外科急腹癥是以急性腹痛為主要癥狀的腹部疾病，絕大多數(shù)需急診手術治療的急性炎癥、出血、梗阻、穿孔及血運障礙性疾病的總稱。病情重，變化快。

【診斷提示】

1．診斷要點

（1）病史：詳細詢問腹痛的發(fā)生、腹痛的部位、腹痛的性質、腹痛的程度、放射痛及其伴隨癥狀等。

（2）腹痛的部位

①右上腹部疼痛：常見于急性膽囊炎、膽結石、膽道蛔蟲病、胃及十二指腸潰瘍穿孔、肝破裂、右側膈下膿腫、結腸肝曲癌梗阻等。

②中上腹部疼痛：常見于胃穿孔、急性膽囊炎、膽結石、急性胰腺炎、急性胃炎、急性胃擴張、急性闌尾炎早期等。

③左上腹部疼痛；常見于脾破裂、左側膈下膿腫、結腸脾曲癌梗阻等。

④臍周腹部疼痛：常見于急性腸梗阻、小腸腫瘤、急性出血性壞死性腸炎、急性胃腸炎、腸胃痙攣、腹股溝嵌頓疝、急性腸系膜淋巴結炎等。

⑤右下腹部疼痛：常見于急性闌尾炎、輸尿管結石、右側附件炎、宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、腸套疊、傷寒腸穿孔等。

⑥左下腹部疼痛：常見于乙狀結腸扭轉、左側附件炎、輸尿管結石、腹股溝嵌頓疝、宮外孕破裂等。

⑦中下腹部疼痛：常見于膀胱結石、膀胱破裂、急性盆腔炎、盆腔膿腫等。

（3）腹痛的性質

①陣發(fā)性絞痛：多為平滑肌痙攣性收縮所致，是空腔臟器梗阻或痙攣的特有表現(xiàn)。如腸梗阻、膽石癥、泌尿系結石等。

②持續(xù)性腹痛：為腹腔炎癥的表現(xiàn)，如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：為炎癥的同時又伴發(fā)梗阻，如絞窄性腸梗阻、化膿性膽管炎等。

④刺痛：系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產生的一種腹痛，見于腹膜炎、肝脾的周圍炎等。

⑤刀割樣銳痛：多見于穿孔性急腹癥，是由于消化液的化學刺激作用于腹膜而引起。

⑥鉆頂樣腹痛：多見于膽道蛔蟲病與胰管蛔蟲病。

（4）伴隨癥狀

①惡心、嘔吐：嘔吐物以胃內容物為主，多為胃部病變；嘔吐膽汁多為膽胰疾病或高位腸梗阻；有糞臭味多為低位腸梗阻；大量嘔吐鮮血常為潰瘍病出血、門脈高壓癥出血、胃癌出血或膽道出血。

②嘔吐與伴隨癥狀的關系：嘔吐伴發(fā)熱多為內科疾病，如急性胃腸炎；嘔吐伴黃疸多為膽道系統(tǒng)疾病，如膽石癥、膽道蛔蟲病、肝癌及胰腺腫瘤等；嘔吐伴休克，可能為絞窄性腸梗阻、壞死性腸炎等。

（5）血液學檢查

①血細胞比容測定紅細胞計數(shù)、血紅蛋白定量有助于診斷出血性疾病，若紅細胞計數(shù)和血紅蛋白進行性下降提示腹腔內持續(xù)性出血。

②白細胞計數(shù)：白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高的程度反映腹腔內炎癥的輕重。白細胞升高提示機體炎性病變，消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等重要感染時，可見中性粒細胞核左移，極重度感染時中性粒細胞可減少；老年人及衰弱患者白細胞不升高或輕度升高；腹部閉合性或開放性損傷時白細胞也可見升高。

③血氣分析：可全面了解機體水、電解質及酸堿平衡狀態(tài)。

④血糖、血淀粉酶：急性胰腺炎可見血糖暫時升高。血淀粉酶水平升高可診斷急性胰腺炎，輕度升高也可見于消化道穿孔、腸缺血、卵巢囊腫扭轉。

（6）尿液、糞便檢查

①尿膽紅素陽性提示存在梗阻性黃疸。

②鏡下血尿或膿尿提示泌尿系統(tǒng)結石或感染。

③血便：糞便隱血陽性提示消化道出血；果醬樣糞便為腸套疊的典型表現(xiàn)；鮮血便提示下消化道出血，柏油樣便提示上消化道出血，膿血便多見于細菌性痢疾、阿米巴痢疾、直腸癌。

