在美國(guó)腦卒中是致殘的首要原因,是致死的第三大原因,每年約有75萬人患卒中,花費(fèi)在卒中診斷和治療的費(fèi)用超過500億美元,造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).在美國(guó)大約1/3的卒中是由顱外頸動(dòng)脈狹窄引起的.頸動(dòng)脈血管重塑的首要目標(biāo)就是防止卒中.

【病因和發(fā)病機(jī)制】

卒中的發(fā)生是由頸動(dòng)脈的狹窄程度、患者癥狀情況、特殊病變區(qū)特點(diǎn)決定的.有癥狀患者(即6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管事件)相對(duì)于無癥狀人群有更高的發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn),這一點(diǎn)是被廣泛認(rèn)同的.在北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET)的研究中,用藥物治療的有癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄(70%～99%)患者在2年時(shí)有26%再次發(fā)生同側(cè)卒中,而中度頸動(dòng)脈狹窄(50%～69%)的患者在5年時(shí)有26%再次發(fā)生同側(cè)卒中.與之相比,在ACAS試驗(yàn)中用藥物治療的無癥狀的患者5年時(shí)僅有很低的11%再次發(fā)生同側(cè)卒中,而且在無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的卒中發(fā)生率更高,超聲檢查狹窄<75%的年卒中發(fā)生率在1%左右,狹窄>75%的年卒中發(fā)生率在3%～5%.有研究應(yīng)用高分辨超聲可以辨別出特殊粥樣硬化病變特征,如低回聲和潰瘍樣病變,并且證實(shí)這些病變可能和高卒中的風(fēng)險(xiǎn)性相關(guān).

【病理解剖及病理生理】　對(duì)主動(dòng)脈及腦血管解剖結(jié)構(gòu)全面地了解是進(jìn)行頸動(dòng)脈支架手術(shù)的必備條件.主動(dòng)脈弓依據(jù)大血管的起始部與主動(dòng)脈弓最頂部的距離來分類,左頸總動(dòng)脈的最寬部位的直徑作為參考值.在Ⅰ型主動(dòng)脈弓,所有從主動(dòng)脈弓起始大血管的起始部與弓頂部的距離小于1倍左頸總動(dòng)脈的直徑;在Ⅱ型所有從主動(dòng)脈弓起始大血管的起始部與弓頂部的距離小于2倍左頸總動(dòng)脈的直徑;在Ⅲ型主動(dòng)脈弓,所有從主動(dòng)脈弓起始大血管的起始部與弓頂部的距離大于2倍左頸總動(dòng)脈的直徑.Ⅱ型與Ⅲ型在合并嚴(yán)重動(dòng)脈硬化疾病的老年人中比較常見,它們給腦動(dòng)脈造影和頸動(dòng)脈支架造成了一定的難度.對(duì)于合并嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄的高危人群,頸動(dòng)脈支架術(shù)(CAS)作為替代頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的治療近期已經(jīng)被接受.

【臨床表現(xiàn)】　頸動(dòng)脈狹窄可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀.眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等,肢體感覺上障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷,嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷等.動(dòng)脈粥樣硬化所致的頸動(dòng)脈狹窄多見于中、老年人,常伴存著多種心血管危險(xiǎn)因素.頭臂型大動(dòng)脈炎造成的頸動(dòng)脈狹窄多見于青少年,尤其是青年女性.損傷或放射引起的頸動(dòng)脈狹窄,發(fā)病前有相應(yīng)的損傷或接受放射照射的病史.臨床上依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀,一般分為有癥狀性和無癥狀性兩大類.

(一)有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

1.腦部缺血癥狀 可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀.眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等.

2.短暫性腦缺血發(fā)作 局部的神經(jīng)功能一過性喪失,臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺現(xiàn)在或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙,一過性單眼失明或失語等,一般僅持續(xù)數(shù)分鐘,發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù).影像學(xué)檢查無局灶性病變.

3.缺血性腦卒中 依栓子脫落的大小和栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管次數(shù)的多少而不同,缺血性腦卒中可分為以下幾種.

(1)短暫性腦缺血發(fā)作:實(shí)質(zhì)局灶性神經(jīng)功能缺失,一過性腦缺血的癥狀,如疲勞、頭暈、一過性意識(shí)喪失、半身不能動(dòng),一般在24h內(nèi)能夠恢復(fù).約70%的患者在10～15min就能緩解,恢復(fù)后不留任何癥狀.

