在未明確病因前，大便性狀改變和次數(shù)較平時增多，統(tǒng)稱為腹瀉病。腹瀉病是由多病原、多因素引起以腹瀉為主的一組疾病，是兒童時期發(fā)病率最高的疾病之一，容易并發(fā)水、電解質紊亂及酸堿失衡。發(fā)病年齡多在2歲以下，1歲以內(nèi)者約占半數(shù)。近30年來本病發(fā)病率和病死率已明顯降低，但仍是小兒的常見病和死亡原因。被衛(wèi)生部列為重點防治的小兒“四病”之一。

（一）病因

1．易感因素

（1）消化系統(tǒng)特點：胃酸及消化酶分泌不足，消化酶活性較低；生長發(fā)育快，營養(yǎng)物質的需要相對較多，使胃腸道負擔較大，易發(fā)生消化功能紊亂。

（2）機體防御功能較差：嬰幼兒血液中的免疫球蛋白和胃腸道SIgA均較低，胃腸屏障功能較弱；胃酸分泌量少，對感染因素防御功能差。新生兒生后尚未建立完善的腸道正常菌群，對侵入腸道的病原微生物抵抗能力弱。

（3）人工喂養(yǎng)者食物中缺乏母乳含有的大量免疫物質，且食物和食具污染機會多，腸道感染的發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。

2．感染因素

（1）腸道內(nèi)感染（細菌、真菌、病毒、寄生蟲）。

（2）腸道外感染（中耳炎、上感、肺炎、皮膚感染等）。

3．非感染因素

（1）飲食因素。

（2）氣候因素。

（3）過敏因素。

（二）臨床表現(xiàn)

1．胃腸道癥狀　腹瀉、嘔吐、食欲缺乏。

2．全身中毒癥狀　發(fā)熱、精神萎靡、煩躁不安、面色蒼白，甚至昏迷、休克、中毒性心肌炎。

3．水、電解質紊亂及酸堿平衡紊亂

（三）診斷與鑒別診斷

重點注意腹瀉的輕重，可能的病因，脫水的程度及性質，電解質紊亂及酸中毒的表現(xiàn)。

1．年齡、季節(jié)、喂養(yǎng)史、流行病學史

2．臨床表現(xiàn)

（1）根據(jù)病程分類：①急性小兒腹瀉（病程＜2周）；②遷延性小兒腹瀉（病程2周至2個月）；③慢性小兒腹瀉（病程＞2個月）。

（2）根據(jù)病情分類：①輕型腹瀉以胃腸道癥狀為主，無明顯脫水、酸中毒、電解質紊亂，多由飲食因素或腸道外感染引起；②重型腹瀉胃腸道癥狀重，伴有全身感染中毒表現(xiàn)及水電解質紊亂及酸中毒表現(xiàn)，多由腸道內(nèi)感染引起。

（3）實驗室檢查：①血、便常規(guī)檢查；②血生化檢查Na＋，K＋，HCO－3，Ca2＋等。

3．鑒別診斷

（1）非侵襲性腸炎：生理性腹瀉、小腸吸收功能障礙。

（2）侵襲性腸炎：菌痢、壞死性腸炎等。

（四）處理要點

1．原則　預防脫水，糾正脫水，繼續(xù)飲食，合理用藥。

（1）輕型腹瀉可在門診治療，重型腹瀉應轉院治療。

（2）采取綜合療法。

2．措施

（1）一般治療：注意臀部護理，仔細觀察病情變化，如腹瀉的次數(shù)、量、性質及其他出入量。

（2）病因治療：①病毒感染不用抗生素；② 細菌感染用針對革蘭陰性桿菌的抗生素，如選用頭孢類抗生素等；③ 微生態(tài)療法可用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌制劑等。

（3）液體療法：見附。

（4）對癥療法。

（五）健康指導

1．提倡母乳喂養(yǎng)，生后最初數(shù)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)尤其重要。避免夏季斷奶。添加輔食應循序漸進，注意合理喂養(yǎng)。

