的項目(只去掉一項“會用復(fù)數(shù)”),在保健系統(tǒng)應(yīng)用廣泛。

2.給出心智發(fā)展中的警惕信號

兒童發(fā)展的研究已確認:智能不足的兒童,發(fā)現(xiàn)越及時,接受教育及訓練的成效也越顯著。據(jù)研究得知,嬰幼兒心智異常的發(fā)生率大約為3%,而且85%以上都處于邊緣狀態(tài)及輕度異常中。因此,及時發(fā)現(xiàn)兒童心智功能異常,給予康復(fù)治療和干預(yù),會使特殊兒童有可能趕上普通兒童的發(fā)育水平。如何判斷兒童心智是否正常呢?可注意觀察以下幾個方面:

①1歲以內(nèi)的嬰兒遲遲不能達到生理年齡階段所應(yīng)達到的感知覺及運動發(fā)育水平。正常嬰兒心智發(fā)育的水平應(yīng)該是:一視二聽三抬頭,四握五抓六翻身,七坐八爬九扶站,十捏周歲獨站穩(wěn)。②嬰兒睡眠過多,看起來像個乖孩子,既不哭也不吵,非常安靜,對周圍環(huán)境無動于衷。③很晚才會對人微笑,不注意別人說話,常伴有運動發(fā)育遲緩。④眼部功能發(fā)育不良,因不注視周圍物體,常被誤認為視覺有障礙。所以當認為嬰兒視覺有問題時,同時也應(yīng)注意其智能發(fā)育水平。⑤對聲音刺激不敏感,往往被人誤解為聽力有障礙。因此,對耳聾的患兒要加強留意。⑥對于刺激無反應(yīng),如需要反復(fù)持續(xù)刺激后才能引起啼哭,并且啼哭聲音或呈尖叫聲,或呈平調(diào)聲,不像正常孩子的哭聲有音調(diào)變化。⑦對周圍環(huán)境的事情都無興趣,即使是玩具。做事情時常常注意力不能集中,反應(yīng)遲鈍。⑧正常的嬰兒在3個月左右經(jīng)常喜歡注視自己的雙手,并反復(fù)玩弄,如果這種動作在嬰兒6個月以后還持續(xù)存在,可能為不正常情況。⑨正常的嬰兒在6~12個月這一階段,總喜歡把東西放在嘴里,但隨著發(fā)育就不再放入。而心智異常的嬰幼兒這種狀況會持續(xù)存在到2歲以后。⑩走路時,兩腳互相碰撞,經(jīng)常摔倒,而正常嬰幼兒在會走路以后就不會再出現(xiàn)這種現(xiàn)象。?JT很晚才學會嚼食物,因此很難喂養(yǎng)。心智異常的嬰幼兒常常因不能咀嚼固體食物而出現(xiàn)吞咽困難,并由此引發(fā)吃東西時經(jīng)常嘔吐的現(xiàn)象。?JU到了1歲后還經(jīng)常流口水,正常的兒童1歲時就會停止。?JV正常的兒童1歲零3個月至1歲零4個月就不會故意把東西往地下扔,而心智異常的兒童這種行為會持續(xù)很長時間。?JW心智異常的嬰幼兒在清醒狀態(tài)下經(jīng)常發(fā)生磨牙動作。

當兒童出現(xiàn)上述提到的某種問題時,父母不要心理壓力過重,畢竟它只是一種信號而已,并不意味著一定有缺陷。因為他們正處在生長發(fā)育中,很可能還會發(fā)生變化。重要的是盡早帶孩子去兒童保健機構(gòu)進行詳細的測查及觀察。

3.非標準化評估表

此類表格為幫助家長、教師發(fā)現(xiàn)特殊兒童,了解問題所在,常由醫(yī)療、衛(wèi)生、幼兒教育、心理專家編寫,發(fā)至家長、教師手上,以便于操作。應(yīng)增強此類評估表的易獲性,一旦發(fā)現(xiàn)問題,家長、教師可立即讓孩子去相關(guān)機構(gòu)進行醫(yī)學、心理測評。

二、鑒定

鑒定是指對特殊兒童的障礙類別、障礙程度及障礙原因進行判定。鑒定的目的在于進行有效的安置和提供個別化服務(wù)。對特殊兒童的鑒定是一件嚴肅、科學的事情,必須依循鑒定標準和鑒定程序,在國家認可的鑒定機構(gòu)由有資質(zhì)的鑒定人員組成鑒定小組進行鑒定,得出結(jié)論,并對結(jié)果進行解釋。鑒定必須按相關(guān)職業(yè)規(guī)范進行,并承擔相應(yīng)的責任。

