【概述】　先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）是一種常染色體隱性遺傳性疾病，引起男性化者又稱腎上腺性征異常綜合征。CAH主要由于腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過程中所必需的酶存在缺陷，致使皮質(zhì)激素合成不正常。多數(shù)病例腎上腺分泌理糖激素、理鹽激素不足而雄性激素過多，故臨床上出現(xiàn)不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退，伴有女孩男性化，而男孩則表現(xiàn)性早熟，此外尚可有低血鈉或高血壓等多種癥候群。典型的CAH發(fā)病率約為10／10萬(wàn)，而非典型的發(fā)病率約為典型的10倍，并有種族特異性。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀和體征

（1）21－羥化酶缺乏癥：有3種臨床類型。

①單純男性化型：臨床表現(xiàn)為雄性激素增高的癥狀。男孩同性性早熟，初生時(shí)多無任何癥狀，至6個(gè)月后逐步出現(xiàn)體格生長(zhǎng)加速和性早熟，4～5歲時(shí)更加明顯，表現(xiàn)為陰莖、陰囊增大，出現(xiàn)陰毛、變聲、痤瘡等，生長(zhǎng)加速和肌肉發(fā)達(dá)、骨齡提前，但成年終身高落后，智能發(fā)育正常；女孩出生時(shí)即可出現(xiàn)不同程度的男性化體征：陰蒂肥大、不同程度的陰唇融合而類似男孩尿道下裂樣改變，子宮卵巢發(fā)育正常，其他體格發(fā)育類似男孩。

②失鹽型：臨床除出現(xiàn)單純男性化表現(xiàn)外，還可因醛固酮嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致低血鈉、高血鉀及血容量降低等失鹽癥狀的出現(xiàn)，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、脫水、消瘦、呼吸困難和發(fā)紺等。

③非典型型：癥狀輕微，臨床表現(xiàn)各異。發(fā)病年齡不一，多在腎上腺功能初現(xiàn)年齡階段出現(xiàn)癥狀。男孩為陰毛早現(xiàn)、性早熟，生長(zhǎng)加速、骨齡超前；女孩表現(xiàn)為初潮延遲、原發(fā)性閉經(jīng)、多毛癥、不孕癥等。

（2）11－β羥化酶缺乏癥：部分患兒出現(xiàn)高血鈉、低血鉀、堿中毒及高血容量，2／3患者出現(xiàn)高血壓癥狀；也可出現(xiàn)類似21－氧化酶缺乏的高雄激素癥狀和體征。一般女孩男性化體征較輕，男孩出生后外生殖器多正常，至兒童期才出現(xiàn)性早熟體征。部分不典型患兒可至青春期因多毛、痤瘡和月經(jīng)不調(diào)而就診，大多血壓正常，男孩有時(shí)僅表現(xiàn)為加速生長(zhǎng)和陰毛早現(xiàn)。

（3）3－β羥類固醇脫氫酶缺乏癥：典型病例出生后即出現(xiàn)失鹽和腎上腺皮質(zhì)功能不全的癥狀，如厭食、嘔吐、脫水、低血鈉、高血鉀及酸中毒等，嚴(yán)重者因循環(huán)衰竭而死亡。男性可有不同程度的外生殖器發(fā)育不良，女性則出現(xiàn)不同程度的男性化。非典型病例出生時(shí)多無異常，至青春期前后出現(xiàn)輕度雄性激素增高的體征，如女孩陰毛早先、多毛、痤瘡、月經(jīng)量少及多囊卵巢等。

（4）17－羥化酶缺乏癥：臨床可發(fā)生低鉀性堿中毒和高血壓，女性至青春期呈幼稚型性征和原發(fā)性閉經(jīng)，男性則表現(xiàn)為男性假兩性畸形。

2．輔助檢查

（1）尿液：①17－羥類固醇（17－OHCS），當(dāng)11－β羥化酶缺乏時(shí)升高，而其余幾型均降低；②17－酮類固醇（17－KS），3－β羥類固醇脫氫酶缺乏和17－羥化酶缺乏時(shí)降低，當(dāng)21－羥化酶缺乏和11－β羥化酶缺乏時(shí)升高；③孕三醇，17－羥化酶缺乏時(shí)降低，其余幾型均升高。

