【概述】　幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（juvenile rheumatoid arthritis，JRA）是小兒時(shí)期常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特征，并常有不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、肝脾及淋巴結(jié)腫大、胸膜炎及心包炎等全身癥狀和內(nèi)臟損害。多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)永久損害和慢性虹膜睫狀體炎，是造成小兒致殘的首要原因。

【臨床表現(xiàn)】　在臨床上，根據(jù)患兒全身表現(xiàn)和關(guān)節(jié)受累多少、內(nèi)臟損害等情況，可分為3型。

（1）全身型：以高熱、皮疹、全身淋巴結(jié)腫大、肝脾大、貧血等全身癥狀常見，而關(guān)節(jié)腫痛較輕。

（2）多關(guān)節(jié)型：發(fā)熱等全身癥狀較少較輕，而以關(guān)節(jié)腫痛為主。一般超過5個(gè)關(guān)節(jié)，呈對稱性，多見于膝、踝、腕、手、足關(guān)節(jié)，常反復(fù)發(fā)作，數(shù)年后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

（3）少關(guān)節(jié)型：一般無全身癥狀和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，僅累及1～5個(gè)關(guān)節(jié)，多為膝、踝等大關(guān)節(jié)的腫痛。不過，這3型之間可以轉(zhuǎn)換，全身型和少關(guān)節(jié)型可以轉(zhuǎn)為多關(guān)節(jié)型，多關(guān)節(jié)型最后可能形成少數(shù)關(guān)節(jié)變形。

1．癥狀

（1）發(fā)熱：弛張型高熱是全身型的特點(diǎn)。熱退時(shí)一般情況尚可；發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

（2）皮疹：也是全身型的典型癥狀，具有診斷意義。其特征為發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，隨著體溫升降而出現(xiàn)或消退。

（3）關(guān)節(jié)腫痛：這是最主要的癥狀，最初常先侵犯膝、踝關(guān)節(jié)，以后可發(fā)展到腕、肘、肩、頸椎等關(guān)節(jié)。多關(guān)節(jié)型者多為兩側(cè)對稱性，少關(guān)節(jié)型者常為非對稱性，晨僵是本病特點(diǎn)。

2．體征

（1）關(guān)節(jié)炎體征：急性期關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱，指（趾）關(guān)節(jié)可呈梭形腫脹。反復(fù)發(fā)作可最終轉(zhuǎn)為慢性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直。

（2）皮疹：呈淡紅色斑丘疹，可融合成片，可見于身體任何部位，但以胸部和四肢近端多見。

（3）肝脾及淋巴結(jié)增大：多見于全身型。體溫正常后肝脾可縮小。多數(shù)患兒可有全身淋巴結(jié)增大。

（4）胸膜炎及心包炎體征：約1／3全身型患兒可出現(xiàn)胸膜炎或心包炎，但無明顯癥狀，積液不多時(shí)可聞及胸膜或心包摩擦音。

（5）部分少關(guān)節(jié)型患兒可發(fā)生虹膜睫狀體炎，可表現(xiàn)為結(jié)膜充血、用裂隙燈可檢出虹膜后粘連。

3．輔助檢查

（1）外周血象：在活動期可有輕至中度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并有核左移，血小板計(jì)數(shù)也可增高。

（2）活動期血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽性。

（3）免疫學(xué)檢查：活動期血清免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM）增高，嚴(yán)重病例可見到明顯的高丙種球蛋白血癥。類風(fēng)濕因子（RF）陽性率低，僅見于年齡較大、起病較晚、多關(guān)節(jié)受累并有骨質(zhì)破壞的患兒。部分患兒抗核抗體（ANA）可呈陽性。

（4）關(guān)節(jié)滑膜液檢查：白細(xì)胞數(shù)可達(dá)（5～80）×109／L，分類以中性粒細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量增高，糖降低，補(bǔ)體下降或正常。

（5）X線檢查：早期（病程1年左右）無明顯骨質(zhì)變化，僅見軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨膜破壞，關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直、骨質(zhì)高度疏松脫鈣，可有關(guān)節(jié)半脫位。

【應(yīng)鑒別的疾病】

1．以高熱、皮疹等全身癥狀為主者應(yīng)與全身感染（如敗血癥、結(jié)核和病毒感染）以及惡性病（如白血病、淋巴瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥以及其他惡性腫瘤等）相鑒別。

