根據(jù)國際中耳炎的最新分類標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為：①膽脂瘤是獨(dú)立的疾病，國外分為中耳膽脂瘤和先天性膽脂瘤?？紤]到國內(nèi)傳統(tǒng)分類的延續(xù)性，2004年西安標(biāo)準(zhǔn)過渡性地將中耳膽脂瘤稱為膽脂瘤中耳炎。②急性化膿性或分泌性中耳炎，早期臨床難以鑒別，可以統(tǒng)稱為急性中耳炎。③慢性中耳炎分為：化膿性和非化膿性兩類。④可以將膽固醇肉芽腫、不張性中耳炎、鼓室硬化癥、隱匿性中耳炎列為中耳炎后遺癥。

根據(jù)上述分類，慢性中耳炎應(yīng)包括慢性化膿性中耳炎、慢性滲出性中耳炎和中耳膽脂瘤。

（一）慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎是中耳急性感染后未及時(shí)痊愈而導(dǎo)致的中耳嚴(yán)重的感染性炎癥。

1．癥狀　反復(fù)耳漏，多為黏液性或黏液膿性，伴不同程度的聽力損失。

2．檢查　多數(shù)為鼓膜緊張部穿孔，可有鼓室黏膜肉芽或息肉形成。電測(cè)聽顯示傳導(dǎo)性或混合性耳聾。顳骨CT示乳突氣化不良，黏膜肥厚或鼓竇鼓室有軟組織陰影，鼓竇擴(kuò)大等改變。

3．診斷要點(diǎn)

（1）反復(fù)耳漏，聽力下降。

（2）鼓膜緊張部穿孔，可有鼓室黏膜肉芽或息肉形成。

（3）顳骨CT示乳突氣化不良，黏膜肥厚或鼓竇鼓室有軟組織陰影，鼓竇擴(kuò)大等改變。

4．治療　反復(fù)發(fā)作，局部或全身用藥不能控制感染時(shí)需手術(shù)治療。

（二）慢性分泌性中耳炎

中耳腔內(nèi)有非化膿性液體產(chǎn)生，不伴有急性耳部感染的癥狀和體征，積液可以是黏液性、漿液性或混合性的。其病因可能為咽鼓管功能不良、病毒或低毒性細(xì)菌感染。目前國外常用的名稱是滲出性中耳炎（otitis　media　with　effusion，OME）。反復(fù)發(fā)作的急性O(shè)ME或病程超過8周的即為慢性O(shè)ME。

1．癥狀　聽力下降，耳悶，耳鳴，部分患者當(dāng)頭部活動(dòng)或打哈欠、擤鼻時(shí)，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過水聲。

2．檢查　鼓膜內(nèi)陷，鼓膜失去正常光澤，鼓室積液時(shí)呈淡黃、橙紅色或琥珀色，透過鼓膜可見到液平線或氣泡，后期呈灰藍(lán)或乳白色。聽力圖表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾，聲阻抗示聲順偏低，鼓室壓曲線高峰偏負(fù)壓，B型和C型曲線。顳骨CT示乳突氣房有積液。鼓膜切開，鼓室內(nèi)有液體流出或黏性分泌物。

3．診斷要點(diǎn)

（1）聽力下降，耳悶，耳鳴，病程超過8周。

（2）鼓膜內(nèi)陷，鼓氣耳鏡檢查有液平和氣泡。

（3）聲導(dǎo)抗檢查為B型和C型曲線。

（4）診斷金標(biāo)準(zhǔn)是鼓膜切開。

（5）顳骨CT掃描可見中耳腔、乳突鼓竇及氣房內(nèi)積液征象也是分泌性中耳炎診斷的直接依據(jù)。

（6）成人單側(cè)分泌性中耳炎要檢查鼻咽部，以排除鼻咽癌。

4．治療　排除中耳積液，保證中耳引流、通氣，同時(shí)消除病因。

（1）病因治療：治療鼻及鼻咽部炎癥、腫瘤及變態(tài)反應(yīng)。根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)診斷，必要時(shí)可行增殖體切除術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)等。

（2）藥物治療：為保持鼻腔及咽鼓管口通暢，用1%麻黃堿加地塞米松液滴鼻。急性者發(fā)作時(shí)服用抗生素7～10d。

（3）咽鼓管吹張：有助于鼓室通氣、排液和防止鼓膜粘連?？刹捎媚蟊枪臍夥ā⒉ㄊ锨蚍ɑ?qū)Ч芊?。可?jīng)導(dǎo)管向咽鼓管咽口吹入地塞米松注射液，隔日1次，每次每側(cè)1ml，共3～6次。