2．加強衛(wèi)生宣教，對水源和食品衛(wèi)生嚴格管理。培養(yǎng)兒童衛(wèi)生習慣。

附15A．小兒液體療法

（一）小兒的體液特點

1．新陳代謝快，產(chǎn)酸多，體表面積大，因此水分流動大。

2．體液占體重百分比高，因此出入量稍有變化，即可產(chǎn)生水電解質平衡失調。

3．小兒調節(jié)水和電解質平衡機制即神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺、腎功能不健全，容易發(fā)生水、電解質紊亂。

4．小兒任何疾病容易發(fā)生嘔吐、腹瀉、進食少、發(fā)熱、呼吸快，因此容易發(fā)生水、電解質紊亂、酸中毒。

（二）常見的水與電解質平衡失調

1．脫水　指水和電解質均喪失。

（1）脫水程度：見表15A－1。

表15A－1　小兒脫水程度的臨床表現(xiàn)與分度

（2）脫水性質：①等滲性脫水，水和鈉成比例丟失，血鈉130～150mmol／L；②低滲性脫水，失鈉多于失水，血鈉＜130mmol／L；③高滲性脫水，失鈉少于失水，血鈉＞150mmol／L。

2．低鉀血癥　血鉀＜3．5mmol／L，表現(xiàn)為肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍、心律不齊、肌張力減低、腱反射消失，血壓下降，心電圖示T波降低或倒置、S－T段壓低、Q－T間期延長出現(xiàn)u波等，嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。

3．代謝性酸中毒　臨床表現(xiàn)為呼吸深、快，精神萎靡，腹痛，嘔吐，口唇呈櫻桃紅色。但在新生兒、小嬰兒無上述典型的呼吸改變，而表現(xiàn)為精神萎靡、面色發(fā)灰。血氣分析可顯示堿剩余（BE）及實際重碳酸鹽與標準重碳酸鹽均降低。

4．低鈣血癥與低鎂血癥　低鎂血癥：血鎂＜0．75mmol／L，表現(xiàn)神經(jīng)應激性增加，震顫、手足抽搐、淺反射亢進、易激動。低鈣血癥見佝僂病性手足搐搦癥。

（三）液體療法的目的

糾正水和電解質紊亂，恢復和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質成分的穩(wěn)定，以恢復機體的正常生理功能，簡稱補液。

（四）液體療法的常用溶液

1．口服補液鹽（ORS）　適用于輕、中度脫水，為2／3張液，由氯化鈉3．5g，枸櫞酸鉀1．5g，碳酸氫鈉2．5g，葡萄糖20g，加水1　000ml配成。

2．常用幾種不同張力的溶液　見表15A－2。

表15A－2　常用幾種不同張力的溶液組成和配制

（五）液體療法的原則

液體療法的具體實施應視患兒的具體情況而定。一般情況下，脫水程度輕者可予以口服補液。若脫水程度較重或嘔吐者則先予以靜脈補液，再參考實驗室檢查對原先補液計劃加以修正。若患兒脫水極嚴重應立即補液，可選用生理鹽水或等滲的碳酸氫鈉液按20ml／kg給予，若患兒已發(fā)生休克應盡快注入，患兒病情稍輕者可在1h內(nèi)注入，待患兒病情好轉后再按其脫水的性質（等滲性、高滲性、低滲性）而選擇不同的液體靜脈滴注。

即遵循先快后慢，先鹽后糖，見尿補鉀，見驚補鈣，急失急補，慢失慢補的原則。

液體療法主要包括補充累積損失量、補充繼續(xù)損失量、補充生理需要量3個部分。

1．補充累積損失量　即補充發(fā)病后水和電解質總的損失量。

（1）定輸液量：根據(jù)脫水的程度決定，輕度脫水約50ml／（kg·d），中度脫水50～100ml／（kg·d），重度脫水100～120ml／（kg·d），先按2／3量給予。

（2）定輸液種類：通常對低滲性脫水應補給2／3張含鈉液，等滲性脫水補給1／2張含鈉液，高滲性脫水補給1／3～1／5張含鈉液。若臨床上判斷脫水性質有困難時，可先按等滲性脫水補充。

