肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是一種由隱球菌感染引起的急性或亞急性肺部真菌病.好發(fā)于免疫功能低下者.

【病因和發(fā)病機制】　致病菌主要是新生隱球菌,是一種有莢膜的酵母菌,廣泛存在于自然界.人通過吸入空氣中的孢子而感染.主要侵犯肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng),也可以侵犯骨骼、皮膚、黏膜和其他臟器.

正常人吸入隱球菌后,引起肺內(nèi)感染,很少出現(xiàn)癥狀,常有自愈傾向.

因過度勞累或有免疫缺損的慢性病患者(如晚期惡性腫瘤、白血病、長期接受大劑量激素、廣譜抗生素及抗癌藥等治療)吸入后,在肺內(nèi)形成病灶,可經(jīng)血行播散至全身,引起腦膜炎等其他臟器病變.該病多見于中年男性.

【臨床表現(xiàn)】　無特異性,癥狀多樣、輕重不一.根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重緩急可以分為下列3種情況.

1.無癥狀 常見于免疫功能健全患者,大多數(shù)是在接受胸部X線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)非特異性的影像學改變.

2.慢性型 常為隱匿性起病,表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等.查體一般無陽性發(fā)現(xiàn).罕見癥狀有Pancoast綜合征、霍納綜合征等.

3.急性型 多見于AIDS患者,可導致急性呼吸衰竭,臨床上表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥.查體有氣促和發(fā)紺,有時雙肺可聞及細濕啰音,極少數(shù)患者并發(fā)胸腔積液.

【診斷】

1.中年患者,尤其男性免疫受損患者,有輕微的咳嗽、發(fā)熱、胸痛癥狀.

2.胸部影像學檢查:可見周邊孤立性團塊影、大片陰影、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影或多發(fā)斑片狀浸潤影.

3.微生物學或組織病理學檢查:痰、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液、氣管鏡病灶刷片、經(jīng)皮肺穿涂片、腦脊液直接涂片加墨汁于光鏡下檢查或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)隱球菌,如彩圖9所示;間接免疫熒光法在血液中可找到隱球菌循環(huán)抗體;必要時行胸腔鏡及開胸活檢.

【鑒別診斷】

1.肺癌 肺門或周圍類圓形陰影,密度較高.如發(fā)生癌癥性空洞,其特點為空洞壁較厚,多偏心,內(nèi)壁不規(guī)則,凹凸不平,一般無液平.而肺隱球菌病結(jié)節(jié)影,一般密度較低,空洞壁一般較光滑,位于胸膜下的結(jié)節(jié)一般不引起胸膜凹陷.

2.肺結(jié)核 多位于結(jié)核好發(fā)部位,其內(nèi)可有鈣化點.肺隱球菌病結(jié)節(jié)內(nèi)一般無鈣化的特點有助于與結(jié)核鑒別.

【治療】

1.輕癥患者可用兩性霉素B(0.5～1mg/kg)或氟康唑400mg,每日1次,持續(xù)8～10周.

2.播散型肺隱球菌病或病變雖然局限但宿主存在免疫損害時,推薦兩性霉素B(0.5～1mg/kg)聯(lián)合氟胞嘧啶(100mg/kg)或氟康唑治療,療程6～10周.

3.不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑口服液400mg/d,療程視病情適當延長.

4.肺部原發(fā)病灶經(jīng)內(nèi)科治療無效或肺部腫塊影與腫瘤不能鑒別時,可考慮手術(shù)切除,術(shù)后給予氟康唑預防復發(fā).療程過短有可能出現(xiàn)顱內(nèi)播散,故應強調(diào)“足療程”治療的必要性.

【注意事項】

1.有的患者常以腦脊髓膜炎表現(xiàn)就診,而沒有呼吸道癥狀,容易造成肺部病變的漏診.

2.患者原有癥狀經(jīng)治療后很快消失并不能成為終止治療的指標,需用藥至肺部病灶完全消失.艾滋病患者,建議給予小劑量氟康唑(每日200mg)長期治療,以防病變復發(fā)或播散.