(2)可逆性腦缺血發(fā)作:是指局灶性神經(jīng)功能缺失24h以上,在1周內(nèi)完全緩解.據(jù)統(tǒng)計(jì),此類患者占2.5%.

(3)腦血管意外:是指由于局部腦組織血液供應(yīng)不足,引起腦的功能完全性或永久性喪失.

(二)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

許多頸動(dòng)脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征.有時(shí)僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音.無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認(rèn)為"高危病變",越來越受到重視.

【腦血管循環(huán)的影像診斷】

1.多普勒超聲檢查 多普勒超聲是評(píng)估頸外動(dòng)脈狹窄最常用到的無創(chuàng)影像診斷方式.它可以評(píng)價(jià)狹窄的嚴(yán)重程度和病變的特點(diǎn).收縮期流速的峰值、舒張末期流速、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈流速的比值被用作間接評(píng)估血管直徑減少的指標(biāo).這些指標(biāo)的測(cè)量值在回顧分析中與造影測(cè)量狹窄的數(shù)值相關(guān),因而作為預(yù)測(cè)指標(biāo).在各個(gè)實(shí)驗(yàn)室這些流速域值或比例是不同的,越來越多的外科醫(yī)師僅以超聲估測(cè)的狹窄為依據(jù)決定是否行CEA手術(shù).然而,多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性十分依賴于超聲技師水平和高質(zhì)量的儀器,而且多普勒超聲可能在有扭曲血管或者有嚴(yán)重對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的時(shí)候給出高流速的假陽性結(jié)果.因此,雖然多普勒超聲是一個(gè)很好的無創(chuàng)性的篩查手段,它還不能單獨(dú)用做血管重塑前的影像檢查,專家建議聯(lián)合另外一項(xiàng)無創(chuàng)檢查來確認(rèn),或者行傳統(tǒng)的血管造影檢查.

2.核磁成像檢查 核磁成像(MRA)和對(duì)比增強(qiáng)核磁成像是一種無創(chuàng)檢查,現(xiàn)在越來越多地作為對(duì)多普勒超聲檢查的補(bǔ)充.新型MRA可以提供從胸主動(dòng)脈到頸動(dòng)脈和顱內(nèi)循環(huán)的更清晰的腦血管影像,然而,MRA有一些局限性,比如依賴于流量、易于出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)造成的假象、被金屬器械干擾.湍流可以導(dǎo)致假狹窄的出現(xiàn),包括由遠(yuǎn)處到局部的長(zhǎng)狹窄病變的假陽性結(jié)果.用釓改進(jìn)的MRA可以評(píng)估潰瘍病變,降低流量相關(guān)的假象,縮短影像時(shí)間(約可以在30s內(nèi)使從主動(dòng)脈弓到威利斯環(huán)成像).MRA相比多普勒超聲有更好的排除性.其他研究表明,聯(lián)合應(yīng)用多普勒超聲和MRA可以提高診斷頸外動(dòng)脈狹窄的敏感性(96%)和特異性(80%～85%).因此,聯(lián)合應(yīng)用這兩種影像檢查十分有用,可能會(huì)減少CEA手術(shù)前造影檢查的應(yīng)用.

3.常規(guī)血管造影檢查 診斷性血管造影檢查被認(rèn)為是評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn).雖然它僅提供了一個(gè)管腔的二維情況,相對(duì)無創(chuàng)影像它有一些優(yōu)勢(shì):①使病變的特點(diǎn)可視化,比如不規(guī)則病變、潰瘍、長(zhǎng)度、鈣化、出現(xiàn)血栓;②對(duì)整個(gè)腦血管循環(huán)精確的評(píng)估,可以從主動(dòng)脈弓到顱內(nèi)血管;③區(qū)分臨界狹窄和完全閉塞,查看側(cè)支循環(huán)的特點(diǎn).然而血管造影確實(shí)可能產(chǎn)生一些潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),如栓塞、夾層、卒中等.

在行頸動(dòng)脈支架前,一個(gè)全面的診斷性造影是十分必要的,因?yàn)樗梢宰屷t(yī)師全面了解病變的解剖結(jié)構(gòu),從而制定介入治療的策略,預(yù)測(cè)潛在的困難.

