一、基本知識(shí)

肩盂關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)度最大的一個(gè)關(guān)節(jié)。它可在多個(gè)方向上活動(dòng)，如向前、向上、外展、內(nèi)收以及向身體的后邊活動(dòng)?；顒?dòng)度大的同時(shí)，肩盂關(guān)節(jié)更容易受傷和出現(xiàn)不穩(wěn)定。

肩盂關(guān)節(jié)是一個(gè)杵臼關(guān)節(jié)。它由3塊骨組成：肱骨上端、肩胛骨和鎖骨。肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)窩組成肩肱關(guān)節(jié)。肩胛骨的關(guān)節(jié)窩被一層軟組織圍繞，肱骨頭的表面覆以光滑堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)里還有一層很薄的滑膜，可以減小肩盂關(guān)節(jié)的摩擦。肩胛骨上方（肩峰）高出肩盂關(guān)節(jié)。鎖骨的一端與肩胛骨連接組成肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨的另一端與胸骨相連組成胸鎖關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊是包裹肩盂關(guān)節(jié)的一薄層纖維。關(guān)節(jié)囊可以使肩盂關(guān)節(jié)有更大的活動(dòng)度，并保證肩盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肩袖是一組使上臂和肩胛骨相連的肌肉和肌腱。肩袖覆蓋肩盂關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊。肩袖能舉起手臂，摸到頭頂上的東西，也能參與投擲、游泳等活動(dòng)。覆蓋在肩袖和肩胛骨之間的滑囊可在活動(dòng)時(shí)分泌滑液起潤(rùn)滑作用。

創(chuàng)傷性肩盂關(guān)節(jié)前脫位：是由于肩部受到直接或間接外力沖擊而導(dǎo)致的盂肱關(guān)節(jié)的完全分離。肱骨在外旋外展時(shí)受到外力打擊，最常發(fā)生前脫位。在這個(gè)位置，肩盂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是由于肩胛骨下部、盂肱韌帶和肱二頭肌長(zhǎng)頭維持。任何這些結(jié)構(gòu)的完整性不足便可誘發(fā)關(guān)節(jié)脫位，或?qū)κ直鄣膰?yán)重外力沖擊也可沿附著的前關(guān)節(jié)囊和盂唇對(duì)這些結(jié)構(gòu)造成損傷。脫位時(shí)，肱骨頭通常處在喙突下區(qū)域，很少在鎖骨下或胸廓內(nèi)。創(chuàng)傷性前脫位通常與肩袖肌群完全斷裂有關(guān)。神經(jīng)或血管于脫位時(shí)可能發(fā)生損傷。最常見(jiàn)的為腋神經(jīng)損傷，臂叢或外周神經(jīng)之一也可能被拉伸或擠壓。

創(chuàng)傷性肩盂關(guān)節(jié)后脫位這種損傷較少見(jiàn)。大多數(shù)后脫位是肩峰下的，盡管肩盂下或棘突下后脫位也可能發(fā)生。通常是由于肱骨在屈曲、內(nèi)收并內(nèi)旋位時(shí)受到外力沖擊導(dǎo)致，例如在手臂拉伸時(shí)跌倒。受傷者在做某些動(dòng)作時(shí)，例如俯臥撐或臥推，會(huì)感到肩部不適。

復(fù)發(fā)性脫位伴隨嚴(yán)重的韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，再做一些產(chǎn)生外展和外旋力或屈曲、內(nèi)收并內(nèi)旋力的動(dòng)作會(huì)導(dǎo)致單向或多向性半脫位或全脫位復(fù)發(fā)，引起嚴(yán)重疼痛和功能受限。一些患者可產(chǎn)生自發(fā)的肩盂關(guān)節(jié)前或后脫位而沒(méi)有感覺(jué)或只有輕微不適。低于30歲年齡群首次創(chuàng)傷性脫位后的患者復(fù)發(fā)率最高。因?yàn)樗麄兓钴S好動(dòng)，給肩部帶來(lái)的壓力更大。這些患者一般提倡脫位后較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)（＞3周），對(duì)年齡較大的患者則提倡較短的制動(dòng)期（1～2周）。不過(guò)，文獻(xiàn)顯示，小于30歲及復(fù)發(fā)性脫位患者一般都需要手術(shù)方法固定脫位。