（7）腹腔穿刺液檢查

①不凝血：常見于腹腔內實質臟器破裂，如肝、脾破裂，還可見于宮外孕、卵巢黃體破裂。

②血性液：多見于絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、癌腫破裂、重癥胰腺炎、出血性壞死性腸炎。

③黃色或黃綠色液體：無臭味提示胃十二指腸穿孔或小腸穿孔，有臭味則提示大腸穿孔或合并產氣桿菌感染。

④膽汁樣液體：提示膽道或十二指腸穿孔。

（8）影像學檢查

①X線檢查：胸部透視排除胸部病變如肺炎、胸膜炎等內科疾病所致的腹痛，并鑒別有無膈下病變。立位腹部平片：消化道穿孔可見膈下游離氣體；遠端小腸梗阻可見氣－液平面，擴張的腸襻位于腹中部，呈“階梯狀排列”。如擴張的腸襻位于腹部周圍，并可見結腸袋提示結腸梗阻，同時結腸造影可見造影劑在梗阻部位突然中斷，盲腸顯著脹氣。如腹部可見孤立擴大的腸襻，提示腸絞窄的可能。仰臥位腹部平片可見腸管擴張、結腸外側溝增寬，提示腹內積液。左側臥位時右肝外側積氣提示消化道穿孔。

②B超：用于發(fā)現(xiàn)膈下積液、腸間積液，還可鑒別泌尿系結石、婦科疾病等。

③腹部CT：用于腹腔實質性臟器病變及占位性病變的診斷。

④血管造影術：用于腸系膜血管栓塞、消化道出血的診斷，同時還可以行相應的血管栓塞治療。

（9）腹腔穿刺術：懷疑腹腔內出血、消化道穿孔等情況，可采用腹腔穿刺術協(xié)助診斷。抽出不凝血或含有膽汁、胃腸內容物的腹腔積液是診斷的有力證據(jù)，也是剖腹探查術的有力指征。懷疑宮外孕、卵巢黃體破裂時，可行后穹隆穿刺術，抽出不凝血可確定診斷。

2．鑒別診斷　急腹癥的鑒別診斷從采集病史和物理檢查時即已開始。首先鑒別內科急腹癥、外科急腹癥和婦科急腹癥；是腹腔以外的疾病引起的腹痛還是胸膜壁疾病引起的腹痛。排除其他原因后，才能對外科急腹癥做出確認。

急性闌尾炎是最常見的急腹癥，腸梗阻在急腹癥中的發(fā)病率僅次于急性闌尾炎。急性膽囊炎、膽管炎、潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、肝癌破裂、血管栓塞和內臟的急性扭轉均可產生劇烈的腹痛。

【治療提示】

1．緊急處置　患者無休克情況下取半臥位或斜坡臥位。未確診前給予禁食、水；密切觀察癥狀、體征變化，動態(tài)監(jiān)測生命體征、血常規(guī)及各項生化指標的變化。在病情觀察過程中禁忌腹部熱敷、灌腸、服瀉藥和應用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。立即建立靜脈通道。如出現(xiàn)下列情況者，應行剖腹探查術。

（1）不能控制的腹腔內出血。

（2）疑有腸絞窄、腸壞死、消化道穿孔。

（3）急性劇烈的腹痛，非手術治療無效或加重者。

2．非手術治療　腹膜炎癥局限，患者全身情況良好，或為出血性疾病，經(jīng)過輸血后血壓回升，病情穩(wěn)定，無再出血者，診斷明確，選用非手術治療。對病情危重，全身情況極差或合并重要器官功能不全，不能耐受手術者，應選擇非手術治療。

【首診處置醫(yī)囑】

（1）按腹部外科護理常規(guī)或腹部手術后護理常規(guī)護理。

（2）一級或二級護理。

（3）暫禁食水。

（4）持續(xù)胃腸減壓。

（5）半臥位（血壓平穩(wěn)者）。

（6）抽血查血常規(guī)，電解質，出、凝血時間，血糖，CO2結合力，肝、腎功能，血淀粉酶，血交叉配合試驗。

（7）尿淀粉酶，尿、糞常規(guī)。

（8）心電圖，腹部B超，腹部X線片。

（9）診斷性腹腔穿刺（必要時）。

（10）青霉素皮試。

（11）留置導尿管（必要時）。

（12）TAT皮試（必要時）。

（13）測體溫、脈搏、呼吸、意識，每4h1次。

（14）0．9%氯化鈉注射液500ml＋青霉素480萬U，靜脈滴注，2／d。

（15）甲硝唑注射液200ml，靜脈滴注，2／d。

（16）手術區(qū)備皮（必要時）。

（17）備血400～800ml（必要時）。

（李　響）