（4）中耳積液的處理：見分泌性中耳炎“中耳積液的處理”。

（三）中耳炎的外科處理

中耳炎的外科處理，應(yīng)該遵守幾個(gè)基本原則：①盡可能清理病灶，包括膽脂瘤、炎性肉芽、不可逆變性的黏膜；②注意保護(hù)中耳和內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)（面神經(jīng)、鼓索神經(jīng)、聽骨）；③完壁式乳突切開要保障咽鼓管到鼓竇的通氣，開放式乳突切開要解決中耳腔的通氣；④重建中耳的傳音機(jī)制。

術(shù)前必須進(jìn)行聽力學(xué)和影像學(xué)評(píng)估。聽力學(xué)評(píng)估包括音叉、氣骨導(dǎo)純音測(cè)聽及聲導(dǎo)抗測(cè)試。連續(xù)音叉、Rinne試驗(yàn)和Weber試驗(yàn)，目的確認(rèn)骨導(dǎo)聽力的準(zhǔn)確性，避免影子聽力曲線的誤導(dǎo)。純音測(cè)聽確定耳聾的程度和性質(zhì)，傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性耳聾，依據(jù)氣骨導(dǎo)差大小評(píng)估聽骨鏈和中耳病變程度。術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，為臨床提供了清晰和詳細(xì)的顳骨病變資料，顯示聽骨鏈損傷程度、面神經(jīng)、半規(guī)管、乙狀竇位置及與病變組織的關(guān)系，頸靜脈球和頸內(nèi)動(dòng)脈管的情況。術(shù)前還需評(píng)估患者全身狀態(tài)和心理狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行宣教，告知手術(shù)過程、結(jié)果和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

1．中耳炎和中耳膽脂瘤手術(shù)常用的手術(shù)入路

（1）低壁式乳突切開術(shù)（canal－wall　down　mastoidectomy）又稱開放式乳突切開術(shù)，該術(shù)式充分開放乳突炎性氣房，開放竇腦膜角，暴露和清除陶德曼三角病變，清除迷路周圍和乳突尖氣房。清除病灶后縮小術(shù)腔，以期獲得較高的干耳率。

①乳突根治術(shù)（radical　mastoidectomy）：在低壁式乳突切開后，以清理病灶為目的，不保留聽骨和鼓膜，中耳乳突腔向外耳道開放。

②改良乳突根治術(shù)（modified　radical　mastoidectomy）：在低壁式乳突切開和徹底清除病灶的基礎(chǔ)上保留殘余的鼓膜和聽骨。

（2）高壁式乳突切開術(shù)（canal－wall　up　mastoidectomy）又稱完壁式乳突切開術(shù)，在乳突輪廓化的條件下保留外耳道后壁。聽骨鏈完整時(shí)保留后拱柱和砧骨窩。如果砧骨已取出，可切除后拱柱，使得面隱窩充分開放。

2．傳音結(jié)構(gòu)重建

（1）修復(fù)鼓膜，常用的材料為顳肌筋膜、耳屏軟骨。

（2）重建聽骨鏈：重建聽骨的材料有自體骨（乳突骨皮質(zhì)、殘余聽骨）、高分子材料人工聽骨（人工陶瓷、高分子聚合材料）和鈦合金材料人工聽骨。①鐙骨完整而活動(dòng)時(shí)，鐙骨頭上套上部分人工聽骨；②鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺損時(shí)，在鐙骨底板與鼓膜之間用全人工聽骨連接；③前庭窗封閉時(shí)，在前庭窗或鼓岬上開窗，置入人工鐙骨；或在開窗的表面鋪上筋膜，再架上全人工聽骨，用以重建聽骨的傳音機(jī)制。

如果病變很重，如鼓室黏膜存在息肉、肉芽或上皮化等廣泛的病變，鐙骨固定或板上結(jié)構(gòu)缺失，可以行分期手術(shù)。即第一次手術(shù)中清除病灶，必要時(shí)鼓室內(nèi)放置軟骨片或硅膠膜，修補(bǔ)鼓膜，以求建立一個(gè)無感染的、由正常黏膜覆蓋的、含氣的中耳腔。在6個(gè)月以后施行二期手術(shù)，探查術(shù)腔，清除殘余病變，并重建聽力。有嚴(yán)重并發(fā)癥者則進(jìn)行單純?nèi)橥磺虚_引流。