血脂是血液中所有脂質(zhì)的總稱，血脂異常（dysipidemia）是指血液中脂質(zhì)量和質(zhì)的異常。血脂在血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合形成脂蛋白，血脂異常實(shí)際上是脂蛋白異常。長(zhǎng)期血脂異常可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、增加心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率。

【定義】

1．血脂　血脂是血漿中脂肪酸（FA）、三酰甘油（TG）、膽固醇（CH）和磷脂（PL）的總稱。

2．脂蛋白　是脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合的一種可溶性復(fù)合物。脂質(zhì)通過(guò)與脂蛋白結(jié)合才能在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)，被機(jī)體利用或儲(chǔ)存。血漿脂蛋白分為5類：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL），它們的密度依次增加，顆粒依次減小，其來(lái)源、所轉(zhuǎn)運(yùn)的血脂及生理功能各異。見表8－7。

3．載脂蛋白　載脂蛋白（Apo）是脂蛋白中的蛋白質(zhì)，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的有20多種，分為Apo　A、B、C、D、E　5型。每一型又分為若干亞型。載脂蛋白的功能：①維持脂蛋白的結(jié)構(gòu)；②作為酶的輔因子；③作為脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；④作為脂蛋白受體的配體。

表8－7血漿脂蛋白的分類

【血脂的代謝】

1．膽固醇　食物中膽固醇（外源性，游離膽固醇），在小腸腔內(nèi)與磷脂、膽酸結(jié)合成微粒被腸黏膜吸收，與長(zhǎng)鏈脂肪酸結(jié)合形成膽固醇酯，形成CM和少量VLDL，經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性膽固醇由乙酸合成，3羥基3甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶是合成過(guò)程的限速酶。

2．三酰甘油　外源性三酰甘油（來(lái)自食物）經(jīng)消化吸收后形成CM，內(nèi)源性三酰甘油主要在腸和肝合成，構(gòu)成VLDL后進(jìn)入血漿，它是機(jī)體恒定的能量來(lái)源，在脂蛋白脂酶（LPL）作用下分解為游離脂肪酸（FFA），供機(jī)體和組織利用。

【血脂異常的分類】

1．病因分類　分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性血脂異常是遺傳基因的缺陷所致，繼發(fā)性血脂異常是全身系統(tǒng)性疾病所致。原發(fā)性和繼發(fā)性可同時(shí)存在。

2．表型分類　根據(jù)各種血漿脂蛋白升高的程度，血脂異常分為5型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和V型），其中Ⅱ型又分為2個(gè)亞型。Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ型較常見。見表8－8。

3．臨床分類　臨床上將血脂異常簡(jiǎn)單地分為高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥。見表8－9。

表8－8脂蛋白異常血癥表型分類（1970WHO）

表8-9　血脂異常的臨床分型

4．基因分類　基因缺陷所致的血脂異常多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，臨床上通常稱為家族性脂蛋白異常血癥。常見的有家族性混合型高脂血癥、家族性高三酰甘油血癥。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

1．原發(fā)性血脂異?！〖易逍灾鞍桩惓ＱY是由于基因缺陷所致，如家族性LPL缺乏、家族性ApoCⅡ缺乏、LDL受體缺陷、家族性ApoB100缺陷等。大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明，呈散發(fā)性，是由多個(gè)基因與環(huán)境綜合作用的結(jié)果，有關(guān)的環(huán)境因素包括不良的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)不足、肥胖、年齡增加、吸煙、酗酒等。

2．繼發(fā)性血脂異常

（1）全身系統(tǒng)性疾?。禾悄虿?、甲狀腺功能減退癥、庫(kù)欣綜合征、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓瘤、脂肪萎縮癥等。

（2）藥物：噻嗪類利尿藥、β受體阻滯藥、糖皮質(zhì)激素等。

【臨床表現(xiàn)】多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀和異常體征，大多因?yàn)槠渌膊』蝮w檢時(shí)通過(guò)化驗(yàn)血脂才發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要有以下幾個(gè)方面。

1．黃色瘤、早發(fā)角膜環(huán)、脂血癥眼底改變　黃色瘤最常見，由脂質(zhì)局部沉積引起，可出現(xiàn)在眼周、掌紋、關(guān)節(jié)伸側(cè)，形態(tài)可呈結(jié)節(jié)、斑塊、丘疹狀，最常見的是眼周扁平黃色瘤。早發(fā)角膜環(huán)出現(xiàn)于40歲以下，多伴血脂異常。脂血癥眼底多見于嚴(yán)重的高三酰甘油血癥。

2．動(dòng)脈粥樣硬化　脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化，致早發(fā)和進(jìn)展迅速的心腦血管疾病和周圍血管病變。某些家族性血脂異常可于青春期前發(fā)生冠心病，甚至急性心肌梗死。

3．胰腺炎　常見于嚴(yán)重的高三酰甘油血癥，因乳糜微粒栓子阻塞胰腺的毛細(xì)血管，引起局限性胰腺細(xì)胞壞死，且多在高脂飲食或飽餐后發(fā)生，腹痛的程度與血漿三酰甘油水平呈正相關(guān)。

4．引起繼發(fā)性血脂異常疾病本身的表現(xiàn)

【輔助檢查】

1．血脂測(cè)定　采用空腹?fàn)顟B(tài)（禁食12～14h）測(cè)血漿或血清TC、TG、LDL－C、HDL－C，臨床上常用的是以酶學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)的化學(xué)分析法。TC、TG分別是所有脂蛋白中膽固醇、三酰甘油的總和，LDL－C通過(guò)計(jì)算得出。