二、復(fù)位和固定情況

肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂，這種情況在肩關(guān)節(jié)突然損傷或肩關(guān)節(jié)韌帶的過(guò)度松弛時(shí)發(fā)生。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)有兩種：半脫位和脫位。半脫位是指部分脫位。如果肩關(guān)節(jié)部分脫出關(guān)節(jié)盂，最終它將脫位。即使是很小的損傷也可能使肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂。脫位是指肱骨頭完全滑出關(guān)節(jié)盂。一些病人有慢性肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，他們會(huì)經(jīng)常性脫位。經(jīng)常性脫位的病人一般需要手術(shù)治療。

1．外科手術(shù)的種類(lèi)　可能會(huì)有兩種選擇，一種是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，一種是開(kāi)放性手術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，在肩關(guān)節(jié)里插入一個(gè)鉛筆樣大小帶有鏡頭和光源的裝置。關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)可以通過(guò)該裝置傳到一個(gè)顯示器里，術(shù)者可以通過(guò)顯示器里的圖像來(lái)診治。其他一些器械可以在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下插入關(guān)節(jié)內(nèi)做治療。手術(shù)精確度和準(zhǔn)確度均大大提高，手術(shù)創(chuàng)傷卻大大減少。

有時(shí)開(kāi)放性手術(shù)是必須的，開(kāi)放性手術(shù)也可以在切開(kāi)幾公分的小切口下做。

2．術(shù)后可能的并發(fā)癥　外科手術(shù)即使是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均有一定的危險(xiǎn)性，包括感染和周?chē)窠?jīng)血管損傷。手術(shù)過(guò)后，有些疼痛，無(wú)力和僵硬是正常的。肩關(guān)節(jié)術(shù)后出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)引起重視。

（1）手術(shù)后第2d發(fā)熱。

（2）疼痛和腫脹進(jìn)行性加重。

（3）傷口發(fā)紅、熱、腫等。

（4）出血（一些傷口的引流是正常的，實(shí)際上也是必須的）。

（5）手或手臂的麻痹。

三、評(píng)定內(nèi)容

肩關(guān)節(jié)的骨科評(píng)價(jià)包括三方面的內(nèi)容。

1．病歷，包括主訴，癥狀、疼痛、關(guān)節(jié)受限的持續(xù)時(shí)間，受傷史以及藥物或者手術(shù)治療史。

2．體格檢查，包括以下各方面的評(píng)價(jià)：肩關(guān)節(jié)的腫脹，柔韌性，活動(dòng)度，肌力以及肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)和畸形。

3．輔助檢查如肩關(guān)節(jié)不同位置的X線片。MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的評(píng)估很有幫助。CT掃描對(duì)評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)局部的骨骼很有幫助。

4．相關(guān)康復(fù)評(píng)定量表見(jiàn)本章第一節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

四、運(yùn)動(dòng)療法

（一）選擇因素及注意事項(xiàng)

肩盂關(guān)節(jié)脫位后引起急性創(chuàng)傷。組織損傷表現(xiàn)為疼痛和由出血和炎癥引起的肌衛(wèi)現(xiàn)象。當(dāng)脫位伴隨完全性肩袖肌群撕裂時(shí)，患者無(wú)法抵抗重力進(jìn)行超出肩胛胸廓肌群活動(dòng)范圍的肱骨外展動(dòng)作。此外，還有不對(duì)稱的關(guān)節(jié)受限或過(guò)度移動(dòng)。在前肩部不穩(wěn)定時(shí)，后關(guān)節(jié)囊可能會(huì)拉緊；后肩部不穩(wěn)定時(shí)，前關(guān)節(jié)囊可能會(huì)拉緊。痊愈后，有可能造成粘連。對(duì)于復(fù)發(fā)性脫位，患者可能在做特殊動(dòng)作時(shí)肩盂關(guān)節(jié)會(huì)移位或隨意移位。

