（一）心力衰竭的概況

心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力減弱或充盈障礙，使得心排血量絕對或相對不足，造成動脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)的淤血，致使身體重要器官嚴(yán)重缺血、缺氧，不能滿足機(jī)體的代謝需要，由此引起一系列病理變化和臨床癥狀、體征，稱為心力衰竭。心力衰竭多發(fā)生在有心臟病的基礎(chǔ)上，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病、高血壓性心臟病、心肌病、心肌炎等，也可繼發(fā)于貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、結(jié)締組織病等。心力衰竭的誘發(fā)因素有感染、過重的體力勞動、情緒激動、快速性心律失常、液體或鈉的輸入量過多、過快、嚴(yán)重貧血、大出血等。

心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭，兩者癥狀不同。

1．左心衰竭　在心力衰竭初期患者會感到易疲勞、乏力、心悸、心跳加快，這些癥狀往往在活動后加重。由于左心室收縮無力，射血量減少，剩余血量增加，使得肺部淤血，患者先是感到呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸短促，呼吸時(shí)費(fèi)力。呼吸困難的癥狀是由輕到重逐漸發(fā)展的，剛開始時(shí)只感到乏力，以后逐漸發(fā)展到在進(jìn)行輕的體力活動時(shí)感到氣力不足，出現(xiàn)氣喘、心悸，心跳常在100/min左右。最后發(fā)展到休息也出現(xiàn)呼吸困難，尤其夜間平臥后，回心血量進(jìn)一步增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，肺部淤血更為嚴(yán)重，患者會因胸悶感到呼吸困難而被憋醒，促使坐起來呼吸才感到舒適。如果是急性左心衰竭，還伴有發(fā)紺、大汗、煩躁不安、咳粉紅色泡沫痰等癥狀。因此，勞累性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸是左心衰竭的主要表現(xiàn)形式，這些表現(xiàn)可以歸結(jié)為一個“喘”字。左心衰竭的癥狀重，預(yù)后差，應(yīng)該給予足夠的重視。當(dāng)你活動后出現(xiàn)心悸氣短，夜間常常被憋醒，坐起來喘氣，應(yīng)該考慮到心力衰竭的可能，應(yīng)該立刻到醫(yī)院進(jìn)行檢查和治療。

2．右心衰竭　冠心病一般不引起右心衰竭，但左心衰竭的后期會造成肺動脈高壓，繼之引起右心衰竭。如果說左心衰竭可以歸結(jié)為一個“喘”字，那么右心衰竭就可以歸結(jié)為一個“腫”字。由于右心室主要接受靜脈回流的血液，右心衰竭使得回流受阻，各臟器出現(xiàn)淤血的表現(xiàn)。胃腸道淤血可出現(xiàn)食欲缺乏、惡心嘔吐、腹脹；腎淤血可出現(xiàn)白天尿少，夜尿增多；肝淤血表現(xiàn)為肝大及肝區(qū)疼痛；由于靜脈回流不好，可引起雙下肢水腫、胸腔積液和腹水。除腫以外，患者還會有心悸、氣短等癥狀。

（二）老年人心力衰竭的特點(diǎn)

老年人心力衰竭的臨床癥狀往往不典型，早期表現(xiàn)可能只有疲乏無力或惡心、食欲缺乏等，并無心悸氣短。有時(shí)以精神、神志改變?yōu)槭装l(fā)癥狀，如精神失常、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、注意力不集中等，這些可能為心力衰竭時(shí)腦供血不足所致。有時(shí)表現(xiàn)為尿量減少，短時(shí)間內(nèi)體重明顯增加，此時(shí)說明體內(nèi)有過多水分不能通過腎排出，若無腎疾患或其他疾病，顯示心臟功能已出現(xiàn)失代償狀態(tài)。老年人的臥位性干咳，在站立或坐位時(shí)不出現(xiàn)咳嗽，躺平后即出現(xiàn)干咳，說明肺部已明顯充血或淤血，為心力衰竭的早期癥狀。以上這些癥狀往往不被注意，易于造成漏診。由于老年人常患多臟器疾病，如慢性支氣管炎，經(jīng)?？人?、氣喘，就很容易將心力衰竭時(shí)的咳嗽、心悸、氣促誤認(rèn)為是氣管炎而延誤診斷。老年人常有心動過緩，心力衰竭時(shí)心率可以不快，也是老年人心力衰竭的特點(diǎn)之一。

