作為一種治療各種終末期肝病最有效的手段，原位肝移植已在世界各地廣泛開(kāi)展。隨著肝移植療效逐步提高，肝移植適應(yīng)證不斷拓展，每年等待肝移植的患者人數(shù)在迅速擴(kuò)增，由此面臨一個(gè)供肝數(shù)量嚴(yán)重不足的問(wèn)題，因此，嚴(yán)格篩選原位肝移植的供體和受體對(duì)合理有效利用短缺的供肝資源和提高肝移植療效至關(guān)重要。

（一）受體選擇、適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證　各種急性或慢性肝病患者預(yù)計(jì)生存期不到1年或是生活質(zhì)量嚴(yán)重下降均是原位肝移植的適應(yīng)證，根據(jù)疾病分類(lèi)，主要包括終末期良性肝病、肝臟或膽道的原發(fā)性惡性腫瘤、先天性代謝性疾病及一些特殊的轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤等。

終末期良性肝病表現(xiàn)為門(mén)靜脈高壓癥和肝衰竭，如曲張靜脈破裂出血、頑固性腹水、肝性腦病、嚴(yán)重凝血功能障礙等，是主要的適應(yīng)證。終末期良性肝病60%以上是非膽汁淤積性肝病，其中常見(jiàn)的是病毒性肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化，我國(guó)最常見(jiàn)的是乙肝肝硬化。膽汁淤積性肝病如原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎和膽道閉鎖等也是常見(jiàn)的適應(yīng)證，其中膽道閉鎖是18歲以下患者肝移植最常見(jiàn)的原因。此外，已有越來(lái)越多的由于各種肝炎病毒、藥物或毒物導(dǎo)致的急性或亞急性肝衰竭患者也成功實(shí)施了肝移植。

肝臟或膽道的原發(fā)性惡性腫瘤也是主要適應(yīng)證之一，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，影響了長(zhǎng)期存活率。規(guī)范的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)是提高移植效果和受體長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵，肝癌肝移植的選擇標(biāo)準(zhǔn)也在不斷的探索中。經(jīng)典的Milan標(biāo)準(zhǔn)要求：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤，直徑≤5cm，或瘤灶數(shù)目≤3個(gè)，每個(gè)瘤直徑≤3cm。拓展的USCF（university of California，San Francisco）標(biāo)準(zhǔn)建議為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤，直徑≤6．5cm，或瘤灶數(shù)目≤3個(gè)，每個(gè)瘤直徑≤4．5cm，且直徑合計(jì)≤8cm。2006年，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝移植中心提出了肝癌肝移植的“杭州標(biāo)準(zhǔn)”，認(rèn)為無(wú)大血管受侵，腫瘤累計(jì)直徑≤8cm，或是直徑≥8cm，但甲胎蛋白水平≤400ng/ml，而且腫瘤組織學(xué)分級(jí)為中高分化者，也能取得與Milan標(biāo)準(zhǔn)相同的療效。杭州標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)Milan標(biāo)準(zhǔn)和UCSF標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步拓寬。轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤不是肝移植的適應(yīng)證，但對(duì)于一些生長(zhǎng)緩慢的腫瘤如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，轉(zhuǎn)移僅限于肝臟時(shí)，也可考慮行肝移植。

代謝性疾病，如肝糖原累積癥、Wilson病、α1-抗胰蛋白酶缺乏、血紅蛋白沉積癥等。

原位肝移植的長(zhǎng)期存活率和原發(fā)病有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，代謝性和自身免疫性肝病肝移植后10年存活率最高（＞60%），肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化次之（40%～50%），而肝臟惡性腫瘤最低（＜20%）。

2．禁忌證　隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)后管理經(jīng)驗(yàn)的豐富，一些以往認(rèn)為是原位肝移植的絕對(duì)禁忌證，如肝門(mén)靜脈栓塞、艾滋病病毒感染、ABO血型不合等，已成為相對(duì)禁忌證。目前，只有少數(shù)幾種情況被認(rèn)為是原位肝移植的絕對(duì)禁忌證，包括：①?lài)?yán)重的心肺疾??；②肝外惡性腫瘤；③難以控制的感染；④難以戒除的吸毒者。相對(duì)禁忌證包括：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②嚴(yán)重低氧血癥；③難以控制的精神疾病等。