常見(jiàn)的功能受限包括：①伴隨肩袖肌群斷裂，不能觸到或舉起物體至水平位置，因此干擾所有的肱骨抬升動(dòng)作。②再做引起脫位的動(dòng)作時(shí)可能引起復(fù)發(fā)。③前脫位時(shí)，一些體育運(yùn)動(dòng)受限，例如投球、游泳、發(fā)球（網(wǎng)球、排球）、扣球（排球）。后脫位時(shí)，一些體育活動(dòng)受限，例如投球和高爾夫球揮桿后的延續(xù)動(dòng)作。推動(dòng)動(dòng)作例如推開(kāi)重門(mén)、以手支撐從椅子上起來(lái)也受限。④活動(dòng)受限尤其是穿衣時(shí)舉過(guò)頭頂或水平外展動(dòng)作受限，例如穿襯衣或夾克，以及梳洗動(dòng)作，如梳理后面的頭發(fā)。⑤一些患者表現(xiàn)為睡在患側(cè)時(shí)的疼痛或不適感。

（二）肩盂關(guān)節(jié)前脫位的保守治療

1．第一期保護(hù)期——前脫位閉合性復(fù)位后。

（1）保護(hù)組織愈合：年輕患者急性前脫位后，手臂用懸?guī)е苿?dòng)3～4周，并只在訓(xùn)練時(shí)去掉懸?guī)?。由于疼痛和肌衛(wèi)現(xiàn)象，患者手臂在第1周需要持續(xù)制動(dòng)。對(duì)于年齡較大、活動(dòng)少的患者（40歲以上）可能只需要制動(dòng)2周。訓(xùn)練、穿衣或進(jìn)行日常動(dòng)作時(shí)必須避免脫位位置。

（2）促進(jìn)組織康復(fù)：在保護(hù)性活動(dòng)范圍內(nèi)，肩袖肌群、三角肌和肱二頭肌進(jìn)行間歇性的肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。為避免前脫位后破壞關(guān)節(jié)囊和其他損傷組織的愈合，外旋運(yùn)動(dòng)在患者外展0°位進(jìn)行，肩部屈曲在矢狀面，并且在靜息位（在肩胛骨水平面，外展55°并向前30°～45°到前水平面），而非在90°外展位置。前臂從軀干前面（最大內(nèi)旋）移動(dòng)到0°或10°～15°的外旋位。禁忌擴(kuò)展超過(guò)0°。

2．第二期控制性運(yùn)動(dòng)——前脫位閉合性復(fù)位后。

（1）提供保護(hù)：患者持續(xù)佩戴懸?guī)?周，3周后去除懸?guī)?，在肩部疲勞或需要保護(hù)時(shí)則需要繼續(xù)使用懸?guī)А?/p>

（2）增加肩部運(yùn)動(dòng)：除向前以外，開(kāi)始進(jìn)行肩部所有滑動(dòng)動(dòng)作。即使外旋，對(duì)于提升肱骨功能也是必要的，向前滑動(dòng)仍是禁忌證。為安全進(jìn)行外旋拉伸，肩部應(yīng)在靜息位（外展55°水平和內(nèi)收30°）外旋到它的運(yùn)動(dòng)范圍極限，可以施加伴隨水平內(nèi)收自我牽拉技巧被動(dòng)拉伸后部關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。

（3）增加肩袖和肩胛肌群的穩(wěn)定性和力量：組織愈合時(shí)內(nèi)旋和外旋肌群都需要增加力量。內(nèi)旋和內(nèi)收肌群必須有力支持前關(guān)節(jié)囊。外旋肌群必須有力穩(wěn)定肱骨頭抵抗向前移位力和參與肱骨外展和側(cè)懸時(shí)三角肌—肩袖肌群的力學(xué)偶聯(lián)。肩胛骨的穩(wěn)定性對(duì)正常的肩部功能很重要?？梢蚤_(kāi)始肩盂關(guān)節(jié)無(wú)痛情況下等長(zhǎng)抵抗訓(xùn)練并逐漸擴(kuò)展到在多種位置進(jìn)行允許范圍的訓(xùn)練。然后進(jìn)展到動(dòng)態(tài)抵抗訓(xùn)練，限制外旋到50°并避開(kāi)脫位位置。

3．第三期功能恢復(fù)期——肩盂關(guān)節(jié)前脫位后。

（1）恢復(fù)功能控制：目的是改善所有肩部和肩胛肌群力量的平衡，改善肩部手臂動(dòng)作的協(xié)調(diào)性。如前面肩部不穩(wěn)定中所述，增加每次訓(xùn)練的耐力。隨著穩(wěn)定性的改善，增加離心性訓(xùn)練到最大負(fù)荷，増加速度和控制，漸進(jìn)性模擬運(yùn)動(dòng)所需的功能類(lèi)型。