2．以關(guān)節(jié)受累為主者，除了與風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等鑒別外，還應(yīng)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病及血管炎綜合征（如過敏性紫癜、川崎病等）合并關(guān)節(jié)炎相鑒別。

【治療原則】　本病的治療目的在于控制臨床癥狀、抑制關(guān)節(jié)炎癥，維持關(guān)節(jié)功能和預(yù)防關(guān)節(jié)畸形。

1．一般治療原則

（1）急性發(fā)作期宜臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。

（2）體育療法和物理療法在整個(gè)治療過程中都很重要。在急性期要進(jìn)行溫水浴。加強(qiáng)鍛煉以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，但要避免過度疲勞。

（3）心理治療甚為重要。使患兒克服因慢性病或殘疾造成的自卑心理，鼓勵他們參加正?；顒雍蜕蠈W(xué)，以增加自信心。

2．藥物治療原則

（1）非甾體類抗炎藥物（NSAID）：NSAID是JRA治療的一線藥物，可選用阿司匹林、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉（扶他林）、吲哚美辛等。

（2）緩解病情抗風(fēng)濕藥物：本類藥物作用緩慢，且毒性較大，故適用長期病情未能得到控制，已有關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞者。此類藥物有口服金制劑（瑞得）、青霉胺、羥氯喹、柳氮磺吡啶等。

（3）糖皮質(zhì)激素：由于激素只能緩解癥狀而不能使關(guān)節(jié)炎治愈，也不能防止關(guān)節(jié)破壞，而且副作用大，故必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

①多關(guān)節(jié)型：對非甾體類抗炎藥物和病情緩解抗風(fēng)濕藥物未能控制的重癥患兒。

②全身型：若發(fā)熱和關(guān)節(jié)炎未能為足量非甾體類抗炎藥物所控制時(shí)。

③少關(guān)節(jié)型：一般不主張用激素全身治療，對單個(gè)關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)大量積液的患兒，除用其他藥物全身治療外，可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽液后，注入醋酸氫化可的松或地塞米松，能解除疼痛，防止再滲液，并有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

④虹膜睫狀體炎：嚴(yán)重影響視力患者，除局部注射激素外，需加用潑尼松每日口服。

（4）免疫抑制藥：如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。

（5）其他藥物：大劑量IVIG治療難治性JRA全身型的療效尚未得到確認(rèn)。近年來抗TNF－α（單克隆抗體用于治療多關(guān)節(jié)型JRA效果較好。

3．矯正手術(shù)　如滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)，可用于嚴(yán)重關(guān)節(jié)受累及畸形的患者。

處　　方

1．阿司匹林　劑量為80mg／（kg·d），但對年長兒及體重較大的患兒，總量不超過3．6g／d，分4次口服。待病情緩解后逐漸減量，以最低有效量長期維持，可持續(xù)數(shù)年。

2．萘普生　10～15mg／（kg·d），分2次服用。

3．布洛芬　30～40mg／（kg·d），分4次服用。

4．雙氯芬酸　0．5～3mg／（kg·d），分3～4次口服。

5．吲哚美辛　1～3mg／（kg·d），分3～4次口服。

6．金諾芬　0．1～0．2mg／（kg·d），1次頓服。最大劑量不超過9mg／d。

7．青霉胺　5～10mg／（kg·d），最大劑量不超過750mg／d，分2次口服。

8．羥氯喹　5～7mg／（kg·d），1次服用，每周可服用5～6d，停1～2d。

9．柳氮磺吡啶　50mg／（kg·d），最大量不超過2g／d，開始時(shí)為避免過敏反應(yīng)宜從小劑量10mg／（kg·d）起始，在1～2周加至足量。

10．糖皮質(zhì)激素　常用潑尼松1～2mg／（kg·d），總量不超過60mg／d，分次服用，癥狀控制后，可將每日量合并為晨起頓服，然后逐漸減量至停用。

11．甲氨蝶呤　劑量為每周10mg／m2口服。

12．環(huán)孢素　3～5mg／（kg·d），分2次服用。

【注意事項(xiàng)】　上述藥物均有不同程度的肝腎毒性及胃腸道副作用，少數(shù)服藥患兒可出現(xiàn)骨髓抑制。故用藥過程中應(yīng)定期復(fù)查肝腎及血常規(guī)。兩種NSAID藥物合用可增加毒性作用，故主張單用，效果不顯著才考慮更換其他類型NSAID。