(一)特殊兒童鑒定的基本步驟

組建鑒定小組—熟悉鑒定標準—運用或設(shè)計鑒定表—依鑒定表運用鑒定測評工具或表格對被試者進行相關(guān)的評量、觀察—匯總各種測評和收集的資料—鑒定小組對各項測評結(jié)果進行綜合分析、研討—得出鑒定結(jié)論。

(二)目前我國特殊兒童的鑒定工作

1.我國規(guī)定的鑒定機構(gòu)

我國特殊兒童鑒定由國家醫(yī)院、科研機構(gòu)、殘疾人聯(lián)合會組織相關(guān)專家組進行,鑒定人員必須獲得鑒定人員資質(zhì)。

2.鑒定標準

我國現(xiàn)制定了聾、盲、智力障礙、肢體障礙等鑒定標準。

3.鑒定內(nèi)容與程序

我國對不同障礙類別特殊兒童的鑒定有基本內(nèi)容要求和一般性鑒定程序要求,在實施中還需細化以建立更規(guī)范化的鑒定程序。

(三)鑒定常用測驗——以智力障礙兒童鑒定為例

1.智力障礙兒童定義

1992年,美國智力障礙協(xié)會(AAMR)對智力障礙的新定義指出:“智力障礙是兒童在智力及生活適應(yīng)、技能方面有限制的一種特殊功能、能力狀態(tài)?！痹摱x包含以下重要因素:智力檢測在兩個標準差以下,社會適應(yīng)能力明顯低于正常人。同時,問題發(fā)生在18歲以前。

2.標準化智力測驗

測驗經(jīng)過標準化程序編制,并按標準化程序使用,這樣的測驗稱為標準化測驗。標準化測驗的編制過程為:測驗項目編選(依測驗?zāi)康拇_定測驗?zāi)繕?;預(yù)備測驗;對原始測驗的研究和修正;實施正式測驗;設(shè)立常模;對測驗的檢驗(信度、效度、辨別度)。

目前在國內(nèi)外最有影響力的代表性智力測驗有斯坦?！饶沃橇α勘?、韋氏兒童智力量表、瑞文推理能力測驗和繪人測驗等,現(xiàn)簡要介紹如下。

(1)斯坦?！饶沃橇α勘?/p>

斯坦?！饶沃橇α勘硎?916年美國斯坦福大學L.M.特曼對比奈·西蒙量表所做的修訂版。該修訂版不但對每個測題的實施過程及評分方法做了詳細的說明和規(guī)定,而且把智商概念運用到智力測驗中,使智力分數(shù)能在不同年齡間比較,從而進一步發(fā)展和完善了比奈以智齡評定智力的方法。1986年公布了第四次修訂版,該量表共包含了15個分測驗,可以評定4個認知領(lǐng)域,即言語推理、抽象視覺推理、數(shù)理推理和短時記憶,適用于2~18歲的兒童和成人。

(2)韋氏兒童智力量表(WPPSI)

由美國心理學家D.韋克斯勒制訂的,適用于4歲至6歲零6個月幼兒的智力測驗。其目的是測查兒童的一般智力水平、言語水平和操作智力水平,以及各種具體能力,如知識、計算、記憶、抽象思維等,是評估和診斷智力低下兒童的主要方法。

其中,言語量表包括:A.常識測驗;B.詞匯測驗;C.算術(shù)測驗;D.類同測驗;E.領(lǐng)悟能力測驗;F.數(shù)字廣度測驗。操作量表包括:A.譯碼測驗;B.填圖測驗;C.積木圖案測驗;D.圖片排列測驗;E.圖形拼湊測驗F.拼物測驗;G.迷津測驗。

我國2008年在張厚璨教授主持下,由珠海京美心理測量技術(shù)開發(fā)有限公司完成了韋氏兒童智力量表第四版中文版(WISC-IV)的修訂,改變了我國智力測量表陳舊和常模老化不足的狀況。該公司修訂了適用于6~16歲的韋氏兒童智力量表。韋氏兒童智力測驗主要內(nèi)容包括常識、圖畫、數(shù)字廣度、圖片排列、詞匯、積木圖案、物體配對、理解、數(shù)字符號等。

(3)繪人測驗(Draw-a-person Test)

1926年,美國心理學家古迪納夫首次用繪人方法測定智力。該測驗是一種簡便易行的智能診斷工具,適用于4~12歲的兒童,在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛。我國首都兒科研究所和上海第二醫(yī)科大學等機構(gòu)對繪人測驗進行了標準化。

實施繪人測驗的四個步驟是:A.讓兒童在繪人測驗表的左側(cè)空白處畫人;B.根據(jù)評分標準圖解,在記錄表上對各項目進行評分;C.將各項目得分相加,求出總分;D.對照繪人測驗智商表查出相應(yīng)智商。