（2）恢復(fù)最大功能：幫助患者認(rèn)識(shí)疲勞和撞擊的表現(xiàn)，維持在組織耐受范圍內(nèi)。當(dāng)肌肉平衡和技能協(xié)調(diào)性恢復(fù)，憂慮測(cè)試呈陰性，患者可以重返正常運(yùn)動(dòng)。完全康復(fù)需要3～4個(gè)月。

（三）肩盂關(guān)節(jié)后脫位的處理

肩盂關(guān)節(jié)后脫位的閉合性復(fù)位后，除避免在急性期和愈合期肩盂關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收并內(nèi)旋外，處理方法與前脫位相同。

必要時(shí)可以把手臂制動(dòng)。因?yàn)樘幱趦?nèi)收和內(nèi)旋位，懸?guī)Э赡芤鸩皇孢m，尤其是如果懸?guī)殴菑亩鴮㈦殴穷^向上向后移位時(shí)，患者手臂自由懸在適當(dāng)位置制動(dòng)可能會(huì)更舒適，隨后增加運(yùn)動(dòng)范圍進(jìn)行除向后以外的所有滑動(dòng)動(dòng)作來(lái)開(kāi)始關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)禁向后滑動(dòng)。

（四）肩盂關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療

若盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，有必要實(shí)行手術(shù)治療，常見(jiàn)的手術(shù)指征如下。①?gòu)?fù)發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)脫位或半脫位，影響功能活動(dòng)；②肩盂關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)單向或多向不穩(wěn)定，憂慮手臂會(huì)處于潛在脫位位置而減少手臂功能活動(dòng)；③繼發(fā)肩部撞擊綜合征；④?chē)?yán)重關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致不穩(wěn)定復(fù)發(fā)；⑤高風(fēng)險(xiǎn)年輕患者（過(guò)度動(dòng)作、工作相關(guān)或體育運(yùn)動(dòng)）急性脫位后較大可能發(fā)生繼發(fā)性不穩(wěn)定；⑥脫位伴隨嚴(yán)重肩袖肌群撕裂；⑦保守治療未能解決肩部不穩(wěn)定和恢復(fù)功能。

以改善穩(wěn)定性和預(yù)防復(fù)發(fā)、維持盂肱關(guān)節(jié)的正常旋轉(zhuǎn)為目的，目前的治療方法有關(guān)節(jié)鏡或開(kāi)放式療法。開(kāi)放式穩(wěn)定術(shù)適用于需要開(kāi)放性復(fù)位或損傷延及到周邊結(jié)構(gòu)時(shí)的患者。治療目的為平衡關(guān)節(jié)囊前、后和下部穩(wěn)定性，保持功能動(dòng)作。

參考文獻(xiàn)

［1］　呂燕碧．肩關(guān)節(jié)脫位并肱骨外科頸骨折患者的護(hù)理．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（19）：138-141．

［2］　張朝春，鄭章平，徐　皓，等．軍訓(xùn)致復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位原因分析．東南國(guó)防醫(yī)藥，2010，12（2）：157-158．

［3］　唐錫國(guó)．肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肱骨近端骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2008，16（9）：49-50．

［4］　楊　潔，胡三蓮．肩關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練．護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）：622-623．

［5］　管廷進(jìn)，徐春玲，許長(zhǎng)彥．肩關(guān)節(jié)脫位并大結(jié)節(jié)撕脫骨折復(fù)位術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練．中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（17）：3271．

［6］　徐青鐳，宮巖虎，藍(lán)朝暉，等．系統(tǒng)康復(fù)治療對(duì)年輕肩關(guān)節(jié)脫位患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用．中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7（14）：2050-2051．

［7］　李學(xué)儉，張立偉，邢　星，等．手法整復(fù)小夾板固定治療肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位．中華醫(yī)學(xué)寫(xiě)作雜志，2003，03．05；10（5）442-443．

［8］　玄文虎，Young　LM．40歲以后肩關(guān)節(jié)脫位伴肩袖撕裂治療．中國(guó)矯形外科雜志，2003，11（8）：515-517．