【治療】

頸動(dòng)脈支架是治療頸動(dòng)脈狹窄的最有效措施.

頸動(dòng)脈支架的適應(yīng)證及相關(guān)指南

美國(guó)介入神經(jīng)放射學(xué)和治療性神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)協(xié)作組2003年制定的《頸動(dòng)脈血管成形和支架置入治療的質(zhì)量提高指南》中制定了一個(gè)CAS的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn),具體內(nèi)容如下.

(1)手術(shù)顯露困難的癥狀性重度狹窄(NASCET的標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度≥70%);

(2)癥狀性重度狹窄的患者合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,使得CEA手術(shù)有較高的風(fēng)險(xiǎn);

(3)癥狀性重度狹窄的患者合并下列一種情況:①嚴(yán)重的串聯(lián)病灶可能需要血管內(nèi)治療;②放療誘發(fā)的狹窄;③CEA后再狹窄;④當(dāng)進(jìn)行了合適的知情告知后拒絕進(jìn)行CEA;⑤動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的狹窄;⑥肌纖維發(fā)育不良導(dǎo)致的狹窄;⑦Takayasu(高安)動(dòng)脈炎導(dǎo)致的狹窄.

(4)重度狹窄的患者合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞的患者在心臟手術(shù)前需要治療.

(5)急性腦卒中溶栓后,閉塞的頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)為再通后,發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄(推測(cè)是導(dǎo)致頸動(dòng)脈閉塞的原因)或支架置入后使得能夠進(jìn)行腦卒中的溶栓.

(6)假性動(dòng)脈瘤.

(7)無癥狀性閉塞前病灶(接近閉塞的重度狹窄)的患者另外滿足原則1～3.

目前在最新的美國(guó)腦卒中指南中,對(duì)于6個(gè)月內(nèi)新發(fā)TIA和缺血性腦卒中,且頸動(dòng)脈為70%～99%的重度狹窄,建議行CEA治療;對(duì)于有癥狀的嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者,如果CEA有較大手術(shù)難度,或者是放射導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的患者以及CEA術(shù)后狹窄的患者, CAS治療優(yōu)于CEA治療,圍術(shù)期致死和致殘率為4%～6%.

【頸動(dòng)脈支架的并發(fā)癥】　盡管大多數(shù)的并發(fā)癥發(fā)生在手術(shù)過程中,術(shù)者必須對(duì)術(shù)后延遲發(fā)生的并發(fā)癥有足夠的警覺(表7-1).最主要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是顱內(nèi)出血(特別是由高灌注綜合征導(dǎo)致)和大的缺血性栓塞.而且,因?yàn)榛碱i動(dòng)脈粥樣硬化的患者也同時(shí)伴發(fā)全身系統(tǒng)性粥樣硬化,他們也存在較高的心血管并發(fā)癥.

表7-1　頸動(dòng)脈支架的并發(fā)癥

1.顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血的發(fā)生原因可能是由于:①大腦的高灌注;②遠(yuǎn)端導(dǎo)絲穿破血管;③由缺血性梗死轉(zhuǎn)化的出血,特別是伴發(fā)于應(yīng)用血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥和抗血栓制劑.

腦部高灌注(發(fā)生率1.1%)可能是因?yàn)槁阅X缺血導(dǎo)致的腦血流自身調(diào)節(jié)不匹配的結(jié)果.CAS手術(shù)解除了高度頸動(dòng)脈狹窄的同時(shí),也使同側(cè)大腦血流立刻顯著增加.這種情況通常是一過性的,但可能產(chǎn)生嚴(yán)重的癥狀,比如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、麻痹、高血壓、癲發(fā)作、局灶性神經(jīng)病變和顱內(nèi)出血.幸運(yùn)的是顱內(nèi)出血這一最致命的并發(fā)癥僅有0.67%的發(fā)病率.高度頸動(dòng)脈狹窄的患者、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞患者以及由嚴(yán)重高血壓患者出血的危險(xiǎn)性相對(duì)較高.處理方法包括:①術(shù)后控制收縮壓在140mmHg以下;②靜脈注射硝酸甘油或β受體阻滯藥.

應(yīng)快速行CT或核磁共振等來診斷腦水腫或出血.