（3）定輸液速度：補液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。對于伴有血液濃縮和休克的重度脫水患兒開始應快速擴容，輸入等滲含鈉（生理鹽水或2∶1液），按20ml／kg于0．5～1h內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能，其余累積損失量于8～12h內(nèi)完成。

（4）糾酸：嚴重酸中毒需補給堿性液，用以下公式糾正：

所用5%碳酸氫鈉的毫升ml數(shù)＝1／2（－BE）×體重（kg）

先輸入1／2～1／3量（經(jīng)稀釋成等張液后），以后視情況而定。

（5）補鉀：待循環(huán)改善、酸中毒糾正、見尿后應及時補鉀。用氯化鉀0．15%～0．3%液靜脈緩慢輸入，另外口服一部分，每日總量2～3mmol／kg，一般持續(xù)5～7d。切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導致高鉀血癥，危及生命。

（6）補鈣、鎂：出現(xiàn)低鈣、低鎂癥狀者亦需相應補充。

2．補充繼續(xù)損失量　在開始補充累積損失量時，腹瀉、嘔吐等損失大多繼續(xù)存在，以致體液繼續(xù)丟失，如不予以補充將又成為新的累積損失。此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日有變化，必須根據(jù)實際損失量用類似的溶液補充。腹瀉患兒的大便難以估計，可根據(jù)大便次數(shù)以及脫水恢復情況進行估計，適量增減液量。

3．補充生理需要量　按60～80ml／（kg·d），用1／5～1／4張液補充，與繼續(xù)損失量共同于12～16h內(nèi)輸入。

總計24h補液總量（累積＋繼失＋生理）輕度脫水90～120ml／kg，中度脫水120～150ml／kg，重度脫水150～180ml／kg。

注意：補液過程中應動態(tài)進行臨床觀察根據(jù)電解質及二氧化碳結合力調整補液方案；繼續(xù)損失的補充，應準確記錄患兒腹瀉和嘔吐的量；生理需要量根據(jù)患兒進食情況而定。

補液效果：補液后3～4h尿量增加，6～12h酸中毒基本糾正，12h內(nèi)皮膚彈性恢復正常，低鉀需數(shù)天恢復。

（六）幾種常見的兒科不同情況的輸液原則及注意事項

1．新生兒的液體療法

（1）新生兒脫水和酸中毒表現(xiàn)常不明顯，應密切觀察，盡早判斷，以免延誤治療。

（2）腎臟濃縮稀釋功能差，如有脫水多為高滲性，補液應1／10～1／5張含鈉液。

（3）新生兒腎臟功能不成熟，所用電解質應適當減少，正常兒生后1d內(nèi)不補鈉，3d內(nèi)不補鉀，如有脫水及電解質紊亂，根據(jù)實際情況補，注意輸糖的濃度和速度。

2．嬰幼兒急性肺炎的液體療法

（1）補液總量及含鈉液相應減少，速度宜減慢，以免加重心臟負擔，誘發(fā)心衰，一般60～80ml／kg，如伴有腹瀉者每日補液總量減少1／4～1／3。

（2）對高熱、呼吸增快者，不顯性失水相對多，補液時應考慮。

（3）對于呼吸性酸中毒的病人，重點在于改善肺的氣體交換，不需急用堿性液。

3．營養(yǎng)不良兒的液體療法

（1）補液總量比一般減少1／3，常用2／3張液，輸液速度宜慢。

（2）如有周圍循環(huán)衰竭，要立即擴容，擴容量按20ml／kg計算。

（3）補鉀可稍多，時間約1周，及早補鈣、鎂。

（4）注意熱量和蛋白質補充。

4．腎衰的液體療法

（1）嚴格掌握出入量的平衡，重點在少尿期。

（2）每日液體入量＝前一日尿量＋異常丟失＋不顯性失水－內(nèi)生水。

（3）尿量用1／3張液補，余量用10%葡萄糖注射液24h勻速補入。

（4）多尿期應密切觀察有無脫水，低鈉低鉀表現(xiàn)。