（三）家庭治療

1．家庭治療的基礎(chǔ)首先是從癥狀判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度。目前臨床上普遍應(yīng)用NYHA的分級判斷心力衰竭的程度，評價(jià)治療效果。但應(yīng)注意的是，心力衰竭患者心功能分級與超聲心動圖的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）并非完全一致。NYHA的分級分為4級。

Ⅰ級：日?；顒訜o心力衰竭癥狀，但LVEF已降低，即無癥狀性心力衰竭。

Ⅱ級：日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力、水腫）。

Ⅲ級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀。

Ⅳ級：在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

2．心力衰竭的治療包括藥物治療和非藥物治療，心力衰竭的非藥物治療措施包括以下4種。

（1）根據(jù)病情適當(dāng)安排患者的生活、活動和休息。輕度心力衰竭患者，可僅限制其體力活動，以保證有充足的睡眠和休息。較嚴(yán)重的心力衰竭者應(yīng)臥床休息，包括適當(dāng)?shù)哪X力休息。當(dāng)心功能改善后，應(yīng)鼓勵患者根據(jù)個體情況盡早逐漸恢復(fù)體力活動。對有興奮、煩躁不安的患者，可酌情給予鎮(zhèn)靜藥如安定、利眠寧等。

（2）控制鈉鹽和水。減少鈉鹽和水的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負(fù)荷，是治療心力衰竭的重要措施。中、重度心力衰竭患者應(yīng)每天限制鈉鹽在0．5～1g（相當(dāng)于食鹽1～2．5g），心力衰竭控制后可給予低鹽飲食，每天鈉鹽攝入量限制在2～3g（相當(dāng)于食鹽5～7g），大量利尿的患者，可不必嚴(yán)格限制食鹽。

（3）去除或緩解心力衰竭的基本病因和誘發(fā)因素：如治療瓣膜病、心肌缺血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、心律失常特別是快速性房顫等，控制感染，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂等。

（4）雙心室起搏和三腔起搏、干細(xì)胞移植、心臟移植、基因治療等為非藥物治療的進(jìn)展，有些已經(jīng)應(yīng)用于臨床，有的尚處于研究階段。

3．藥物治療應(yīng)根據(jù)心功能的級別選擇治療心力衰竭的藥物，具體原則如下。

NYHAⅠ級僅用ACEI，如卡托普利、依那普利等即可。

NYHAⅡ級應(yīng)用ACEI、β受體阻斷藥，如美托洛爾、卡維地洛爾等、利尿藥，地高辛可用或不用。

NYHAⅢ級應(yīng)用ACEI、β受體阻斷藥、利尿藥、地高辛。

NYHAⅣ級應(yīng)用ACEI、利尿藥、地高辛及醛固酮拮抗藥，病情穩(wěn)定者慎用β受體阻斷藥。

在治療慢性心力衰竭時(shí)應(yīng)注意，一是慢性心力衰竭首選血管緊張素酶抑制藥（ACEI），從小劑量開始，逐漸加大劑量，該藥有刺激性咳嗽的不良反應(yīng)，如不能耐受可改用頡沙坦。二是β受體阻斷藥在嚴(yán)重心力衰竭時(shí)最好不用。三是地高辛已經(jīng)退為二線藥物，用于心力衰竭癥狀明顯時(shí)。

家中如果發(fā)現(xiàn)心源性哮喘的患者，首先要準(zhǔn)確判斷患者的呼吸困難是心源性哮喘還是支氣管哮喘。這兩者的表現(xiàn)都是一個“喘”，但搶救的方法和原則截然不同。心源性的“喘”實(shí)際上是左心衰竭，常在睡眠中突然發(fā)生，平臥時(shí)“喘”明顯加劇，端坐時(shí)“喘”減輕；而支氣管哮喘的加重和緩解與體位改變的關(guān)系不明顯。如肯定為心源性的“喘”，則不能使用哮喘患者常用的止喘氣霧劑，也不宜口服沙丁胺醇（舒喘靈）等平喘藥，因?yàn)檫@些藥物只能加重左心衰竭，甚至可導(dǎo)致患者猝死。家庭搶救左心衰竭關(guān)鍵的措施是讓患者采取坐位，可坐在床邊或椅子上，雙腿自然下垂或踩在小板凳上，上身前傾，這種姿勢能有效地減輕心臟的負(fù)擔(dān)。急性左心衰竭患者患者往往有瀕死感，心情緊張，心率加快，心臟負(fù)擔(dān)加重，這對患者十分不利。家屬應(yīng)盡力安慰患者，消除其緊張情緒，有時(shí)會有意想不到的效果。家中如有吸氧條件可立即給患者吸氧，氧氣最好能經(jīng)過濕化瓶再入鼻腔，若將濕化瓶中的水倒出一半，然后加入等量的95%乙醇，效果會更佳。如家中有呋塞米，可給1～2片，通過利尿減輕心臟的負(fù)擔(dān)，有利于緩解心力衰竭的癥狀。需要指出，只有部分輕癥患者的左心衰竭有望通過上述方法獲得緩解，而相當(dāng)多的左心衰竭患者則需要到醫(yī)院進(jìn)行治療。在去醫(yī)院的途中要堅(jiān)持端坐位，兩腿下垂，絕不能讓患者勉強(qiáng)步行去醫(yī)院，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