2.栓子并發(fā)癥 應(yīng)用EPD后成功地防止了遠(yuǎn)端的栓塞,然而這些裝置如果是由于型號(hào)與血管不匹配或安置在扭曲的位置而不能很好地貼附于血管壁,或者大量的栓子覆蓋了裝置,嚴(yán)重的栓塞還可能會(huì)出現(xiàn).而且,栓塞可能出現(xiàn)在手術(shù)過程中未受EPD保護(hù)的階段,比如到引導(dǎo)管放置時(shí),EPD通過導(dǎo)絲時(shí)和EPD移出時(shí).手術(shù)后晚期的栓塞也可以是"奶酪擦"效應(yīng)的結(jié)果,即粥樣斑從支架的柱狀結(jié)構(gòu)中突出出來脫落.小的遠(yuǎn)端栓塞,尤其是在大腦中動(dòng)脈的M2段以上的栓塞一般容易耐受,僅產(chǎn)生一過性缺血癥狀;大的栓塞,特別是大腦中動(dòng)脈的M1或M2段閉塞,需要一個(gè)機(jī)械外力使之開通,這可以用一個(gè)親水導(dǎo)絲通過栓子來實(shí)現(xiàn),同時(shí)可應(yīng)用冠脈球囊使血管成形,或者應(yīng)用栓子抓捕裝置.TCD監(jiān)測(cè)可以評(píng)價(jià)濾器保護(hù)的CAS術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后微栓子發(fā)生和腦血流變化.濾器可以過濾較大組織碎片,減少術(shù)中栓塞,而并不影響腦血流.可以通過濾器的氣泡和小的固體顆粒,一般不會(huì)導(dǎo)致臨床癥狀的出現(xiàn).

3.反射性心動(dòng)過緩和低血壓 在CAS手術(shù)中最常遇到的就是反射性心動(dòng)過緩和低血壓,在約25%的病例中發(fā)生過,通常是良性的.頸動(dòng)脈造影,尤其是支架后擴(kuò)張時(shí)頸動(dòng)脈竇造影,通過舌咽神經(jīng)的傳出神經(jīng)刺激頸動(dòng)脈壓力感受器,再經(jīng)過它把沖動(dòng)傳給迷走神經(jīng)的傳出神經(jīng),使心律減慢、心肌收縮力減低,同時(shí)也傳到脊髓的交感神經(jīng)系統(tǒng),產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用.這些心動(dòng)過緩事件一般是自限性的,只持續(xù)幾分鐘,不產(chǎn)生永久的高度房室傳導(dǎo)阻滯.多數(shù)嚴(yán)重的病例需要靜脈注射阿托品,但大部分不需要安裝臨時(shí)起搏器.另一方面,一小部分患者出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間的低血壓(幾個(gè)小時(shí)),擴(kuò)血管作用在他們身上表現(xiàn)得較為長(zhǎng)久,這時(shí)就需要給予擴(kuò)容和收縮血管藥物治療,如右旋麻黃堿、去甲腎上腺素、多巴胺等.

【注意事項(xiàng)】

1.頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致卒中是致殘、致死的主要原因.頸動(dòng)脈血管重塑的首要目標(biāo)就是防止卒中.

2.有癥狀患者(即6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦血管事件)相對(duì)于無癥狀人群有更高的發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn).

3.對(duì)于合并嚴(yán)重頸外動(dòng)脈狹窄的高危人群,頸動(dòng)脈支架術(shù)(CAS)作為替代頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的治療近期已經(jīng)被接受.

4.臨床上一般是依據(jù)頸動(dòng)脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀,將頸動(dòng)脈狹窄分為有癥狀性和無癥狀性兩大類.

5.在行頸動(dòng)脈支架前,一個(gè)全面的診斷性造影是十分必要的,因?yàn)樗梢宰屷t(yī)師全面了解病變的解剖結(jié)構(gòu),從而制定介入治療的策略,預(yù)測(cè)潛在的困難.

6.頸動(dòng)脈支架是治療頸動(dòng)脈狹窄的最有效措施.

7.頸動(dòng)脈支架的并發(fā)癥中最主要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是顱內(nèi)出血(特別是由高灌注綜合征導(dǎo)致)和大的缺血性栓塞,也存在較高的心血管并發(fā)癥.除非患者因大血栓而出現(xiàn)急性卒中癥狀或不適宜應(yīng)用EPD,都應(yīng)避免應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥.