1．患者的體位及套管位置　患者一般取仰臥位，頭稍高，可根據(jù)病灶的位置調(diào)整體位。套管針的放置，臍周圍1～2cm置10mm套管針為觀察孔，建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓設(shè)置在12mmHg以下。在行左半肝或左外葉切除時(shí)此孔選臍上偏左，可使術(shù)野縱達(dá)膈頂。其余各孔位于劍突下、肋下左右鎖骨中線上及腋前線上，具體位置根據(jù)病變部位和患者體形調(diào)整。一般需在上腹部放置4～6個(gè)內(nèi)徑5～12mm套管針?？偟膩碚f套管針放置的原則是術(shù)野盡可能大，主操作孔在不干擾操作的情況下盡可能靠近病灶，輔助孔不干擾操作。肋緣下穿刺孔盡量在一條直線上，有助于中轉(zhuǎn)開腹時(shí)將其連接呈直線切口。布孔的關(guān)鍵是選擇好適合超聲刀和直線切割器操作的置入套管針，使其操作方向與擬定的肝切線方向保持一致。

2．腹腔鏡不規(guī)則肝切除　目前文獻(xiàn)報(bào)道的LH大部分為不規(guī)則肝切除術(shù)。多適用于位于肝臟邊緣或表面的病灶。方法相對簡單：一般不用阻斷肝蒂，根據(jù)情況切斷相應(yīng)韌帶以部分游離肝臟，距病灶1～2cm用電鉤在肝表面標(biāo)志預(yù)切除線。然后，用各種腹腔鏡切肝器械切割肝實(shí)質(zhì)，直徑細(xì)的管道結(jié)構(gòu)可以直接電凝，大血管、膽管則必須用鈦夾或可吸收夾夾閉。若擬切除的肝組織較薄，亦可直接應(yīng)用Endo-GIA離斷肝組織，切除病灶。

3．腹腔鏡左肝規(guī)則性切除　包括左肝段、左外葉、左半肝的切除。其中，腹腔鏡左外葉肝切除的報(bào)道逐漸增多。Soubrane等在肝移植活體供肝腹腔鏡切取手術(shù)的報(bào)道中代表性地詳細(xì)介紹了腹腔鏡左外葉肝切除過程：建立11mmHg壓力的氣腹，放置5個(gè)套管針（1個(gè)5mm、2個(gè)10mm、2個(gè)12mm），中間的套管針放在臍上2～3cm以避免只看到左外葉的切面。超聲刀切斷鐮狀韌帶和三角韌帶后，解剖出肝動(dòng)脈、肝門靜脈左側(cè)分支并用橡皮帶標(biāo)記。供應(yīng)尾狀葉的動(dòng)脈和肝門靜脈分支予以鉗夾切除斷以增加肝門靜脈和肝動(dòng)脈左支的長度。沿鐮狀韌帶的右側(cè)進(jìn)行肝臟切除，肝被膜及表淺的肝臟實(shí)質(zhì)用超聲刀切開，然后使用超吸刀進(jìn)行肝臟的切除。小的管道結(jié)構(gòu)直接用雙極電凝燒斷，＞2mm的結(jié)構(gòu)則用夾子或線形閉合器切斷。當(dāng)切到肝門平面時(shí)切斷左肝管，其遠(yuǎn)端用5-0可吸收線連續(xù)縫合或夾子夾閉。當(dāng)完成肝臟橫斷后控制肝靜脈左支并用帶子標(biāo)記。然后，首先鉗夾并切斷動(dòng)脈，動(dòng)脈近端用血管夾夾閉。肝門靜脈及肝靜脈則用腔鏡下線形閉合器橫斷。從而解剖性切除左肝外葉。這個(gè)過程中最后處理血管的目的是為了減少供肝的缺血時(shí)間。而在普通的肝切除術(shù)中則可在斷肝前首先離斷肝門血管。切除病肝后沖洗肝創(chuàng)面，少量滲血可電灼止血，對明顯的出血和膽漏，需要鈦夾夾閉。最后于肝斷面噴灑蛋白膠，覆蓋止血紗布。常規(guī)放置腹腔引流管1根，由腹部右側(cè)穿刺孔引出并固定。切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，經(jīng)擴(kuò)大腹部穿刺切口后取出。

4．腹腔鏡右肝規(guī)則性切除　腹腔鏡右肝規(guī)則性切除當(dāng)前多限于肝段的切除。一般包括如下步驟：先游離肝右葉，通過術(shù)前影像學(xué)資料，尤其是增強(qiáng)的CT和（或）MRI，判斷局部的主供血管。于影像學(xué)判斷的位置處用術(shù)中超聲查找主要的供應(yīng)血管，在切除線上距離其最近的位置用超聲刀切開肝臟表面組織，找到肝臟主要供應(yīng)血管予以鈦夾夾閉后切斷，大管道可用直線切割器處理，最后用超聲刀逐步切斷組織。創(chuàng)面處理同左肝解剖性切除。

腹腔鏡右半肝規(guī)則性切除的報(bào)道近年也逐漸增多。1997年，Huscher等首先報(bào)道腹腔鏡右肝切除術(shù)。O’Rourke等2004年報(bào)道了12例腹腔鏡右半肝切除術(shù)，其中5例為完全腹腔鏡下右半肝切除術(shù)，5例為腹腔鏡輔助下右半肝切除，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。他們把腹腔鏡右半肝切除分為3個(gè)主要的階段：①用超吸刀等解剖肝蒂，解剖出肝右管及肝右動(dòng)脈后用鈦夾夾閉，肝右門靜脈則用Endo-GIA予以離斷。②用超吸刀在下腔靜脈處分離出肝右靜脈，用Endo-GIA予以離斷。③用超吸刀或Endo-GIA切開肝組織離斷右半肝。Dagher等對12例腹腔鏡右半肝切除的經(jīng)驗(yàn)表明：右肝的充分顯露和搬動(dòng)仍然是個(gè)難題。正確的患者體位擺放挺重要，即在患者的右肩及右臀后方放置厚墊子，使患者右肝左轉(zhuǎn)以暴露右三角韌帶。另外，右側(cè)肋骨下的5mm套管針一定要盡量靠外放置。由于缺少安全有效的肝臟牽拉工具，搬動(dòng)和顯露仍然很困難。因此，有些醫(yī)師提倡手助技術(shù)以便肝臟的顯露及離斷，尤其對于硬化的肝臟或是腫瘤位于肝的右后肝段。然而，助手會減少術(shù)野的可視空間。