慢性呼吸衰竭(chronic respiratory failure)是在原有肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的,雖有缺O(jiān)2或伴CO2潴留,但機(jī)體有一定的代償適應(yīng).由于呼吸道感染或其他誘因可出現(xiàn)PaO2明顯下降,PaCO2顯著升高,此時可稱為慢性呼吸衰竭的急性發(fā)作,是臨床上最常見的慢性呼吸衰竭類型.

【病因】　慢性呼吸衰竭常為支氣管-肺疾病所引起,如慢性阻塞性肺疾病、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)性纖維化、肺塵埃沉著病等,其中COPD最常見.胸廓病變?nèi)缧夭渴中g(shù)、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形亦可引起慢性呼吸衰竭.

【發(fā)病機(jī)制】

1.肺換氣功能障礙 主要發(fā)病機(jī)制有通氣/血流比例失調(diào)和彌散功能障礙.

2.肺通氣功能障礙 可分為限制性通氣不足與阻塞性通氣不足兩種類型.

3.病理生理 缺氧和二氧化碳潴留可影響全身各系統(tǒng)器官的代謝和功能,其對機(jī)體的損害程度取決于缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生的速度、程度和持續(xù)時間.在所有缺氧引起的臟器損害中,心、腦、肺血管、肝、腎對缺氧最敏感.

【臨床表現(xiàn)】

1.原發(fā)疾病本身的臨床表現(xiàn).

2.缺氧、二氧化碳潴留所致的各臟器損害.

(1)呼吸困難.

(2)發(fā)紺.

(3)神經(jīng)精神癥狀:輕度缺氧多表現(xiàn)為注意力不集中、定向障礙;嚴(yán)重缺氧者特別是伴有二氧化碳潴留時,可出現(xiàn)頭痛、興奮、嗜睡、抽搐、意識喪失甚至昏迷等.

(4)心血管功能障礙:可有心悸、心律失常、肺動脈高壓、右心衰竭等.

(5)消化系統(tǒng)癥狀:可出現(xiàn)潰瘍病癥狀、上消化道出血、肝功能異常.

(6)腎并發(fā)癥:多為功能性腎功能不全,嚴(yán)重二氧化碳潴留,缺氧晚期可出現(xiàn)腎衰竭.

(7)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂:可出現(xiàn)呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒,呼吸性堿中毒、呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒、三重酸堿失衡.

【診斷】　慢性呼吸衰竭失代償期,根據(jù)患者呼吸系統(tǒng)慢性疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的病史,有缺氧和(或)CO2潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征,診斷并不困難.

動脈血氣分析能客觀反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度,對指導(dǎo)氧療、機(jī)械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié),以及糾正酸堿平衡和電解質(zhì)均有重要價值.診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①Ⅰ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2正常或下降,PaO2<60mmHg.②Ⅱ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2>50mmHg,PaO2< 60mmHg.③吸氧條件下,計算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)< 300mmHg,提示呼吸衰竭.

【鑒別診斷】　本病需與肺不張、自發(fā)性氣胸、危重型哮喘、上呼吸氣道阻塞、急性肺栓塞、腦血管意外和心源性肺水腫鑒別.通過詢問病史、體檢和胸部X線檢查等可做出鑒別.

【治療】

1.建立通暢的氣道 常用措施有:①多孔導(dǎo)管吸引痰液、痰栓或胃內(nèi)反流物;②應(yīng)用支氣管解痙藥、祛痰藥;③纖維支氣管鏡吸取分泌物;④氣管插管或氣管切開,建立人工氣道.

2.氧療

(1)缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療:可給予吸較高氧濃度(35%～45%),糾正缺氧.

(2)缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療:應(yīng)給予低濃度(< 35%)持續(xù)給氧.

3.增加通氣量、減少CO2潴留

(1)合理應(yīng)用呼吸興奮藥

①適應(yīng)證:中樞抑制出現(xiàn)低通氣;慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭,可因支氣管-肺病變、中樞反應(yīng)性低下或呼吸肌疲勞而引起低通氣量,此時應(yīng)用呼吸興奮藥的利弊應(yīng)按上述3種因素的主次而定.

②常用藥物及用法:尼可剎米是目前常用的呼吸中樞興奮藥,嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注0.375～0.75g,隨即以3～3.75g加入500ml液體中,按每分鐘25～30滴的速度靜脈滴注.密切觀察患者神志改變以及呼吸頻率等,監(jiān)測動脈血氣.如出現(xiàn)皮膚瘙癢、煩躁等不良反應(yīng),須減慢滴速.若經(jīng)4～12h未見效或出現(xiàn)肌肉抽搐嚴(yán)重反應(yīng),則應(yīng)停用.

(2)合理應(yīng)用機(jī)械通氣

①輕、中度患者:神志清、能配合,可選用鼻或口鼻面罩機(jī)械通氣.

②重度患者:神志清但不合作、昏迷或有呼吸道大量分泌物的患者,依次可選取a.無創(chuàng)機(jī)械通氣;b.帶組織相容性好的高容低壓氣囊(<3.3kPa)的聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管插管;c.氣管切開,長期留置氣管套管機(jī)械通氣治療.

4.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

5.合理使用利尿藥 呼吸衰竭合并心力衰竭時,可試用呋塞米10～20mg,但應(yīng)在電解質(zhì)無紊亂的情況下使用,并需及時給以補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉(以消化道給藥為主).

6.抗感染治療 根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗,選擇有效的藥物控制呼吸道感染.

7.防治消化道出血 對嚴(yán)重缺氧和CO2潴留患者,應(yīng)常規(guī)給予西咪替丁或雷尼替丁口服,以防消化道出血.

8.預(yù)防及糾正休克 引起休克的原因繁多,如酸中毒和電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重感染、消化道出血、血容量不足、心力衰竭及機(jī)械通氣氣道壓力過高等,應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施.

9.營養(yǎng)支持

【注意事項】　慢性呼吸衰竭病程中可能出現(xiàn)致死性的氣道感染、分泌物阻塞氣道、高壓肺創(chuàng)傷等并發(fā)癥.還可并發(fā)肺性腦病、消化道出血、休克及代謝性酸中毒,應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床情況及時靈活處理.

(原　源　高占成)