3.社會適應(yīng)能力測驗

社會適應(yīng)能力測驗是一個參與測驗人員多元,測驗具現(xiàn)場性、回顧性和彈性的,反映被試者實際生活能力和社會適應(yīng)能力的標準化測驗。

常用社會適應(yīng)能力測驗量表如下。

(1)美國智能不足協(xié)會適應(yīng)行為量表

1965年,美國智能不足協(xié)會進行了一項適應(yīng)行為各領(lǐng)域的研究,這項研究產(chǎn)生了兩個適應(yīng)行為量表,一個為3~12歲兒童設(shè)計,一個為13歲到成人設(shè)計,合稱為美國智能不足協(xié)會適應(yīng)行為量表(1974年修訂)。此表在于提供一個客觀描述,評價一個人在自然和社會要求方面有效適應(yīng)環(huán)境的情況,同時編制了這個量表適合學校的版本。1981年,學校版再經(jīng)修訂,第一部分為個人獨立日常生活技能:含獨立能力、身體發(fā)育、經(jīng)濟活動、語言發(fā)展、數(shù)量關(guān)系、家務(wù)活動與職業(yè)活動自我調(diào)節(jié)、責任、社會化。第二部分評估不適應(yīng)行為,如:暴力破壞、反社會、反抗、不信任、退縮、刻板與怪癖、不當人際交往方式、不良說話習慣、不能接受或偏執(zhí)、自傷等不良習慣,多動、心理困擾、用藥等。

量表操作可以通過當事人評量、第三者評量和觀察方法實施,測驗結(jié)果可以圖示在側(cè)面圖上,以直觀方式表示出一個人適應(yīng)行為的優(yōu)弱處及適應(yīng)能力基本狀況,該量表是標準測驗。

(2)文蘭社會成熟量表

文蘭成熟量表于1935年由杜爾在新澤西州文蘭的一所教育學校形成,后幾經(jīng)修訂,形成文蘭社會成熟量表,共三個版本,包括面談、面談拓展、課堂版,適用于0~30歲。該量表的計分過程與斯坦?！饶瘟勘淼挠嫹诌^程類似,在廣闊范圍內(nèi)變化各年齡組。使用文蘭量表作為適應(yīng)行為指標的標準分數(shù)意味著設(shè)定的社會智商可以明確表示各年齡的不同社會適應(yīng)能力。文蘭量表十分強調(diào)會談技術(shù),不僅問做什么,更強調(diào)實際上怎么做的過程,信息來源除被試者外,還有與其關(guān)系密切的親友、教師等。文蘭量表被譯成多國文字,運用廣泛。經(jīng)Sara S.Sparrow和Domenic V.Cicchetti近年的修訂,通過提煉和更新內(nèi)容,使得文蘭社會成熟量表的內(nèi)容更為靈活,擴大了適用人群的范圍,關(guān)注特殊人群的需要,如智障者、自閉癥者、多動癥患者、腦傷患者;擴大了年齡范圍,適用人群擴大為0~90歲。

該量表更新了一些名詞及內(nèi)容。完善的領(lǐng)域包括:交流(理解、表達、書寫);日常生活技能(個人、家庭、社區(qū));社交(人際關(guān)系、休閑娛樂、遷移能力);運動能力(精細動作、粗大動作);適應(yīng)性行為參數(shù)(內(nèi)隱行為、外顯行為及其他)。

(3)其他量表

除美國外,其他國家也發(fā)展了適應(yīng)行為量表,如日本三木安正于1980年修訂文蘭社會成熟量表形成日本嬰兒至初中生(S—M)社會生活能力量表。該量表共132個條目,分為獨立生活、運動、作業(yè)、交流、參加集體活動、自我管理6個分項目;測試7個年齡段兒童:6個月至1歲零11個月、2歲至3歲零5個月、3歲零6個月至4歲零11個月、5歲至6歲零5個月、6歲零6個月至8歲零5個月、8歲零6個月至10歲零5個月和10歲零6個月以上。我國左啟華、張致祥教授在中國0~14歲智力低下流行病學調(diào)查全國協(xié)作組項目中選擇三木安正S—M社會生活能力量表,進行中國再標準化,形成“嬰幼兒—初中生社會生活能力量表”。該量表在我國智障兒童鑒定中常被選用。

(四)特殊兒童鑒定程序

對特殊兒童的鑒定嚴格按鑒定標準,運用鑒定工具由鑒定人員和被鑒定者共同完成,其中鑒定的項目、內(nèi)容、流程是鑒定品質(zhì)的保證。我國特殊兒童鑒定程序需要有從整體布局、鑒定流程至各項目細節(jié)的討論與實施,本章節(jié)將在后面的資料4.5中對“實踐案例:智障兒童鑒定項目與鑒定程序研究”進行介紹。