急性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng),或與小梁發(fā)生永久性粘連,房水外流受阻,引起眼壓升高的一類青光眼.患眼具有房角狹窄、周邊虹膜易于與小梁網(wǎng)接觸的解剖特征。

【病史采集】

(1)發(fā)病時眼壓急劇升高。

(2)表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛、畏光流淚,視力嚴重減退。

(3)可伴惡心、嘔吐。

(4)多見于50歲以上老年人,女性更常見,男女之比為1：2。

(5)雙眼先后或同時發(fā)作。

(6)情緒激動、暗室停留時間過長、局部或全身應(yīng)用擴瞳藥物均可誘發(fā)本病。

(7)可有青光眼家族史。

【臨床表現(xiàn)與分期】　典型的急性閉角型青光眼分六期。

1.臨床前期　一般急性閉角型青光眼為雙側(cè)性眼病,當(dāng)一眼急性發(fā)作被確診后,另一只眼只要具備前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等表現(xiàn),即使患者沒有任何臨床癥狀也可以診斷為急性閉角型青光眼臨床前期.另外,具有上述解剖特征或具有青光眼陽性家族史,在一定的誘因條件下眼壓明顯升高者也可診斷為本病的臨床前期。

2.先兆期　表現(xiàn)為一過性或反復(fù)多次小發(fā)作.發(fā)作時多出現(xiàn)在傍晚,突感霧視、虹視,可伴有患側(cè)額部疼痛或鼻根部酸脹.歷時短暫,休息后可自行緩解或消失.即刻檢查發(fā)現(xiàn)眼壓升高,常在40mmHg以上.眼局部輕度充血或不充血,角膜上皮水腫呈輕度霧狀,前房淺,但房水無渾濁,房角大范圍關(guān)閉,瞳孔稍擴大,光反射遲鈍.小發(fā)作緩解后,除有特征性淺前房外,一般不留永久性組織損害。

3.急性發(fā)作期　表現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛、畏光、流淚,視力嚴重減退,常降到指數(shù)或手動,可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀.體征有眼瞼水腫,混合性充血,角膜上皮水腫,裂隙燈下上皮呈小水珠狀,角膜后色素顆粒沉著,前房極淺,周邊部前房幾乎完全消失.瞳孔中等度散大,常呈豎橢圓形,光反應(yīng)消失,有時可見局限性后粘連.眼壓多在50mmHg以上.眼底可見視網(wǎng)膜動脈搏動、視盤水腫或視網(wǎng)膜血管阻塞,但在急性發(fā)作期因角膜水腫眼底多看不清.高眼壓緩解后,癥狀減輕或消失,視力好轉(zhuǎn),眼前段常留下永久性組織損傷,如扇形虹膜萎縮、色素脫失、局限性后粘連、瞳孔散大固定、房角廣泛性粘連.晶狀體前囊下有時可見小片狀白色渾濁,稱為青光眼斑。

4.間歇期　指小發(fā)作后自行緩解,房角重新開放或大部分開放,小梁尚未遭受嚴重損害,不用藥或僅用少量縮瞳劑眼壓不再升高。間歇期的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①有明確的小發(fā)作史;②房角開放或大部分開放;③不用藥或單用少量縮瞳劑,眼壓能穩(wěn)定在正常水平。

5.慢性期　急性大發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后,房角廣泛粘連(通常>180°),小梁功能已遭受嚴重損害,眼壓中度升高,眼底?？梢娗喙庋坌砸暠P凹陷,并有相應(yīng)視野缺損。

6.絕對期　指高眼壓持續(xù)過久,眼組織特別是視神經(jīng)已遭嚴重破壞,視力已降至無光感且無法挽救的晚期病例,偶爾可因眼壓過高或角膜變性而劇烈疼痛。

【預(yù)警表現(xiàn)】　眼脹、虹視、視力下降、頭痛、惡心、嘔吐。

【診斷要點】

(1)劇烈頭痛、惡心嘔吐、眼痛、畏光、流淚、視力下降。

(2)結(jié)膜混合性充血、角膜上皮水腫、前房極淺、周邊部幾乎消失;瞳孔散大,光反應(yīng)消失;眼壓多在50mmHg以上。

(3)眼底檢查。

(4)房角鏡檢查證實房角關(guān)閉是重要的診斷依據(jù)。

(5)對可疑患者可利用暗室試驗進行檢查,若眼壓波動超過8mmHg為陽性。

(6)根據(jù)臨床表現(xiàn)與特點進行分期。

【鑒別診斷】

1.與虹膜睫狀體炎鑒別　應(yīng)掌握以下鑒別要點。

(1)角膜后沉著物為棕色色素而不是灰白色細胞。

(2)前房極淺。

(3)瞳孔中等擴大而不是縮小。

(4)虹膜有節(jié)段性萎縮。

(5)可能有青光眼斑。

(6)以往有小發(fā)作病史。

(7)對側(cè)眼具有前房淺、虹膜膨隆、房角狹窄等解剖特征.虹膜睫狀體炎一般無角膜上皮水腫,眼壓也常常偏低。

2.與胃腸道疾病、顱腦疾病或偏頭痛鑒別　由于急性閉角型青光眼大發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐和劇烈頭痛,臨床上易誤診為胃腸道疾病、顱腦疾病或偏頭痛而貽誤治療。

【治療要點】

1.臨床前期　多數(shù)人主張做預(yù)防性虹膜周邊切除術(shù)以期獲得治愈.目前多采用激光虹膜切除術(shù)。

2.前驅(qū)期和間歇期　早期行激光虹膜切除或周邊虹膜切除術(shù)可獲得根治.如因其他原因不宜手術(shù)者,可滴1%～2%毛果蕓香堿眼液,密切追蹤觀察。

3.急性發(fā)作期　應(yīng)先用藥物控制眼壓,局部充血減輕后選擇手術(shù).如藥物不能控制眼壓,則應(yīng)手術(shù),多選擇濾過性手術(shù)。

4.慢性期　此時房角已大部分關(guān)閉粘連,應(yīng)行濾過性手術(shù)。

5.絕對期　可繼續(xù)滴用縮瞳劑,也可選用破壞性手術(shù)眼內(nèi)激光電凝手術(shù).如疼痛劇烈,可球后注射乙醇,必要時可摘除眼球。

【康復(fù)指導(dǎo)】　急性閉角型青光眼一旦確診,應(yīng)盡快手術(shù),術(shù)后定期復(fù)查。