2．超速離心技術(shù)　診斷脂蛋白異常血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)復(fù)雜、成本昂貴，難以在臨床應(yīng)用。

3．脂蛋白電泳　根據(jù)血漿脂蛋白通過(guò)電泳時(shí)的泳動(dòng)度將其分為乳糜微粒及α、β、前－β4條脂蛋白區(qū)帶，分別相當(dāng)于超速離心法中的乳糜微粒、HDL、LDL和VLDL。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷?、僭儐?wèn)病史，包括生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣；②有無(wú)引起繼發(fā)性血脂異常的疾病和藥物使用史；③有無(wú)黃色瘤、早發(fā)角膜環(huán)、脂血癥眼底改變；④血脂測(cè)定結(jié)果。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn)　見表8－10。

表8－10中國(guó)成年人血脂異常防治指南血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007）

3．分類診斷　根據(jù)前述進(jìn)行表型分型，并鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性。對(duì)原發(fā)性家族性脂蛋白異常可進(jìn)行基因診斷。

【危險(xiǎn)評(píng)估與治療目標(biāo)】

1．血脂異常危險(xiǎn)分層　根據(jù)血脂異常危險(xiǎn)分層決定何時(shí)開始治療及采取何種治療，見表8－11。

表8-11　人群血脂異常危險(xiǎn)分層

冠心病等危癥包括：①有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化；②糖尿病；③有多種危險(xiǎn)因素，發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)＞20%。

血脂異常以外的心血管病危險(xiǎn)因素包括：①高血壓；②吸煙；③低HDL－C；④肥胖（BMI≥28kg／m2）；⑤早發(fā)缺血性心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病時(shí)男性＜55歲，女性＜65歲）；⑥年齡（男≥45歲，女≥55歲）。HDL－C≥1．55mmol／L（60mg／dl）為負(fù)性危險(xiǎn)因素，它的出現(xiàn)可抵消1個(gè)危險(xiǎn)因素。

2．治療措施和目標(biāo)　見表8－12。

表8－12血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL－C值及治療達(dá)標(biāo)值［mmol／L（mg／dl）］

【治療】

1．醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療　最基礎(chǔ)的治療，需長(zhǎng)期堅(jiān)持。高膽固醇血癥采用低飽和脂肪酸、低膽固醇飲食，增加不飽和脂肪酸；外源性高三酰甘油血癥應(yīng)嚴(yán)格控制脂肪攝入量，脂肪提供的熱量應(yīng)小于全天總熱量的30%；內(nèi)源性高三酰甘油血癥應(yīng)限制總熱量及糖類，減輕體重，并增加不飽和脂肪酸攝入。運(yùn)動(dòng)鍛煉、控制體重、戒煙、限鹽、適當(dāng)飲酒。

2．藥物治療

（1）羥甲基戊二酰輔酶A（HGM－CoA）還原酶抑制藥（他汀類）：抑制膽固醇合成的限速酶（HGM－CoA還原酶），阻斷膽固醇的合成。適用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性血脂異常。主要不良反應(yīng)是肝酶、肌酶升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)橫紋肌溶解致急性腎衰竭。常用藥物有普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，每晚1～2粒。

（2）苯氧芳酸類（貝特類）：激活PPARα，增強(qiáng)LPL的脂解活性，促進(jìn)VLDL和TG分解及膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)。適用于高三酰甘油血癥和以高三酰甘油升高為主的混合性血脂異常。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)、一過(guò)性肝酶升高、皮疹、血白細(xì)胞減少，常用藥物有非諾貝特、苯扎貝特。

（3）煙酸類：抑制脂肪組織分解、減少肝VLDL的合成和分泌。適用于高三酰甘油血癥和以高三酰甘油升高為主的混合性血脂異常。不良反應(yīng)有面部潮紅、瘙癢、胃腸道癥狀、肝功能損害。常用藥物有煙酸、阿昔莫司。

（4）膽酸螯合藥：阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，阻斷膽固醇的重吸收。適用于高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性血脂異常。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘。常用藥物有考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊。

（5）依折麥布：主要降LDL－C。

（6）普羅布考：可降TC和LDL－C，適合用于高膽固醇血癥，尤其是純和子家族性高膽固醇血癥。

（7）n－3脂肪酸制劑：可降TG和升高HDL－C，對(duì)TC和LDLC無(wú)影響，適合高三酰甘油血癥和以高三酰甘油升高為主的混合性血脂異常。

3．調(diào)脂藥物的選擇

（1）高膽固醇血癥：首選他汀類，單用他汀類藥物不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合依折麥布。

（2）高三酰甘油血癥：首選貝特類和煙酸類藥物，也可選用n－3脂肪酸制劑。

（3）混合性血脂異常：以TC和LDL－C升高為主者選用他汀類藥物，以TG升高為主者選用貝特類藥物，如均升高明顯可聯(lián)合用藥，但應(yīng)注意他汀類和貝特類聯(lián)用增加肌溶解和肝功能損害的可能。

4．其他治療措施

（1）血漿凈化：通過(guò)吸附、濾過(guò)和沉淀等方法選擇性去除LDL，其缺點(diǎn)是有創(chuàng)、昂貴、需每周重復(fù)，僅適合對(duì)他汀類過(guò)敏或不能耐受的嚴(yán)重難治性高膽固醇血癥。

（2）手術(shù)治療：回腸末端切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)、肝移植術(shù)，適合非常嚴(yán)重的高膽固醇血癥而又不能耐受藥物者。

（3）基因治療：適合基因缺陷所致的血脂異常。

（孫瑞霞）