（2）血液：①17－羥孕酮（17－OHP），除17－羥化酶缺乏時(shí)降低，其余幾型均升高；②醛固酮（Aldo）降低；③睪酮在3－β羥類固醇脫氫酶缺乏和17－羥化酶缺乏時(shí)降低，21－羥化酶缺乏和11－β羥化酶缺乏時(shí)升高；④脫氧皮質(zhì)酮（DOC）在3－β羥類固醇脫氫酶缺乏和21－羥化酶缺乏時(shí)降低，17－羥化酶缺乏和11－β羥化酶缺乏時(shí)升高；⑤腎素血管緊張素原（PRA）在11－β羥化酶缺乏和17－羥化酶缺乏時(shí)降低，3－β羥類固醇脫氫酶缺乏和21－羥化酶缺乏時(shí)升高；⑥血鈉（Na）在3－β羥類固醇脫氫酶缺乏和21－羥化酶缺乏時(shí)降低，17－羥化酶缺乏和11－β羥化酶缺乏時(shí)升高；⑦血鉀（K）17－羥化酶缺乏和11－β羥化酶缺乏時(shí)降低，3－β羥類固醇脫氫酶缺乏和21－羥化酶缺乏時(shí)升高；⑧脫氧異雄酮（DHEA）17－羥化酶缺乏時(shí)明顯降低，其余幾型均正?；蛏摺?/p>

（3）X線檢查：部分患兒可出現(xiàn)骨齡提前。

【應(yīng)鑒別的疾病】

1．女性患兒應(yīng)注意與真兩性畸形相鑒別，后者系在一人體內(nèi)具有兩性的生殖腺——卵巢及睪丸的組織，但發(fā)育不全，因而其雌激素、雄激素及尿17－酮類固醇排出量皆較正常為低。

2．女孩尿道、陰道同開口于尿生殖竇的患者，特別是開口位于陰蒂基底部時(shí)，須注意與男孩尿道下裂及隱睪相鑒別?？勺鋈旧w檢查，腎上腺增生癥患者的性染色質(zhì)為陽(yáng)性，性染色體為女性。

3．失鹽型患者于出生后早期出現(xiàn)嘔吐、脫水等癥狀時(shí)，應(yīng)注意與幽門狹窄及腸梗阻等胃腸道疾病相鑒別，尤其是男性患兒，如經(jīng)補(bǔ)液而低血鈉，高血鉀不易糾正者應(yīng)予注意。

【治療原則】

1．一般治療原則　患兒有失鹽的電解質(zhì)紊亂時(shí)應(yīng)給高鹽飲食，必須及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。

2．藥物治療原則　首選腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。失鹽型患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救，開始時(shí)用氫化可的松靜脈滴注，補(bǔ)充液體及氯化鈉以糾正失水及低鹽，并可同時(shí)應(yīng)用醋酸脫氧皮質(zhì)酮肌內(nèi)注射；輕型失鹽者可口服潑尼松，每天加入2～5g食鹽即能保持電解質(zhì)平衡。

處　　方

1．對(duì)失鹽型患者必須及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，可用生理鹽水或0．45%鹽水及碳酸氫鈉溶液進(jìn)行補(bǔ)液，但不能使用含鉀溶液。可給予氫化可的松25～100mg／d靜脈滴注；或肌內(nèi)注射醋酸脫氧皮質(zhì)醇1～3mg／d。

2．口服氫化可的松10～20mg／m2，2／3量晚間服用，1／3量分次白天服用。

3．21－羥化酶缺乏癥患兒，一般口服氟氫可的松0．05～0．1mg／d，癥狀改善后可酌情減量。

【注意事項(xiàng)】

1．應(yīng)注意0．1mg氟氫可的松的劑量相當(dāng)于1．5mg氫化可的松，因此，在使用時(shí)應(yīng)扣除相當(dāng)?shù)钠べ|(zhì)醇用量，以防皮質(zhì)醇過量。在皮質(zhì)激素治療過程中必須進(jìn)行臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè)，包括血漿17－OHP，DHEA，T，PRA，電解質(zhì)及尿17－酮類固醇的測(cè)定，以調(diào)節(jié)兩類激素的用量，達(dá)到最佳治療效果。

2．藥物劑量因人而異；應(yīng)急情況應(yīng)加大劑量；女性患者及失鹽型男女患者應(yīng)堅(jiān)持終身服藥。

3．假兩性畸形患兒陰蒂切除術(shù)宜在生后2～4年進(jìn)行，手術(shù)太早不易成功，如果太晚對(duì)患者的心理及社會(huì)影響不利。尿道及陰道同開口于尿生殖竇的患者可于月經(jīng)來潮后做尿道、陰道分隔手術(shù)以避免上行性尿路感染。如患者在青春期才肯定診斷，其外生殖器已基本上像男性，則不宜再改變其原來的外生殖器形態(tài)，因?yàn)楦淖冃詣e往往對(duì)患者的心理將是一個(gè)打擊，且有復(fù)雜的社會(huì)影響，可考慮做子宮及卵巢切除，使之繼續(xù)保持男性的第二性征發(fā)育，并根據(jù)尿17酮類固醇排出量調(diào)整潑尼松用量，使之維持在正常成人男性水平。