肺放線菌病(pulmonary actionmycosis)系由厭氧的放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫疾病.可發(fā)生于各個(gè)年齡組,以青壯年發(fā)病率最高,男、女患病比約為3∶1.

【病因和發(fā)病機(jī)制】

1.放線菌屬為兼性厭氧菌,常寄生于人類或動(dòng)物口腔齲齒、扁桃體隱窩,上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道(女性外生殖器).致病菌多為衣氏(以色列)放線菌,少見有內(nèi)氏放線菌、齲齒放線菌等.多為吸入感染,少數(shù)由面頰部、腹腔、肝放線菌穿越深部組織或經(jīng)膈肌入肺部引起感染.

2.放線菌感染常引起慢性肺部炎癥反應(yīng),形成肉芽腫和肺膿腫.組織病理學(xué)示病灶組織內(nèi)可見急性炎癥包繞在纖維肉芽組織外,可見特征性“硫磺顆?！?

3.肺放線菌病發(fā)病部位多變,病程復(fù)雜.放線菌可從支氣管蔓延到肺,先引起支氣管炎,后形成化膿性肉芽腫和多發(fā)性小膿腫,并可侵犯胸膜、胸壁軟組織或肋骨,亦可侵犯至其他器官.血行播散少見.

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

(1)肺部慢性炎癥表現(xiàn)多見,呈進(jìn)展性,伴低熱或不規(guī)則熱、咳嗽、咯血、咳膿性黏液痰、胸痛、體重減輕等癥狀,合并其他細(xì)菌感染,痰液為黃色.典型者可咳黃色顆粒(即所謂的“硫磺顆?！?.

(2)肺部形成多發(fā)性膿腫時(shí),癥狀加重,可出現(xiàn)高熱、劇咳、大量黏液膿性痰,且痰中帶血或大咯血,伴乏力、盜汗、貧血及體重減輕.

(3)病變延及胸膜可引起劇烈胸痛,侵入胸壁有皮下膿腫及瘺管形成,經(jīng)常排出混有菌塊的膿液.瘺管周圍組織有色素沉著,典型者膿液和瘺管周圍可見“硫磺顆粒”.瘺管口愈合后在其附近又可出現(xiàn)瘺管.

(4)縱隔受累,可致呼吸或吞咽困難,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡.

2.體征 ①急性炎癥期,肺部可聞及干、濕啰音;②多發(fā)性膿腫及肉芽腫形成時(shí),肺部呼吸音明顯較低;③胸腔積液和肋骨破壞及瘺管或皮下膿腫時(shí),出現(xiàn)相應(yīng)的體征.

【診斷】　早期臨床和X線片無特征性改變,故較難診斷.主要依據(jù)臨床表現(xiàn),確診主要依靠微生物及組織病理學(xué)檢查.

1.有拔牙或口腔炎癥等病史.

2.發(fā)病緩慢,有低熱或不規(guī)則發(fā)熱,咳嗽,咳黏液膿痰或血痰,有時(shí)有胸痛等癥狀.可有肺實(shí)變等體征,部分患者累及胸膜則有膿胸壁竇道改變.

3.胸部X線檢查示肺部有單側(cè)或雙側(cè)散在、不規(guī)則的浸潤,可融合成實(shí)變,內(nèi)有透亮區(qū).

4.痰及膿液找到“硫磺顆?！?鏡檢為革蘭陽性的放線菌者或厭氧培養(yǎng)出放線菌者可確診.如彩圖10所示.

【鑒別診斷】

1.肺奴卡菌病 常侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng),很少形成胸壁瘺管,且痰內(nèi)無硫磺顆粒,屬需氧菌.

2.肺結(jié)核 好發(fā)于結(jié)核好發(fā)部位,如上葉的尖后段及下葉的背段,其內(nèi)可有鈣化點(diǎn).肺放線菌病無此特點(diǎn),且肺結(jié)核損傷組織中無“硫磺顆粒”形成.

【治療】　青霉素G為治療的首選藥物,但治療方案應(yīng)個(gè)體化,一般推薦劑量為:最初每天給予青霉素(1 800～2 400)萬U靜脈注射,持續(xù)2～6周后,繼續(xù)給予青霉素或阿莫西林口服維持治療6～12個(gè)月.

對(duì)青霉素過敏者可改用克林霉素、紅霉素替代,效果確切.孕婦可換用紅霉素,克林霉素也可選擇.

胸壁膿腫或膿胸必須切開引流.久治不愈的放線菌性肺肉芽腫、纖維化、支氣管擴(kuò)張、胸壁或肋骨病變、瘺管等可采用手術(shù)切除.

【注意事項(xiàng)】

1.由于經(jīng)常合并普通細(xì)菌感染,常使痰液中“硫磺顆?！睓z出率不高.且常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)常發(fā)現(xiàn)普通細(xì)菌生長,從而掩蓋放線菌感染征象,造成痰檢陽性率低,診斷困難.

2.由于放線菌感染治療用藥與普通細(xì)菌有重疊,如青霉素、紅霉素、磺胺類及頭孢菌素類藥物等,治療往往有效,易誤診為細(xì)菌性感染,而放線菌感染療程長,致療程不夠,導(dǎo)致疾病遷延.

(張德信　李滿祥)