（四）家庭護(hù)理

隨著人口的老齡化及醫(yī)療救治水平的提高，心力衰竭的發(fā)病率逐漸上升，65歲以上人群心力衰竭的患病率高達(dá)4%～6%。心力衰竭患者大多數(shù)在家休養(yǎng)，因此，除了對癥治療外，更應(yīng)做好家庭護(hù)理。

1．感染是誘發(fā)心力衰竭的常見原因，所以要積極防治感染，合理起居，易感染季節(jié)減少外出或外出時(shí)戴口罩，勿到人多的公共場所。周圍或家人感冒應(yīng)及時(shí)隔離，以免被傳染，一旦發(fā)生感染癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。有些體弱患者感染時(shí)癥狀不典型，體溫不一定很高，僅表現(xiàn)為食欲缺乏、倦怠等，應(yīng)密切觀察病情變化，預(yù)防心力衰竭發(fā)生。

2．應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，切忌自作主張更改或停用藥物，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。并應(yīng)熟悉常用藥的不良反應(yīng)，這樣有利于不良反應(yīng)的早發(fā)現(xiàn)、早就醫(yī)、早處理。

3．長期臥床患者應(yīng)注意預(yù)防靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡和便秘。可每日按摩下肢數(shù)次，并鼓勵、幫助患者在床上做肢體伸屈活動；根據(jù)病情給予更換體位，床鋪要干燥整潔，柔軟，防止擦傷和壓瘡。

4．慢性心力衰竭患者常年臥床，易產(chǎn)生“累贅”感，對生活信心不足，同時(shí)又懼怕死亡。因此，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼，生活上給予必要的幫助，使患者保持良好的情緒?；颊咦约阂矐?yīng)保持平和的心態(tài)，不自尋煩惱。各種活動要量力而行，既不逞強(qiáng)，也不過分依賴他人。對自己的疾病不能忽視，也不要過分關(guān)注，因?yàn)檫^分緊張往往更易誘發(fā)急性心力衰竭。

5．定期復(fù)查。如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

（1）水腫、心悸、氣短、惡心、腹脹等癥狀加重。

（2）有發(fā)熱、咳嗽或尿頻、尿急等感染癥狀。

（3）在服用利尿藥過程中突然出現(xiàn)尿少、腹脹。

（4）服用洋地黃制劑時(shí)，出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、腹瀉、黃視等癥狀。

（五）家庭康復(fù)

1．飲食　在心功能不全的康復(fù)中占重要地位，其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素、糖類、無機(jī)鹽，適量脂肪，禁煙、酒。還應(yīng)少食多餐，因飽餐可誘發(fā)或加重心力衰竭?？刂柒c鹽有助于減輕或消除水腫，要以低鹽飲食為主，一般可限制在每天5g以下，重者1g以下，忌食鹽腌制品。

2．休息　是減輕心臟負(fù)擔(dān)的重要方法，可使機(jī)體耗氧量明顯減少，使腎供血增加，有利于水腫的減退。除午睡外，下午宜增加數(shù)小時(shí)臥床休息。急性期和重癥心力衰竭時(shí)應(yīng)臥床休息，待心功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)下床做一些散步、氣功、太極拳等活動，但要掌握活動量，當(dāng)脈搏＞110/min，或比休息時(shí)加快20/min時(shí)，且有心慌、氣急、心絞痛發(fā)作、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)停止活動并休息。具體原則可依據(jù)心力衰竭程度而定。心功能Ⅰ級體力活動不受限制，增加休息；心功能Ⅱ級時(shí)應(yīng)限制活動，適當(dāng)注意休息；心功能Ⅲ級時(shí)應(yīng)臥床休息，協(xié)助日常生活；心功能Ⅳ級時(shí)應(yīng)絕對臥床休息。