總之，肝臟移植的適應(yīng)證和禁忌證是動(dòng)態(tài)的、變化的，不是靜止的。隨著技術(shù)和研究的不斷完善與加深，所謂的適應(yīng)證和禁忌證可以相互轉(zhuǎn)化。

3．手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇　對(duì)于等待肝移植的患者來(lái)說(shuō)，確定合適的移植時(shí)機(jī)對(duì)提高肝移植療效和實(shí)現(xiàn)供肝資源的合理配置是非常重要和必要的。2002年2月前，主要根據(jù)CTP（Child-Turcotte-Pugh）評(píng)分確定原位肝移植的先后順序，然而，CTP評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)并不能很好地反映病情的嚴(yán)重程度。2002年2月，美國(guó)器官分配聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，UNOS）頒布實(shí)施了新的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)即終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD），該評(píng)分系統(tǒng)最早是用于預(yù)測(cè)門(mén)靜脈高壓大出血患者3個(gè)月的生存率，后來(lái)逐漸發(fā)現(xiàn)用于評(píng)估等待肝臟移植的患者的預(yù)后也具有很高價(jià)值。MELD標(biāo)準(zhǔn)是由血清肌酐、膽紅素、凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）和病因這四個(gè)指標(biāo)的回歸系數(shù)組成死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)公式：R＝9．57×ln（肌酐，mg/dl）＋3．78ln（膽紅素，mg/dl）＋11．2×ln（INR）＋6．43×（病因因數(shù)）（病因因數(shù)：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他為1），結(jié)果取整數(shù)，最高評(píng)分上限為40分。MELD評(píng)分是目前普遍采用的確定成人原位肝移植先后順序的標(biāo)準(zhǔn)，分值越高意味著病情越重，越有移植優(yōu)先權(quán)。兒童的肝臟分配原則主要參照PELD（pediatric end-stage liver disease）標(biāo)準(zhǔn)。自2002年實(shí)施這一新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，有效地減少了受體等待期間的病死率，尤其是對(duì)肝癌患者，給予其優(yōu)先的分值大大減少了肝癌患者的等待時(shí)間和因過(guò)去因?yàn)榈却龝r(shí)間過(guò)長(zhǎng)致腫瘤進(jìn)展而失去移植機(jī)會(huì)的情況發(fā)生。然而，改評(píng)分系統(tǒng)也并非十分完善。最近許多學(xué)者提出應(yīng)納入更多的指標(biāo)進(jìn)入該系統(tǒng)，如血清鈉離子的濃度等。

（二）供體選擇

原位肝移植理想的供體應(yīng)該是健康、年輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的腦死亡患者。近十余年來(lái)，由于對(duì)供肝需求的增加，雖然對(duì)邊緣性供肝的使用也在增加，然而有以下情況者絕對(duì)不能作為供體，包括惡性腫瘤（顱腦腫瘤、皮膚的鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌除外）、膿毒血癥、肝硬化、重度脂肪肝、丙肝病毒或艾滋病病毒感染者。臨床上，對(duì)于高齡供者（年齡＞75歲）也不在考慮之列。原則上，乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HB-sAg）和乙肝核心抗體（hepatitis B core antibody，HBcAb）陽(yáng)性者也不能作為供肝使用，不過(guò)也有研究表明，把HBcAb陽(yáng)性的供肝移植給患有乙肝的受體并不影響移植療效，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物即可。有關(guān)用藥的持續(xù)時(shí)間目前還有爭(zhēng)論，但一般認(rèn)為至少需要2年。近年來(lái)，西方國(guó)家也主張應(yīng)用心跳停止的供體（屬于邊緣性供體），以擴(kuò)大供肝的數(shù)量。有關(guān)活體肝臟移植的供體選擇標(biāo)準(zhǔn)不在本章節(jié)討論，詳見(jiàn)相關(guān)的章節(jié)。